腰椎滑脱

首先看我们近期的一个病例，女性，68岁，腰4椎体滑脱。我们采用的是内镜辅助下的腰椎融合手术。图中蓝色箭头是内固定物，红色箭头是椎间融合器的标志线。今天我们来了解一下脊柱外科领域一个经典的手术：腰椎融合术。腰椎融合手术是一项成熟且关键的技术，对于饱受严重腰腿痛折磨的患者来说，它常常是最后的希望。但很多人一听到“融合”、“打钉子”就感到恐惧。那么，腰椎融合手术究竟是怎么回事？它适合哪些人？又有哪些利弊呢？1.什么是腰椎融合手术？我们的腰椎由5节椎骨组成，每节椎骨之间有一个具有弹性的“垫片”——椎间盘，它负责缓冲压力、允许脊柱弯曲和活动。当某个节段的结构（如椎间盘、小关节）严重损坏，导致不稳定或神经受压时，就会引发剧烈疼痛。腰椎融合手术是一种通过固定脊椎节段以治疗脊柱病变的外科手术，打个比方，腰椎融合手术就像是把出现问题的腰椎节段“焊接”起来，让它永久地长成一个整体。首先移除病变的椎间盘、骨赘等压迫神经的组织，然后在被移除的椎间盘位置植入自体骨或人工骨材料，并通常借助椎弓根螺钉和连接棒等内固定器械进行临时支撑。最终，通过人体自身的愈合能力，使上下两节（或多节）椎骨及其间的植骨块长成一个结实的骨性结构，从而消除该节段异常活动带来的疼痛。请注意：手术的关键目标是“融合”（骨头长在一起），而不是“内固定”。内固定器械只是“临时的夹板”，为骨融合创造一个稳定的环境。2.手术目的1.恢复腰椎节段稳定性；2.减轻节段不稳所致的腰痛；3.恢复椎间隙高度和局部前凸；4.纠正冠、矢状面畸形；5.同步进行神经减压。3.常用的手术方式包括传统经椎间孔椎体间融合术（transforaminallumbarinterbodyfusion,TLIF）和经后路椎体间融合术（posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF）以及在其基础上进行的各种改良技术，可通过开放切口、通道或在内镜下完成。TLIF相较于PLIF的优势在于术后并发症更少、硬膜囊和神经根损伤较少，可用于高位的椎间融合和再手术硬膜囊存在瘢痕粘连者。TLIF相较于PLIF的劣势在于单侧操作造成终板处理和椎间盘组织的切除不够彻底，外侧操作有损伤出口神经根的可能。内镜辅助下的融合手术（Endo-TLIF）相对于传统手术会增加手术时间，但具有术中出血少、住院时间短、止痛剂使用率低等优势。4.手术的适应证：什么情况需要考虑融合？腰椎融合手术有严格的适应证，并非所有腰痛都适合。医生通常会综合患者的症状、体征和影像学检查（如X光、CT、MRI）来做出判断。主要适应证包括：1.腰椎滑脱症；2.严重的腰椎管狭窄；3.腰椎间盘突出症复发；4.退行性腰椎侧弯或不稳；5.脊柱感染（如结核）、肿瘤或创伤；6.严重的退行性椎间盘疾病。5.并发症与风险任何手术都有风险，腰椎融合手术作为一项大型手术，也不例外。常见的并发症包括：1.通用手术风险：麻醉意外、伤口感染、出血、深静脉血栓等。2.神经血管损伤：手术操作可能牵拉或损伤周围的神经根或重要血管，导致腿部疼痛、麻木、无力，极少数情况下可能大小便功能障碍。3.内固定相关问题：螺钉、连接棒可能出现松动、断裂、移位，或因对软组织刺激而引起不适。4.融合失败（假关节形成）：这是手术特有的主要风险。指植骨未能成功融合，椎体之间没有长成一体，可能导致手术失败，疼痛持续或复发。5.邻近节段退变：这是融合术后一个值得关注的长期问题。当一个腰椎节段被“焊死”后，其上下相邻节段需要承担更多的活动和应力，久而久之会加速这些节段的退变，可能导致新的间盘突出、椎管狭窄等问题。6.慢性疼痛：部分患者术后疼痛可能无法完全缓解。6.手术的优缺点分析优点：1.有效稳定脊柱：从根本上解决因脊柱不稳引起的机械性腰痛。2.彻底减压神经：在稳定的同时，能充分解除对神经根的压迫，有效缓解腿部放射性疼痛和麻木。3.纠正畸形：可以部分或全部矫正腰椎滑脱、侧弯等畸形。4.疗效持久：一旦成功融合，其稳定效果通常是永久性的。缺点：1.牺牲部分活动度：融合的节段将永久失去弯曲和旋转的功能。融合节段越多，对腰部整体活动的影响越大。单节段融合影响较小，多节段融合则更明显。2.邻近节段退变风险：如上所述，这是无法完全避免的长期隐患。3.恢复期长：术后需要佩戴腰围保护，并严格限制活动，骨融合通常需要3个月到1年甚至更长时间。4.手术创伤大，费用高：相比单纯的椎间盘切除手术，融合手术更复杂，创伤更大，费用也更高。5.存在融合失败的风险：即使成功手术，仍有少数患者可能无法达到骨性融合。腰椎融合手术是现代医学对抗严重腰椎疾病的一把利器。它是一把“双刃剑”，既能解决复杂的脊柱问题，也伴随着相应的风险和代价。对于符合手术条件的患者，腰椎融合手术通常能显著提高生活质量，其获益远大于风险。但对于可以通过保守治疗（如理疗、药物、康复锻炼）或更微创手术解决问题的患者，则应优先选择更简单的方案。如果您正面临是否进行腰椎融合手术的抉择，请务必与您的脊柱外科医生进行深入、坦诚的沟通，充分了解您的病情、手术的预期目标、潜在风险以及术后康复计划，共同做出最明智的决定。作者简介刘永刚，骨科博士，主任医师，安阳市人民医院脊柱微创中心主任，安阳市市管专家，安阳市学术技术带头人，安阳市青年科技专家。擅长腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、颈椎病、胸椎管狭窄症、脊柱骨质疏松性骨折等脊柱疾病的诊断及微创治疗。对各种创伤骨折、髋膝骨性关节炎、股骨头坏死等疾病的诊治也有一定造诣。

退行性腰椎滑脱的手术方法主要有以下几种：一、后路腰椎椎间融合术（PLIF）（一）优点1.可直接对椎管进行减压，解除神经压迫，改善神经症状。2.能够提供较好的脊柱稳定性，融合率相对较高。（二）缺点1.手术需要广泛剥离椎旁肌肉，对椎旁肌肉造成较大损伤，可能导致术后长期的腰背部疼痛和肌肉无力。2.对后方韧带复合体结构破坏较大，影响脊柱的稳定性。二、经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）（一）优点1.对后方结构破坏相对较小，保留了部分后方韧带复合体，有利于维持术后脊柱的稳定性。2.从椎间孔入路进行椎间融合，可减少对椎管内神经组织的干扰，降低神经损伤的风险。（二）缺点1.椎间融合操作难度相对较高，学习曲线较长。2.对于严重的椎间孔狭窄病例，操作空间有限，减压效果可能受到一定影响。三、侧方腰椎椎间融合术（LLIF）（一）优点1.通过侧方入路，避免了对后方结构的破坏和对椎管内神经的干扰，减少了神经损伤等并发症的发生风险。2.可置入较大的椎间融合器，有利于恢复椎间高度和脊柱序列，间接实现椎管减压。（二）缺点1.手术入路经过大血管和腰大肌等重要结构，存在血管、神经损伤的风险。2.可能会导致腰大肌失神经支配和腰丛神经损伤，引起下肢无力、感觉异常等症状。四、微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）（一）优点1.切口小，对椎旁肌肉等组织的损伤小，术后恢复快。2.术中出血少，降低了输血相关并发症的风险。（二）缺点1.手术视野相对较小，操作难度较大，对手术医生的技术要求较高。2.手术器械的使用可能增加手术费用。五，单纯脊柱内镜下椎管减压治疗退行性腰椎滑脱（spinalendoscopicdecompressionSED）：与前几种手术方法在理念上有根本的区别，前面的都是手术，都是要做融合性的手术。内镜下微创减压手术是非融合手术。一、优点（一）安全性高局部麻醉患者和术者能进行病情、感觉、运动的反馈。相当于最高级的神经监护仪，避免了神经的损伤因此安全性高。（二）创伤小1.手术切口小，一般仅为0.7-1.0cm左右，对腰部肌肉、韧带等组织的损伤极小。术中能患者和医生进行及时反馈，保证手术的安全。2.避免了传统开放手术对椎旁肌肉的广泛剥离和长时间牵拉，减少了肌肉损伤导致的术后腰背部疼痛和无力等并发症。（三）出血少手术过程中对组织的损伤小，术中出血量通常在10-20ml之间，大大降低了输血需求和相关风险。（四）恢复快1.由于创伤小，患者术后疼痛较轻，能够早期下床活动，缩短了住院时间和康复周期。2.患者一般在术后当天即可佩戴腰围下地行走，1-3个月可恢复正常工作和生活。（五）保留脊柱结构完整性最大限度地保留了脊柱的正常结构，如关节突关节、韧带、椎板等，维持了脊柱的稳定性，降低了术后脊柱不稳和滑脱进展的风险。（六）并发症少减少了因手术切口大、组织暴露广泛导致的感染、神经损伤、硬膜撕裂等并发症的发生。二、缺点（一）技术要求高1.脊柱内镜技术学习曲线陡峭，需要手术医生具备丰富的内镜操作经验和精湛的技术，否则容易出现手术操作失误，影响手术效果。2.对于复杂的腰椎滑脱病例，如滑脱程度严重、椎管狭窄范围广泛、椎间结构严重退变等，内镜下操作难度较大，可能无法达到理想的减压效果。（二）减压不彻底1.由于内镜视野和操作空间有限，对于多节段、严重的椎管狭窄或伴有椎间孔狭窄的病例，可能无法完全去除增生的骨赘、突出的椎间盘组织和肥厚的黄韧带等病变，导致减压不彻底，术后症状缓解不明显。2.对于伴有腰椎不稳或滑脱的患者，单纯内镜下减压无法解决脊柱稳定性问题，可能需要联合其他内固定手术进行治疗。（三）复发风险虽然短期内效果较好，但长期来看，由于脊柱的退变仍在进展，如果患者术后不注意腰部保养和功能锻炼，存在症状复发的风险。

1.什么是腰椎滑脱？腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位。腰椎滑脱的程度由轻到重可分为I度、II度、III度、IV度和V度（图1）。腰椎滑脱因病因不同可分为不同类型，经典的腰椎滑脱分类为：1.发育不良性滑脱，即由腰骶部先天发育缺陷导致的滑脱；2.峡部性滑脱，主要指峡部裂性滑脱，因为发育过程中因发育薄弱或反复应力导致峡部断裂引起的滑脱；3.退变性滑脱，因年龄增加、脊柱、韧带、肌肉、关节退变老化导致的椎体滑脱；4.创伤性滑脱，因暴力外伤等导致的除峡部以外骨折导致的椎体脱位；5病理性滑脱，因肿瘤、感染等病理性因素导致的滑脱。腰椎滑脱可导致腰痛，腰椎内伴行的神经结构受压迫产生下肢的麻木及疼痛等症状，此时可诊断为腰椎滑脱症或者腰椎管狭窄症。 2.青少年及儿童腰椎滑脱有何特殊之处？正常情况下，腰椎滑脱症多发生在成年人及中老年人，最常见的类型为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。青少年及儿童的腰椎滑脱较为少见，多为峡部裂性滑脱及发育不良性滑脱。因青少年及儿童处于快速生长发育阶段，对于一部分患者如果处理不当，可能会导致滑脱迅速进展，尤其是发育不良性滑脱，因较为少见，不少医生对其认识不够深刻。发育不良性滑脱往往就诊时就已经是重度滑脱，伴有腰骶部后凸、脊柱曲度异常、走路姿势异常、甚至部分患者因马尾神经受压伴有大小便功能障碍。3.青少年及儿童腰椎滑脱的临床特点（1）峡部裂性滑脱：大多数无明显症状，或者伴有轻微的活动后腰背痛。少数患者可伴有较明显的腰痛，滑脱引起神经压迫时可导致下肢放射性疼痛麻木，也有部分患者伴随脊柱侧弯、躯干倾斜，单侧弯程度往往不重，可能与肌肉痉挛或者不对称滑脱有关。大多数峡部裂性滑脱往往进展缓慢，滑脱程度不重，保守治疗即可（2）发育不良性滑脱：发育不良性滑脱与峡部裂性滑脱存在较多不同，大多保守治疗无效，需要手术治疗。①发育不良性滑脱在青少年及儿童时期可快速进展，不少患者发现时已经是重度滑脱（III度）。②大多伴有腰骶部后凸，随后可导致整个脊柱曲度的异常以及走路姿势异常，甚至腰骶部的后凸通过一系列的传导机制会导致颈椎的后凸。③因儿童及青少年神经耐受性较好，部分患者即便滑脱为重度（III度及以上）了，但下肢神经麻木疼痛不明显，仅表现为腰背部无力、腰痛、大腿后方肌肉紧张等。也有部分患者初始症状即是马尾神经受压表现，即大小便无力等。（图2） 4.青少年及儿童腰椎滑脱应该如何治疗？何时应考虑手术？（1）对于峡部裂性滑脱且为轻度（I-II度），无明显症状，一般无特殊治疗，但应该适当避免对腰部冲击比较大及腰部活动要求高的运动，定期拍X线片观察即可。如果有腰痛症状或神经症状，在没有引起神经受损表现的情况下，也应该先以保守治疗为主，治疗措施包括：暂停引起腰痛的体育活动、适当休息、应用消炎止痛药物、必要时也可以佩戴特制的防止躯干伸展和旋转的支具等，等症状缓解后逐步康复锻炼，包括强化核心肌群、屈髋肌群和腘绳肌拉伸等。保守治疗3-6个月无效、重度滑脱、明显神经受损症状时应当考虑手术治疗。具体手术方式包括峡部裂修补手术、腰椎减压固定融合手术等。具体手术方式的选择应当结合患者病情及医患交流后具体确定。（2）对于发育不良性滑脱，原则上确诊后应考虑手术治疗，因大多数情况下保守治疗无效，但短时间内可以尝试通过佩戴支具、减少腰部活动、对症等保守治疗方式，如果症状缓解、滑脱未进展，可继续密切观察。但从长远来看，滑脱依然有进展风险，临床上我们也有见到青少年及儿童时期发现峡部裂滑脱或发育不良性滑脱，因症状不明显未及时治疗，最后在中年阶段发展到腰椎完全脱垂（V度滑脱）、症状非常明显后在做手术，此时手术虽然可以，但手术难度及手术风险都大大增加，术后出现并发症的几率也明显增加。北医三院骨科腰椎专业组团队选择的手术方式以减压、滑脱复位、内固定融合术为主，术中需要矫正腰骶部后凸以改善整体的脊柱曲度以及姿势异常，避免因脊柱曲度异常导致长远以后的脊柱退变，目前已成功治疗大量重度滑脱及相关疑难病例（图3）。 5.总结青少年及儿童的腰椎滑脱有一定特殊性，应当引起重视，对于大多数峡部裂性腰椎滑脱可保守治疗。当症状较重、滑脱程度重，尤其是为发育不良性滑脱时，治疗难度大、手术风险相对较高，应当及时就诊专业脊柱外科医生以制定恰当的治疗方案。参考资料：1.脊柱外科学，陈仲强，刘忠军，党耕町主编，第54章，发育不良性腰椎滑脱2.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery（脊柱外科学）,第65章重度腰椎滑脱-后路减压和腓骨销钉技术，第68章L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱（郭新虎李危石译）.3.AO脊柱外科学：脊柱外科手术精粹：17章腰椎峡部裂和滑脱（郭新虎李危石译）4.郭新虎，李危石，郭昭庆等，高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系，中国脊柱脊髓杂志，2020年5.李危石，郭新虎，重视高度发育不良性腰椎滑脱的矢状位平衡及重建问题，中国脊柱脊髓杂志，2020年