咽炎

变应性咽炎（allergicpharyngitis，AP）是一种常见的呼吸道疾病，主要的临床表现为咽痒后引起刺激性干咳症状。频繁的咽痒、干咳十分影响患者的工作、生活及日常交流活动，降低了患者的生活质量。现今对于治疗AP还存在着许多问题，且目前还没有指南作为参考依据，有些医生对于这种疾病的认识存在不足，不能客观全面、正确地认识这种疾病。部分患者经过较长时间的治疗和自行服用各种止咳的药物都不能取得满意的治疗效果。现对于AP的诊疗进展做个汇总，希望能给医师们做个参考。发病机制变态反应又叫超敏反应，它是一种全身炎症反应性疾病，在皮肤和黏膜组织都能发生，可表现为局部炎症反应，例如炎症发生在支气管可引发变应性哮喘，发生在鼻腔黏膜可为变应性鼻炎（AR），变应性炎症也可以发生咽部。咽部的相关激发试验验证AP和呼吸道其他部位的变态反应性炎症的表现相同。曾有报道患有慢性咽炎的患者变应原检测阳性率高达50%～60%。有研究强调变应性因素在慢性咽炎发病中的作用。变应原主要有吸入性的变应原（如花粉、屋尘螨、动物皮屑、霉菌孢子、屋内尘土、昆虫、羽毛等），来自工作场所的刺激物和化学物（如甲醛、二氧化硫、甲醛、甲酸等），生物性制剂（如胰岛素、血液制品、变应原浸液等），药物（青霉素、普萘洛尔等），食物过敏原（鱼、虾、蟹、牛奶、蛋类等），昆虫蓄伤、动物抗血清等。AP存在季节性，发病的机制被认为主要是经典的Ⅰ型变态反应。它是由IgE介导的变应性反应，还有IgG介导的超敏反应和迟发性变态反应也参与AP的发病过程，同时发现感觉神经末梢经轴索反射释放的神经肽，如P物质及降钙素基因相关肽等神经肽类物质等能够诱导咳嗽的产生。此外，外界刺激也可以引起副交感神经反射，从而引起咳嗽的发生。目前组织学上证实咽部存在咳嗽受体，所以机械及化学性的刺激都会引起咳嗽的产生。但咽痒和咳嗽之间的相互联系，具体是炎症介质直接刺激咳嗽受体还是咽痒后诱发咳嗽的保护性反射，机制尚不清楚。诊断标准1）主要症状是咽痒，刺激性以及阵发性的干咳。2）主要体征是咽部黏膜的颜色较淡，表面如洒水样，咽后壁淋巴滤泡增生比较轻，咽侧索增粗，舌体肿胀，侧缘可见牙齿的压痕。3）实验室化验检查：特异性IgE（+）或皮肤点刺试验（+）。对于满足以上（1）+（3）或者（1）+（2）+（3）者，诊断可以确立。如果只有（1）+（2）者考虑为疑似诊断。症状评分及分度AP严重程度主要依据咽痒以及咳嗽严重程度的视觉模拟量表（VAS）。其中轻度（1～3分），中度（4～6分），重度（7～10分）（注：分度的评分以两个症状得分更高的一个为基准，比如咽痒为6分，咳嗽为7分，则为重度）。鉴别诊断1   咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVA）成年人发病较多，有变应性疾病史，临床表现主要为干咳，遇到粉尘、运动、季节变化等后加重，偶有少许白痰，清晨咳嗽发作较多，没有感染及哮喘发作的表现，经过长时间的止咳、化痰、抗生素治疗无效。过敏原检测阳性可辅助诊断，胸透、肺功能等检查均无异常。确诊此疾病主要依据：1）用醋甲胆碱等吸入，可见CVA患者气道反应性测定明显高于正常人。2）CVA患者24h流速峰值变异率检查高于正常人。在临床表现上AP与CVA的相同点就是都为过敏性的体质，同时过敏原检测同为阳性，没有哮喘的症状，没有确切上呼吸道感染的病史，因此在没有进行支气管舒张剂治疗之前不能排除CVA。AP咽痒症状是与CVA一个重要的鉴别点，具有一定的特异性。2   嗜酸性粒细胞性支气管炎嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）的临床表现缺乏特异性，部分表现类似CVA，体格检查没有发现异常.诊断依据：1）临床症状表现为持续性的干咳，或伴少量黏痰。2）X线胸片正常，EB的气道反应性没有增高，24h流速峰值变异率在正常值的范围，肺通气功能正常。3）应用抗组胺药物以及支气管扩张剂后治疗效果并不理想，当应用糖皮质激素治疗如吸入或者全身用药后具有一定的效果。4）进行诱导痰液的痰细胞学检查见嗜酸粒细胞比例≥0.03和支气管肺泡灌洗液检查可见嗜酸性粒细胞明显增多，同时引起嗜酸粒细胞增多性的其他疾病需要排除。AP，EB可以通过AP的咽痒症状和EB的痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例之间的不同进行鉴别。考虑到“同一气道，同一疾病”的理念，当AP患者的嗜酸性粒细胞浸润向支气管发展时，可能是同一疾病发病的不同发展阶段。3   变应性咳嗽变应性咳嗽（AC）多为病毒感染之后没有痊愈，同时又合并细菌感染而引起，并且有变应性的因素参与，以咽痒引起的刺激性干咳为主要的临床表现，变应原皮试阳性，血清总IgE或特异性IgE增高，肺功能正常，但应用β2受体激动剂治疗后无效。约半数的AC患者应用抗组胺药物治疗后有效，糖皮质激素治疗后效果比较明显。AC的气道反应性无异常，患者吸入辣椒素等刺激性物质的检查可表现为咳嗽牵张感受器的敏感性明显增高。AC主要是中央气道被侵犯，在少数过敏体质或原发气道纤毛功能不全患者中更易发生此病。AC与AP的临床表现类似，患者吸入辣椒素等刺激性物质的检查可见咳嗽牵张感受器的敏感性明显增高，可从发病部位和此检查进行鉴别。4   鼻后滴漏综合征鼻后滴漏综合征（PNDS）是由于鼻部疾病引起分泌物增多倒流至鼻咽或咽喉部，或反流至声门或气管部分，引起以咳嗽为主要表现的综合征。查体可见咽黏膜充血，咽后壁黏膜下淋巴滤泡增生明显，以阵发性或持续性咳嗽为主要临床特点。大多数的患者伴随咽部发痒、异物感或咽堵感，即有“浆糊粘着咽喉”的感觉，并频繁清嗓。AP与PNDS在本质上是有区别的，通过行鼻腔及鼻窦的检查可以对两种疾病做出鉴别。5   其他病因所致的慢性咳嗽对于慢性咳嗽的患者要注意排除肺内的病变，可行胸片及胸CT检查辅助诊断，如慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、早期的肺部肿瘤、气道异物长期存在等也可以只有慢性咳嗽的临床表现，而无咳血、咳痰、呼吸困难等其他症状。支气管内膜结核临床上可表现为仅有慢性咳嗽而没有结核中毒的症状，胸部CT检查也可以无肺内浸润阴影。胃食管反流性咳嗽，行24h食管pH值监测检查是确诊此病的主要依据。当发生心力衰竭时，如水肿以及肝大等表现尚不明显时，可仅表现为咳嗽的症状。有文献报道睡眠呼吸暂停低通气综合征、血管紧张素转换酶抑制剂等药物也主要表现为咳嗽症状。扁桃体切除、甲状腺肿大同样也可引起慢性咳嗽。关键是询问病史，依据查体之间的区别及辅助检查，这些有助于与AP鉴别诊断。治疗建议编者提议AP使用联合用药，分阶梯进行治疗。总结如下：1）H1抗组胺药：选用第二代抗组胺药克服传统的抗组胺药的中枢抑制作用，可作为AP的首选用药。2）抗白三烯药：白三烯受体拮抗剂可作为AP的首选用药。3）糖皮质激素：采用咽喉局部雾化吸入疗法，副作用较小，并不建议全身给药。4）肥大细胞稳定剂：仅适用于轻症患者以及预防性用药物。5）特异性免疫治疗：类似于AR，避免暴露于致敏物是最有效的治疗方法，常规免疫疗法疗程较长。6）镇咳药：中枢性和外周性镇咳药物对AP的咳嗽症状疗效不确切，并不推荐应用治疗。另外，针对咽后壁淋巴滤泡增生明显及咽后壁敏感性增强可采用冷冻、微波治疗。总结：在临床工作中，对于咽痒、咽部刺激性、阵发性咳嗽的，干咳、久咳，用抗菌药，止咳药无效的，在排除内科疾病的同时，对于有过敏性体质的，尤其是曾患有变应性哮喘、变应性鼻炎、荨麻疹等的患者，要详细询问病史，包括过敏史，咽部症状持续的时间、严重程度，有无诱发因素、季节性反复发作等等。一定要警惕变应性咽炎的可能，要尽早做过敏原试验，明确过敏原，做到早诊断，早使用抗组胺药物及（或）白三烯受体拮抗剂，同时可联合金嗓利咽丸、咽部雾化吸入治疗，能有效控制病情，提高临床治疗效果。治疗中帮助患者寻找过敏原，教导患者避免接触过敏原才是治疗变应性咽炎的根本；在对药物治疗的效果进行评价时，应同时对相关过敏原如花粉进行监测。

要想诊断清楚必须望咽喉。有的咽部红肿，扁桃腺3度肿大。也有的是咽后壁淋巴滤泡增生。舌苔白腻者占大部分，极少数舌红少苔。均无痰。咳起来停不下来。不管咽红不红，扁桃腺大不大，极少有人说咽痛。所以好些大夫不去看咽喉，谎称肺炎，开始无穷无尽的输液。。虽然侥幸也能治好，但是毕竟不知其然。所以当个明白医生一定要重视察言观色，能用小药解决的问题绝不用大药。咽部红肿的用五叶芦根汤加僵蚕桔梗冬凌草鬼针草。咽部不红的去冬凌草银花芦根，加半夏新会陈皮。舌红苔少者用桑菊饮加银花浙贝，轻煎频服，一周内都能痊愈。