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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 人生路上难免磕磕碰碰如果生命伊始（受精卵）就被绊了一跤掉进坑里了就成了剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）：受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的异位妊娠，仅限于早孕期（≤12周）.如何诊断CSP呢？B超：宫腔内、子宫颈管内空虚，未见孕囊；孕囊着床于子宫前壁下段肌层，相当于前次剖宫产子宫切口部位；子宫前壁肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，甚至消失2.MRI：进一步明确孕囊与子宫及其周围器官的关系3.结合症状和体征：停经，伴或不伴有阴道出血CSP的超声分型Ⅰ型：又称为内生型。（1）孕囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度>3mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。2.Ⅱ型：妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；其余同I型。3.Ⅲ型：又称为外生型。（1）孕囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）孕囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；其余同I型CSP如何治疗？早诊断：早诊断是指对有剖宫产史的妇女再次妊娠时应尽早行超声检查排除CSP,一旦诊断为CSP，应给出终止妊娠的医学建议，并尽早清除妊娠物。2.早终止：药物治疗、手术治疗或两者的联合。子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization，UAE)是用于辅助治疗CSP的重要手段，与药物治疗或手术治疗联合可更有效地处理CSP。3.药物治疗适应症：1．生命体征平稳，血常规、肝肾功能基本正常。2．不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP患者。孕周越小，β-hCG水平越低，成功率越高。3．Ⅱ型和Ⅲ型CSP患者在行清宫手术或CSP妊娠物清除手术前的预处理。4．手术治疗后血β-hCG水平下降缓慢或再次升高，不适合再次手术的患者，可采用MTX保守治疗。4.子宫动脉栓塞适应症：（1）CSP终止妊娠的手术时或自然流产时发生大出血，需要紧急止血；（2）Ⅱ型和Ⅲ型CSP，包块型，血液供应丰富者，手术前预处理行UAE，以减少手术中的出血风险。5.手术方法分为清宫手术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫手术包括：超声监视下清宫手术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道可经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择，可选择开腹或腹腔镜途径。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月26日
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方旭红副主任医师 上海新华医院 妇产科 “我只是来做个人流，医生说我的人流风险很高”“听说水平不高的医生就喜欢吓唬人，那我换个医院吧”“结果，来了新华医院，依然说风险很高，立马把我抓入医院”那是因为，正常妊娠时，受精卵着床在子宫体腔内但是，你的受精卵迷路了，藏在了角落里，变成了宫角妊娠PARTONE宫角妊娠胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内，是子宫特殊部位妊娠，是“异位妊娠”的一种。为什么会形成宫角妊娠原因不明确，可能与流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖、输卵管病理改变、子宫内膜异位症等有关。宫角妊娠的分类Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期；Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。PARTTWO宫角妊娠有什么表现？停经或伴有不规则阴道出血：怀孕了都会停经，但有的姑娘非说自己没有停经，那是因为你把流血误认为是月经，因为躲在角落里孕囊发育不好而出现阴道不规则流血；腹痛：宫角妊娠破裂之前，表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感，当发生破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感；随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，当出血量多，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛；晕厥与休克：大出血时出现。如何诊断宫角妊娠B超：首选检查，经阴道超声准确性高于经腹部超声，有条件可做三维超声。I型宫角妊娠影像学表现为：孕囊位于一侧宫角内、孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角无外凸。II型宫角妊娠则表现为：孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且最薄肌层>5mm,宫角明显外凸，严重者似与宫体分离；MRI：可清晰显示宫角是否外凸、妊娠囊与圆韧带的关系、包绕孕囊的宫角肌层厚度以及是否有胎盘植入、宫角部子宫浆膜层是否完整等；HCG：HCG倍增不理想，可能提示孕囊发育不好；后穹窿穿刺：如果怀疑宫角妊娠破裂，可后穹窿穿刺；腹腔镜检查：多在下列情况下使用：（1）清宫时器械到达患侧宫角，仍旧无法完全清除或难以触及妊娠组织，有宫角穿孔的可能时，可以在腹腔镜监视下清宫，发生穿孔时及时修补。（2）明确为Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术。PARTTHREE宫角妊娠的结局如果是宫角妊娠，是不是一定不能要了？（宫角妊娠有3种结局）第一种情况为胚胎发育不良，自然流产；第二种情况为孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期甚至自然分娩；第三种情况是则是孕囊向宫腔外扩展生长，使宫角膨胀外凸，宫角部肌层组织逐渐变薄，最终导致血运丰富的宫角部肌层破裂，发生致命的大出血，孕产妇病死率可以高达2%～2.5%。宫角妊娠该怎么治？I型宫角妊娠，如想继续妊娠，一定要密切监测，直到看到孕囊完全在宫腔内，如果监测过程中发现孕囊继续向宫角生长，需尽早终止妊娠，可在B超监视下行负压人流术；II型宫角妊娠风险更高，一定要在超声或腹腔镜监视下清宫，一旦术中穿孔，立即手术修补；如果清宫时器械无法完全清除或者难以触及妊娠组织，则在腹腔镜下切开宫角，彻底清除妊娠组织，再缝合修复宫角。所以，不是开篇医生吓唬你，是宫角妊娠有时候真的来势汹汹。文|郜振彦审核|方旭红方旭红主任上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天2022年01月26日891
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 对每一位心怀母亲梦的人来说，孩子是我们生活中的阳光，是生命中的幸福。 本院真实案例最近我们又收到了一位患者的好消息，她已经成功在付锦华主任这保胎了两个孩子，这位了不起的妈妈既往2013至2015年有三次胎停病史，从第一次胚胎停育后就开始了保胎之路，但是传统的补充黄体酮保胎治疗未取得好的疗效，患者因多次清宫导致了宫腔粘连和输卵管炎，奔波治疗后于2017年试管助孕种植成功后千里迢迢找到了付锦华主任，当时患者免疫检查情况：aPT↑,C3↓C4↓,子宫动脉阻力增大，B淋巴细胞↑，蛋白S↑蛋白c↑，根据患者的免疫异常情况针对性的治疗后患者在2019年2月底因羊水过少剖宫产一女婴，现健康。而这次调节免疫的保胎让患者过敏性鼻炎也意外的痊愈了。 这位坚强、勇敢、睿智的妈妈在2020年6月意外自然受孕后再次找到了付锦华主任，免疫检查提示：aPT↑,C3↓C4↓,NK毒性↑，THI/TH2↑, 诊断：产科抗磷脂综合症、免疫紊乱， 患者早期HCG增长缓慢，经过积极治疗后HCG峰值达到了满意，早期子痫低风险，但是早期彩超提示胚囊距离瘢痕过近（约20mm），由于这个原因引起了后期出现了凶险型前置胎盘并发生了胎盘植入。给这位妈妈带来了巨大风险。可喜的是患者最后在浙大医院全院多学科全力的协助下安全分娩了。目前母子健康安全。 患者的孕期HCG情况：患者的孕期彩超患者的出院记录剖宫产瘢痕部位妊娠这位患者的凶险型前置胎盘以及后期的胎盘植入都因胚囊距离瘢痕过近，造成胎盘生长于子宫瘢痕处所致，剖宫产瘢痕部位妊娠也会出现这种情况。今天我们就一起了解一下剖宫产瘢痕部位妊娠。 剖宫产瘢痕部位妊娠（GSP）是指受精卵着床于前次子宫下段剖宫产子宫瘢痕处的妊娠。近年来随着剖宫产率的上升，GSP的发生率也随之增长。 病因子宫下段剖宫产病史为前提，考虑为剖宫产术后子宫切口愈合不良造成局部子宫内膜的不平滑，出现子宫憩室，有些瘢痕过宽，或存在微小裂孔，当具备种植能力的受精卵通过瘢痕处时，受阻而着床。 临床表现1、既往有子宫下段剖宫产病史 2、停经后伴不规则阴道流血 3、伴有或者不伴有下腹部疼痛 临床转归种植在瘢痕处的妊娠囊按生长方向分为内生型和外生型。 内生型是向宫腔内方向生长的妊娠囊，可发展为活胎甚至足月妊娠，但前置胎盘或胎盘植入的风险很大。 外生型是妊娠囊向膀胱方向生长可发展为凶险型前置胎盘甚至子宫破裂。 因为子宫瘢痕处肌层薄弱且收缩力差，因此出现以上情况后极易出现凶险性大出血，从而危及生命，虽然内生型可发展为活胎甚至足月妊娠，但前置胎盘或胎盘植入的风险很大，是否持续妊娠需与患者沟通后全面综合分析并密切观察病情变化。外生型应尽早终止妊娠。 诊断GSP的诊断主要依靠阴道超声检查必要时行磁共振检查。超声下的瘢痕处妊娠见下图： 温馨提示1、复发性流产对最终分娩方式无影响，没有产科手术指征完全可以行阴道分娩。 2、瘢痕妊娠时妊娠风险及出现不良情况事件的几率高，故既往有剖宫产病史的患者早期彩超检查应密切注意妊娠囊与瘢痕的关系情况。 本文病例由患者本人准许，相关资料系患者提供。2021年03月18日1974
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马少华副主任医师 医生集团-安徽 线上诊疗科 近年来，随着我国二胎政策开放，许多处于高龄产妇也在政策下涌现，随之而来的剖宫产率也较前几年提升不少。作为妇产科医生，在日常工作生活中，除了能见到健康的孕妈定期来做产检，超声提示的瘢痕妊娠也屡见不鲜。为什么说瘢痕妊娠极为凶险呢？因为其着床于剖宫产手术瘢痕处的孕囊，不断增长、深入子宫前壁，而瘢痕的延展性同正常子宫肌壁不同，较为薄弱。极易引起子宫破裂、阴道大量流血甚至弥漫性血管内凝血等严重并发症。那么今天，让我们对瘢痕妊娠，做一次充分的了解。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的1种异位妊娠，是1个限时定义，仅限于早孕期（≤12周）。根据超声检查，妊娠囊生长方向与侵及子宫前壁深度，瘢痕妊娠可以分为3种类型。当妊娠囊植入子宫肌层厚度不到一半时，定义为 Ⅰ 型 CSP。Ⅱ型 CSP 指的是CSP植入子宫肌层一半以上的深度。在Ⅲ型 CSP 中，妊娠囊从覆盖的子宫肌层和浆膜中突起。诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断和早孕的诊断，并无很大区别。患者早期发现停经，去妇产科医院做早孕相关检查，例如血HCG、超声检查。其中血HCG对于瘢痕妊娠并无特异性，它只是辅助临床医生确定妊娠的诊断。而剖宫产瘢痕妊娠早期最重要的诊断，还要靠超声检查。而要想明确妊娠囊与子宫前壁关系，进一步的盆腔MRI是有必要的。由于经济因素，临床中常依靠超声作为首诊的筛查，依靠MRI进行术前评估。（1）超声检查的典型表现为：①宫腔内、子宫颈管内空虚，未见妊娠囊；②妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层（相当于前次剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊内可见胎芽或胎心搏动；③子宫前壁肌层连续性中断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、 甚至消失；④彩色多普勒血流显像 （color doppler flow imaging，CDFI） 显示妊娠囊周边高速低阻血流信号。（2）盆腔MRI对于剖宫产瘢痕妊娠的诊断优势在于其无辐射、多方位成像、对软组织分辨率高，除了对子宫肌层浸润深度的显示，更能清晰的显示孕囊与瘢痕及邻近器官之间的关系、孕囊植入子宫肌层的深度、瘢痕处血液灌注情况等，对于术前瘢痕妊娠的评估更加全面。治疗（1）药物治疗：针对早孕期生命体征平稳、肝肾功能正常的患者，或Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕妊娠患者术前预处理。临床中有甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞术（甲氨蝶呤25mg，分别双侧子宫动脉注射后栓塞，总量50mg）、也有超声引导下妊娠囊内局部注射（25～50mg）、或全身单剂量注射甲氨蝶呤（50mg/㎡）等方案治疗CSP[1]。（2）子宫动脉栓塞：预防性子宫动脉栓赛后联合清宫术已成为目前早孕期CSP治疗的常规策略[3]。（3）介入手术的发展大大减少了子宫破裂、大出血进而行子宫切除术的可能。随着介入技术不断发展，子宫动脉灌注MTX可极大地提高局部血药浓度，有利于杀死胚胎并加速滋养叶细胞活性丧失，而明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉可迅速阻断妊娠囊血流，为后续清除妊娠囊手术降低严重出血风险创造有利条件。（4）宫腔镜联合清宫术：宫腔镜手术仅适用于绒毛组织像宫腔内生长，距离瘢痕处稍远的类型。宫腔镜术前未对子宫动脉进行预处理，孕囊所在处血供丰富，易引起大出血，且未对子宫瘢痕进行处理，下次妊娠有再发生CSP可能。通常联合子宫动脉栓塞已成为目前临床常用的治疗手段[5]。（5）腹腔镜下瘢痕妊娠组织清除联合瘢痕修补术：可以在腹腔镜直视下，清除妊娠组织的同时修补子宫瘢痕处，既达到了终止妊娠目的又有效的处理了瘢痕，恢复了子宫的解剖结构，使得下次再发生CSP的概率下降。腹腔镜术前仍需对患者进行子宫动脉栓塞，避免相应出血风险。结语瘢痕妊娠随着剖宫产率增加发病率逐年上升，从诊断到治疗，一线临床医生仍需本着“早发现、早诊断、早治疗”的原则，将瘢痕妊娠给患者本身带来的伤害降到最低。但是毋庸置疑，减少瘢痕妊娠的发生最根本是要减少不必要的剖宫产，一线的产科医生要严格把握剖宫产指征，在保证母儿安全的同时减少剖宫产的发生。对于剖宫产瘢痕妊娠，需要临床医生在不断实践中总结、创新出更好的诊疗经验。2020年08月21日1335
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2020年05月19日947
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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 一、胚胎学概念“生化妊娠”是相对于“组织妊娠”而言的一个概念。正常的妊娠是胚植入到子宫内膜的组织内发育，也就是组织妊娠，是正常妊娠。生化妊娠是指受精卵形成了早期胚，7天以后胚细胞开始分泌极微量绒毛膜促性腺激素(HCG)，14天以后，用早孕试纸就可以测出来。此时胚有几种状态，一是胚没有运输到子宫，或进入子宫而没着床，或没有完全着床；胚在女性生殖管道的管腔内，母亲的体内没有胚；二是胚已经着床，但没发育到能用B超检查出孕囊的阶段，早期胚胎分泌的生物化学物质已经进入血液或尿液中，是一种病理生理现象，称生化妊娠，是一个含糊的概念，临床上简称“生化”,。“生化”是异常妊娠，归于隐形流产，又称亚临床流产”。二、临床概念指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示早期胚着床失败。正常情况下，在排卵12天后可以用早孕试纸测出弱阳性。然后是试纸颜色逐渐加深，有部分是隔天试纸颜色加深；如果连续3天以上没有任何加深的趋势时，这个胚胎一般都有问题：要么胚胎本身质量的不好，或是受精卵染色体畸形，或自然的优胜劣汰。但是大部分妇女没有去医院检查，自己也没在意，就会把它当成月经推迟忽略过去，其实已经是自然流产了。适龄妇女遇到这样的情况不要惊恐，这是大自然淘汰的结果，一般不会影响下一次的怀孕。如果多次发生这样的情况，就要上医院做进一步检查了。生化妊娠属于亚临床流产，应该与其他由于疾病或意外事故的流产相鉴别。如果是生化妊娠，偶尔一次，不会有大的影响。月经后就可以恢复正常，不影响以后怀孕。三、胚生化的指标 1. B超看不到宫内有孕囊。 2. 抽血查β-HCG值很低，或者之前血值正常，复查血值增长缓慢乃至下降。 3. 通常发生在授精或移植后16天以内，最长不会超过移植后30天。四、生化妊娠主要原因遗传学因素、内分泌因素、免疫学因素、解剖学因素、宫内感染及精神因素。 （一）遗传因素 受精卵本身有缺陷；夫妻双方要做以下检查 1.遗传性疾病者 夫妇双方均应做染色体检查，或进一步做夫妇的家系遗传学调查。2．系谱分析 通过家系调查，分析遗传性疾病对未来妊娠的影响。3．核型分析 夫妇双方要做外周血淋巴细胞染色体检查，观察有否数目和结构畸变及畸变的类型，推测其复发概率。4分子遗传学诊断目前部分基因遗传病可通过分子遗传学检查做出诊断。 （二）内分泌因素 主要是检测黄体的功能。卵巢黄体功能不健全，孕酮分泌不足， 子宫内膜异常（主要是厚度不够，营养不足），影响胚的着床；女方应检测以下项目：1.基础体温测定（BBT）基础体温能反应卵巢的功能状态，可用于筛查黄体功能不全。因为黄体功能不全可引起习惯性流产。黄体功能不全者基础体温表现为：高温相（高温时间）小于11天；体温上升幅度小于0.3度。2.子宫内膜活检个体间月经周期长短变异较大，主要是卵泡期长短不同的结果；黄体期时限及内膜变化基本一致。黄体末期做子宫内膜活检，如内膜成熟度落后，即可诊断黄体功能不全。内膜活检时，除做常规的组织学检测外，最好同时做雌激素受体测定。子宫内膜雌孕激素受体含量低，即使黄体功能正常，孕激素充足，内膜成熟度仍落后正常水平，是为假性黄体功能不全。3．激素测定包括孕激素和雌激素、绒毛膜促性腺激素等的定量检测。（1）血清孕酮测定：月经周期中，外周血中的孕酮主要来自排卵后所形成的月经黄体，其含量随着黄体的发育而逐渐增加，至黄体发育成熟（黄体中期），血中孕酮含量达高峰，然后不断下降，月经前期达最低水平。整个黄体期中，外周血的孕酮含量变化呈抛物线状。黄体功能不全时，孕激素分泌量下降，因而测定外周血孕酮水平可反映黄体的功能状态。血清孕酮水平大于每毫升3微克（即3ng/ml），表明卵巢已有排卵，黄体中期孕酮水平大于每毫升15微克（即15ng/ml）表明黄体功能正常，小于此为黄体功能不全。（2）血清雌二醇（E2）：是最主要的雌激素，是促进女性内、外生殖器发育、维持女性性功能及第二性征的重要激素，并与孕激素协同作用，形成月经周期。测定血清雌二醇是判断性激素紊乱疾病的常用试验。血清雌二醇在女性一生中不同的时期，含量明显不同；每日中也有一定波动，通常清晨高于下午，青春期这种差异更大，为便于比较，一般要求取血时间标准化。女性生育期：卵泡期17～330pmol/L；排卵期370～1850pmol/L；黄体期184～881pmol/L（3）人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定：人绒毛膜促性腺激素是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β二聚体的糖蛋白组成。α亚基与垂体分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）和TSH（促甲状腺激素）等基本相似。功能：①具有FSH和LH的功能，维持月经黄体的寿命，使月经黄体增大成为妊娠黄体；②促进雌激素分泌，同时刺激孕酮形成；③人绒毛膜促性腺激素可吸附于滋养细胞表面，以免胚胎滋养层细胞被母体淋巴细胞攻击；④类LH功能，在胎儿垂体分泌LH以前，刺激胎儿睾丸分泌睾酮促进男性性分化；还可促进性腺发育，能刺激睾丸增加雄性激素（睾酮）的分泌，还能促进第二性征发育；⑤能与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激甲状腺活性。怀孕后变化：人绒毛膜促性腺激素在受精后就进入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后缓慢降低浓度，直到第18～20周，然后保持稳定。人绒毛膜促性腺激素由胎盘绒毛膜的合体滋养层产生，受孕后10~14天开始分泌。HCG正常值：成熟女性因受精的卵子移动到子宫腔内着床后，形成胚胎，在发育成长为胎儿过程中，胎盘细胞产生大量的人绒毛膜促性腺激素，可通过孕妇血液循环而排泄到尿中。当妊娠1～2.5周时，血清和尿中的HCG水平即可迅速升高，第8孕周达到高峰，至孕期第4个月始降至中等水平，并一直维持到妊娠末期。（4）血清泌乳素（PRL）测定：血清泌乳素由垂体前叶分泌，主要功能为产后促进乳汁分泌。同时血清泌乳素对维持正常的黄体功能亦有重要作用，过低或过高均可导致黄体功能不全。临床常见的是血清泌乳素分泌过多的高泌乳素血症。血清中血清泌乳素正常值为每毫升4～20微克，大于20微克为升高。血清血清泌乳素轻度升高与反复流产关系密切。因血清泌乳素过高则严重干扰性腺轴功能，导致无排卵和不孕。（三）免疫因素检查免疫学因素，主要是检测子宫对胚胎的容受性，即子宫内膜对胚胎植入接受的程度。1．用混合淋巴细胞培养反应（MLR）及淋巴细胞毒性抗体测定，鉴别原发性与继发性流产。原发性流产多发生在妊娠20周以内，丈夫和妻子比正常配偶共有更多的人类白细胞抭原（HLA），妻子不具有抭配偶免疫，对丈夫表现出较微弱的混合淋巴细胞培养反应，血清不含有混合淋巴细胞培养阻断因子。继发性流产配偶间无共有人类白细胞抭原（HLA），妻子有补体依赖或补体非依赖抗配偶淋巴细胞毒性细胞，对一组细胞显示多性抗体。女方对男方的单相混合淋巴细胞培养，并与无关第三者的抗原做比较。如女方对丈夫表现为微弱或缺少混合淋巴细胞反应，提示妻子血中无抗父系抗体，与丈夫有相同的人类白细胞抭原。2．抗精子抗体的测定：如抗精子抗体阳性，提示生育力低。抗精子抗体滴度高和宫颈黏液中有抗精子抗体对生育影响大。可用精子凝集试验检测精子凝集抗体，精子制动试验检测精子制动抗体，免疫珠试验检测精子结合抗体。3．抗磷脂抗体（APA）测定：怀疑患自身免疫性疾病者要检测抗磷脂抗体，可采用酶联免疫吸附法等直接测定女方血清中抗磷脂抗体及其滴度。4．自然杀伤细胞活性测定：孕前自然杀伤细胞活性高，预示下次妊娠流产的可能性大。5．母体抗父系淋巴细胞毒抗体测定：将夫妇双方淋巴细胞加补体共同孵育，然后计数死亡细胞的百分数，如死亡细胞在90%以上，为正常妊娠，低于20%则多发生反复流产。6．血型及抭血型抗体测定：丈夫血型为A或B、或AB型，其妻子为O型又有流产史者，再怀孕时应进一步检查丈夫是否属于O型，O型不引起ABO血型不合。反之丈夫为A或B或AB型时则应考虑检测妻子有无抗A，抗B或抗AB抗体，并做好妊娠监测以防止流产、死产。（四）解剖学因素子宫发育不良、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核等，影响受精卵着床。（五）宫内感染病原体感染的检查：尿、宫颈黏液培养了解有无微生物感染。病原体感染也是引起反复流产的原因，应行宫颈分泌物支原体、衣原体、β-溶血性链球菌等培养。一般情况下，TORCH检测（弓形体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒免疫检测法）及其他病原微生物抗体测定意义不大，除非病史提示有慢性感染者。流产后妊娠物应进行病理检查。（六）精神过度紧张尤其是因未孕而严重的焦虑，心理压力过大。要放松心情。2020年05月14日3349
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卢伟英主任医师 海南省妇女儿童医学中心 生殖中心 门诊常常能看到病友们因“生化妊娠”而沮丧不已，这里和大家一起学习讨论一下。其实，对于什么是生化妊娠，还没有明确共识，大多数专家认为这是一个极早期的流产，发生率之高，超乎大家想象。有专家做过一个实验，收集育龄妇女的月经血提取脱落子宫内膜进行病理检查，发现有70-80%的妇女经历的是怀孕，只是没有持续下去，因此经历了一次血量偏大的“月经”。现在大家应用测孕试纸非常娴熟且检测时间非常早，试纸也越来越敏感，常常同房一周或移植不到一周就开始检测，不少发现“灰印”，以致发明了一个特有名词叫做“意念灰”，这里一部分最后成功升级为中队长，一部分变成白板一块，有的会更积极地提前抽血化验，那到底血HCG多少才能诊断生化妊娠呢？所谓生化妊娠：是指精卵结合七天以后就要分泌绒毛膜促性腺激素，再过七天以后，用早孕试纸就可能测出来，精卵结合成受精卵，还要回到子宫里着床，生化妊娠就是结合了，但着床在哪并不知道，这种叫生化妊娠。有专家认为生化妊娠是指发生在妊娠5周内的早期流产，血中可以检测到HCG升高，大于25mlU/mL（大多数专家认同这个结果）或者尿妊娠试验阳性，但超声检查看不到孕囊，提示受精卵着床失败，又被称为“亚临床流产”，同时，非常重要的一点是，可能是宫外孕哦。那么，新的问题出来了，为什么会发生生化妊娠？理论上讲，人类细胞的染色体是23对，共计46条，卵子和精子分别携带一套染色体（23条）。无避孕的性行为发生时如果刚好遇上排卵，精子进入卵子，染色体就开始一一配对，形成一个完整的受精卵（有了46个染色体啦），受精卵不断分裂同时慢慢移动到子宫，植入，然后继续分裂，慢慢发育成一个胚胎，再从胚胎发育成胎儿，这就是怀孕过程。但这看似简单的过程其实是个非常复杂、精密的过程，但凡有一个小小的环节或环境的影响都会导致异常，一旦发生则毁灭性的打击，卵子的老化，精子的异常包括感染因素，或是年龄不大，怀孕时状态不佳，不巧“歪瓜遇上裂枣”，所以，生化妊娠其实就是一种自然淘汰，并不是坏事，不必纠结，其实每个人都有可能经历过生化妊娠，只是没在意罢了，不会有大的影响。转经后就可以恢复正常，完全可以忽略，并不影响以后怀孕。当然，如果屡屡发生生化妊娠，我们就要好好查找原因了，具体查找原因路径其实和复发性流产类似，具体有哪些呢？1.精子或卵子本身有缺陷----检查方法：检查双方染色体或基因，必要时全基因测序2.卵巢黄体功能不健，孕酮分泌不足，子宫内膜转化状态异常，影响受精卵的着床----检查方法：检查激素六项或子宫内膜病理活检3.子宫因素如子宫发育不良、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫内膜结核或严重的子宫内膜炎等影响受精卵着床----通过宫腔镜检查及手术4.凝血免疫因素：近年来对凝血免疫因素的研究火爆，如易栓症、同种免疫及自身免疫，通过验血检查免疫抗体如NK 细胞，自然杀伤细胞、狼疮抗体、抗核抗体、D-D二聚体等，封闭抗体有争议，个人意见不查，也不赞同用丈夫血的免疫治疗。5.注意有无甲状腺功能的异常、糖代谢的异常及胰岛素抵抗、泌乳素、雄激素是否异常、是否有维生素D的缺乏？6.BMI过高及过低、虚寒、燥热体质需要锻炼、减重及调整状态，通过靠谱的中药及针灸调养7.心情非常影响怀孕，愉快、豁达、有爱心、不纠结是生育健康孩子的法宝，精神过度紧张，尤其是因未孕而严重的焦虑，可以请心理医生或与家庭沟通争取宽容和理解。8.最重要的事情是在合适的年龄做该做的事，适龄结婚生育，这是最重要的。最后温馨提示大家：目前药店里的测孕试纸五花八门，有些过度敏感，有些还用着HCG去测HCG ,结果完全可能是药物没代谢完，瞎着急，因此，测尿时间应在至少停用HCG5天后，而且试纸选择不需要太豪气，5毛钱一根大卫试纸就满足要求了（只因经济而又质量保证，不是做广告哈）。偶尔逮到的生化妊娠是福不是祸，只有反复出现生化妊娠才需要劳心劳力去检查，而且HCG超过25mlU/mL才能诊断生化妊娠。在接受辅助生殖技术助孕的熊猫妈妈们，淡定些，按照医生要求的时间抽血就好，不要无事生扰，除非出现腹痛或出血。健康饮食、快乐生活是得到健康孩子的法宝，祝各位早日抱上健康娃！2020年04月05日5235
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2020年01月10日1262
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刘素萍副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 计划生育科 剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)指胚胎着床的部位是子宫下段的前壁，原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕处生长，简称瘢痕妊娠。剖宫产瘢痕妊娠是一种病理妊娠，是异位妊娠的一种特殊类型，也是剖宫产的一个远期并发症。本病缺乏明显症状，主要靠超声诊断，孕早期常被误诊或在人工流产时大出血休克，孕中期常发生子宫自发破裂，其凶险程度不亚于宫外孕。最新的研究报告指出，剖宫产疤痕妊娠的发生率远超宫颈妊娠，而且这个数据正在逐年上升。为什么近年来剖宫产疤痕妊娠发病率升高？1.随着剖宫产率的升高，疤痕妊娠的发生率绝对值也在上升。2.现代诊断技术的提高，尤其超声技术、MRI等技术的提高使得更多的疤痕妊娠得以发现。3.手术缝合方式由双层缝合改变为单层缝合也可能是疤痕妊娠发生率上升的间接原因。4.临床和超声医生对本病的认识和重视。瘢痕妊娠的诊断依据导致剖宫产疤痕妊娠的发病机制目前还不清楚，但需具备3个条件：1.胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，即原剖宫产瘢痕处。2.剖宫产瘢痕有解剖缺陷，使得绒毛组织能够从 宫腔进入肌层3.伴有胎盘植入瘢痕妊娠的临床症状和体征早期：无典型的临床表现。1/3无症状，1/3为阴道出血，1/3为腹部不适或下腹隐痛。超声偶尔发现CSP,若超声未能诊断，而行人流术，常表现为难以控制的大出血。中期:可表现为切口瘢痕局部疼痛或轻压痛，当发生子宫破裂时伴有突发的剧烈腹痛、晕厥、腹腔内出血的症状体征、胎心消失。部分可表现为膀胱破裂。妇科检查临床表现：子宫增大、软，或增大不明显;可能于子宫偏一侧有突起。峡部膨大或不明显，宫颈多无异常或着色;有阴道出血者宫颈可膨大，或堵塞血块。2019年10月08日2860
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王晓莉副主任医师 齐齐哈尔第一机床厂医院 妇产科 下过雨的夜晚很冷，22点的医院走廊冷飕飕的，忽然办公室的门被打开，来了两位30岁左右的女子，年轻些的女子长发飘飘，优雅、略皱眉头，多年以来的行医经验告诉我，她就是今晚来看病的主角儿，这么晚、这么冷，也算上是恶劣天气了，能顶着恶劣天气来看病的，基本上都是较重的急诊患者，但凡能挺到白天，她绝不会这么晚、这么冷的天来医院，来麻烦医生。 她开始向我诉说：医生，我是9月15日正常来的月经，量了，天数都正常，后来和男朋友同房没戴避孕套，我就吃过一次紧急避孕药，再后来我9月26号就开始又来“月经”了，这次“月经”，肚子疼，涨的疼，这两天还总想大便，一去厕所就没有了，肛门坠的厉害，很坠的难受，今晚肚子胀痛的厉害，疼的厉害！ 我听了她的诉说，基本心里有了大致的诊断方向，看病可不是猜闷儿，为了印证我的判断，顺着我的思路给她开具了：阴式彩超、hcg、阴道检查、阴道后穹窿穿刺等检查项目。她马上就开始抗议：我几天前刚做的彩超，我彩超也带啦，我彩超没问题的，医生您看看！医生，这个穿刺是什么鬼？医生，我这次“月经”跟上次月经还不到一个月，而且我还吃了紧急避孕药，我不想查这个，我应该不是怀孕吧？ 不行，必须检查！会有意外排卵，不除外怀孕的可能性！肚子痛了，说明病情有变化，彩超去做！回来我给你阴道检查再告诉你穿刺是什么！我的言语带着肯定、带着威严，仿佛在对她的抗议宣布：抗议无效！！她的病重而急，必须、立刻、马上让她去检查，病刻不容缓，看着我凝重的表情，年长些的女子也在劝说她，她只好乖乖的就范去做检查了。 我翻着书，等她的结果回报，困意全无，检查申请单已经写上“急”了，把我担心的病也详细的写在申请单上，检查的医生会细心查看的，不一会儿，她回来了，带着紧张的表情：医生，我hcg高，我是怀孕了么？我还来“月经”呢？我彩超有25mm的盆腔积液，我怎么左附件区还有个包块呢？我几天前还没有呢？我怎么了？ 我瞄了下报告单：hcg2500miu/ml，附件区包块直径2厘米，盆腔积液25mm，流血、肚子疼、肛门坠胀，90%以上是得了宫外孕，又叫异位妊娠！您现在跟我走，我去给您下一步检查！妇检！ 这回她乖乖跟我走了，不再任何抗议，查体：左下腹严重的压痛，反跳痛，我悄悄的拿起5毫升注射器，说：我要给您扎一针，和我配合，我让您咳嗽您就咳嗽好么？她瞄见了注射器：医生，你这是要扎哪里？ 我：阴道里的一个地方，不疼，放心吧，只要和我配合好就OK，来，咳嗽！大咳嗽！好了，放松，完事！疼么？这个就是阴道后穹窿穿刺，是不是不疼？就跟静脉采血一样，随着针管里流出来的4毫升不凝固的血液，我的诊断：异位妊娠坐实了，现在可以100%肯定的告诉您，您得了宫外孕！刚才扎的这针就是阴道后穹窿穿刺！ 宫外孕就像您体内的不定时炸弹，随时有内出血破裂的风险！！ 医生，那我怎么治疗呢？必须做手术么？我听说过宫外孕，我害怕，我老公出差，明天早晨才回来，我该怎么办？我拿不定主意……说着说着开始哭泣，梨花带雨甚是惹人怜爱。我开始详细像她介绍,疾病的各种治疗方法、利弊，并极尽所能的安慰她，开解她，陪伴的年长些的女子，估计是她的闺蜜，也在安慰她，最后我们三个人达成一致，先办住院手续，住院观察一夜，明日一早她老公到了，就尽快施行手术、尽快的施行治疗，今夜随时病情加重随时施行手术，今晚闺蜜不离不弃陪护她，夜晚随时手术随时给她签字！感谢上天的垂爱，等到了第二天，等来了她风尘仆仆地老公，手术如期顺利的施行，小女子转危为安！圆满落幕！ 什么是异位妊娠？？ 正常的妊娠应该在子宫内，异位妊娠就是一切不在子宫内发生的妊娠，是一种严重的疾病，甚至可以危及生命！！异位妊娠就是受精卵耍流氓式自我毁灭！受精卵说什么也不去给它准备好的豪华客房（子宫）内居住，非要去输卵管居住（90%以上的异位妊娠是这样居住的），非要去卵巢居住，非要去宫颈居住，非要去前次剖宫产瘢痕处居住，非要去腹腔居住！等等。 异位妊娠恐怖在哪里？ 受精卵长成一群细胞形成胚胎，附着在不该待的子宫外，开始长大，即使长大也没办法长成胎儿，但随着长大，它可能引起疼痛和出血，并且导致其他问题，其中的一些问题可能要了我们的命！！ 那些人更容易得异位妊娠？ 输卵管异常或受损 曾经发生过异位妊娠 辅助生殖 吸烟 带环避孕 异位妊娠有什么症状？ 早期一般没什么症状，一般的早期症状： 停经，月经延迟（约1/4的人没有） 下腹痛95%因此就诊，下腹隐痛、胀痛等。 阴道出血，出血情况各异，有时多，有时少，有时暗红色，有时深褐色，有的人觉得“月经”来了。 在输卵管内生长的胚胎可能会使输卵管爆裂，这就是问题严重时的症状： 剧烈的下腹痛， 阴道大流血 晕倒或失去意识，或者感觉自己要晕倒或失去意识 异位妊娠？我需要做什么检查来确定？ 血液检测:HCG（human chorionic gonadotropin）人绒毛膜促性腺激素，是一种确定您是否怀孕，怀孕产生的激素量。 影像检查：超声检查，尤其是阴式彩超，有时彩超可以立即确诊，有时医生需要每隔几日检查一次来判定。 如何来治疗异位妊娠？ 根据胚胎大小、症状和其他因素，有三种方式治疗： 1给它时间期待----有小一部分的异位妊娠会自然消退坏死凋零。 2药物----医生会给您注射药物，药物会帮助胚胎停止生长，帮它死亡凋零，需要持续数周的血液HCG检测，也要做好随时手术的准备。 3手术----通过手术来取出胚胎，效果确切，医生可能会切除您的一侧输卵管，也可能不需要切除它。 我要怎么来预防它？ 大多数无法预防，您可以使用避孕套，减低因性行为导致的性传播感染，会降低异位妊娠发生的风险。 得过宫外孕的我，还能怀孕么？？ 大多数得过宫外孕的女性是可以拥有自己的宝贝天使的，但计划怀孕前，您要到医生那里去，得到他的建议和跟踪，以确保您的怀孕一切顺利！ 如果王晓莉医生的妇产科相关科普，有帮到您，请您关注我，转发我的原创科普，让更多的朋友受益！2019年10月04日2894
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