腰椎滑脱

目前本人已完成此类手术百余台零并发症，典型病例展示病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7病例8腰椎峡部裂滑脱的手术治疗有很多术式，大多数医院采用传统的PLIF手术，主要缺点是肌肉损伤大恢复慢，其他微创融合术式包括ALIF,OLIF，MIDLF以及MISTLIF等，各有优缺点，MISTLIF手术的主要优势在于肌间隙入路对于椎旁肌肉损伤较PLIF手术小很多，对于成熟的术者来讲得心应手，减压松解复位一气呵成，结合术后的支具保护、减肥、康复功能锻炼以及老年患者抗骨质疏松治疗，风险小成功率高，适合绝大多数此类病人。

以下是腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱的手术指征：腰椎间盘突出的手术指征：•足下垂（肌肉无力或者萎缩）；•马尾神经损伤（肛门周围麻木或者大小便功能障碍）；•初次发作腰腿痛，保守治疗6个星期以上无效；•腰腿痛反复发作，严重影响工作生活；•病史超过半年，或保守治疗的效果不佳且疼痛经常复发时；•首次发作时，如果疼痛非常剧烈，影响患者的日常活动和睡眠姿势，经保守治疗无好转；•出现单根神经麻痹或马尾神经受压的症状；•对于中年患者，如果病史较长且症状影响了其正常的工作与生活；•即使病史不典型，但影像学检查如MRI或CT显示出巨大的腰椎间盘突出或神经嵌压。腰椎管狭窄的手术指征：•下肢疼痛，症状严重影响生活；•存在客观神经损害体征，如下肢感觉减退、下肢肌肉萎缩、下肢肌力下降；•典型的神经源性间歇性跛行症状，行走距离＜500m，症状严重影响生活；•症状持续存在且保守治疗3个月不好转，症状严重影响生活；•症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者；•神经根和马尾神经广泛被压受损或瘫痪者；•腰椎间盘突出合并腰椎管狭窄者；•椎管狭窄合并腰椎峡部不连与滑脱；•经椎管造影、CT、MRI证实有局部明显狭窄伴有相应的临床症状者。腰椎滑脱的手术指征：•腰椎一度以上的滑脱同时存在临床症状、非手术治疗不缓解的时候需要进行手术；•二度以上的腰椎滑脱或者腰椎滑脱进行性加重的情况下需要进行手术；•腰椎滑脱并伴有神经根或者马尾神经受压，有症状的患者需要进行手术；•出现顽固性腰背部疼痛，或原有的下腰痛症状加重，通过保守治疗无效，严重影响患者生活和工作；•伴发腰椎间盘突出或腰椎管狭窄，出现下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压的症状；•病程长，有逐渐加重趋势；•三度以上的严重腰椎滑脱。专家简介：王加波，淮安82医院骨科主任医师，医学博士，擅长脊柱、创伤、关节、骨病等骨科各类疾病的诊断及手术治疗，从医20余年，独立开展脊柱创伤关节绝大部分三级四级大型手术，尤其擅长保守治疗及微创治疗腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、颈椎病、四肢骨折、脊柱骨折，骨盆骨折等复杂骨折。专家门诊时间：每周三上午下午，门诊三楼骨科专家诊室。就诊预约电话051783568824或直接好大夫预约。

退行性腰椎滑脱的手术方法主要有以下几种：一、后路腰椎椎间融合术（PLIF）（一）优点1.可直接对椎管进行减压，解除神经压迫，改善神经症状。2.能够提供较好的脊柱稳定性，融合率相对较高。（二）缺点1.手术需要广泛剥离椎旁肌肉，对椎旁肌肉造成较大损伤，可能导致术后长期的腰背部疼痛和肌肉无力。2.对后方韧带复合体结构破坏较大，影响脊柱的稳定性。二、经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）（一）优点1.对后方结构破坏相对较小，保留了部分后方韧带复合体，有利于维持术后脊柱的稳定性。2.从椎间孔入路进行椎间融合，可减少对椎管内神经组织的干扰，降低神经损伤的风险。（二）缺点1.椎间融合操作难度相对较高，学习曲线较长。2.对于严重的椎间孔狭窄病例，操作空间有限，减压效果可能受到一定影响。三、侧方腰椎椎间融合术（LLIF）（一）优点1.通过侧方入路，避免了对后方结构的破坏和对椎管内神经的干扰，减少了神经损伤等并发症的发生风险。2.可置入较大的椎间融合器，有利于恢复椎间高度和脊柱序列，间接实现椎管减压。（二）缺点1.手术入路经过大血管和腰大肌等重要结构，存在血管、神经损伤的风险。2.可能会导致腰大肌失神经支配和腰丛神经损伤，引起下肢无力、感觉异常等症状。四、微创经椎间孔腰椎椎间融合术（MIS-TLIF）（一）优点1.切口小，对椎旁肌肉等组织的损伤小，术后恢复快。2.术中出血少，降低了输血相关并发症的风险。（二）缺点1.手术视野相对较小，操作难度较大，对手术医生的技术要求较高。2.手术器械的使用可能增加手术费用。五，单纯脊柱内镜下椎管减压治疗退行性腰椎滑脱（spinalendoscopicdecompressionSED）：与前几种手术方法在理念上有根本的区别，前面的都是手术，都是要做融合性的手术。内镜下微创减压手术是非融合手术。一、优点（一）安全性高局部麻醉患者和术者能进行病情、感觉、运动的反馈。相当于最高级的神经监护仪，避免了神经的损伤因此安全性高。（二）创伤小1.手术切口小，一般仅为0.7-1.0cm左右，对腰部肌肉、韧带等组织的损伤极小。术中能患者和医生进行及时反馈，保证手术的安全。2.避免了传统开放手术对椎旁肌肉的广泛剥离和长时间牵拉，减少了肌肉损伤导致的术后腰背部疼痛和无力等并发症。（三）出血少手术过程中对组织的损伤小，术中出血量通常在10-20ml之间，大大降低了输血需求和相关风险。（四）恢复快1.由于创伤小，患者术后疼痛较轻，能够早期下床活动，缩短了住院时间和康复周期。2.患者一般在术后当天即可佩戴腰围下地行走，1-3个月可恢复正常工作和生活。（五）保留脊柱结构完整性最大限度地保留了脊柱的正常结构，如关节突关节、韧带、椎板等，维持了脊柱的稳定性，降低了术后脊柱不稳和滑脱进展的风险。（六）并发症少减少了因手术切口大、组织暴露广泛导致的感染、神经损伤、硬膜撕裂等并发症的发生。二、缺点（一）技术要求高1.脊柱内镜技术学习曲线陡峭，需要手术医生具备丰富的内镜操作经验和精湛的技术，否则容易出现手术操作失误，影响手术效果。2.对于复杂的腰椎滑脱病例，如滑脱程度严重、椎管狭窄范围广泛、椎间结构严重退变等，内镜下操作难度较大，可能无法达到理想的减压效果。（二）减压不彻底1.由于内镜视野和操作空间有限，对于多节段、严重的椎管狭窄或伴有椎间孔狭窄的病例，可能无法完全去除增生的骨赘、突出的椎间盘组织和肥厚的黄韧带等病变，导致减压不彻底，术后症状缓解不明显。2.对于伴有腰椎不稳或滑脱的患者，单纯内镜下减压无法解决脊柱稳定性问题，可能需要联合其他内固定手术进行治疗。（三）复发风险虽然短期内效果较好，但长期来看，由于脊柱的退变仍在进展，如果患者术后不注意腰部保养和功能锻炼，存在症状复发的风险。

1.什么是腰椎滑脱？腰椎滑脱是指腰椎椎体相对于下位椎体的向前移位。腰椎滑脱的程度由轻到重可分为I度、II度、III度、IV度和V度（图1）。腰椎滑脱因病因不同可分为不同类型，经典的腰椎滑脱分类为：1.发育不良性滑脱，即由腰骶部先天发育缺陷导致的滑脱；2.峡部性滑脱，主要指峡部裂性滑脱，因为发育过程中因发育薄弱或反复应力导致峡部断裂引起的滑脱；3.退变性滑脱，因年龄增加、脊柱、韧带、肌肉、关节退变老化导致的椎体滑脱；4.创伤性滑脱，因暴力外伤等导致的除峡部以外骨折导致的椎体脱位；5病理性滑脱，因肿瘤、感染等病理性因素导致的滑脱。腰椎滑脱可导致腰痛，腰椎内伴行的神经结构受压迫产生下肢的麻木及疼痛等症状，此时可诊断为腰椎滑脱症或者腰椎管狭窄症。 2.青少年及儿童腰椎滑脱有何特殊之处？正常情况下，腰椎滑脱症多发生在成年人及中老年人，最常见的类型为退变性滑脱和峡部裂性滑脱。青少年及儿童的腰椎滑脱较为少见，多为峡部裂性滑脱及发育不良性滑脱。因青少年及儿童处于快速生长发育阶段，对于一部分患者如果处理不当，可能会导致滑脱迅速进展，尤其是发育不良性滑脱，因较为少见，不少医生对其认识不够深刻。发育不良性滑脱往往就诊时就已经是重度滑脱，伴有腰骶部后凸、脊柱曲度异常、走路姿势异常、甚至部分患者因马尾神经受压伴有大小便功能障碍。3.青少年及儿童腰椎滑脱的临床特点（1）峡部裂性滑脱：大多数无明显症状，或者伴有轻微的活动后腰背痛。少数患者可伴有较明显的腰痛，滑脱引起神经压迫时可导致下肢放射性疼痛麻木，也有部分患者伴随脊柱侧弯、躯干倾斜，单侧弯程度往往不重，可能与肌肉痉挛或者不对称滑脱有关。大多数峡部裂性滑脱往往进展缓慢，滑脱程度不重，保守治疗即可（2）发育不良性滑脱：发育不良性滑脱与峡部裂性滑脱存在较多不同，大多保守治疗无效，需要手术治疗。①发育不良性滑脱在青少年及儿童时期可快速进展，不少患者发现时已经是重度滑脱（III度）。②大多伴有腰骶部后凸，随后可导致整个脊柱曲度的异常以及走路姿势异常，甚至腰骶部的后凸通过一系列的传导机制会导致颈椎的后凸。③因儿童及青少年神经耐受性较好，部分患者即便滑脱为重度（III度及以上）了，但下肢神经麻木疼痛不明显，仅表现为腰背部无力、腰痛、大腿后方肌肉紧张等。也有部分患者初始症状即是马尾神经受压表现，即大小便无力等。（图2） 4.青少年及儿童腰椎滑脱应该如何治疗？何时应考虑手术？（1）对于峡部裂性滑脱且为轻度（I-II度），无明显症状，一般无特殊治疗，但应该适当避免对腰部冲击比较大及腰部活动要求高的运动，定期拍X线片观察即可。如果有腰痛症状或神经症状，在没有引起神经受损表现的情况下，也应该先以保守治疗为主，治疗措施包括：暂停引起腰痛的体育活动、适当休息、应用消炎止痛药物、必要时也可以佩戴特制的防止躯干伸展和旋转的支具等，等症状缓解后逐步康复锻炼，包括强化核心肌群、屈髋肌群和腘绳肌拉伸等。保守治疗3-6个月无效、重度滑脱、明显神经受损症状时应当考虑手术治疗。具体手术方式包括峡部裂修补手术、腰椎减压固定融合手术等。具体手术方式的选择应当结合患者病情及医患交流后具体确定。（2）对于发育不良性滑脱，原则上确诊后应考虑手术治疗，因大多数情况下保守治疗无效，但短时间内可以尝试通过佩戴支具、减少腰部活动、对症等保守治疗方式，如果症状缓解、滑脱未进展，可继续密切观察。但从长远来看，滑脱依然有进展风险，临床上我们也有见到青少年及儿童时期发现峡部裂滑脱或发育不良性滑脱，因症状不明显未及时治疗，最后在中年阶段发展到腰椎完全脱垂（V度滑脱）、症状非常明显后在做手术，此时手术虽然可以，但手术难度及手术风险都大大增加，术后出现并发症的几率也明显增加。北医三院骨科腰椎专业组团队选择的手术方式以减压、滑脱复位、内固定融合术为主，术中需要矫正腰骶部后凸以改善整体的脊柱曲度以及姿势异常，避免因脊柱曲度异常导致长远以后的脊柱退变，目前已成功治疗大量重度滑脱及相关疑难病例（图3）。 5.总结青少年及儿童的腰椎滑脱有一定特殊性，应当引起重视，对于大多数峡部裂性腰椎滑脱可保守治疗。当症状较重、滑脱程度重，尤其是为发育不良性滑脱时，治疗难度大、手术风险相对较高，应当及时就诊专业脊柱外科医生以制定恰当的治疗方案。参考资料：1.脊柱外科学，陈仲强，刘忠军，党耕町主编，第54章，发育不良性腰椎滑脱2.BridwellandDeWald’sTextbookofSpinalSurgery（脊柱外科学）,第65章重度腰椎滑脱-后路减压和腓骨销钉技术，第68章L5椎体切除术治疗重度腰椎滑脱（郭新虎李危石译）.3.AO脊柱外科学：脊柱外科手术精粹：17章腰椎峡部裂和滑脱（郭新虎李危石译）4.郭新虎，李危石，郭昭庆等，高度发育不良性腰椎滑脱复位程度与脊柱-骨盆矢状位参数变化的关系，中国脊柱脊髓杂志，2020年5.李危石，郭新虎，重视高度发育不良性腰椎滑脱的矢状位平衡及重建问题，中国脊柱脊髓杂志，2020年

当你看到这个X光片你会不会感觉腰痛？其实这就是一名腰椎滑脱患者X光片可能还不是太明显大家可以看下面这张图片椎间盘之间明显已经错位了是不是看着就腰痛可能很多人就要问了“啥是腰椎滑脱？严重吗？需要手术吗？不会瘫痪吧？”下面就带你了解一下腰椎滑脱一、腰椎滑脱易患人群及病因腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等原因造成上位椎体与下位椎体位置错位，多见于20～50岁，男性多于女性，常见部位是腰4或腰5。腰椎滑脱的原因可以是先天性的（出生时就存在），也可能是后天性的，在儿童时期或更晚些发生。主要是因各种过度的机械应力引起，诱因包括搬运重物、举重、足球、体育训练、外伤、磨损和撕裂。还有一种腰椎滑脱是退行性的，即由于腰椎各种结构老化而发生结构异常，通常发生于50岁以后，这种滑脱通常伴有腰椎管狭窄，多需要手术治疗。根据病因，腰椎滑脱又分为真性滑脱和假性滑脱，临床以假性滑脱为主。真性滑脱，是指峡部断裂的滑脱，其原因以先天发育为主。假性滑脱，仅峡部延长，未断裂，其原因以退变性为主。二、什么是腰椎滑脱脊柱滑脱通常指某节椎体向前或向后移位,常见于腰椎，在我国腰椎滑脱症是骨科的常见病之一。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。目前将腰椎滑脱分成发育不良性（包括高度发育不良性及低度发育不良性）、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性等6种。其中又以峡部裂性及退变性多见。峡部裂型：由于腰椎的椎弓峡部先天发育异常或急性外伤，导致椎弓峡部断裂而发病，劳损也可以导致峡部断裂，是真性滑脱。退变型：由于腰椎间盘、椎小关节等退行性改变，腰骶角较大、腰椎骶化，腰骶部骨性畸形、腰椎曲度异常等原因导致椎体滑脱，多见于50岁以上的人群，也被称为假性滑脱。三、腰椎滑脱的症状发生腰椎滑脱后，患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现；也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。如果腰椎滑脱没有明显的加重，可以采取保守治疗，定期复查腰椎X线，了解滑脱情况。如果有腰痛和腿部的不适，在休息后通常症状可以得到缓解。症状：1）腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后持续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。2）坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp地阳性。疼痛及麻木症状可出现在两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状表现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。3）间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。4）马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。5）下腰痛：多在20岁以后出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。体征：腰部检查可见腰椎前凸增加，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一个棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不肯定，仔细进行神经系统检查，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力，足背痛觉下降，跟腱反射减弱等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。四、X线表现及腰椎滑脱的程度X线片表现：X线表现对于腰椎滑脱的诊断及治疗方案的制定十分重要。凡疑诊本病者均应常规拍摄站立位的前后位、左右斜位、侧位及动力性X线片。前后位片：不易显示峡部病变。通过仔细观察，可能发现在椎弓根阴影下有一密度减低的斜行或水平裂隙，多为双侧，宽度约1～2mm。明显滑脱的患者，滑脱的椎体因与下位椎体重叠而显示高度减小，椎体倾斜、下缘模糊不清、密度较高，与两侧横突及骶椎阴影相重叠，称为Brailsford弓。滑脱腰椎的棘突可向上翘起，也可与下位椎体之棘突相抵触，并偏离中线。侧位片：能清楚显示椎弓崩裂形态。裂隙于椎弓根后下方，在上关节突与下关节突之间，自后下斜向前下，边缘常有硬化征象。病变一侧者侧位片显示裂隙不完全或不清楚，两侧者显示较清楚。侧位片可显示腰椎滑脱征象，并能测量滑脱分度及分级。分度判定：国内常用的是Meyerding分级，即将下位椎体上缘分为4等份，根据椎体相对下位椎体向前滑移的程度分为I－IV度。Ⅰ：指椎体向前滑动不超过椎体中部矢状径的1/4者。Ⅱ：超过1/4，但不超过2/4者。Ⅲ：超过2/4，但不超过3/4者。Ⅳ：超过椎体矢状径的3/4者。斜位片：可清晰显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊断标准有过伸、过屈位片上向前或向后位移>3mm或终板角度变化>15º，正位片上侧方移位>3mm；椎间盘楔形变>5º。过屈时可使峡部分离，有助于诊断。五、腰椎滑脱一定要手术治疗吗？临床上并不是每一个腰椎滑脱的患者都需要治疗，也更不是都需要手术治疗的。1度以下的腰椎滑脱，或是没有明显症状的腰椎滑脱，可以采取保守治疗，大部分患者都能通过卧床休息、禁止增加腰部负重的活动（如提重物、弯腰等）、口服非甾类消炎止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚等）、佩戴支具、适当加强腰背肌锻炼而得到缓解。经过6-8周的保守治疗，症状可得到改善。真正需要手术治疗的是有下面这些症状的患者：1）Ⅱ度以下的腰椎滑脱，已经出现长时间顽固性腰背部疼痛，或者原有的下腰部疼痛症状加重，通过正规的保守治疗无效，并严重影响正常的生活和工作；2）伴有持续的神经根压迫症状或腰椎管狭窄症状的患者，如已经出现了下肢根性放射痛及间歇性跛行，或出现马尾神经受压症状的患者，如已经出现了会阴部麻木及大小便功能障碍；3）病程长，临床症状逐渐加重，X光片证实滑脱在进展的患者；4）3度以上的严重腰椎滑脱的患者。腰椎滑脱手术治疗的原则是根据滑脱的严重程度选择适当的手术方式，手术治疗的目的是解除神经的压迫，融合滑脱的椎体，固定腰椎，使得腰椎更加稳定。五、腰椎滑脱如何预防？(1)加强腰背肌肉的功能锻炼。腰背肌肉的强劲可增加腰椎的稳定性，拮抗腰椎滑脱的趋势。腰背肌肉的锻炼可用下列两种方法。其一是俯卧位，两上肢呈外展状、抬头、抬胸、上肢离开床面，同时双下肢亦伸直向后抬起呈飞燕状。其二是仰卧位，两膝屈曲，双足踩于床面，吸气时挺胸挺腰，使臀部离开床面，呼气复原。(2)减少腰部过度旋转，蹲起等活动，减少腰部过度负重。这样可减少腰椎小关节的过度劳损、退变，在一定程度上避免退行性腰椎滑脱的发生。(3)减轻体重，尤其是减少腹部脂肪堆积。体重过重增加了腰椎的负担及劳损，特别是腹部脂肪堆积，增加了腰椎在骶骨上向前滑脱的趋势。腰椎滑脱只是脊柱源性腰背痛的原因之一，目前尚有很多病症可以引起腰背痛。但是，腰椎滑脱的患者给我们的临床治疗、调理增加了很大的风险。因此，正确认识腰椎滑脱，有着十分重要的意义。

从本例患者的腰椎矢状面MRI可见其第4腰椎向前形成了4度的滑脱，确切的讲应该是形成了大于4度的滑脱。我想之所以这么严重，患者还能正常行走，没有马尾神经主要是因为在L1以下没有脊髓，而马尾神经等椎管内结构具有良好的伸展性；再者是因为形成这样的病变是缓慢发生的，机体组织结构有足够的时间能够适应和代偿。所以平时看病需要把患者的症状、体征和影像学三者结合起来才有价值。（内容来自李义凯教授交流平台，如有侵权，请联系）下图是序列基本正常的腰椎磁共振片子：下面是本例腰椎滑脱患者的片子：