异常妊娠

​“我只是来做个人流，医生说我的人流风险很高”“听说水平不高的医生就喜欢吓唬人，那我换个医院吧”“结果，来了新华医院，依然说风险很高，立马把我抓入医院”那是因为，正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，变成了宫角妊娠PARTONE宫角妊娠胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内，是子宫特殊部位妊娠，是“异位妊娠”的一种。为什么会形成宫角妊娠原因不明确，可能与流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖、输卵管病理改变、子宫内膜异位症等有关。宫角妊娠的分类Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。PARTTWO宫角妊娠有什么表现？停经或伴有不规则阴道出血：怀孕了都会停经，但有的姑娘非说自己没有停经，那是因为你把流血误认为是月经，因为躲在角落里孕囊发育不好而出现阴道不规则流血；腹痛：宫角妊娠破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感；随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，当出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；晕厥与休克：大出血时出现。如何诊断宫角妊娠B超：首选检查，经阴道超声准确性高于经腹部超声，有条件可做三维超声。I型宫角妊娠影像学表现为：孕囊位于一侧宫角内、孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角无外凸。II型宫角妊娠则表现为：孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角明显外凸，严重者似与宫体分离；MRI：可清晰显示宫角是否外凸、妊娠囊与圆韧带的关系、包绕孕囊的宫角肌层厚度以及是否有胎盘植入、宫角部子宫浆膜层是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊发育不好；后穹窿穿刺：如果怀疑宫角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔镜检查：多在下列情况下使用：（1）清宫时器械到达患侧宫角，仍旧无法完全清除或难以触及妊娠组织，有宫角穿孔的可能时，可以在腹腔镜监视下清宫，发生穿孔时及时修补。（2）明确为Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术。PARTTHREE宫角妊娠的结局如果是宫角妊娠，是不是一定不能要了？（宫角妊娠有3种结局）第一种情况为胚胎发育不良，自然流产；第二种情况为孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三种情况是则是孕囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂，发生致命的大出血，孕产妇病死率可以高达2%～2.5%。宫角妊娠该怎么治？I型宫角妊娠，如想继续妊娠，一定要密切监测，直到看到孕囊完全在宫腔内，如果监测过程中发现孕囊继续向宫角生长，需尽早终止妊娠，可在B超监视下行负压人流术；II型宫角妊娠风险更高，一定要在超声或腹腔镜监视下清宫，一旦术中穿孔，立即手术修补；如果清宫时器械无法完全清除或者难以触及妊娠组织，则在腹腔镜下切开宫角，彻底清除妊娠组织，再缝合修复宫角。所以，不是开篇医生吓唬你，是宫角妊娠有时候真的来势汹汹。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院         特需门诊：周一下午         专家门诊：周三全天

作者：中山大学附属第一医院妇产科，陈玉清主任医师出诊时间：周一上、下午教授门诊周四上午8：00-10：00特诊门诊周一、周四晚上医生工作室门诊我今天和大家讲讲子宫剖宫产切口瘢痕妊娠1.子宫瘢痕处妊娠是怎么回事?？是指妊娠物着床在子宫切口瘢痕的位置。2.发现子宫瘢痕处妊娠还能选择继续妊娠吗?因此，对于切口瘢痕妊娠我们应该早诊断、早处理。3.有什么特征性表现可以提示患有瘢痕处妊娠吗？4.该如何治疗？能在门诊做人流清宫吗？子宫切口瘢痕妊娠在无手术准备下直接盲目清宫是绝对禁忌。因为在清宫时可能发生难以控制的急性大出血，可能被迫切除患者子宫，甚至危及患者的生命。

剖宫产子宫疤痕妊娠是非常凶险的一类特殊部位的异位妊娠因可能导致难以控制的子宫出血、子宫破裂等风险而被重视很多医生因害怕术中出血而行子宫动脉栓塞术/HIFU/药物等预处理后再手术，并且仍然有滋养细胞残留的风险我们采用宫腔镜下病灶切除术，微创（无伤口），费用低（只需宫腔镜手术费），恢复快（术后1天出院）唯一需要的是高超的宫腔镜技巧（血肉模糊的术野中精准切除病灶而又不伤到肌层，不引起大出血）小宫腔，大世界----突显精准、微创、高效的治疗理念

1. 胎儿镜手术要去手术室，需要麻醉监护。 2. 胎儿镜手术是局麻手术，孕妇可以正常吃饭喝水，不需要禁饮禁食。 3. 术中需要留置导尿，但一般手术结束就可以拔除，返回病房后可以正常如厕。 4. 胎儿镜手术是微创手术，3mm小口子，不需要缝合，不需要拆线，切口换药即可。 5. 最后奉送胎儿镜手术流程示意： 第一步：我们会进行非常详细地超声评估。 第二步：我们会进行详细的术前沟通。以双胎输血综合征为例，下面○标注的就是供血儿向受血儿输血的交通支，我们胎儿镜手术就是要把这些办坏事的交通血管用激光凝固掉，让两个宝宝各用各的血，不要相互输血。 第三步：我们会推着笨重的胎儿镜仪器、超声仪器和激光设备进入手术室做准备。 第四步，如果孕期没有产前诊断，术中会先抽取羊水，送查宝宝的染色体基因。 第五步，超声引导，局步麻醉，穿刺，进行胎儿镜手术。 胎儿镜下找到这些相互输血的血管交通支，用激光凝固阻断。 胎儿镜下还能看看宝宝的小脚丫、小嘴巴～ 胎儿镜手术期间，孕妈妈也可以看到这些超声和胎儿镜画面，愉快轻松，完全不必紧张～ 我是一名产科医生，也是胎儿医学医生，更是两个孩子的母亲，珍爱每个生命，是我们永恒的信念！ 重庆医科大学附属第一医院产科胎儿医学中心会一直为您保驾护航！

对每一位心怀母亲梦的人来说，孩子是我们生活中的阳光，是生命中的幸福。 本院真实案例最近我们又收到了一位患者的好消息，她已经成功在付锦华主任这保胎了两个孩子，这位了不起的妈妈既往2013至2015年有三次胎停病史，从第一次胚胎停育后就开始了保胎之路，但是传统的补充黄体酮保胎治疗未取得好的疗效，患者因多次清宫导致了宫腔粘连和输卵管炎，奔波治疗后于2017年试管助孕种植成功后千里迢迢找到了付锦华主任，当时患者免疫检查情况：aPT↑,C3↓C4↓,子宫动脉阻力增大，B淋巴细胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根据患者的免疫异常情况针对性的治疗后患者在2019年2月底因羊水过少剖宫产一女婴，现健康。而这次调节免疫的保胎让患者过敏性鼻炎也意外的痊愈了。 这位坚强、勇敢、睿智的妈妈在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付锦华主任，免疫检查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 诊断：产科抗磷脂综合症、免疫紊乱， 患者早期HCG增长缓慢，经过积极治疗后HCG峰值达到了满意，早期子痫低风险，但是早期彩超提示胚囊距离瘢痕过近（约20mm），由于这个原因引起了后期出现了凶险型前置胎盘并发生了胎盘植入。给这位妈妈带来了巨大风险。可喜的是患者最后在浙大医院全院多学科全力的协助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情况：患者的孕期彩超患者的出院记录剖宫产瘢痕部位妊娠这位患者的凶险型前置胎盘以及后期的胎盘植入都因胚囊距离瘢痕过近，造成胎盘生长于子宫瘢痕处所致，剖宫产瘢痕部位妊娠也会出现这种情况。今天我们就一起了解一下剖宫产瘢痕部位妊娠。 剖宫产瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵着床于前次子宫下段剖宫产子宫瘢痕处的妊娠。近年来随着剖宫产率的上升，GSP的发生率也随之增长。 病因子宫下段剖宫产病史为前提，考虑为剖宫产术后子宫切口愈合不良造成局部子宫内膜的不平滑，出现子宫憩室，有些瘢痕过宽，或存在微小裂孔，当具备种植能力的受精卵通过瘢痕处时，受阻而着床。 临床表现1、既往有子宫下段剖宫产病史 2、停经后伴不规则阴道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 临床转归种植在瘢痕处的妊娠囊按生长方向分为内生型和外生型。 内生型是向宫腔内方向生长的妊娠囊，可发展为活胎甚至足月妊娠，但前置胎盘或胎盘植入的风险很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生长可发展为凶险型前置胎盘甚至子宫破裂。 因为子宫瘢痕处肌层薄弱且收缩力差，因此出现以上情况后极易出现凶险性大出血，从而危及生命，虽然内生型可发展为活胎甚至足月妊娠，但前置胎盘或胎盘植入的风险很大，是否持续妊娠需与患者沟通后全面综合分析并密切观察病情变化。外生型应尽早终止妊娠。 诊断GSP的诊断主要依靠阴道超声检查必要时行磁共振检查。超声下的瘢痕处妊娠见下图： 温馨提示1、复发性流产对最终分娩方式无影响，没有产科手术指征完全可以行阴道分娩。 2、瘢痕妊娠时妊娠风险及出现不良情况事件的几率高，故既往有剖宫产病史的患者早期彩超检查应密切注意妊娠囊与瘢痕的关系情况。 本文病例由患者本人准许，相关资料系患者提供。

脐带是胎儿通过胎盘与母体进行营养物质交换的纽带，它一端连着胎儿，一端连着胎盘。正常脐带内存在2条脐动脉1条脐静脉，但有些胎儿的脐带内只有1条脐动脉1条脐静脉，这就是单脐动脉（single umbilical artery, SUA）。 单脐动脉是最常见的脐带异常情况，发生率占妊娠的1%。单脐动脉形成的原因并不是很清楚，目前认为可能有以下两种原因：两条脐动脉其中一条萎缩或是梗阻，一条脐动脉萎缩被认为是脐动脉发育的异常，因此可能伴随有胎儿其他结构的异常；一条脐动脉的阻塞会引起胎儿血液动力学的变化，因此可能会影响胎儿的循环，并导致不良的妊娠结局。 单脐动脉胎儿中胎儿畸形发生率高，按照发生频率依次为泌尿生殖系统、 消化系统、心血管系统、神经系统及Potter序列和其他少见畸形。胎儿畸形的原因可能是单脐动脉扰乱了胚胎血流动力学导致的。单脐动脉胎儿染色体异常发病率高。单脐动脉的胎儿即使无相关畸形存在，IUGR的发生率也较正常胎儿高。既往研究分析认为，单脐动脉胎儿生长受限、不良妊娠结局发生率高，原因为胎盘灌注异常、胎盘功能不良、营养物质摄取不良及华通氏胶异常。 病例分析李女士 26岁 2016~2017年生化妊娠4次，2018孕60+天检查无胎心无胎芽。此次妊娠相关检查：A2↑；HCY↑；NK毒性↑；C3 ↓；C4↓；TNF-α↑ ；CA125↑；据检验结果给予患者肝素，环孢素，羟氯喹，及免疫球蛋白治疗。患者妊娠20w+彩超提示：单脐动脉，定期复查追踪彩超未发现畸形，患者于2019年6月18日妊娠39w剖宫产1女婴，体重3000g，现健康。 总结胎儿单脐动脉合并畸形的发生率高,应强调早期诊断、密切随访的重要性。超声检查易早期诊断单脐动脉。对胎儿单脐动脉合并有其他结构畸形的孕妇建议行染色体检查; 特别是胎儿中枢神经系统、泌尿系统异常等建议行MRI检查进一步明确诊断。超声、染色体检查诊断未发现合并畸形的胎儿出生后仍有异常可能。 虽然单脐动脉不良妊娠结局发生率及急诊剖宫产率均较高，但是阴道分娩率无变化，单脐动脉胎儿是否需剖宫产终止妊娠应由产科指征决定。