硬脑膜下血肿

70岁老人突然出现双腿疼痛麻木，脊柱微创江伟团队根据病情诊断为罕见腰骶椎管内急性硬膜下血肿，显微镜下微创手术清除血肿后，患者症状缓解。病情简介患者男性70岁主诉腰痛+双下肢疼痛麻木1天大便干燥既往高血压病史10余年，降压治疗2型糖尿病病史10余年，控糖治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病病史1年余，1年前行冠状动脉支架植入，术后口服双抗治疗影像腰5骶2马尾神经压迫轴位压迫出倒着的奔驰标志的“Y”字征诊断腰5-骶2硬膜下血肿治疗显微镜下腰5-骶2硬膜下血肿清除术中个人体会1、腰椎管硬膜下血肿原因腰椎管内硬膜下血肿临床相对少见，多位于脊髓腹侧，可能与外伤、血液疾病、抗凝药使用、椎旁静脉丛缺陷、根髓静脉破裂和血管畸形等相关。腰椎管内硬膜下血肿影像学表现可能具有欺骗性，CT通常难以确诊，需要MRI来明确。腰椎管内硬膜下血肿患者轴位MRI通常显示带圈的、类似倒着的奔驰标志的“Y”字征。2、腰椎管内硬膜下血肿症状腰椎管内硬膜下血肿患者通常出现血肿部位疼痛和相应神经功能障碍。有研究指出，50%左右患者血肿部位会出现针刺样疼痛。腰椎管内硬膜下血肿神经根功能障碍患者通常表现为根性疼痛。疼痛常伴有进行性运动无力。部分患者病情进展较快，出现截瘫。本例患者神经压迫明显，症状为腰痛和双下肢疼痛麻木。幸运的是，患者没有截瘫。3、腰椎管内硬膜下血肿的治疗椎管内硬膜下血肿的治疗主要是保守治疗、经皮引流和手术清除。保守治疗适用于无症状患者；经皮引流和外科手术适用于出现严重神经功能缺损者。治疗的主要目的是，在缓解患者已经出现的症状的同时，从根源上解决神经压迫。有研究指出，腰椎管内硬膜下血肿患者发病到手术的时间越短预后越好；术前神经功能与其术后康复直接相关。4、腰腿痛一定要明确病因腰痛、坐骨神经痛通常为腰椎间盘突出症所致，但腰椎滑脱、腰椎管狭窄、腰椎管内肿瘤患者也会表现出相应症状。本例更罕见椎管内硬膜下血肿导致腰腿痛。所以，腰腿痛症状一定腰准确判断病因，避免误诊误治。

我治疗的慢性硬膜下血肿患者越多，遇到的“怪”事就越多。同样是慢性硬膜下血肿，有人恢复奇快，有人恢复很慢。为什么同病不同命呢？是个体差异？还是其他原因？患者Z大娘Z大娘，今年70岁。她是4月21日因为左侧肢体乏力被家人送到我院急诊，确诊为右侧硬膜下血肿。老人家患骨髓增生异常综合征10余年，长期贫血、肝功能异常，此次发病后脸色蜡黄，急诊医生推荐她找我诊疗。4月22日我在门诊看到她时，她已经无法独立行走。紧急收入院，家属倾向于药物治疗。我们请相关内科同道会诊确定她可以使用他汀和激素，然后实施了他汀加激素治疗。仅仅3天，她精神状态大为好转，1周后复查，显示血肿已经减少，嘱她出院后注意事项后，老人被家人满是期许地接走。5月16日距离她出院接近3周，老人家走来我门诊随访，复查CT显示血肿已经几乎完全吸收（图1），只是化验显示转氨酶有点异常。我惊讶于她的快速恢复，嘱咐她停掉他汀和激素，补充了保肝药，老人一家兴高采烈地回家了。图1患者P女士P女士，56岁，确诊白血病后在血研所化疗，导致血小板仅1000/ml。由于她自己和家人都知道血液异常，因此平时特别小心，几乎总是卧床不动，不太有机会受伤。她突然头痛剧烈，很快确诊慢性硬膜下血肿，推测是长期便秘导致的腹压变化和颅压变化引起的硬膜下出血。她的主治医师是我朋友，参照我的治疗方案给患者他汀治疗，但4天后复查CT显示血肿增大。这位医生咨询我，我担心她是白血病脑病，但还是推荐他试试加上地塞米松治疗，如果是真血肿，应该会有效。约1周后，她的症状明显缓解，复查头CT显示血肿几乎消失，我庆幸她不是得了白血病脑病。然后我就失去了她的消息。5月13日她和她年轻的儿子来门诊咨询她刚刚发生的蛛网膜下腔出血是否严重。我了解到此次少量蛛网膜下腔出血发生时机也似乎跟便秘相关，所幸复查CT显示蛛网膜下腔出血已明显消散，同时也证实我的治疗导致了硬膜下血肿完全吸收（图2）。我教她食疗改变便秘，母子俩非常宽慰地离开了门诊。图2患者F大爷显示神奇效果的还有F大爷，93岁，身体硬朗。他去年11月不小心轻微摔伤，1个月后右下肢乏力，查出慢性硬膜下血肿。患者坚决拒绝手术，我收他住院接受药物治疗加头颈淋巴按摩，显示有效。1周后出院，继续他汀加激素治疗，患者右侧肢体乏力在好转，但似乎疗效缓慢。5月9日再次就诊我门诊，头CT检查显示他的血肿已经几乎治愈（图3）。陪他来的是他的3个六七十岁的儿子，听到好消息后，高兴得手舞足蹈，连声感谢我，匆匆陪着老人回家了。图3患者L先生尽管多数患者治愈，但也确实遇到难治的患者。L先生，52岁，轻微外伤后头痛，复查头CT发现右侧硬膜下血肿。患者没有经过规范治疗，反而跑去拔罐子，结果左侧肢体开始行走乏力，复查显示血肿增加了数倍，慌慌张张从吉林跑到我门诊来寻求药物治疗。3月18日我收他住院，经过1周治疗血肿有所减少。叮嘱他要遵守注意事项，他答应得很好，而且接近一个月就复查一次影像汇报给我，他的血肿也在继续减少。5月8日他突然联系我，说这次复查显示有新鲜出血，很着急。他的影像确实像是有了新鲜出血。我跟他联系，希望他就近手术治疗。结果他再次来我院住院治疗。我为他追加短期的他汀加激素治疗，1周后显示他的血肿又开始吸收（图4）。我后来才知道，他回家后没有严格遵守我拟的注意事项，有用力过度和锻炼过度，还搬了重物……问他是否愿意手术，他苦笑说，这次知道不遵守注意事项的厉害了，希望再次药物治疗，以观后效。我相信他如果严格遵守注意事项，一定会很快好转。图4思考我在思索为什么得了血液系统疾病的两位女士和那位超老年先生恢复得这么快，而这位中年男性恢复得不够理想。我想可能是免疫机制在发挥作用。那2位血液病患者显然因疾病本身和化疗都有严重的免疫缺陷，而慢性硬膜下血肿是一种炎性疾病，如果患者已经有了全身的免疫抑制，可能反而难以在血肿腔内形成剧烈的炎性反应，反而有利于血肿吸收？而这位超老年长寿明星，本身就有超老年的资本，声音洪亮，中气十足，他可能有恰到好处的免疫力。那位受了波折的中年男士，正值壮年，是外伤导致血肿，本身有较为健全的免疫力，也因此，第一轮治疗显示他的血肿快速缩小；此次他的血肿再次增大与他用力过度导致再出血有关。看来免疫力在这里发挥了关键作用。弱的免疫力，对硬膜下血肿不是什么坏事？似乎上帝关上一扇窗的同时，为患者打开了另一扇窗？但是好的免疫力也应该可以促进血肿吸收？激素和他汀似乎对于一些特殊的患者、在特定的时间能发挥恰到好处的免疫调节作用，促进血肿吸收。这些患者还都接受了头颈淋巴按摩，是否这也调节了免疫呢？我不知道，我们后续将进一步去争取经费、深入研究。专家介绍江荣才教授二级教授，主任医师，博导，海河医学学者天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%

今年以来，我线上线下、门诊住院新治疗的慢性硬膜下血肿患者已经超过50位了，但因为无效而转为手术的不到5位，疗效非常满意。而随着求诊于我的慢性硬膜下血肿患者越来越多，一些特殊患者也就涌现出来，让我加深了对影响慢性硬膜下血肿药物治疗疗效因素的认识。由于还是不断有医生同行告诉我说他们的治疗对患者有时无效，因此，我愿意把我的经验分享给大家。病例1.男性，73岁患者因轻微外伤导致硬膜下血肿，坚决拒绝手术。因血肿较大，已经影响他走路，遂于2024年01月16日入院接受他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。由于他还有严重的糖尿病，我迅速降低了激素剂量。治疗7天后，他的血肿体积看上去似乎无变化，但症状缓解；我就让他再住院1周，延续他汀加激素治疗，结果第2次复查他的硬膜下血肿的枕叶部分体积增多、而额叶部分体积减少，这种变化很特殊，也让我犹豫半天，最后根据患者意愿放他出院。2024年02月08日他突然左侧肢体活动变差，急诊复查影像学并无特殊异常发现，因此未做进一步处理。待患者完成了4周的他汀加激素治疗后，开始转变为只服用阿托伐他汀钙。但多次复查，他的血肿体积只是略微缩小，症状略微缓解，状态却始终没有恢复到生病之前。因为行动仍然不便，每次都是他家人来门诊随访和开药，也让我有点焦虑地一直牵挂着他的病情，并多次沟通希望他接受手术治疗，但是老人家非常坚定，只要病情没有加重就不手术。我后来了解到，他的头颈淋巴按摩始终不规范，每天连1次按摩也不够，遂说服他家人，一定坚持规范按摩1个月，我们再复查。辗转到了2024年3月底，再次门诊时，他家人告诉我老爷子现在扶着东西可以自己走几步了。我迫切希望看到患者的复查影像，但我也不希望患者接受过于频繁的检查。因此，直到2024年4月13日才让他家人挂互联网诊疗号安排他做复查，也是我第一次看到老人家的血肿明显减少（图1，红线范围为血肿）。图1我十分高兴，立即把喜悦分享给了患者家属。我问这个患者的家人，她父亲从2024年1月开始接受我治疗，到4月13日才看到了肯定的疗效，是否会后悔没有及早做手术？这个时间代价是否值得？他家人回答：时间不是问题，没有做手术还有疗效，是她最希望看到的。我由衷感谢这位患者家人对我的信赖和坚持。我还从这病例中得到经验：1.慢性硬膜下血肿的药物治疗是需要坚持的；2.头颈淋巴引流按摩可能在发挥重要的辅助疗效。病例2，男性，77岁患者因为外伤导致头痛头晕，到医院检查后确诊为双侧硬膜下血肿，其中右侧血肿巨大。老人家拒绝手术。接诊他的是我带教过的学生，他很关注我的治疗，也模仿我使用他汀加激素疗法治疗这例患者。结果，患者从2024年2月24日接受他的治疗，3月9日复查发现左侧血肿明显吸收，右侧血肿则变化不明显。到4月14日，患者突然双下肢乏力，急查头CT见左侧血肿消失殆尽，右侧则明显比3月9日增多，像是左侧血肿跑到了右侧。奇怪的是，尽管血肿如此巨大，甚至超过我以前报告过的那位业余作家的血肿，但这位患者的CT影像中线移位却不显著，也因此，老人家始终神志清醒，除了双腿乏力，照常吃喝不愁。我这位学生求助于我的团队。我分析认为，人的双侧硬膜下腔与老鼠不同，老鼠双侧是相通的，人类的硬膜下腔双侧是隔离独立的，故推测他的左侧吸收和右侧增大没有直接关系，并不是左侧的跑到右侧去了，肯定另有原因。追问病史得知，患者在3月9日复查得知血肿吸收良好后，开始增大了活动量，并在4月14日之前多次感到疲惫不堪，这可能导致右侧血肿增大。但我坚持认为，患者的左侧血肿对药物治疗敏感，右侧血肿的药物治疗应该也会有效。我决定收他入院，再次施予他汀加激素治疗，另外还亲自指导患者自己做头颈淋巴引流按摩。他于4月18日入院，接受我的治疗方案。4月24日治疗满7天，CT复查显示他的右侧血肿也开始显著减少（图2，红线范围为血肿），老人下肢活动也已经基本如常，我果断放他出院疗养。老人家兴高采烈地回家了。图2这例患者给我的启示是，慢性硬膜下血肿的药物治疗中必须交待患者遵守一些注意事项。我先后总结并提出了12个注意事项，包括短时间内禁止口服活血化瘀药物、禁止提重物、禁止在头颈交界部拔罐子等等……虽然这些注意事项与慢性硬膜下血肿药物疗效之间的因果关系没有得到严格临床论证，但是，每个注意事项的总结都是有相关病例的治疗经验作为旁证的。我觉得这些注意事项要做到很容易，代价很低，也因此就把它作为慢性硬膜下血肿治疗方案的一部分内容加以推广。很多外地医生向我索要治疗方案，我通常都是毫无保留地告诉他们我的经验，也告诉他们注意事项，但是，总体来说，他们治疗失败的患者比我多。我推想其他医生治疗失败的原因可能有多种，但我几乎可以肯定，有些失败就是源于患者没有遵守我总结的注意事项。总之，我们的药物治疗慢性硬膜下血肿方案的有效率已经超过90%，多数患者仅需付出时间的代价，无需承担手术风险，患者、家庭和社会付出的代价极低。最多时，我的病房里同时住着4位慕名求诊来的、来自全国各地的慢性硬膜下血肿患者，说明我的治疗得到患者广泛欢迎。虽然业界公认慢性硬膜下血肿的一线治疗是手术治疗(包括钻孔引流、锥孔引流、开颅手术、内镜手术和硬脑膜中动脉栓塞术等)，但即使是钻孔引流，也具有风险。我刚刚会诊的一例外地慢性硬膜下血肿患者，经历了钻孔手术、开颅手术，却无法消灭血肿，反而导致患者昏迷超过28天，至今还在植物状态，十分令人痛心。我知道我们的药物治疗要获得业界同行普遍认可，还需假以时日。我有耐心守候这个时间的到来，我也会继续努力向社会推广这项好方案。专家介绍江荣才教授二级教授，主任医师，博导，海河医学学者天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%

自从我研究慢性硬膜下血肿他汀治疗以来，不少同行半开玩笑半认真地问我，为什么要研究非手术治疗?手术治疗对于巨大血肿是安全保障，手术治疗可以尽快解决患者颅内占位、减少损伤，手术治疗虽然有复发，但是复发率不算很高啊……我常常这么回答，如果是我们医生自己得了慢性硬膜下血肿，而且又已经知道非手术治疗可以治愈，我们自己还会选择手术治疗吗？道理越辩越明，但有时越辩越不明，不如不辩，举例说明更有力量：#1去年5月份，一位91岁的老院士因轻微外伤导致左侧巨大硬膜下血肿，到我们医院时已经不能说话，不能走路。由于事先知道老院士非常反感手术治疗，也非常抵触住院治疗，我们向方方面面领导请示后，决定采取他汀加激素治疗。治疗仅仅2天，老人家恢复了语言功能，也可以下地了，坚决要求自动出院。我们艰苦劝说，单位派工作人员来劝说，都无法改变老人回家的决心。我当时考虑可能是出血导致他思维偏执，就同意他回家，也把他汀加激素的口服方案带回家。我们坚持做随访，得知他的症状越来越轻微。约11天后，他再一次来我院例行检查其他系统疾病时，我们抓紧让他复查了头MRI，结果发现血肿略有减少。再过去27天左右，他因其他系统问题再次来到我们医院，保健医生再次借机为他复查头MRI，证实老人的血肿还在缩小，此时他已经几乎恢复到发病前状态。由于老人抗拒到医院看病，此后，我们就再也没有他的消息。1月24日，我突然收到医院一位同行的微信，她发给我老人家的头CT复查视频，发现他那巨大血肿几乎消失（图1）。尽管这是我预料中的结果，但我却仿佛种下了一棵预期会结出果实的果树，最终，果实红彤彤、香喷喷，还是给了我惊喜。老院士年纪太大了，一身的基础病，如果当初给老人家实施了手术，我不知道会不会是今天这样的结果。#2去年10月份，一位33岁的小伙子因为外伤后继发左侧硬膜下血肿，在当地接受诊疗，所有医生都要求给他做手术。他非常焦虑，觉得自己只是有点头痛头晕，症状轻微，担心脑部手术伤害到自己，因此在网上寻求帮助，发现了我。当他问我有没有把握用非手术治疗治好他时，我告诉他谁也不能有100%的把握，但是，如果相信我，到我这里来治疗，我的药物治愈率可以达到90%。结果，他第一时间就决定不远千里赶来天津求治于我。他的血肿位于左侧，血肿量较大，在头CT上的密度与脑实质密度接近，提示血肿比较新鲜、粘稠，在我这里治疗期间，小伙子非常焦虑，不仅失眠，还提出要在我院治愈后再出院等要求。我耐心解释，这种血肿吸收有一个过程，如果治疗7天后减少，基本就预示着后续能完全吸收。1周后复查，血肿略有减少，头痛头晕减轻；但由于时间太短，确实没有看到大幅吸收。他很不放心地出院了，然后距离出院时间很短，就又复查了头CT发给我，我劝说他血肿在慢慢缩小，不要过于频繁做CT检查以免伤害到自己。于是他又每隔一段时间就去复查头MRI，直到去年12月24日看到血肿几乎快要吸收，他才略微放心。今年1月27日，距离上次头MRI检查约1个月，他再次复查，结果血肿完全吸收（图2），我总算兑现了我的承诺。我们俩都很庆幸这个药物治疗让他免受手术之苦，而且，在从我这里出院返回当地后，他开始逐步恢复工作，并没有因为颅内还有血肿没有吸收，就影响到工作。#3今年1月10日，我科一位教授给我推荐了一个看他门诊的外伤后继发慢性硬膜下血肿患者。血肿在右侧，体积较大，但患者症状轻微。查看她的资料发现，患者1月10日的复查头MRI结果显示，血肿较1月4日有所增大。我们劝她住院，但当时没有病床，只能住我的NICU，遭到患者拒绝。1月11日我们收她住院，但她有较严重糖尿病，坚决拒绝激素治疗。我看她症状轻微，就放她回家，只口服阿托伐他汀钙加头颈淋巴按摩治疗。1月26日上午，她来看我门诊，由于当时住院出院都是我的学生在办理，我几乎记不得她了。但看了她复查的资料，我大吃一惊。这是我今年遇到的第一位只口服阿托伐他汀钙加按摩，血肿就恢复得如此快速的患者（图3）。我直言她非常幸运。她女儿眉开眼笑，说就是冲着我的药物治疗来的，非常感谢我。我预计她的血肿将在一个月后基本吸收。患者之间的差异实在太大了，这样的患者本身就拒绝手术，我们的药物治疗为她提供了良好的康复路径。#4今年1月中旬，还有一位41岁的外地患者忧心忡忡地在线上咨询我。说他外伤后继发硬膜下血肿，在当地某知名医院神经外科做了手术，结果很快又复发了。当地的医生让他按照我发布的方法口服他汀，用量达到40mg/天，是我用量的一倍。结果半个月后复查显示血肿体积没有减少，反而似有增加。当地医生又尝试让他加服地塞米松，现在一个月都过去了，复查结果仍然显示血肿在增加。我劝他来我这里调理，结果他和他的夫人第二天就从几百公里外赶过来了。但是，到了我们医院他们又犹豫是不是可以继续回家治疗，不必住院。我看他肝功能已经不正常，因服用地塞米松副作用，体重也增加了5公斤，觉得他不能再按照原方案治疗，因此劝他住院。1月24日，仅经过我1周的治疗就看到了疗效，这也是他近3个月来，第一次看到自己血肿开始减少（图4）。两口子建立了治愈血肿的信心，匆匆忙忙赶回老家去了。结语慢性硬膜下血肿，让患者选择手术还是不手术，是个难题。我们初步调研的结果是，这个决定可能与患者的症状体征是否严重，是否有严重并发症，是年迈还是年轻及其家庭经济情况等等相关。我们已经做了调研，准备用事实说话。慢性硬膜下血肿，为什么还有人不愿做手术？可能趋利避害是人的本性，非手术治疗可以达到90%的好转率，对患者有巨大吸引力。专家介绍江荣才教授二级教授，主任医师，博导，海河医学学者天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%

2024年1月18日门诊，让我感到心情愉悦。因为有4位老患者随访结果令人满意。病例1.是一位81岁的来自河北千年古城保定的患者。我还记得他儿子第一次找我就诊时，是2023年7月。当时他非常着急，满脸疲惫。原因是他父亲患胃癌，于2023年5月在天津肿瘤医院做了手术和免疫治疗。但是术后因进食少、贫血、血细胞减少等因素，头晕摔倒1次，然后出现行走不稳，走路乏力，头晕头痛。在外院确诊为右侧慢性硬膜下血肿，因各种外科治疗以及免疫治疗，担心头部手术会对老人不利，被同行推荐来找我治疗。从7月13日入院接受他汀加地塞米松加头颈淋巴按摩治疗，到7月20日，仅仅7天，老人家逐步从基本不能独立行走和面有菜色，转变为精神良好，可以独立下地行走。尽管他的血肿吸收还不是很满意，但是我根据经验认为他完全可以吸收。于是让老人家出院回河北治疗。今天门诊，他带来了1月6日在当地检查的CT片，显示血肿已经接近完全吸收（图1）。老人家除了听力不好之外，从保定坐高铁到天津，一路是走着来的，精神矍铄。父子俩满面笑容地回去了。病例2.是一位来自天津本市的老人，今年70岁（我在抖音平台误记他为80岁）。老人家于2023年8月不慎摔伤头部，后逐步行走不稳，左手握力下降，睡眠差。在天津市某三级甲等医院确诊创伤性慢性硬膜下血肿，并很快做了手术。但是，术后约19天，复查头CT见血肿再次出现，开始接受他汀治疗。2023年9月27日慕名找我治疗，复查结果显示血肿较上次增加。开始接受我的独门绝技他汀加地塞米松加头颈淋巴按摩治疗，眼见他的血肿逐步减少。今天老两口一早来做第四次复查，结果显示他的血肿已经完全吸收（图2）。他的治疗虽然也历经了约4个月，但是只先后查了4次头CT，化验在社区完成，治疗完全门诊用药，总花费不到2000元，有医保，自己交的钱应该更加有限，是我治愈的慢性硬膜下血肿患者中花费最少的患者之一。老人家非常高兴，临走出我门诊时，问我，我可以恢复跑步锻炼吗？我不禁为老人这样的生命活力感到震动，笑着跟他说，您要争取活到100岁。老两口大笑离去。病例3.是一位天津退休工人，今年62岁。他同样是胃癌在其他医院接受手术治疗和免疫治疗等一系列治疗后，无明显诱因导致左侧慢性硬膜下血肿。他在2023年7月15日找我看时，面色发黄，贫血貌，精神很差。我查看他的病理报告是混合印戒细胞癌。这是胃癌中最凶险的分型之一。复查头CT显示巨大的左侧慢性硬膜下血肿，中线已经明显偏移。我不敢让他离院，立即收他住我的NICU。他这种血肿无论遇到哪位神经外科医生，一定是要他紧急手术的，但是，由于前期胃癌治疗花费颇多，而且又是最恶性的癌种，他和他的家属坚决不肯手术。我只好采用药物治疗。经过1周左右的他汀加激素加头颈淋巴按摩，他的血肿略微缩小，精神状态转好，坚决要求出院。出院后多次复查，见血肿在缓慢吸收。还一度出现了肝功能障碍，经过我的药物调整逐步恢复好转。今日是他在我这里治疗的第6次复查，见血肿已经完全吸收（图3）。当得知他已经无需再针对血肿治疗时，他们夫妇俩激动不已。但淳朴的他们不善于表达，只是一声声说谢谢。与我告别时，我看到患者的眼中有泪幕闪光。病例4.是河北邢台的患者，他今年已经80岁。2023年的7月17日因车祸导致双侧硬膜下积液，左前臂骨折。他于2023年10月4日行走乏力，言语含混，被确诊为双侧硬膜下血肿，在当地做了钻孔引流。术后2月后复查仍然有少量血肿，开始接受我的单药他汀治疗。老人家心脏还有2个支架，不得已停用他长期口服的氯吡格雷。这次复查，显示血肿已经较上一次进一步缩小。我开始谨慎恢复他的氯吡格雷使用。他和他的女儿满脸含笑离开了我的门诊。我研究慢性硬膜下血肿已经超过10年，治疗了上千例患者，有效率超过90%，但也确实遇到棘手难以治愈的患者。总体感觉，该治疗肯定对绝大多数患者都是利大于弊。尽管药物治愈有的需要持续半年多，最少的也要1个月左右。但是，治疗好转后，多数患者就症状轻微或者几乎没有症状，基本不影响其生活和工作。因此，受到了广大患者的欢迎。我跟我的老师张建宁教授探讨下一步研究计划时，他坚持要我花更多时间去研究其机制。我同意机制研究非常重要。但是，限于我们团队的规模和现有条件，要彻底弄清慢性硬膜下血肿的发生机制非常困难，因此，我一直以来，一边努力申请国家级和省部级基金加大基础研究力度，一边努力总结临床经验，积极优化治疗方案，尽量做到个性化治疗。对于慢性硬膜下血肿，我并非完全主张放弃手术治疗，手术治疗始终是保障该疾病患者安全的一道最坚实门槛。我的治疗经验告诉我，绝大部分慢性硬膜下血肿确实可以以药物治愈，但是，始终要警惕出血突然增加导致的生命危险。因此，神经外科才是这类患者最好的治疗专科。我除了每天都在思考如何从基础研究角度揭示慢性硬膜下血肿的发生机制外，还经常思考临床中亟待我回答的几个问题：1.为什么同样是头部外伤，同样是有脑萎缩，有的患者就发展成慢性硬膜下血肿，有的则不会？2.为什么部分外伤性硬膜下积液会发展成慢性硬膜下血肿，而有的则不会？3.为什么有的患者对他汀治疗或者对他汀加激素治疗很敏感，有的则非常迟钝呢？4.我们是否可以，又如何做到在开始药物治疗前就准确判断患者对药物治疗的敏感程度？我只是一个医生，对1+1＝2这样的终极数学问题不感兴趣，对黑洞、星球爆炸等地球来源的终极物理问题不感兴趣，但我却对现代数理统计、AI分析等非常感兴趣，对发病机制研究感兴趣，因为我的这些疑问，终究可以在数理统计和AI分析中得到答案。发病机制研究是基础研究，它是个无底洞，作为大学医院的医生，我们必须走在基础研究前列，基础研究一刻都不能停；但是临床研究可以直接拿来用，太多的患者需要我们拿出切实有效的临床研究成果。二者并行是正道。感谢所有推荐患者给我的同行，感谢信赖我的所有患者。专家介绍江荣才教授二级教授，主任医师，博导，海河医学学者天津医科大学总医院神经外科中心常务副主任，科副主任，NICU主任天津市131第一层次人才，天津市医学会神经重症分会首任主任委员，天津市医学会神经外科副主任委员中华医学会神经外科学分会委员、脑外伤学组副组长中国医师协会神经外科医师协会神经重症专委会副主任委员国家创伤医学中心颅脑创伤专业委员会副主任委员中国老年保健协会神经外科学创新与转化分会首任会长擅长复杂重型脑外伤、脑出血及慢性硬膜下血肿的诊疗。是他汀治疗硬膜下血肿的主要发明者，治疗慢性硬膜下血肿患者超1000名，总治愈率约90%

昨天是我2023年最后一次门诊，我看了10个病人，8个是慢性硬膜下血肿患者（1个是硬膜下积液合并慢性硬膜下血肿）（图1）。我还检索了我今年所有门诊接诊、互联网接诊的患者，结果发现门诊接诊的慢性硬膜下血肿患者总共达到141例，而互联网接诊患者达到73例，我今年还帮助国内各省市的知名神经外科医生同行诊疗了20例慢性硬膜下血肿患者，统计总例数是234例患者。其中，收住院治疗的是72名患者，治疗的结果是：18例患者经药物治疗失败（本院14例，我远程会诊的有4例），他们都选择了手术治疗；3例患者因为再障或者长期肾替代治疗等严重并发症死亡。在72个住院治疗的患者中，共有28位、超过1/3的患者是从山东、内蒙、河南、河北、山西、陕西和福建等地风尘仆仆慕我名而来的慢性硬膜下血肿患者，而这些患者非常幸运，他们中仅1位患者不得已做了手术，但术后恢复良好，其余患者全部经药物治疗治愈或者即将治愈。接受手术治疗的18例患者都无一例外接受了他汀加激素预防术后复发，截止至目前为止，仅有1例患者术后复发，术后复发率仅5%左右。而这72例收住院的慢性硬膜下血肿患者中，80岁以上者占了28例，其中3例更是超过90岁，而且非常幸运的是，这些80岁老人中，仅2例做了微创手术后顺利康复，其他26例全部经药物治疗好转，现在已经接近治愈，我们的治疗对高龄老人患者意义非凡。由于患者中还有几例治疗好转后就失访的，也有刚来我门诊，还不知疗效的，但是，实际上，还有多例患者经我亲自会诊治疗并没有计入到门诊和互联网诊疗中的。因此，统计我们的药物治疗的有效率还是高达90%左右，全因死亡率为1%左右。结合目前各省市慢性硬膜下血肿手术治疗的平均费用约3.5万元左右，而经我治疗的门诊治愈患者人均总花费约5000元，住院患者的人均总费用约1万元。除去不幸死亡的3例患者外，我的治疗约总共惠及了24个省47个市的231个家庭，为他们也为社会节省了一笔宝贵不菲的财富。今年，我还以药物治好了因摔倒后发生了慢性硬膜下血肿的我亲爱的母亲（图2），也帮助过许多同行的朋友。他汀加激素治疗的副作用包括干扰血糖、影响睡眠、下肢水肿和胸背部疹子，而最严重的并发症发生在我87岁的母亲身上：她因糖尿病控制不佳，加上喝水进食少，发生了高渗性昏迷。是我家乡的神经外科医生和内分泌科医生联手让她顺利康复，只是她同时发生老年痴呆，经我调整药物后，有所缓解。这也给了我很大的震慑，我们在推广好的治疗方法时，一定要记住它的可怕副作用。今年，我的团队还完成了阿托伐他汀钙联合小剂量地塞米松与阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿进行疗效比较的RCT试验，从目前入组患者的随访结果可以初步判断，两种药物治疗方案都有效。期待2024年，我们的RCT研究结果能够及时发表到权威期刊，给世界一个阳性结果，以让这种有益于绝大多数慢性硬膜下血肿治疗的简单疗法帮助到更多患者和家庭。我门诊快结束时，进来一位我略面熟的中年人。他深深地给我鞠了一个躬，感谢我救了他90多岁的老爹，是我让他紧急入院，又用他汀加激素治好了他老爹。他说到年底了，他无以回报，就给我鞠个躬来。我非常感动。2024年，国内外连安全环境都不稳定，更不必说经济形势了，我们的治疗方案虽然微不足道，但确实能给许多不幸的患者一丝安慰。我见到“今日头条”有人出了一个上联，征求下联。上联是：风调雨顺辞旧岁。我联想到今年的种种不易，秒回复下联：国泰家安迎新年。我今年不仅治疗了这么多硬膜下血肿患者，还收治了868例重症患者，在外地看了几十例重症患者。我绝大部分患者都是患者自己看到我的科普，慕名而来的；也有不少患者是由来自各地，尤其是北京和天津的同道推荐给我的。 我多希望我所有的同事2024年都安康，天下的患者都安康。2024年继续当个好医生。

男性，70岁，突发头痛并意识不清10小时入院，病人长期服用抗血小板药物，头颅CT提示左侧广泛急性硬膜下血肿，血肿范围广，最厚处厚度达1.5公分，手术指征明确。采用小切口微小骨窗神经内镜清除血肿，手术顺利，术后复查满意，术后3天意识已转清，今转普通病房。急性硬膜下血肿常规手术是大骨瓣开颅，一般切口长达30分，骨瓣1012cm，创伤大，失血多。对这样一个接受抗血小板治疗的老年急性硬膜下血肿，内镜微创是更好的选择，切口只有7公分，微小骨瓣复位不留颅骨缺损！

＃1我上个月从好大夫上接到一个北京患者的求助电话，是外伤后硬膜下血肿，在北京辗转多家医院就诊，有专家建议手术，有专家建议药物治疗。其中一个北京的专家推荐我，因此他乘高铁来天津。我破例在办公室接待他，为他做了病情分析，了解到他已经开始口服立普妥4天多，我又无保留地告诉他他汀和地塞米松结合的治疗方案。约10天后患者发来复查结果，见他的血肿明显减少（图1），我告诉他可以暂时不考虑手术，但需要1个月后复查。但是，过了一个月，没有等到他的复查结果，我主动联系他才得知他又去找了中医，而中医药专家告诉他服中药后，要3个月复查……我感到失望：他汀单药治疗已经初步有效，如果他放弃了，血肿可能再次发展；另外，加了其他治疗后，如果有效，分不清是哪个治疗方案发挥了关键作用，不利于我总结经验。目前全世界关于慢性硬膜下血肿药物治疗的研究尚处于初级阶段，被认为可能有效治疗慢性硬膜下血肿的药物就有近10种，但到底是哪一种治疗方法最智慧、最有效和最经济？迄今还没有公认的答案。我觉得自己作为他汀治疗慢性硬膜下血肿的主要发明者，更有义务普及该病的治疗方案，并坚持做机制研究。＃2实际上，仅仅在9、10两个月，我在门诊就看了22个慢性硬膜下血肿患者，收住院治疗了13个患者，还通过互联网看了8个病例，其中，因症状缓解较慢、血肿较大而不得已转为手术的只有4例，不到所有病例的10%，其他患者全部有效，因有的患者还没有到随访时间，列举拿到影像学结果的9例如下：1.天津人，男，60岁，外伤后确诊CSDH。应用他汀加激素治疗2周，疗效不佳，影像学上血肿体积没有变化。继续沿用原方案，结果再过2周，血肿大幅吸收（图2）。2.西安人，男，33岁。外伤后CSDH，经当地医生推荐口服立普妥。18天后血肿没有变化，来天津治疗，在我科治疗1周，血肿大幅吸收（图3）。3.河北人，男，55岁。摔伤后CSDH，当地治疗无效，慕名而来。我收他住院治疗1周，血肿明显吸收（图4）。4.天津人，男，61岁。胃印戒细胞癌术后，极度消瘦。又偶然发现全身乏力，头晕，确诊巨大CSDH，但症状较轻，拒绝手术。住院治疗1周，血肿略有吸收（图5）；再过2个月，几乎治愈。5.山西人，男，51岁。外伤后确诊慢性硬膜下血肿，在当地只有手术治疗这一个方案。到天津找我治疗，住院治疗1周，血肿减少，带药回家后自服药，按约定复查见血肿显著减少（图6）。6.内蒙人，男，67岁。食道癌术后，不知原因CSDH。住院治疗1周，血肿减少，带药回家后自服药，按约定复查见血肿消失殆尽（图7）。7.江苏人，男，82岁。自摔伤后CSDH，不愿意手术。接受我远程指导，10月24日复查几乎治愈（图8）。8.河北人，男，61岁。因CSDH术后复发，恐惧。遂来天津求诊，我收他住院1周后出院，经过数月治疗，接近治愈（图9）。9.天津人，女，56岁。因车祸受伤后确诊全身多处骨折，左额硬膜外血肿。病人清醒，拒绝手术。遂4天后给他汀治疗。7天后给地塞米松。10月31日复查，见血肿大幅吸收（图10）。这是我以药物治疗的第8例硬膜外血肿，观察到血肿明显吸收用了大约21天，比文献上报道的平均时间要短至少一半。＃3实际上，当我治疗的慢性硬膜下血肿患者超过1000例后，各种疑难患者就涌现了，我们不得已做了十几例手术。可能是围手术期用了他汀的缘故，这些不得已接受手术治疗的患者，竟无一例术后复发。也是治疗了1000多例患者后，我才发现，纠结接受手术还是拒绝手术的患者非常多，有不少7尺男儿，因为接受我的药物治疗避免了手术，激动得热泪盈眶；也有如本组病例4和病例6，均是经历癌症大手术及化放疗的患者，已经接受过大手术的他们，实在是恐惧再次接受手术。他们渴求生存，而我用简单而廉价的药物帮助到他们后，极大增加了他们继续生存的信心。我觉得应该继续揭示他汀治疗慢性硬膜下血肿的机制，然后结合机制、把我的治疗经验传播出去。如今，我单用他汀治愈的患者，已经超过二百例，我仍然坚信单用他汀是有效的，只是不同的人的反应度有差别，有的人需要增加激素增强疗效而已。寻找他汀治疗慢性硬膜下血肿的相关机制，是值得忘我投入的。幸运的是，经过4年磨一剑的努力，我的学生袁江源的一篇研究硬膜下血肿经硬脑膜淋巴管引流到颅外的原创论著终于被Top期刊Theranostics（IF=12.4）全文接收，这也是世界上首次揭示他汀可修复被硬膜下血肿破坏的硬脑膜淋巴管、促进血肿吸收，揭示了头颈淋巴引流的潜在信号通路。其他被宣称可以治疗慢性硬膜下血肿的药物，还罕见有人报告这些药物发挥治疗作用的具体机制。我们投入大量时间和人力进行基础研究，为的是让我们的疗法得到更多人承认，也为了继续开发新的增强疗效的方法，从这点上看，投入无疑是值得的。＃4如果您有耐心，不妨点开放大我展示的病例的前后对比图像，红线以内是血肿。您可以看到药物治疗的疗效是多么的显著，巨大的血肿未经过手术，几个月时间就消失得无影无踪；深受颅内血肿折磨的患者，在几周之内就轻松畅快，认知能力基本恢复。我们深入研究他汀治疗慢性硬膜下血肿的基础机制，治愈许多被认为只能手术而不可能用药物治愈的慢性硬膜下血肿患者，安抚了许多高龄和低龄患者家属的心。我们有信心将他汀作为基础治疗方案，继续开发以他汀为基础的慢性硬膜下血肿新治疗方法研究，有能力为来自世界各地的慢性硬膜下血肿患者提供优质治疗服务。

节日期间，因为有安排一个二线班，我坚守在天津，每天早晨看看病人，线上随访一些患者，又得到了一些新故事，有了新体验，节日继续快乐着。9月27日，我收住院治疗的L先生，愁眉苦脸地来到我的门诊随访，说他9月23日复查的磁共振报告显示：血肿范围变局限（实际是范围变小之意），但脑实质及右侧脑室受压较前更加明显（也就是占位效应加剧之意），他非常担心，问我是不是血肿复发了。L先生今年46岁，无任何外伤史，今年7月份突然头痛头晕伴恶心，在当地医院被确诊为慢性硬膜下血肿。他20岁时在同样的部位发生过慢性硬膜下血肿，并做了钻孔引流，当时也是没有找到明确诱因。因此，他家人特别担心他患有其他疾病如血液病，慕名找我诊疗。他血肿较大，偏向亚急性，头痛明显。我紧急收他住院，为他做了头部磁共振和血管检查，均未发现异常。但磁共振发现他有巨大的右侧颞极蛛网膜囊肿，我怀疑他是因为这个囊肿导致颅内脑脊液分布异常，突然用力或者便秘等可导致血肿，已经见过类似患者至少3例。不管病因如何，我们的他汀加激素治疗非常有效，仅仅7天，他的症状已不明显，再过2周，他的血肿大幅减少。我以为他已经快要康复了。我查看了他几次复查的影像学结果（图1，我把最后2次复查的血肿用彩色线显示，好像最后1次复查显示的血肿横径略增大，但是所有层面的血肿前后两端已经明显吸收），哑然失笑：原来，他的血肿跟一般患者呈现治疗后均匀吸收不同，他是从血肿的前后两端开始吸收，而左右方向测量结果显示确实好像增大了，但总体计算的结果显然是血肿在继续吸收。我了解他的症状已经完全消失，又给他解释血肿的变化，解除了他的担心。他欢欢喜喜地回去了。这是药物治疗慢性硬膜下血肿出现的特有变化：有的患者的血肿是先从颅底部吸收，而颅顶部吸收缓慢甚至反而可能轻微变多；它也可以是从颅顶部首先变少，而颅底部的血肿变化不明显；也可以像这个患者这样，从前后两端开始吸收，而中间部分反而可能轻微增大……我们治疗中，总是结合患者的症状体征改变和影像学的血肿总体积变化，给出一个综合判断，因此很少误判。9月28日晚，老患者Z先生家属传来他刚刚复查的影像，显示他的血肿比上次复查再次缩小。这让我感到特别高兴。特别高兴的缘由是，1.他是少有的亚急性硬膜下血肿全程接受他汀加激素治疗，且仅仅治疗约一个月就接近治愈的；这为那些不能做手术的亚急性硬膜下血肿患者提供了可选择的疗法；2.他是因为心脏支架置入术后长期口服双抗，轻微外伤导致出血的；我在他上一次复查后，就斗胆尝试让他完全恢复抗板药，复查结果则显示，我大胆恢复抗板药，没有导致他再次出血，反而看到血肿继续缩小（图2，以红线圈起的是血肿，最后2次血肿检查，可以看到9月28日血肿几乎消失，而此时全面恢复抗板药已经4周）；证实我的尝试是有效安全的。虽然在他之前，因患者的需要，我已经尝试边恢复抗板、抗凝药，边治疗血肿，有了多年经验的积累。但是其他患者都是在我让他们恢复抗板药后几个月才汇报影像检查结果，而Z先生则是恢复抗板药后约1个月的复查，更加有说服力。随着我国2030健康计划的实施，现在长期口服抗板药、抗凝药的患者越来越多。许多慢性硬膜下血肿患者找不到外伤原因，其实，他们中的多数都有长期口服抗板药、抗凝药的历史，这导致了手术治疗的困难。这种患者何时恢复双抗？何时可以采取手术治疗？应该采取何种手术治疗？目前既罕见报道，更没有专家共识，我的探索，无疑为这类患者的治疗提供了有价值的参考。9月29日白天，我随访了我的慢性硬膜下血肿患者W主任。我在9月初曾经报道过他的治疗故事。他今年接近80岁，是一位资深的血液病学主任，在8月3日突然因行走不稳，言语不清入院。问病史时，他说可能有轻微脑外伤，也可能没有。他也是一位心脏搭桥术后长期口服抗板药的患者，是典型的不知什么原因导致的硬膜下血肿。因此，可以推测，他的出血跟抗板药口服史有关。当然，他是血液科主任，因此，确诊硬膜下血肿后自己就停用了抗板药。介绍治疗方案时，由于他是资深的血液科主任，对药物治疗能否让他的巨大血肿吸收心存疑虑，表态他完全可以接受手术。但他儿子是资深外科学教授，愿意听我的意见，我跟他商量，患者症状体征轻微，但毕竟高龄，还有轻微焦虑症状，因此，希望先药物治疗，如果有效，避免手术；如果加重，立即手术。然后患者开始接受我的他汀加激素治疗。他对治疗非常敏感，仅仅一周，血肿减少，症状减轻。8月10日，他出院休养。但8月28日，他症状突然加重，复查头CT见血肿增加，于是再次入院接受治疗。按照原来的约定和患者的情况，我选择手术治疗。但考虑到他高龄，有焦虑症状，我决定采取局麻下极小微创的硬通道穿刺疗法。8月31日，我们为他实施手术，从操作开始到手术结束实际仅仅花了约半小时。手术中几乎没有出血，血肿引流顺利，我们冲洗血肿腔也非常轻柔，但是患者在术中已经开始出现谵妄，术后谵妄加重。我见过许多因为脑外伤发生谵妄的患者，他们可以从文雅人变得非常粗鲁，脏话连篇，不堪入耳；而知识分子的谵妄则不同，他幻想出许多我们虐待他的情节，不断大声指责我们不给他做手术（手术微创，他完全忘记了我们的治疗），不给他治疗，在虐待他，绝食绝药，让我这样见多识广的重症医生也感到压力很大，担心他的自伤行为导致他心血管疾病发作而危险。我不得已将他儿子请到床前。他儿子说他做肝胆手术也遇到许多谵妄患者，经常是一针镇静药，让他睡一觉就管事。我们尊重他的意见，如法炮制，结果，毫无用处。老人家清醒后继续大声指责我们不给他做手术，虐待他。我们请了他家人床前安慰，也请了神经心理科医生指导用药后才明显缓解。9月6日复查磁共振，发现没有任何脑实质内损伤，手术治疗导致血肿明显缩小。出院后2周，我随访得知他完全恢复正常了。昨天随访才得知，W主任于9月22日复查了头CT，肉眼可见血肿明显缩小（图3）。结语也是因为W主任的治疗，让我更坚定了对高龄慢性硬膜下血肿患者治疗的见解：对于高龄的慢性硬膜下血肿患者，即使是微创手术操作，也基本都能成功引流出血肿；但由于高龄，全身基础情况复杂，即使是轻微的手术刺激如颅骨穿刺、硬膜下腔冲洗，都可能导致他们发生剧烈的神经精神反应，严重者会因这种自伤行为或精神症状耽误治疗的实施，甚至可能导致良性病变成恶性病。他们应该首选药物治疗。如果迫不得已选择手术治疗，也一定遵守最小创伤原则。

今天Z老先生的复查结果终于出来了。我这么多天没有发布慢性硬膜下血肿患者的治疗故事，就是在等他的结果。Z先生今年80岁了，来找我看病时才79岁，治疗时程很长。他同时患有焦虑、高血压和糖尿病，是因轻微外伤导致的硬膜下血肿，右腿行走无力，还会间断发作言语表达困难，来我门诊时是今年5月上旬，因血肿巨大，被我收进医院治疗，但坚拒手术。家属说，Z先生不手术的理由是特别焦虑，要是做手术就“崩溃”了。第一次住院，经过1周的药物治疗，他的症状基本消失，就出院回家了。1个月后复查，他的血肿继续减少。这么大的血肿如果不手术，病人是相当危险的，而我用药物，就“肉眼”（实际上是看头颅影像）可见地看到血肿吸收，让他避免了可能导致心理崩溃的手术，我感到非常欣慰。但是，6月27日，急诊医生急电我，说我的老患者现在急诊，行走无力，言语不清，硬膜下血肿又增大了。我紧急收他住院，劝家属同意手术。为了解决老年人对手术的恐惧和减轻损伤，决定以硬通道穿刺做创伤最小的锥孔引流。手术时间很短，术后患者所有症状体征消失，复查影像，见血肿再次“肉眼”可见地减少，大家都很高兴。住了约9天院，他就出院了，出院后继续口服他汀预防复发。可刚刚过去1个月，患者因症状体征都突然加重而第四次急诊就诊。家属说患者一直不敢下楼，就在家里呆着，在家里溜达；头颈淋巴按摩疗法也完全正确，还按时吃药……家属快崩溃了，而我也不禁惆怅起来，担心治疗对他无效。我第四次收他住院。考虑到患者高龄、有多个基础病和焦虑情绪，我决定求助于我们的血管组，拟实施药物联合硬脑膜中动脉栓塞术治疗。经过我和血管组肖福顺主任反复沟通，跟家属也做了多次沟通，终于在9月14日为他成功实施了左侧硬脑膜中动脉栓塞术。肖主任技术娴熟，手术顺利。即使如此，因血肿巨大，我没有把握这个方法一定奏效，故每天都去看患者，查查他的肌力。从我发现术后第一天他的右下肢肌力仍然不佳到逐步看到他在家属陪同下在病区自如散步，我的担心才逐步放下。今天复查揭秘，老先生的血肿明显缩小，达到了他第一次接受手术的效果（图1）。我和家属都非常满意。我准许他暂时出院，并期待此后血肿不再增多。实际上，这些天我不仅仅治疗了一些重症患者，我开展的慢性硬膜下血肿患者治疗也收获颇丰，特归纳如下：2一例因外伤所致的慢性硬膜下血肿患者，在院外折腾了足足1.5个月，血肿未见减少。在我这里确诊后，给予他单药他汀，今天复查血肿已经消失（图2）；一例无任何诱因，只是长期服用阿司匹林的患者，从静海赶到我门诊，我尝试给予单药他汀治疗，但却担心他血肿突然增大，每隔几天就询问他病情，结果，今天才2周，血肿竟然小了近一半（图3）；一例患者曾经因脑外伤在我科治疗，结果2个月后发现硬膜下血肿，坚持口服单药他汀，因总头晕，担心血肿不愈，今天复查显示，他的血肿已几乎吸收殆尽（图4）。自2018年首先在国际上发文佐证单药阿托伐他汀钙可以促进慢性硬膜下血肿安全有效地吸收以来，我们又开发了他汀加地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的新疗法，且似乎后者比前者更为有效，但是，图2~图4这3例患者，再次旁证单用阿托伐他汀钙也是可以有效治疗慢性硬膜下血肿的。4另外一例患者，因外伤后慢性硬膜下血肿，在西南某著名医院找我的好朋友给他做了钻孔引流术，很快血肿复发。他还有肝硬化等多个基础病，按照当地诊疗计划，肯定要给他开第二刀。但他孝顺的女儿担心父亲再次手术，特意从千里之外飞到天津找我咨询，我指点以后用他汀加激素治疗1个月，他的血肿现在已经微不足道（图5），根本无需再次手术。还有一例天津本地的年轻患者，头部外伤后4个月，持续头部不适，确诊继发硬膜下血肿后，慕名找我治疗，我考虑他的脑部水肿明显，大部分沟回消失，收他住院治疗，才治疗1天，他的症状已经明显减轻，治疗7天，他的血肿大幅吸收（图6），我放心让他出院休养去了。5尽管近10年来，我积累了超过1000例慢性硬膜下血肿患者的治疗经验，应该说已成此病专家，但是治疗中还是会出现一些我从来没有见过的现象。例如，今天出院的G先生，就让我匪夷所思。他是我们医院同事的家属，确诊为外伤后慢性硬膜下血肿，在家按照我的方法接受药物治疗1个月，先后从单用他汀，到他汀加地塞米松，到两药联合加头颈淋巴引流按摩，但血肿并没有明显缩小，走路越来越差。我收他住院后，重新调整医嘱，矫正他不正确的按摩方法，他的症状体征明显改善，但是，1周后的头CT复查发现，他的血肿靠近颅底部分明显缩小，而靠近颅顶部分反而增大了（图7）。这种情况该判断为有效还是无效呢？结语加拿大有个叫特鲁多的医生曾经说，有时可治愈，常常能缓解，总是去抚慰。慢性硬膜下血肿无论采用何种方法，它的治愈率都较高，只是不同治疗方法带给患者的体验不同，预后可能略有差异。真实状况是，许多老年慢性硬膜下血肿患者因宗教、传统观念以及并发症因素，惧怕手术，拒绝手术，而我的药物治疗同样带来高治愈率，却能给患者最大的抚慰。当然，由于我真情投入这个疾病的研究，就魔怔般地为这个疾病的治疗惊喜忧交杂，不断思考和焦虑如何让我的患者最好恢复。被折磨着，也快乐着。