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窦肇华主任医师 北京家恩德运医院 遗传咨询科 疾病:多次生化妊娠 病情描述:生化妊娠第4次时,到一妇婴医院检查了免疫全套,染色体输卵管都查了,医生3月打促排针让直接备孕,排卵后用阿司匹林、强的松、叶酸。当月怀孕,4月依旧第5次生化妊娠,医生说我们不是免疫的问题,建议第三代试管试试,回家中药调理本月又怀上了,孕酮片、补佳乐每天2次,一次2粒,绒促5000单位隔天1针。26号hcg为29,31号复查hcg为410,2号复查hcg为396,然后就突然毫无征兆的降了。医生让放弃用药等生化。6次不明原因生化妊娠,在上海一妇婴和广州中山一院均未查出免疫问题,医生说可能是遗传问题,可能是我们胚胎结合就不好,但是我们夫妻染色体都是正常的。想请问是否有检查项目可以检查出我们夫妻是否基因不合呢?我听朋友说什么染色体微列阵会查的更细一些。 希望获得的帮助:是否有夫妻两个基因不合,结合出来每次胚胎都不敢的检查项目呢? 大夫:您好!没有看到你们夫妻俩的染色体检查报告。你说是正常的,但国内绝大部分的染色体检查是没有达到国际标准的,只能发现明显的染色体异常,小的染色体异常很难发现。 您已经有6次生化妊娠,是不能再盲目的怀孕了,必须一步一步的查清楚。生化妊娠原因很多,你也做了一些检查。在所有的生化妊娠原因中,遗传物质异常占的比例最大。所以建议你们夫妻俩重新做个能达到国际标准的染色体检查。如果正常,再做CMA检查,必要时还要做NGS检查。 如果您们夫妻俩遗传物质没有问题,其他的检查或异常,检查起来或治疗起来相对的容易些。 患者:能直接做cma吗,这个就是染色体微阵列吗?ngs是什么检查呢?费用大概多少? 大夫:做完CMA后,根据检查结果再决定是否有必要做NGS(二代测序)。费用因各地具体情况及所用芯片的分辨率不同,价格也不同,甚至差异很大。 患者:知道了,有机会我要去您们医院,当面咨询。2019年09月17日 1626 0 0
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徐锋副主任医师 石家庄市人民医院 妇科 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP),首先给大家介绍一下这个定义。随着发病率的进展,临床妇科医生对这个病已经不陌生了。它的定义就是受精卵着床于前次剖宫产子宫切口的瘢痕妊娠处。这个也是一种异位妊娠,是一种时限的定义,它是定义于早孕期,在13周末。因为第八版教科书定义的早孕期是在13周末。它的发病率,很多年前,国外的学者统计在1:1800到1:2216之间。近期文献报道CSP(剖宫产术后子宫瘢痕妊娠)数量明显增多,发病率呈上升趋势。究其原因:临床医生对该疾病的认识有了很大的提高及B超诊断水平的提高,世界范围内剖宫产率的升高,二胎政策的放开。瘢痕妊娠早期一般没有特异的临床表现,不规则阴道出血是其首发症状,占38.6%。其次是轻-中度的腹痛,占15.8%。目前我们的诊断,首选的是超声,因为比较方便,而且价格比较便宜。超声主要是经腹和经阴道的。主要目的是明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及膀胱的关系。其典型表现就是宫腔内、颈管内空虚,未见妊娠囊。妊娠囊着床于子宫前壁下段肌层(相当于前次剖宫产子宫切口部位)。子宫前壁肌层连续性中断,妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄、甚至消失。CDFI显示妊娠囊周边高速低阻血流信号MRI作为超声的一个替代和补充。这个主要是在B超诊断不清的时候,我们可以借助MRI,因为价格比较贵,一般不是首选。HCG没有特异性,我们诊断一般不主要靠它。因为瘢痕妊娠HCG的数值跟宫腔正常妊娠的数值没有明显的变化。诊断瘢痕妊娠,平均孕周在(7.5±2.5)周左右。目前没有统一的标准,临床上主要有三种分型:第一是国外学者2000年的定义,第一型,受精卵着床于瘢痕宫腔测,妊娠囊向宫腔方向生长;第二型,受精卵着床于瘢痕处深肌层,妊娠囊向膀胱、腹腔内方向生长。第二个分型就是2012年,北京协和医院向阳教授提出分为3型。Ⅰ型:瘢痕处宫腔内孕囊存活型;Ⅱ型:瘢痕处肌层内孕囊型;Ⅲ型:包块型或者类滋养细胞疾病型。第三个分型:2016年8月,中华医学会妇产科学分会计划生育委员会专家做了共识:我们之后临床工作都采用这样的分型,一共3型。Ⅰ型和Ⅱ型孕囊着床部位都是在妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或者大部分位于宫腔内,少数达宫底或者宫腔,妊娠囊明显变小,拉长,下端呈锐角。唯一不同的就是Ⅰ型妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层厚度是>3个毫米,Ⅱ型是≤3个毫米。Ⅲ型就是妊娠囊完全着床于子宫瘢痕肌层,并向膀胱外,向外突,妊娠囊在宫腔和宫颈管内是看不见的,显得比较空虚。妊娠囊与膀胱间隙的子宫肌层变得非常薄,甚至缺失,厚度一般是≤3个毫米。Ⅲ型还有一个特殊类型,就是包块型,包块型主要见于用药之后,比如超声介入,胎囊内注入MTX来形成包块型。主要就是区别子宫颈妊娠,宫内妊娠难免流产、妊娠滋养细胞肿瘤。治疗有两个首要的关注点1.近期避免严重的并发症2.远期关注生育能力保护诊治原则:早诊断、早终止、早清除药物治疗、子宫动脉栓塞(UAE)、手术治疗、高强度聚焦超声治疗(HIFU)药物治疗主要就是MTX,分为局部的和全身的。它的适应症就是患者生命体征平稳,血常规、肝肾功能正常。用完药物治疗,我们检测HCG的水平。药物治疗,我们一般都不建议单独应用,单独应用效果很差。我们一般选择药物治疗联合UAE治疗或者HIFU治疗。介入治疗UAE也很好,但跟HIFU比起来,有一个缺点,主要是对年轻,未育的女性,有生育要求的,对卵巢功能可能会有一些影响,这方面可能还差一些。手术治疗手术治疗对Ⅰ型和Ⅱ型的,我们可以选择在药物治疗或者介入栓塞治疗之后,进行一个超声引导下的清宫,对于有生育要求的,我们可以做一些子宫瘢痕的修补术,这种方式就有经阴道,腹腔镜的,还有开腹的,还有机器人的。各有各的优势吧。高强度聚焦超声(HIFU)治疗主要治疗病情相对稳定的CSP。高强度聚焦超声产生的65~100℃的温度,可以破坏直径不超过2mm的小血管。对于病情稳定的CSP患者,可以先使用HIFU对瘢痕妊娠进行治疗,再进行清宫。有研究报道,选择了53例患者,用MTX肌肉注射之后,做HIFU治疗,HIFU治疗后,1-5天之内,用宫腔镜做了清宫,术中的平均出血量在20ml,HCG下降的时间也很快。给大家分享一个我们治疗的病例诊断为III型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠。术前用MTX全身的肌肉注射。注射完之后,算是急诊做了一个HIFU治疗。我们HIFU治疗的时候,主要打的是妊娠囊和前壁肌层比较贴近的地方,血流比较丰富的地方,有胎心胎芽的时候,我们也可以用这个聚焦超声的焦点来打这个胎心胎芽。这个病人做完之后,是术后24-48小时做的宫腔镜。术中这个病人出血真的很少,可能就5ml的血。这是患者术前磁共振的情况。治疗前治疗后一个灰阶的变化瘢痕妊娠治疗前治疗后造影检查血运的对比海扶(HIFU)手术中情况这个图片是我们做完HIFU之后,24-48小时做的清宫,这是在清宫之前,我们看到宫腔内并没有血,我们看妊娠囊紧贴着峡前壁这个位置。下图左边是我们做完清宫之后病灶附着的地方,很干净;下图右边就是整个宫腔的情况,特别干净。目前,高强度聚焦超声联合宫腔镜为我科室治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的首选治疗方式,治疗效果好,并发症少。内容来源:第三届京津冀妇科微无创高峰论坛《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治及治疗进展》石家庄市第一院徐锋徐锋,石家庄市人民医院,历任妇科副主任、海扶中心主任,中国医科大学妇产科学硕士,在职博士,担任中国妇幼保健协会无创聚焦超声技术项目推广委员会常务委员、中国医师协会微无创专业委员会青年委员、中国超声医学工程学会超声治疗及生物学效应专业聚焦超声消融治疗学组常务委员、国家肿瘤微创治疗产业技术创新战略联盟聚焦超声治疗专业委员会委员、北京妇产学会内分泌分会青年委员、河北省医学会妇产科学分会青年学组委员、河北省医师协会妇科肿瘤医师分会青年学组委员、石家庄市妇科肿瘤专业委员会秘书及子宫肌瘤学组秘书。 2012年从事妇科良性肿瘤的高强度聚焦超声(海扶,HIFU)治疗,率先在河北省妇科开展海扶手术,2020年赴重庆医科大学攻读博士学位,致力于恶性实体肿瘤的聚焦超声消融治疗,目前已完成子宫肌瘤、子宫腺肌病、剖宫产瘢痕妊娠、腹壁子宫内膜异位症、胎盘植入、乳腺纤维瘤、肝癌、胰腺癌、肾癌等良恶性实体肿瘤的海扶刀治疗近3000例,手术量位居河北省首位、全国前列,积累了丰富的临床经验。成功将海扶技术应用于有生育要求的“子宫肌瘤、子宫腺肌病”患者,迎来河北省第一个海扶宝宝,目前因海扶而“生”的海扶宝宝有近百个。其研究“子宫腺肌病高强度聚焦超声治疗的临床疗效研究”获得河北省科技厅立项,基于此项研究,发表SCI文章1篇,在中华医学杂志等杂志发表论文5篇,使其科研成果成功运用于子宫腺肌病患者,使数百名子宫腺肌病患者摆脱生不如死的“痛经”。运用聚焦超声消融手术让晚期恶性肿瘤患者生存期延长,生活质量得到改善。曾应邀赴台湾高雄医学大学附属医院、桃园长庚纪念医院等多家医院进行聚焦超声消融手术技术支持。2019年建成“国家高强度聚焦超声临床培训基地”,2021年建成“国际微无创医学技术培训中心”。目前共指导培养全国各地海扶医生10余名。 具有临床专业诊疗能力,能够掌握开腹手术、微创手术以及无创手术,故能够站在患者的角度,为患者选择最恰当、最适合其疾病的治疗方式,而不是站在医生的角度选择自己最擅长的手术方式来治愈疾病。基于综合三甲综合医院的优势,与妇产科、肿瘤科、外科、骨科等相关科室多学科合作,能够根据患者的实际情况定制个体化的诊疗方式,减少伤害,保留器官和功能,改善生活质量。发表核心期刊文章10余篇;SCI文章3篇;科研立项3项;参编著作2部;河北省科学技术一等奖1项;连续2年获得中国医师协会微无创医学专业委员会年会优秀论文二等奖。工作中多次获得先进个人称号;被评为优秀科主任及先进科室;石家庄市青年拔尖人才。周一上午:建华南大街365号石家庄市人民医院建华院区门诊楼3层聚焦超声消融治疗室门诊周二下午:范西路36号石家庄市人民医院范西路院区门诊楼1层东侧妇科诊区4诊室周三上午:方北路9号石家庄市人民医院方北路院区妇儿楼2层1诊室温馨提示:可网上预约挂号,详细流程请见挂号流程文章介绍。好大夫网站:http://xufeng0468.haodf.com2019年03月29日 3711 0 0
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李雪莲主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 阴超是指将特殊的阴道超声探头放入阴道内,进行超声诊断的方法。 普通的阴超探头直径只有一厘米左右,外表光滑,医生检查时会在探头外套上避孕套以获得每个个体的隔离效果。为了减少超声探头和检查部位之间的气体干扰,以获得更加清晰的超声图像,还会使用超声耦合剂,这种超声耦合剂还有润滑作用,进一步减轻不适感,提高舒适度,因此阴超检查不会损伤阴道粘膜。 最关键的是,阴超检查时,探头是放置在阴道内,会触碰到宫颈外口水平,但是不会进入宫颈管,更不会经过宫颈内口进入宫腔,所以不会对宫腔内的胎儿造成影响。 事实上,经阴道超声检查的适应证之一就是诊断早孕,尤其是在出现异常出血或腹痛的情况时,更需要阴超鉴别异位妊娠(即通常所说的宫外孕)。 所以,阴超不会引起流产,早孕期阴超检查是安全的,如果需要阴超检查的话,完全不需要有任何顾虑。2017年12月23日 3312 0 0
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李道成主任医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 剖宫产术后再次怀孕,可能出现“子宫疤痕妊娠”,是一种特殊类型的异位妊娠。过去较为罕见,但近年来因剖宫产率居高不下,疤痕妊娠呈上升趋势。本病早期诊断困难,因漏诊导致处理不当,可引起子宫大出血及破裂,甚至危及患者生命。如果误诊,会导致过度治疗,造成不必要的流产,甚至使患者丧失生育机会。一、子宫疤痕妊娠有哪些临床表现?以前有剖宫产史,本次怀孕后伴不规则阴道流血。阴道流血有多有少,有时突发性大出血,部分没有阴道流血。一般无明显腹痛,或仅有轻微腹痛。无症状者容易漏诊。二、子宫疤痕妊娠如何诊断?B超是目前诊断疤痕妊娠的首选方法。B超检查受医生经验的影响较大,既有可能漏诊,也有可能误诊,目前由于医生对此病的重视,漏诊情况已经很少见,误诊情况有逐渐增加的趋势。所谓误诊就是把孕囊靠近宫颈的妊娠当成疤痕妊娠,造成不必要的治疗。当怀疑为疤痕妊娠时,重视是必须的,诊断应该慎重,可以请经验丰富的医生会诊,进行阴道B超检查,因为阴道B超比腹部B超准确性更高。如果还不能确定,可行MRI检查,MRI检查比B超检查更清楚,只是价格高。当诊断不能明确时,动态B超监测也是合理的,随着孕囊的增大,子宫体积的增大,诊断更准确。我们见过多个病例,外院诊断疤痕妊娠,建议终止妊娠,但孕妇有强烈的生育愿望,我们给予观察1-2周后复查B超,排除了疤痕妊娠,最终足月分娩。我们认为当B超怀疑疤痕时,重视是必须的,不能确诊时不要急于处理。三、子宫疤痕妊娠如何治疗?由于疤痕存在较为严重不良后果,一经确诊需及时终止妊娠,目前尚无统一治疗方案。1、药物治疗甲氨蝶呤和米非司酮是目前常用的药物。目的是使胚胎停止发育,胎盘部位的血供减少,从而减少药物流产或手术中的出血。甲氨蝶呤属于化疗药物,副作用较多,个别会导致严重的骨髓抑制。我们倾向于使用米非司酮加中药治疗,使用1-2周后,多数胚胎停止发育,胎盘部位的血供明显减少,然后使用米索流产或清宫,大部分成功,费用低,创伤小。2、子宫动脉栓塞术 是一种介入治疗手段,经股动脉行单侧或双侧子宫动脉栓塞,栓塞后择期行清宫术。此法费用较高,栓塞的副作用也不少,清宫时机也不易掌握。3、手术治疗通过开腹手术或微创手术:局部病灶切除术+子宫修补术,必要时+子宫切除术。手术治疗安全、有效,但是创伤大,费用高,不应作为首选办法,只能作为其它方法效果不佳的补充。本文系李道成医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年05月26日 94415 0 2
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孔美荣副主任医师 济南市妇幼保健院 青春期保健/少儿女科 本文选自山东卫生教育网北京协和医院 徐钟慧(一)早期妊娠超声检查的目的 对于一个早期妊娠的孕妇,衡量是否是正常妊娠,最简单而方面的就是进行超声检查。那么超声检查如何确定妊娠是否正常呢,主要关注以下两方面:妊娠的位置和生长情况。正常的妊娠是在宫腔内,超声比较好确定。对于发育是否正常,在不同时期,有不同的超声衡量指标。妊娠囊、卵黄囊、胚胎、胎心是我们确定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标。(二)正常宫内妊娠的超声表现 1 、妊娠囊 对于一个正常的宫内孕,妊娠的最早超声表现是出现妊娠囊。妊娠囊通常会在4.5-5周时出现,如果发育正常,当 β-HCG > 1000 时,经阴道超声应当能够见到妊娠囊,当 β-HCG > 1800 时,经腹超声可应能够显示妊娠囊。发育正常的妊娠囊增长速度是平均 1 mm /d。妊娠囊能为超声所分辨时,直径仅为1 -2 mm ,对于这么小的妊娠囊,怎么和宫腔内的少量积液鉴别呢,我们通常通过它的两个特有的超声表现来区分,这两个超声表现我们通常称为蜕膜内征和双蜕膜征。2、卵黄囊 卵黄囊通常在孕5.5-6周时出现,出现卵黄囊,基本可确定这是一个宫内孕,可以排除宫外孕等情况。但单纯根据卵黄囊并不能预测宫内孕的发展结果。妊娠囊的大小与卵黄囊之间有一定关系,妊娠囊平均直径> 8 mm 时,经阴道超声均应显示卵黄囊,妊娠囊直径> 18 mm 时,经腹超声均应显示卵黄囊。出现胎心后,卵黄囊的重要性降低。卵黄囊的大小可随孕周变化,在孕10周,卵黄囊达最大径5 -6 mm 。3 、胚胎 胚胎通常在6-6.5周时可以为超声显示,胎芽起初表现为卵黄囊一侧局部组织增厚,达到1 -2 mm 时才有可能为超声测量出来。胚胎的出现和妊娠囊直径的关系为妊娠囊直径> 16 mm 时,经阴道超声应显示胚胎,妊娠囊直径> 25 mm 时,经腹超声均应显示胚胎。在孕6-12周时,以CRL预测胎龄是最准确的,此时CRL的生长速度是 每天增加 1mm ,那么孕龄的天数就等于CRL的毫米数+42。对于月经不规律的孕妇可以根据此时CRL的测值对胎龄大小进行校正。4、胎心搏动 胎心搏动通常出现于6-6.5周,一般情况下,只要胎芽能够看到,胎心搏动就可以看到,这时胎芽测值有可能都不到 2mm 。人的眼睛对运动的物体很敏感,甚至有时已经看到胎心搏动,但是胎芽的组织反而不是很清楚。所以经阴道超声检查是,正常胚胎任何大小都应该显示胎心搏动,经腹超声检查时,胚胎在 5mm 以下就应该显示胎心搏动,否则就是异常的。胎心率在不同孕周有所不同,6周时心率稍慢,为100-115次/分钟,到8周达到144-170次/分钟,9周以上有所降低,为137-144/分钟。胎心率减低和增快都有可能与胎儿异常发育有关。(三)多普勒超声在早孕期间的作用 多普勒超声在早孕期间的有一定作用,例如有助于确定宫内的囊样结构是否为妊娠囊,有研究发现,对于宫外孕导致的宫内假孕囊,彩超显示其周边无血流或少量血流,流速较低,而对于真孕囊,周边为高速低阻血流,因此多普勒超声有一定的鉴别意义,但对于预测早孕的预后并没有明确作用。还有研究显示,早孕期子宫动脉阻力增高与胎儿宫内发育迟缓和妊娠合并高血压相关。但是,正常和异常的多普勒指标会有一些交叉,而且彩超能量高于灰阶超声,所以在早孕期准备继续妊娠的情况下,应当避免使用。对于多数早期妊娠病例,随诊就足够了,只需要1-2周,不论临床还是超声表现,正常和异常宫内孕都可明确鉴别,即使是对于异位妊娠,随诊也可诊断大部分病例。(四) 早期异常妊娠——早孕出血 上面介绍了正常宫内妊娠的一些超声表现和评价指标。对于异常早期妊娠,最常见的需要进行超声检查的情况就是早孕期出血,发生率可以达到20-40%,常见的病因包括流产、异位妊娠、滋养细胞疾病以及外伤炎症等等。(五) 超声诊断的作用 超声检查往往可以明确诊断,指导治疗。如果患者在以前的检查中没有发现宫内孕,那超声检查对于鉴别诊断就更有意义。超声检查的目的是确定妊娠的位置,宫内还是宫外,胚胎活性如何,而且可以确定是否有其它异常情况,比如葡萄胎,多胎之一停育等等。参考血B-HCG水平有时可获得正确的超声诊断。二、流产 (一) 流产( SAB )发生率 自发性流产(SAB)是早孕期最常见的并发症。8%-20%临床证实的妊娠发生SAB,未证实妊娠发生流产的比率更高,有早孕期出血者流产发生率为20% 。流产的发生率和孕周明显相关,80%发生于孕12周内,到孕15周后,染色体正常胎儿流产率仅为0.6%。如果超声已见胎心搏动,流产发生率很低,仅为2-3%,但是这也和孕妇的年龄相关,年龄越大,流产率越高。( 二 ) 病因 导致流产的因素很多,包括父亲母亲以及胎儿本身的多种原因都可能导致流产,其中胎儿因素中最重要的是染色体异常,约50%早孕期自发性流产是由胎儿的染色体异常导致。(三) 流产的类型 根据流产的不同时期和表现,可以分为以下类型:先兆流产、难免流产、完全或不完全流产、稽留流产。(四)超声早期诊断SAB 1 、确诊SAB 条件 根据各种妊娠相关结构出现的规律,超声可早期诊断自发性流产。根据以下表现,可以确诊为自发性流产,比如CRL超过 5 mm ,但没有胎心搏动;或者经腹超声妊娠囊直径> 25 mm ,或经阴道超声妊娠囊直径> 18 mm ,仍没有胚胎;或者IVF后32天仍没有显示卵黄囊,均可诊断早期自发性流产。2、 SAB可能性小 相反,如果IVF后22-32天显示卵黄囊,94%的病例可以见到胎心搏动;而如果超声可见胎心搏动,流产率仅为2-3%,对于这些患者整体预后良好。不过,此时也要考虑到年龄因素,即使有胎心搏动,在36-39岁的孕妇,10%可发生流产;而>40岁的孕妇,这个比率可能达到29%。超声诊断早期自发性流产,诊断时要慎重,比如头臀长的测量,要注意和卵黄囊区分,在孕6-7周时,二者相距是很近的,7周后才明显分离,所以在早期的时候可能会导致判断错误。(五) 超声异常征象 1 、妊娠囊和卵黄囊异常 还有一些超声异常征象有可能对妊娠的预后有影响,应当引起关注。首先是妊娠囊异常。妊娠囊正常生长速度为每天增加 1 mm ,有时虽然胚胎已经死亡,但在激素水平的作用下,妊娠囊仍可增长,只是不能维持正常的增长速度,当妊娠囊直径的增大每天不足 0.6 mm 时,预后不良。此外妊娠囊过小也是一个预后不良的征兆,有研究显示当妊娠囊直径 MSD -CRL不足 5 mm 时,80-94%的病例发生流产;另外,妊娠囊形态异常,例如扭曲,厚度< 2 mm ,回声减低,不均匀等,均应引起注意。卵黄囊异常也是一个预后不良表现,比如没有显示卵黄囊或者卵黄囊形态不规则,直径过大等,均预示预后不良。但是,不论卵黄囊大小形态如何异常,在存在胎心的情况下,不能轻易判断胎儿发育异常,因为胎儿是有可能存活的。2、 胎心率过慢和绒毛膜下血肿 胎心率过慢是另一个预后不良表现,在孕6-8周,胎心率<85次/分钟时胎儿的存活率为0。绒毛膜下血肿较为常见,但是如果血肿面积超过1/4绒毛膜面积,那么流产率会升高1倍。3 、超声异常征象如何处理 对于以上这些超声的异常征象,均需要进行随诊,通常需要进行超声随诊,以明确或排除某些诊断。随诊时间可根据妊娠的不同时期确定,对于同样有早孕出血的孕妇,如果第一次检查时妊娠囊直径只有 5 mm 。那么按照正常生长特点,直径 25 mm 时应当都能显示胎心搏动,那么可以告诉孕妇如果没有其他异常,20天之后再复查超声就可以了。对于妊娠囊直径 15 mm 的病例,10天后复查就足以确定是否正常发育的宫内妊娠。关于超声异常征象影响妊娠预后的叙述不正确的是:A. 当妊娠囊直径的增大每天不足0.6 mm时,预后不良B. 没有显示卵黄囊或者卵黄囊形态不规则,直径过大等,均预示预后不良C. 胎心率过慢也是预后不良表现D. 妊娠囊厚度>2 mm,回声增强,提示预后不良A. 当妊娠囊直径的增大每天不足0.6 mm时,预后不良B. 没有显示卵黄囊或者卵黄囊形态不规则,直径过大等,均预示预后不良C. 胎心率过慢也是预后不良表现D. 妊娠囊厚度>2 mm,回声增强,提示预后不良正确答案:D解析:有一些超声异常征象有可能对妊娠的预后有影响,应当引起关注。首先是妊娠囊异常。妊娠囊正常生长速度为每天增加1 mm,有时虽然胚胎已经死亡,但在激素水平的作用下,妊娠囊仍可增长,只是不能维持正常的增长速度,当妊娠囊直径的增大每天不足0.6 mm时,预后不良。另外,妊娠囊形态异常,例如扭曲,厚度<2 mm,回声减低,不均匀等,均应引起注意。(六) 不同类型流产的超声表现与描述1、先兆流产超声表现 下面我们看一下不同流产类型的超声表现。首先是先兆流产,左侧为示意图,子宫大小符合孕周,宫颈口闭合,孕周足够大时可以看到胎心搏动,绒毛膜下可见出血,右侧的超声图像可以完全反映其特征,在这个病例中,子宫纵切面显示宫底部位妊娠囊上方可见无回声的血肿,范围较小,胎囊位置没有下移,宫颈内口也没有扩张。2、难免流产超声表现 下面为难免流产,左侧为示意图,表现为宫颈管扩张,妊娠物下移位于宫颈口或宫颈管内,妊娠囊常变形,没有胎心搏动,常伴有明显的血肿。右侧是一个难免流产病例的声像图。图像左上方是子宫,只显示了靠下边的一部分。红色箭头指示的是扩张的宫颈管的边缘,内部回声较为杂乱,其中无回声的部分是妊娠囊,周围不均质的中等回声是蜕膜及血块等组织。3、不全流产超声表现 完全流产超声往往没有特殊的表现,形态与正常子宫声像图表现相似,仅子宫轻度增大。超声可明确诊断,不需要进一步处理。不完全流产病例常常因为反复出血而就诊。左侧为不全流产的示意图,宫腔内可有残留的妊娠物和血肿,宫颈口常是闭合的。右侧为一个不全流产病例的声像图,子宫长轴纵切面,显示宫腔内大量不规则强回声的组织,与肌层的分界比较清楚,这是不全流产的典型表现。宫腔内的中强回声物质,通常为血块和残留妊娠物合并存在,在灰阶超声上,二者常难以明确区分。4、稽留流产 稽留流产表现为两种情况,如果妊娠囊内无胚胎显示,称为孕卵枯萎。另一种情况是胚胎或胎儿可见但没有活性称为胚胎或胎儿死亡。三、异位妊娠 (一)异位妊娠临床表现 异位妊娠指的是位于正常宫腔外任何部位的妊娠。典型表现为停经、腹痛、阴道不规则出血,症状多在末次月经后6 — 8周出现,症状与妊娠囊是否破裂无关。妊娠囊破裂后如果出血较多刺激横膈,可出现肩痛,积血于子宫直肠窝可有排便感。(二)异位妊娠危险因素及鉴别诊断 异位妊娠的危险因素很多,高危因素包括既往异位妊娠史、慢性输卵管炎、输卵管手术、发育不良、子宫内膜异位症等等。鉴别诊断包括宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎等,超声结合HCG检查对鉴别诊断有重要意义。(三)异位妊娠位置 异位妊娠主要见于输卵管,输卵管妊娠占所有异位妊娠的90%以上,其中又以壶腹部最为多见。其它部位如卵巢、宫颈、宫角、腹腔、瘢痕处等均少见。(四)超声诊断价值 在HCG阳性,宫腔内没有发现妊娠囊时,超声发现以下征象应考虑到异位妊娠的可能。尤其是发现附件区包块和同时有盆腔积液时,应高度怀疑异位妊娠。了解不同部位异位妊娠的超声表现,并且思考其鉴别诊断方法。四、葡萄胎 (一)概述葡萄胎占滋养细胞疾病的80%,病理和遗传学角度分为完全性或部分性葡萄胎,超声对清宫前葡萄胎的诊断敏感性为44% 、特异性为74% 、阳性和阴性预测值分别为88%和23%。葡萄胎常见临床表现有阴道流血,子宫增大,盆腔疼痛,黄素化囊肿,贫血,剧吐,早期出现先兆子痫,阴道排出水囊样物等。病理表现为绒毛构型完好,滋养细胞增生,绒毛间质水肿。1、完全性葡萄胎 完全性葡萄胎为双倍体,但多数病例中遗传物质全部来源于父系,因此滋养细胞增生明显, hCG显著增高 ,导致持续性滋养细胞肿瘤的几率为15%。超声表现是子宫明显大于孕周,宫腔内无胎儿,宫腔内出现占位性表现,回声不均匀,见有无数的无回声区。2、部分性葡萄胎 部分性葡萄胎通常是三倍体,多出的遗传物质来源于父系,但只是部分性的过度表达,同时存在的母系基因组使滋养细胞增殖的程度小,而使胎儿正常发育的程度高,所以可有胎儿和羊水,但是胎儿多发育迟缓,能显示有胎心搏动的病例非常少,大多数病例在早孕期妊娠失败,相当多的病例超声检查中看不到胚胎。部分性葡萄胎导致持续性滋养细胞肿瘤的几率为0.5%。(二)葡萄胎合并正常胎儿 临床上可有另外一种与葡萄胎相关的情况,葡萄胎合并正常胎儿。这种病例实际上是双绒毛膜双胎,一胎为正常胎儿,另一胎为完全性葡萄胎。虽然研究表明继续妊娠并不会增加持续性滋养细胞肿瘤的发病率,但是约50%胎儿会在24周前胎死宫内,即使是到24周以后,另有25%可能宫内死亡,32周前早产的几率为40%。胎儿出生后存活的可能性仅有30%,因此孕妇在整个孕期都需要严密监测。(三) 超声鉴别诊断 1、 稽留流产 需要和葡萄胎鉴别的主要为稽留流产,流产时间较长以后,由于胎盘变性,可见到有多数无回声区,形态不规则。胎儿常变形,结构难以分辨。对于稽留流产病例,子宫小于孕周,血流不丰富,HCG水平明显低于葡萄胎。但事实上,二者的鉴别有时很困难,大约超过10%的诊断为葡萄胎的病例实际上为稽留流产。2 、胎盘实质发育不良 另一个需要鉴别的疾病为胎盘实质发育不良,又叫做胎盘水泡样变性,假性部分性葡萄胎,等等。但多见于晚孕期间,也可以导致胎盘弥漫性葡萄胎样改变,但是胎儿是正常的。hCG也会增高,血清的AFP也会增高。胎盘实质发育不良,常会合并其它的妊娠合并症,约75%的胎儿早产,20%宫内发育迟缓,30%宫内死亡。本课程讲解了几种常见早期异常妊娠的超声诊断及与其他疾病的鉴别诊断,通过学习更好的掌握对于早期异常妊娠的诊断,从而提高临床诊疗效果。2011年12月09日 17681 0 0
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蔡雁主任医师 哈医大四院 妇产科 1.定义剖宫产切口通常选择在子宫下段, 产后子宫复旧,子宫下段恢复为子宫峡部, 剖宫产瘢痕位于子宫峡部,剖宫产子宫疤痕妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP )是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖官产(cs)后子宫疤痕处。目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠, 由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症, 危及患者生命安全。剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠, 也不同于其他部定的特征性。 2.发病率目前, 其发生率达到 1/1 800~1/2 216,占所有异位妊娠的 6.1 , 已超过宫颈妊娠的发生率(1/18 000) 。近年来,剖宫产子宫瘢痕妊娠发生率明显上升,一方面反映剖宫产数量增加, 另一方面反映了现代诊断技术提高及对该病认识的提高。3.临床特征临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除,人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。4.病理学基础子宫下段剖宫产术后 3 个月经阴道超声检查测量剖宫产子宫瘢痕的大小与厚度, 发现半数以上患者瘢痕处肌层变薄且肌层失去连续性,有微小裂隙存在,即瘢痕愈合存在缺陷。阴道超声的特征表现为瘢痕处血流呈三角形聚集征。研究认为子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡,当蜕膜本身发育缺陷或蜕膜层损伤时,绒毛就会显著侵入子宫肌层。由于剖宫产损伤子宫内膜,引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷,受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁。 5.危险因素(1)多次剖宫产研究发现, 72 剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于 2次以上剖宫产史者,认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差,愈合不良, 与该处异位妊娠的发生有关。(2)臀先露剖宫产研究资料显示, 剖宫产子宫瘢痕妊娠最常见于臀先露剖宫产,占 31.4 , 认为大多数臀先露剖宫产是选择性的,剖宫产时子宫下段形成不充分, 易发生瘢痕愈合缺陷, 使受精卵在此处种植。(3)缝合技术子宫下段剖宫产时缝合技术的不同与子宫瘢痕妊娠有关,切口单层无反转连续缝合, 容易引起切口愈合不良, 诱发此处妊娠;而切口双层缝合,即第二层反转缝合, 多数切口愈合良好,可使该处妊娠的可能性下降。总之, 剖宫产术后子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产子宫瘢痕妊娠的诱发因素,剖宫产次数增加、臀先露剖宫产以及缝合技术等因素可能与之发生有关。6.两种妊娠结局(1)孕卵向子宫峡部或宫腔内发展结局是继续妊娠,有可能生长至活产,但前置胎盘、胎盘植入的机会大大增加,易导致大出血,危及产妇生命,甚至切除子宫。(2)妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植滋养细胞侵入子宫肌层,不断生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,因此在妊娠早期即可引起子宫穿孔、破裂、出血,如未及时处理,可危及患者生命诊断1.诊断要点(1)有剖宫产史,发病时间与剖宫产术后的年限无关,剖宫产术后可有数次正常宫腔妊娠及刮宫史;(2)CSP早期与其他异位妊娠一样有停经、阴道流血、但多为无痛性流血,常误诊为先兆流产、稽留流产等;(3)人工流产术时常在擦试宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出,快速吸刮宫腔可引起进一步汹涌出血。(4)妇科检查子宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大;(5)B超检查剖宫产瘢痕处明显膨大,可见孕囊或混合性团块附于该处,孕囊与膀胱间的子宫肌层菲薄,局部血流丰富,而宫腔上二分之一空虚,形成葫芦状子宫。2.超声诊断(1)B超诊断标准如下①无宫腔妊娠证据。②无宫颈管妊娠证据。③妊娠囊生长在子宫下段前壁。④妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。(2)彩色多普勒声像图特点:①宫腔内及宫颈管内未见妊娠囊。②子宫下段前壁肌层连续性中断,该处回声不均。③子宫下段前壁切口瘢痕处见无回声、妊娠囊或不均质回声团块。④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄,且与切口处肌层之间的境界不清,回声紊乱。⑤彩色多普勒示病变处血流信号丰富,一般呈低速低阻型血流频谱。(3)超声观察要点有剖宫产病史患者再发生妊娠时,处理前应常规行超声检查以排除子宫峡部剖宫产瘢痕部妊娠。(4)超声检查要点要特别仔细地观察子宫前壁下段肌层回声;提示妊娠囊的位置,妊娠囊与子宫切口的关系;子宫切口处肌层的回声,血流分布情况以及两者的分界;宫腔及宫颈的情况;必要时测量切口瘢痕处肌层的厚度;彩色多普勒血流频谱的分析,有助于子宫峡部瘢痕部妊娠的早期诊断。超声检查是子宫峡部瘢痕部妊娠的简便而重要的诊断方法。(5)其它检查手段a.血 β- hCG血 β- hCG 对诊断该病有帮助, 宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌hCG 量很大, 48 h 其滴度上升超过60 ,剖宫产子宫瘢痕妊娠时由于瘢痕局部血运较差,其 48 h 的血 β-hCG 滴度上升低于 50 , 所以, 这一特征有助于该病的早期诊断。b.MRI具有无损伤性, 能多平面成像, 组织分辨率高以及对血流特别敏感的特点,常能清晰显示妊娠囊着床于子宫前壁, 其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖。可用于阴道超声检查失败者。c.内窥镜检查在剖宫产子宫瘢痕妊娠诊断中起重要的辅助作用。宫腔镜检查能清楚发现子宫下段的妊娠组织,在该病的诊断与治疗中起一定作用。d.膀胱镜检查可用来除外有无膀胱的穿透性损伤。(6)鉴别诊断a.宫颈妊娠:子宫颈膨大呈桶状,超声提示:宫腔空,宫颈管内可见孕囊或不均匀光团,即孕囊在子宫颈内口水平以下,宫颈内口关闭,胎物不超过宫内口。子宫峡部血流信号不丰富b.子宫颈-峡部妊娠:患者可无剖宫产史,可能有多次人流史宫颈形态和长度正常,子宫下段膨大B超:胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁,胚囊一部分位于宫颈-峡部连接处,宫颈管存在且闭合,宫腔上1/2空虚鉴别困难 有时需通过手术c.难免流产:孕囊可位于子宫峡部,但胎囊变形,胎儿多已死亡,无胎心搏动,宫颈管及内口多已开放,彩超:周围血流信号不丰富。d.宫内孕合并胎盘植入:孕囊位于宫腔内切口妊娠是子宫肌壁间妊娠的一种特殊类型,孕囊完全位于肌层内,被瘢痕处纤维组织包绕,不与宫腔相通d.侵蚀性葡萄胎:阴道有不规则流血,血HCG异常增高,B超:子宫肌层蜂窝状或管状液性暗区,彩超:显示弥漫性血流丰富区,可记录到低阻力型类滋养层周围血流频谱的血流信号治疗原则一经确诊应立即终止妊娠目的:杀死胚胎,排除妊娠囊,保留生育功能和止血,手术治疗以清除病灶、控制出血为原则本病目前尚无统一治疗方案1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫,可先予以药物治疗。最常用的一线药物是 MTX。可抑制滋养细胞的生长与繁殖,破坏绒毛,使绒毛组织坏死、脱落、吸收。甲氨蝶呤治疗CSP方案很多,还没有形成共识。主要有以下几种方案:(1)MTX全身治疗a. 当β-hCG<5000IU/L,采用肌肉注射 MTX, 治疗效果满意。b. 当 β-hCG≥6 000IU/L 时, 除 MTX 肌肉注射外, 需辅助治疗, 包括胎囊内注射 MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞以及导尿管气囊压迫止血等方法。若治疗失败, 仍需手术治疗。(2)MTX 局部治疗超声引导下胎囊内局部注射MTX 对治疗该病更有效。(3)MTX 全身与局部联合治疗目前认为对于血 β-hCG>5 000 IU/L 者,MTX 全身与局部联合治疗更为有效,而且是安全的。(4)米非司酮米非司酮是孕激素拮抗剂,与孕激素受体结合,阻断孕酮的生理活性,使底蜕膜失去孕激素支持而变性坏死;抑制绒毛增殖,诱发和促进其凋亡发生,抑制绒毛增长,增加绒毛和蜕膜的纤溶活性,促进细胞外基质的水解。使用方式:50mg,每12 h 1次,共3次,然后25 mg,每12 h 1次或每天1次,连用7天。(5)两药物联合MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。有学者研究显示:两药联合治疗成功率81.2(6)氟尿嘧啶滋养细胞对其特别敏感,用氟尿嘧啶后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声引导下局部注射氟尿嘧啶,单次剂量250~300mg,每周2次,500~600 mg为1个疗程。以上药物治疗期间,观察患者阴道出血情况,有无腹痛,监测血象变化及药物化疗不良反应。7天复查血β-HCG值,决定是否重复药物治疗,待血β-HCG值下降到一定水平后(约1000 u/L以内)在超声监控宫腔镜下清宫。在直视下清宫,彻底清除残余妊娠组织,还可对创面进行电凝止血,保证手术的质量和安全。2.B超监护下刮宫甲氨蝶呤保守治疗加超声监护下刮宫是一种安全有效、适用于基层医院的治疗方法。适用于阴道流血少、一般情况好的患者。随访血β-HCG是监测疗效的金指标。当血β-HCG恢复近正常水平后再刮宫,可大幅度降低术中大出血。终止妊娠可采用B超监测下刮宫术,以避免多次刮宫和子宫穿孔的危险。保守治疗清宫时,应观察手术中出血量,术毕清出组织送病理检查,术后可加用中药生化汤辅助治疗,监测血β-HCG值到正常时间,追查病理检查结果,阴道出血时间,月经恢复正常时间。(1)B超监测下刮宫术时机与原则:待胚胎死亡、血hCG下降至正常或接近正常,超声图像显示局部无血流后进行,否则有可能导致子宫穿孔或不能控制的大出血,需行经腹子宫浆膜层切除妊娠灶,修补子宫或子宫切除疑诊剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠不宜立即行刮宫药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫,根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定;(2)刮宫绝对禁忌:妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱。3.子宫动脉栓塞术(UAE)有学者认为:是目前首选的治疗CSP行之有效的方法,认为是可以代替子宫切除控制盆腔出血的惟一方法(1)介入方法对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成检塞治疗术。术后监测血β-HCG值,若下降不明显再配合MTX肌肉注射,每次50 mg隔日一次,总量不超过200 mg(2)介入治疗的必要性和优点及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫48小时后:1周内清宫时栓塞血管尚未复通(12-24天),术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能(3)介入并发症一般不会有严重并发症,有些术后会引起低热,腹痛,一般不需特殊处理子宫动脉栓塞加B超监护下刮宫,对出血多的患者行介入治疗可起到较好的止血效果。是目前首选的保全子宫行之有效的止血方法。该方法创伤小、安全、快捷,可以清楚显示出血的血管,准确地栓塞。4.手术治疗是CSP最终的治疗方法(1)局部病灶切除加修补术 :开腹、腔镜两种适用于:药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险时HCG下降速度快:1周左右多数学者认为子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法,理由是手术不仅可有效终止妊娠,同时可以修补瘢痕缺陷,保留了生育功能(2)直视下清宫+子宫修补术该方法适用于药物保守治疗中或清宫术中阴道出血迅猛、血β-HCG值较高、包块内见妊娠声像、包块处子宫肌层连续中断甚至已穿破浆膜层的情况,在急诊情况下此法具有明显的优势。这种手术方式可保全子宫,避免子宫切除,手术范围小,损伤小,风险相应较小。手术治疗(3)射频自凝刀治疗在超声引导下将消融自凝刀送达子宫切口妊娠处,以功率50 W电凝约3min,使组织产生高热反应,直至凝固变性坏死、溶解脱落排出,从而达到止血的目的。适合于阴道出血少,子宫瘢痕部位无明显妊娠囊,血β-HCG值低或CSP药物保守治疗后。手术治疗(4)子宫切除术:可以有效控制出血,抢救生命。子宫切除并非总是安全,且患者永久地丧失了生育能力。保留子宫有利于内分泌调节,对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。此手术主要用于无生育要求,年龄偏大的妇女及出血多危及生命时。转归CSP几乎全部在早孕期终止,很少有超过孕3个月的报道。CSP继续妊娠至中晚孕,将会有很大的几率发生伴随大出血的子宫破裂,导致子宫切除,丧失生育能力;胎盘继续生长侵入膀胱的风险;有生机的胚胎穿透瘢痕后,可以继发腹腔内妊娠。2011年03月14日 78643 0 0
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