硬脑膜下血肿

上周日，我突然收到了来自某省一位神经外科主任发给我的患者影像资料，他在微信中兴冲冲地告诉我，说我指导他治疗的那例患者血肿完全消失、彻底治愈了。我立即打开他传来的二维码，分析对比这位患者的前后CT片，果然，患者的血肿已经彻底消失了。我如释重负。我记得这位患者治疗到1周时，他原本不是很严重的头痛反而略有加重，我一度还怀疑我的治疗是否有效，后来看到了他有左侧丘脑前内侧端的圆形出血，才恍然大悟，是这个海绵状血管瘤的微出血让他不断头痛，而硬膜下血肿已经开始逐步吸收，这也让患者家属和这位主任建立起了必胜信心。收到这位主任发来的患者血肿痊愈的CT（图1），我跟他开玩笑说“终于用事实说服了你”，他则笑着回答，“从看到患者第一次复查的CT就开始信任你”。 看似慢性硬膜下血肿患者在我这里的治疗都很顺利，实际上我也会遇到治疗无效、治疗困难的病例。患者1一位80岁大爷，首次发病是2023年5月份，病因不明。当时血肿巨大，直接收住院，跟家属沟通后，决定采取先药物治疗，无效再做手术的策略。结果仅仅治疗1周，大爷的血肿就减少了一大块。于是决定坚持药物治疗。但1个月后大爷又突然言语不清，行走不稳，复查见血肿增大。于是于6月中旬实施了急诊硬膜下血肿穿刺引流术；术后恢复良好，接着实施短期的他汀加激素治疗。但是，今年7月16日再次出现言语不清，行走不稳并紧急入院，复查头MRI又见血肿增多。我们紧急收他住院，经过又1周的他汀加激素治疗，血肿再次减少。患者2次血肿突然增大都没有明确的诱因，反复询问病史都否认外伤，也否认曾经口服抗板或抗凝药……这也是我治疗的患者中唯一一例初始有效，而后不知原因地突然复发的病例。其他患者的血肿突然增大，都可以找到原因。好在第三次住院后，我采用他汀加激素加头颈淋巴引流按摩方案，再次让患者症状减轻、血肿减少（图2），身体机能恢复良好，期待他能够坚持到最后。患者2  一位77岁的大爷，他也是无明显诱因出现言语不利、右侧肢体乏力症状后，在我们总医院急诊被诊断为巨大右侧硬膜下血肿，紧急收住到我科另外一个治疗小组，但由于老人拒绝手术，而且其空腹血糖值竟然高到连血糖仪都差点爆表（大于27mmol/L），该患者的主管医生请我会诊，协助诊疗。大家都特别担心患者难以控制的糖尿病会影响他汀加激素治疗效果。我权衡利弊后，采用了立普妥治疗+小剂量地塞米松+头颈淋巴引流按摩治疗方案，但是，我减少了地塞米松的用量和用时，嘱咐主管医生控制患者空腹血糖到7~10mmol/L。昨天是患者接受我调整治疗的第14天，患者家人带他来我门诊复查，结果发现他的症状体征改善明显，血糖已经可以用降糖药片控制良好，其巨大的硬膜下血肿也大部分吸收（图3），全家人兴高采烈地回去了。实际上，我们在慢性硬膜下血肿药物共识中推广的地塞米松治疗方案用量是4周、总剂量约为42~47.25mg，但共识始终是共识，具体到个案时得灵活更迭。像大爷这样一个血糖难以控制的患者，再死板地按照共识制定方案，可能就会适得其反，伤害到患者，在共识框架内缩短疗程、减少药量，再辅以几乎是无害的头颈淋巴引流按摩，则会帮助到患者。这一例就是明证。除此之外，治疗中还会遇到新问题：患者3  一位68岁大爷，今年1月，他因骑车导致头部受伤、意识短暂障碍。检查头CT发现双侧额叶小剂量硬膜下血肿，不足以手术清除。当地医院参照我们发表的共识，给予患者立普妥，20mg，每天一次治疗。他先后在今年2月份、4月份和7月份复查，其左侧硬膜下积液中存留的一个小血肿经过5个月的治疗，并无明显变化（图4）。我劝老人家的家人忽略这个血肿，根本不必在乎它，任他存在吧。这种稳定不变的血肿是否应该继续治疗？实际上在我治疗的病例中，有多个成人和小儿患者的硬膜下血肿缩小到一定程度后，一直没有完全消失，他们除了偶发头痛头晕外，也没有其他新增症状，其中线基本都在正常范围内。这些患者都无一例外拒绝手术。其中，部分患者还是二次手术后发生的血肿复发，非常抗拒手术。这样的患者还需要治疗吗？教科书上没有写，我们的药物治疗虽然被赋予重任，却也没有能够彻底解决这个残留血肿问题。国外学者在临床试验中强调应以患者症状体征和是否存活作为主要终点考察目标，而不主张以影像学化验等客观变化作为主要终点考察目标。 对于慢性硬膜下血肿，我们的治疗终点在哪？是血肿的彻底消失？还是症状体征的消失缓解？我觉得这是病人给我提的新问题。上周从外省市远道投奔我来的有3位患者，一位来时谵妄状态，狂躁不安，经过14天的治疗，他的血肿明显缩小，症状好转。另外一位患者则是在天津治疗胃癌期间发现了硬膜下血肿，在家人扶持下走着来我门诊，他经过3天治疗可以自主下地行走，治疗7天后，自己走着出院的；还有一位来自广西的患儿，虽然经我在线上指导治疗了近4个月稳定住了血肿，但不放心，又专门来天津找我，我调整了他的治疗方案，主要是跟家属充分沟通了未来治疗方向，他们满意地回家休养了。今天，病房里还有2位因为再障导致血小板极度减少的难治性硬膜下血肿患者和1位因轻微外伤导致的左侧巨大硬膜下血肿、右侧肢体瘫痪的93岁大娘，经过治疗，他们的病情都已经转平稳；还有一位86岁、在当地治疗近一个月，血肿却有进展的山东大爷，今日即将在家人陪同下投奔我来……是全国各地患者的信赖和爱戴，鼓励我不断积累新经验、解决新问题。 我将继续坚持科普和参加大型学术会议，传播我的治疗经验和理念，造福更多的慢性硬膜下血肿患者。

【大家说】栏目，关注脑疾病转化医学前沿，综合研究成果概述、研究作者自述和国内权威专家解读。本期栏目，我们特别邀请到来自天津医科大学总医院神经外科的江荣才教授，为我们解读并分享最新发表在《新英格兰医学杂志》上的有关将地塞米松与手术治疗慢性硬膜下血肿进行比较的研究成果。一、研究概述慢性硬膜下血肿（cSDH）是一种常见疾病，其患者人数因人口老龄化和抗凝药物的广泛使用而不断增多。cSDH通常于轻微头部创伤之后发生，但无头部创伤的情况下也可能出现cSDH；据推测，混有血液的脑脊液积聚会引起硬膜下腔内发生炎症反应，进而导致血块扩大并引发相应临床症状。治疗症状性cSDH患者的主要方法是通过钻孔引流术清除血肿，术者通常需要在患者硬膜下或骨膜下置入引流管。虽然手术引流的方法行之有效，但患者仍有死亡风险，且有高达10%的患者会出现硬膜下积液复发。此外，糖皮质激素疗法已被认为是cSDH的另一种非手术治疗选择。作为其中一种长效糖皮质激素，地塞米松有可能抑制患者硬膜下隙的炎症反应，并阻止血肿存在及生长；为此，一些医疗机构使用该药物对患者进行治疗。虽然多项研究和系统综述已经证明糖皮质激素具有安全性，并且可能是治疗cSDH的有效疗法，但2020年英国剑桥小组在《新英格兰医学杂志》发表的地塞米松治疗慢性硬膜下血肿的多中心RCT试验（推荐阅读：《【精选编译】地塞米松用于慢性硬膜下血肿的随机对照研究》）表明，地塞米松治疗组的患者改良Rankins评分不如对照组，而且还观察到地塞米松治疗导致了更多的死亡病例。然而，这项试验的多数患者在首次入院期间接受了血肿清除术。目前尚不清楚单纯采用地塞米松（初期不接受手术）与单纯血肿清除术疗法的疗效是否相同。最近，一项比较地塞米松（作为独立疗法）vs.血肿清除术对症状性cSDH疗效的多中心、开放、随机、对照、非劣效性试验（称为“DECSA”）顺利开展，相关成果发表于2023年6月15日的《新英格兰医学杂志》上。DECSA试验（2016-2021）纳入了252名症状性cSDH患者，并随机让127名患者接受地塞米松治疗（为期19天的剂量递减疗程），125人接受钻孔引流术（随机入组后的中位治疗期为2天）。患者平均年龄74岁，男性占77.4%。其中，75.4%的患者在出现cSDH前曾遭受头部创伤。本次试验的主要终点为随机入组后3个月的功能结局（使用改良Rankin量表评分）。次要终点包含Markwalder分级量表和扩展版格拉斯哥结局量表（GOS-E）3个月的评分。结果显示，地塞米松与钻孔引流术的功能结局评分优势比为0.55（95%CI0.34-0.90），距离设定的有显著差异的下限0.9有较大距离。与2020年英国剑桥小组的结果一致，地塞米松治疗组再次被判定了劣势。地塞米松组患者2周时的平均血肿厚度分别为15.7mm（左侧）和17.1mm（右侧），手术组患者分别为17.1mm和12.5mm。标准治疗后，60.6%的地塞米松组患者和16.8%的手术组患者接受了额外的治疗。其中，55.1%的地塞米松组患者在分组治疗后的中位时间20天内改为接受手术治疗，其中一半患者是在设定的治疗19天内转为手术治疗；手术治疗组则有6.4%的患者因症状加重或影像学变化接受了二次手术。总体来看，地塞米松组出现了144例不良事件，手术组出现了89例不良事件。此外，在地塞米松组和手术组中，严重不良事件分别出现102例和65例；患者感染率分别为22.8%和19.2%；平均住院天数分别为12天和6.8天。总体上，地塞米松组和手术组患者的并发症发生率分别为59%和32%。鉴于地塞米松组的安全性和预后相关问题，数据和安全监测委员会提前终止了本次试验。文章来源MiahIP,HollDC,BlaauwJ,LingsmaHF,denHertogHM,JacobsB,KruytND,vanderNaaltJ,PolinderS,GroenRJM,KhoKH,vanKootenF,DirvenCMF,PeulWC,JellemaK,DammersR,vanderGaagNA;DECSACollaborators.DexamethasoneversusSurgeryforChronicSubduralHematoma. NEnglJMed.2023Jun15;388(24):2230-2240.doi:10.1056/NEJMoa2216767.PMID:37314705.二、作者自述荷兰安菲亚医院神经内科IshitaMiah博士和荷兰莱顿大学医学中心神经外科NielsA.vanderGaag博士领导的研究团队在论文中概括道，“虽然本次试验并不是为了测试地塞米松与手术治疗的优越性，但大多数的数据结果更支持手术治疗，地塞米松的疗效并不优于钻孔引流术。与一开始就接受手术引流的患者相比，地塞米松组患者接受额外手术的频率更高，且出现的不良事件更多。”研究团队在比较2020年英国剑桥小组的Dex-CSDH试验（推荐阅读：《【精选编译】地塞米松用于慢性硬膜下血肿的随机对照研究》）时指出，“在Dex-CSDH试验中，94%的患者在随机分组后接受了手术。而在我们的试验中，我们预先设定进行为期2周的地塞米松治疗，等待其作为单一疗法的潜在疗效结果。此后，如果患者病情没有恶化（定义为Markwalder分级量表评分增加≥1分为恶化），我们便基于临床和影像学发现决定是否进行残留或复发血肿的额外治疗（大多为地塞米松用药后进行手术）。两项试验的设计差异可能解释了为什么在我们的试验中，地塞米松治疗后的手术率有所降低但仍然较高（55%）。本试验的结果与Dex-CSDH试验的结果基本一致，我们观察到地塞米松组患者出现了更多的并发症，其中包括严重的不良事件。此外，两项试验的地塞米松给药方案相似。”此外，在研究局限性方面，他们表示，“本试验的局限性包括纳入患者的数量少于预期。开放标签（Open-label）的研究设计和局部应用可能对患者接受地塞米松治疗后的手术时机和决策造成了影响。大多数参与者出现了轻度至中度的局灶性神经缺陷。此外，虽然在分析中已进行了调整，但随机分至地塞米松组的患者在入院时的功能损伤程度确实高于手术组。”三、江荣才教授的权威解读在2020年英国剑桥小组的研究（推荐阅读：《【精选编译】地塞米松用于慢性硬膜下血肿的随机对照研究》）中，慢性硬膜下血肿（cSDH）的安慰剂组患者改良Rankin评分结果良好的人数（占比）多于地塞米松组（2周疗程），但安慰剂组患者接受二次血肿清除手术的频率更高。而此次发表《新英格兰医学杂志》论文的Miah博士和vanderGaag博士团队，在2020年发表的一项回顾性研究（https://doi.org/10.1089/neu.2019.6541）中就发现，与手术相比，使用地塞米松的结局更差。引入注目的是，这篇新临床研究之所以原本设计要纳入超过420例患者，最后只纳入252例患者，就是因为在中期考察时发现地塞米松组带来了严重副作用、不得已提前终止的，而且虽然不是作为主要终点指标，也不是作为次要终点指标，但是纳入到地塞米松组的患者竟然有超过55%的比例转为手术，也充分说明，这种药物疗法是无效的。综上，包括此次研究在内的三项研究结果，都无一例外的指向，地塞米松的疗效更差。尽管如此，寻找有效药物来对抗cSDH中血管生成、炎症和纤维蛋白溶解的相关研究还会继续。实际上，以阿托伐他汀钙以及阿托伐他汀钙联合小剂量地塞米松治疗cSDH为例，虽然其有效率还在统计中，但我们综合全国多个神经外科专家的非正式调研、了解到这两种方法在全国的被采用情况以及本人近千例的独立临床治疗实践，可以判定该方法是有效的，同时还可以有效预防手术后复发，且结合头颈淋巴引流手法按摩则有效率更高。而我们的治疗方案与上述两篇发表在NEJM的文献不同之处在于，这两篇文献的地塞米松用量都是在14~19天内超过110mg，而我们则是在阿托伐他汀钙已经被RCT证实有效（ATOCH试验，推荐阅读：《阿托伐他汀治疗慢性硬膜下血肿的疗效及安全性试验》）的基础上，在28天内使用了不到他们一半的地塞米松剂量。我们的地塞米松使用剂量更小，相对还延长了应用时间，可能是我们至今还没有观察到因使用地塞米松治疗cSDH导致严重副作用的原因，而与已经被RCT证实有效的阿托伐他汀钙治疗联合使用，则可能是我们的治疗会更加有效的原因。二药联合的增效作用也已经被我们的基础研究证实。当然，我们也应该意识到，cSDH的发生病因多样，还存在我们没有认知的病理生理变化，不同病因导致的cSDH可能需要不同的方案，一些就诊就已经症状严重、血肿巨大的患者可能还需要首先选择手术治疗。我们相信，对cSDH的治疗探索仍将持续。虽然我们正在进行的ATOCHII试验（阿托伐他汀钙联合地塞米松治疗cSDH）还没有结束，但是已有的数据仅看到1例因治疗以外原因死亡的，整体上转为手术的患者也非常少。ATOCHII的病例纳入即将结束，我们将以崭新的证据告诉世人，我们推出的阿托伐他汀钙联合短期小剂量地塞米松治疗新疗法，可能是一种比单纯地塞米松治疗更有希望的药物疗法。

昨晚，我收到了一位来自西南边陲患儿的慢性硬膜下血肿复查影像。由于我已经老花眼，昨天事情又多，粗略看去，好像这位患儿的血肿并没有吸收多少。今天一早就去门诊了，结束门诊、回到办公室我就迫不及待地打开患者母亲传来的影像，经过认真比对，发现孩子的血肿吸收还算理想，只是尚余一小块血肿位于左侧额顶部有待吸收（图1）。图1这位患儿颇为不幸。他在还只有4岁左右就被诊断为右侧颞叶非典型畸胎瘤样/横纹肌样瘤，先后经过一次手术，一次全脑脊髓放疗和9次的化疗。虽然复查结果显示他的肿瘤可控，但又继发了癫痫，需要长期口服抗癫痫药和维护肿瘤不再增长双硫仑，辗转在自己家乡的省会、上海和北京求医，经历了常人难以想象的痛苦。可是屋漏偏逢连夜雨，2023年3月在没有任何征兆的情况下，复查头颅影像又发现患儿头颅内有左侧硬膜下血肿，当时唯一的症状是患儿在夜间辗转难以睡眠，此外并无其他症状。但患儿就诊于当地或者在线上求诊国内多位专家，一致的意见是手术治疗。已是“惊弓之鸟”的患儿父母，非常担忧，再次辗转在线求助于各地教授，北京一位知名教授建议他来找我。3月23日我接诊，观察到血肿没有导致明显的中线移位，决心首选药物治疗方案，当然，住院接受我的治疗是最稳妥的。但患儿母亲说长时间治病已经导致家里经济不富裕，请求我远程指导。我十分理解他们的处境，决心尽力给予帮助，不仅给了他汀加地塞米松的药物治疗方案，还远程指导孩子母亲为孩子做头颈淋巴引流按摩。经过3个多月的治疗，终于观察到血肿开始减少，但却没有观察到药物引起的副作用。我还没有来得及为自己又帮助到一位慢性硬膜下血肿患儿而欣慰，夜间收到一封患者家属来信却令我的心情五味杂陈（图2）。图2来信的是一位几乎被我已经治愈的患者的儿子，他在信中感谢我的治疗让他父亲明显好转，全家人充满了希望。但是，他还在信中描述了他颇为艰难的就医过程：这是一位从事医疗耗材研发的工程师，熟稔医学文献检索。在得知自己父亲确诊为左侧慢性硬膜下血肿且所有接诊的医生都主张手术治疗后，他一边联系自己的朋友，打听全国该领域的知名专家；一边利用专业知识，检索医学文献，查询硬膜下血肿领域最为知名的临床医生和手术治疗的利弊……在确认我不是骗子后，他把我请到当地一家新区医院会诊。我会诊后，提出他汀加地塞米松加头颈淋巴引流治疗方案。但地塞米松这个原本很常见的药，现在却不好买，他不得已去当地市立医院找神经外科医生开此药，却被市立医院神经外科主任“骂”了整整半小时，问他为什么不接受成熟的手术疗法？甚至问他是不是患者的儿子……大意是我是一个骗子，我提出的疗法根本不可靠；面对这位儿子提出的手术可能复发的质疑，这位主任还提出“吹气球”疗法……好在这位可爱的家属非常信赖我，坚持只是找这位主任购药，坚决按照我的方案接受治疗。近日，我也收到了他父亲的复查结果，显示原来巨大的血肿已经大部分消失（图3），患者的症状也明显减轻。图3其实治疗1周后，患者的症状就明显好转，但在治疗2周左右，反而出现了行走无力，也引起我担心治疗无效的疑虑。好在2周复查影像证实效果良好，而这次检查也让我发现，其实他左侧丘脑内前方的海绵状血管瘤发生了微小渗血（图4），好在这个部位的海绵状血管瘤出血发生率较低……图4从2008年跟随我的老师张建宁教授发明他汀治疗慢性硬膜下血肿疗法以来，我通过宣讲、共识，指导来自全国各地的好学医生，不断治愈来自全国各地的血肿大小不一、年龄小到1岁、大到102岁的慢性硬膜下血肿患者。接受我独自治疗的患者数量已经接近1000位；而自2021年6月份我发明头颈淋巴引流手法按摩以来，我治疗的慢性硬膜下血肿患者的治愈率已经达到了90%。但是，今天这位患者家属的来信还是极大刺激了我,他也让我想起今年我在某知名大学附属医院神经外科会诊患者时，当地神经外科主任告诉我，他们科的一位退休返聘主任当着他的面说，不开刀，靠他汀治疗慢性硬膜下血肿是“天方夜谭”，意思是骗人的……在自己已经亲手治好这么多患者、方案广受全国同行喜爱的大背景下，却仍然有一部分同行质疑我的治疗效果，将此科学疗法视为“骗术”，还是让我感到些许痛苦。我想我能做的只有抓紧完成我们正在进行的RCT试验，继续向国内外同行不遗余力地推广这项科学、经济、无痛苦且治愈率极高的新疗法。但无论如何，帮助患者的脚步永不停歇。

今天端午，天气炎热。我窝在家里，线上指导了外地2位医生治疗硬膜下血肿，还通过好大夫在线指导了其他两个患者。得空把最近治疗的几个慢性硬膜下血肿患者的情况和个人感受向大家做小结：患者1我曾在5月23日的微信中汇报过。患者男性95岁，多次微小伤后卧床不起，精神日差、进食日少，一侧肢体基本不动，十分消瘦。家人当时很悲观，他的医生却在我劝说下收他住院，请我赴床旁指导，在我的帮助下，患者情况逐步好转，1个多月过去后影像学显示巨大的血肿略有缩小，建立信心，家属答应我6月初再次复查，结果这次复查显示血肿几乎已经消失了4/5（图1），家人欢呼不已。患者的女儿是美国一所知名大学的医学教授，虽然教授严谨，讲究证据，这只是个案，但我迄今已经治好的超级老年（≥90岁）慢性硬膜下血肿患者已经超过22例，我相信我的治疗一定会被国际认可。图1患者2同样是我报道过的一位87岁的退休知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿，几乎不能行走，经我治疗1个月恢复良好，日行4000步。正当我期待他康复时，却分别于今年4月初、6月初两次轻微伤紧急入院。影像学检查刚见到血肿减少，就又增加一倍以上。4月初受伤后，我劝老人家接受手术，但老人家坚信我的药物有效，坚持先药物治疗，如果实在不行了再接受手术。这次6月初损伤后，不仅行走不利，连语言都不利索了，左侧血肿明显增加，我们达成协议，准备直接手术。不巧的是，手术当日发高烧，手术不得已紧急叫停，检测是新冠阳性，准备转阴后再手术。结果快10天了，新冠才转阴，而10天内，他的走路顺畅了，语言流利了，头部影像复查，血肿再次戏剧般减少（图2），老人又否决了手术方案。他将于近日出院，但愿老人家康复如初。图2  患者3也同样是我报道过的患者。他11岁，可疑有未伤及头部的突然跌倒史，因头痛伴恶心呕吐，急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿，确诊糖尿病2年，血糖高达17mmol/L。经我到当地会诊调整方案后14天，患者病情缓解，出院复查显示血肿减少。但4周复查，血肿又好像增加。我很担心，让当地的医生再次收他住院，我好做调整，结果患者因天气炎热未再次住院。但前几天，再次复查，显示血肿已经明显减少（图3），而且已经没有症状，血糖也控制良好。图3  患者4同样是一位外地患者，是当地一位院长的母亲，77岁。因轻微外伤后发生慢性硬膜下血肿，就诊时行走已经困难。院长大人可能对我的治疗半信半疑，但看他母亲情况尚好，就依着他们神经外科一位深知我疗效的医生的主意，请我远程指导治疗，1.5个月血肿减少，可以自我行走，但血肿仍然较大。我乘会诊其他病人的机会，义务指导了她的再次治疗，这次疗效显著，老人家几乎已经没有什么症状了（图4）；我相信这位院长看了他母亲的影像，一定会大吃一惊。图4  患者5是我5月初赴山东会诊的一位66岁的男性患者，轻微头外伤后行走无力住院，确诊慢性硬膜下血肿。家人对老人非常好，特意将我从天津请过去会诊。老人卧床，精神还好，但不能下地行走，大小便需要家人搀扶，有种无奈的感觉，却又不希望手术治疗，因此我给了药物治疗及头颈淋巴手法按摩引流的指导。2周后复查，见其血肿明显减少（图5）。当地神经外科主任一直陪着我，实际上他对我的治疗是半信半疑，但是，当看到复查结果后，他发信息给我，说太惊讶这个血肿能够这么快吸收了，希望多听我讲课。今天本来是我与患者家人约好，治疗4周后的复查日，却没有收到新复查的影像，打电话过去，才知道人家现在走路轻松，没病一样，说过节后再去复查……图5 虽然又一次治好或者将近治好了好几位患者，但是，也遇到3例让我纠结和遗憾的病例。 上次报道过的那位91岁、没有听力的天津患者，尽管入院时言语很少，坐在轮椅上几乎不能走路。住院不到24小时就坚持要出院，回去后连吃药都要家人和保健医生哄着吃，虽然15天后复查，见老人家的行动和语言已经几乎正常，血肿也有所减少，但是总让我牵挂。他却拒绝再次检查，这次他因泌尿系感染，再次住院，结果被医生半哄半劝做了第二次复查，显示血肿明显减少(图6)，才让我的担心放下；图6但是另一位外地我亲自去会诊的91岁男性患者，气管切开，合并硬膜下血肿且做了2次手术都无效（图7），当时家人抱着试试看的意愿让我去会诊，我调整医嘱后，因种种原因，治疗并没有十分规范，除了坚持头颈淋巴按摩只是口服他汀，但患者情况日见好转，原来吃饭活动都差，现在已大为改观。只是患者本人十分抗拒去医院，怕气管切开吸痰导致他不适，时间过去几个月了，迄今都未做复查。我这治疗的结局始终悬而未决，期待已久却无法得到答案的感觉实在难受。图7另一位女性86岁患者，轻微头部外伤后导致慢性硬膜下血肿。5月18日，家属带影像资料找我门诊，当时血肿不算很大，家属描述提示患者基本还能自己去上厕所，家属也不打算入我们的临床研究，因此，我就开了处方，让患者回家自己吃药去。但6月19日患者家属带来的患者的复查影像却显示，她的血肿量已经超过原来的一倍（图8），而且家属告诉我，现在患者坐着都会身体向一侧歪，根本走不了路。我大吃一惊，这还是第一次看到无效患者血肿增大如此迅速。但我仔细询问后才知道，老人独处一室，几个子女轮流照顾，老人不愿意吃药，也没有人管，我给她开的药根本没有吃……我建议她住院治疗1周，她的家人到病房看看，商议一通，又拒绝住院，现在我也不知这个患者如何，但这么大血肿不治疗，显然会越发严重……可我们什么也做不了。图8 总之，越来越多的慢性硬膜下血肿患者得益于我们的药物治疗方案，而且人群已经从具有手术禁忌证的患者增加了恐惧手术或者拒绝手术的患者，减少了许多患者的经济负担和身心负担，已经得到我国神经外科医生的普遍认可。但是，还是有部分患者和医生对我们的治疗心存疑虑，医院目前的条件也让老年人尤其超级老年人看病十分不方便，许多患者因此没有在最恰当的时机接受最恰当的治疗，这直接伤害了患者。我们这种具有广阔应用前景的新疗法，能够根据患者不同情况或者在门诊治疗或者入院治疗，但愿她能得到更多承认，造福更多伤病患者。

极低创伤治疗慢性硬膜下血肿  最近连续参加北京上海和天津三场关于慢性硬膜下血肿的诊疗研讨。大家的诊疗经验各异，但却都把降低术后复发率放到了重要位置。有报道称硬脑膜中动脉栓塞术的血肿复发率小于5%，神经内镜切除血肿包膜可以很好预防手术后复发。但本人见识过3例经脑膜中动脉栓塞、1例经内镜切除血肿内膜后复发的慢性硬膜下血肿患者，也见过手术后发热不断，谵妄发作的。多数慢性硬膜下血肿患者存在脑结构异常，应该没有什么疗法可完全杜绝术后复发。相比之下，我的药物治疗不仅可行，还几乎无创，而且一旦治愈几乎不复发，今将近日诊疗的神奇病例分享给大家:【病例1.】  天津患者，男，91岁，完全没有听力，只能靠文字交流。我遇到他时言语很少，坐在轮椅上，已几乎不能走路。我紧急收他住院，第一时间给老人他汀加激素加头颈淋巴按摩方法，第二天上午再施一剂，结果第二天下午老人已经可以自由表达，下地行走，坚决要求回家。无奈之下，让他回家，15天后复查的影像显示血肿大约小了1/5，虽然血肿仍在，但老人家的行动和语言已经几乎正常（图1）。【病例2.】  北京患者，男，95岁，多次微小伤后已经卧床一段时间，精神日差，进食日少，一侧肢体基本不动，十分消瘦。家人觉得可能已经时日不多，他的医生却极其负责，收他住院，请我赴床旁指导。我发现由于老人家腹泻，治疗并不规范。我指导如何纠正腹泻后，要求继续给予他汀加激素加头颈淋巴按摩治疗。尽管老人家的治疗没有坚持得那么好，但1个多月过去，他的影像学显示巨大的血肿已经略有缩小，老人家也未下地行走，但精神却一日好似一日，饮食良好，四肢可动，可以跟家人简单交流（图2）。【病例3.】  天津患者，男，87岁，自己是知名医学家。受伤后发生慢性硬膜下血肿，几乎不能行走，经我治疗1个月恢复良好，日行4000步。正当我们期待他康复时，他因再次受伤于今年4月初再次紧急就诊，影像学检查见血肿增加一倍，再次轮椅入院。我们劝他接受手术，但老人家坚持先再次接受我的药物治疗，如果实在不行了再接受手术。2周后影像学复查显示血肿稍微减少，老人又再次站了起来，回家休养去了。他的血肿虽然没有上次吸收得那么快，但却还在吸收。他很满意自己的决策（图3）。【病例4.】    天津患者，女，73岁，确诊外伤相关慢性硬膜下血肿，血肿巨大。她步履蹒跚，血肿导致不适，又长期患泌尿系感染，精神状态也不是很正常。她子女中有一位是医生，坚决要求我为她实施药物治疗。治疗1个月，影像学上肉眼可见血肿吸收，但她的家人觉得吸收不甚满意且患者精神症状加重，要求我再次实施他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗。经过调整，血肿减少很明显，昨天的复查影像已经几乎见不到血肿。她女儿说，老人家精神也好了，步履矫健，泌尿系感染也基本控制了，现在每天要走几千步，几乎完全恢复正常（图4），感谢我救了她妈妈。【病例5.】     山东初中生，在一次可疑的未伤及头部的突然跌倒后出现头痛恶心呕吐，急诊确定为慢性硬膜下血肿合并蛛网膜囊肿。患者才11岁，身高达1.7米，清秀懂事，确诊糖尿病2年，血糖高达17mmol/L。父母看到儿子卧床不起，面色恍白，慌了手脚，到处请专家会诊。有的专家建议钻孔引流先解决血肿，有的专家建议开骨瓣手术，一次解决蛛网膜囊肿和血肿……父母没有了主意，只会抱着儿子哭泣。我应邀会诊：看患者清醒，认知基本正常，四肢可动，血肿量中等偏小，故建议先调控血糖，在做好手术准备和严密监测前提下，给予他汀加激素加头颈淋巴引流按摩治疗，一周内如果病情不缓解，再决策引流术结合药物预防术后复发。结果，1周后患者症状缓解，可下地活动；2周后血肿明显减少（图5），几乎没有症状，血糖也控制良好，他的父母喜极而泣。   今日查房，一位罹患双侧慢性硬膜下血肿，却因帕金森病发病后几乎不能平躺、其他医院不敢给做手术的73岁老年患者，经我们单骨孔钻孔、微冲洗血肿腔处理，术后4天，可经口吃饭，能简单交流，也基本可躺平了；另一位87岁在其他医院接受第一次钻孔引流术的慢性硬膜下血肿患者，术后癫痫发作；因疑似血肿复发，又再次钻孔引流，导致癫痫持续状态，现在还意识不清。  我认为，慢性硬膜下血肿是良性病，绝大部分患者症状轻微，只要血肿体积稍微减少，患者的认知功能和精神状态就基本正常。趋利避害，追求药物治疗是人的本性，无可厚非。此病多发于老年人，老人都有不同程度脑萎缩，更能耐受血肿压迫，此时哪怕仅有一点点的血肿减少，他的颅内高压也可能迅速缓解、焕发生机。相反，手术清除血肿后，这自然衰老形成的脑萎缩，很难随血肿消失而膨胀，其术后复发很难完全避免，更不要说抗板抗凝药应用等因素的影响。我们的药物治疗已被证实安全有效，是无创治疗；我们的手术追求尽快解除颅内压升高，缩短操作时间，主要还是靠术后应用药物抑制复发，则是一种“极小创伤”。我们正在实践“极低创伤治疗慢性硬膜下血肿”的理念。

今日门诊见到一位从某省专程赶来的患者家属，为她因外伤患了慢性硬膜下血肿的87岁姥爷求诊。她说自己自小没有母亲，是姥爷养大了她们几兄妹，因此，姥爷在她心目中就是父母，为了姥爷她们要竭尽全力。他姥爷的血肿巨大（图1），曾到当地医院求诊，当地医院根据国内外常规，推荐手术。但他们家人考虑到老人高龄，除了右侧肢体不能动，说话突然变少，不耽误吃喝，且在当地这个年龄已经是罕见，决意不接受手术，渴望保守治疗。而当地医生或者是不知有药物治疗，或者是不相信药物治疗对这样的患者有用，把患者劝回了家。该家属从抖音上看到我的科普，连夜飞奔津城，渴望我给她帮助。纵使我能够将90%的患者以药物治疗成功，但是，该患者血肿实在太大，我的把握也没有那么大，因此，也是力劝家属应该手术治疗，否则非常危险。这位家属说她想把她姥爷运到天津来治疗，但10几个小时的路程，路上的颠簸，很可能导致血肿突然增大、有生命危险。我劝她不能这样做。商议多时，我越发觉得患者危在旦夕，权衡之计，是给她我的口服治疗方案，让她抓紧回家试试，但愿能够帮助到患者。家属拿到治疗方案后，突然跪地对我叩头，感谢我救她姥爷，让我深受震动。尽管我可能并不能挽救该患者，但是，这样拒绝手术的巨大慢性硬膜下血肿患者难道就得不到一点治疗了吗？此时门诊又来一位找我复查的患者家属。该患者同样是轻微外伤后发生了硬膜下血肿，她症状较重，出现过疑似癫痫大发作的症状，头CT检查确诊双侧慢性硬膜下血肿，右侧尤其巨大。患者只能碎步行走，无法控制大小便。因她女儿本身是我市一位资深内分泌医生，还买了我的著作，照着我的著作所写，给患者口服他汀（瑞舒伐他汀）。约半个月过去，患者症状没有改善，于是转而来门诊找我就诊。我看到如此巨大血肿，第一时间是劝家属手术。但是，患者有多种内科疾病尚未控制，还有轻微的抑郁，这位有医学知识的家属对于手术非常犹豫，最终决定请我先以保守治疗开始，只有到万不得已时才做手术。我只好开具了他汀加激素口服治疗的4周方案，嘱咐其按时复查。治疗2周、4周，家属都如约送来患者在她自己医院复查的头部磁共振影像，发现血肿在逐步减少，患者的症状在逐步改善。但4周以后，患者症状似乎没有变化，且她在2月9日复查的磁共振显示血肿较前一次变化也不大，于是再次求我帮助。我收患者住院，静脉用药治疗7天，2月16日复查，确认患者血肿较前一次有所减少，鼓励患者按照我制定的方案出院继续口服药物治疗，并再次辅导他们正确实施头颈淋巴手法引流，约定一个月后复查。但是，近日患者在家锻炼行走时不慎摔跤，家属非常着急，于3月4日做了头部磁共振复查，今日匆匆找我再诊。我比较她多次检查的血肿情况，发现其血肿已经大幅减少（图2），这提示至少她的脑疝风险大幅降低了。我再询问家属患者目前情况，获悉她已行走如常。我将图片比较结果分析给家属，家属看到如此巨大血肿，经我治疗不到2个月已经大幅减少，对我感恩不尽，而我对治愈她也充满了信心。实际上，我2016年就治疗过这样1例来时昏迷不醒的79岁血肿巨大的慢性硬膜下血肿患者。他是因为家庭矛盾，家属坚决不做手术，我们因为劝他家属同意给患者手术，还被家属误解、差点惹上纠纷。在他汀加激素治疗1周，患者意识稍微好转但血肿并没有减少时，家属就给患者办了自动出院手续。我当时以为患者时日不多了。过了半年，那位坚决主张不手术的患者女儿到我门诊要我给他父亲开诊断证明。我冷漠地问他，还有开诊断证明的必要吗？结果他女儿说，当然有了，我父亲回家后每天吃立普妥，已经治愈了，现在每天在公园里打太极拳。我几乎不敢相信，但看了他复查的片子，瞬间石化：这么巨大的血肿，竟然没有手术就治好了（图3）。这导致我从此魔怔一般，只要是找我来就诊的，不管多大的血肿，只要可能，我都想试试我的药物治疗。当然不是100%成功，但被我从死亡线上拉回来的不能手术的巨大慢性硬膜下血肿患者至少已经超过了20例。我希望我们的治疗方案能够让更多的患者及家属早点知道，在确保手术优先的情况下，给那些因为各种因素无法手术的患者一线生的希望。

慢性硬膜下血肿（chronicsubduralhematoma，CSDH）是好发于中老年人的一种颅内出血性疾病，偶见于年轻人，男性多见。患者多半有外伤史，甚至轻微的碰撞就可以引起出血；有时外伤史太久和很轻微以致于记不起来了。血肿在硬脑膜下脑外，多是静脉慢性出血，压力不高，为适应颅内硬膜下腔形状而表现为新月形出血。出血继续增加、颅内压力增加，血肿形状从新月逐渐向半月靠近，出血者头痛头晕加重，甚至出现恶心、呕吐、食欲减退、乏力、失眠和言语不清晰，严重时出现不同程度的偏瘫与意识改变。慢性硬膜下血肿分型：根据CT平扫表现，Nakaguchi将血肿分为四种类型，也就是均质型、层状型、分离型和小梁型。均质型好理解，指血肿密度均匀；层状型与均值型不同的是血肿内膜有薄层的高密度层；分离型血肿内2个不同密度的成分之间有明确边界；而小梁型血肿内容物不均匀，内外膜之间有高密度隔膜（见下图）。其中均质型等密度或高密度亚型以及层状型和分离型比其它类型复发率高。慢性硬膜下血肿的治疗方式变化：首选手术清除血肿，但有2%-37%的复发率。类固醇、抗纤溶药物和他汀类药物已用于无症状或轻症CSDH治疗，但短期疗效不佳。脑膜中动脉栓塞（middlemeningealarteryembolization，MMAE）单独用于治疗轻症CSDH，不仅增强短期疗效同时降低复发率。钻孔引流血肿一直是主流治疗方式，但是钻几个孔、在何处钻孔、引流管放在什么位置最好？却在不断改进中。此外，对于年老体弱或坚决不愿意接受手术者，其血肿不太厚、颅内压不怎么高，无明显症状、体征者，也可以选择口服药物治疗，不过需要密切观察血肿变化，必要时转为手术治疗。开颅清除血肿仅仅适用于其它方法治疗失败、血肿机化（血块变成橡胶样、甚至钙化）的极少数病例。血肿引流方式的改进：既往常将引流管留置在血肿腔深部以期彻底引流出血。2017年挪威特罗姆瑟市北挪威大学医院神经外科的KristinSjåvik等发表论文，比较了CSDH患者的三种不同引流技术的效果，认为与AD组（引流管放在骨孔处的帽状腱膜下进行主动抽吸引流）比较，PD组（硬膜下被动引流，既往常用）复发率高，CID组（硬膜下持续冲洗和引流）并发症常见。总体上，帽状腱膜下主动引流方式（AD)优于目前最常用的被动硬膜下引流方式。对于分离型血肿，采用神经内镜辅助手术便于打通血肿内的隔膜，彻底引流和清除血肿。脑膜中动脉栓塞有助于难治性血肿的消除。其它辅助措施：德国法兰克福歌德大学医院神经外科的Sae-YeonWon等2020年12月介绍一种促进血肿排除的新方法，术后在医护监护下让患者做瓦尔萨尔法充气训练（supervisedValsalvamaneuver，SVM）以增加颅内压、促进慢性硬膜下血肿的引流排出，从而降低CSDH术后复发率和感染率。血肿术后复发的预测因素：血肿液化的程度是影响术后复发的主要因素之一，有分隔的、特别是机化的血肿难以彻底清除，术后较容易复发。双侧血肿较单侧血肿容易复发。此外，2020年4月日本富山市职业健康与安全组织神经外科的YuShimizu等发表文章，认为渐变密度类型的血肿是CSDH术后复发的独立预测因子，其血肿外膜的炎性反应可能是CSDH复发的主要原因。具体的治疗方式需要医患双方充分沟通，共同决策。

2022年12月29日是我2022年最后一个门诊日，仅有3例患者到我门诊就诊。疫情打击下，病人谨慎居家，不轻易到医院来，是一种自我防护，在一定程度上还减少了对医院的冲击，做得很对。3例患者中还是包括了1例慢性硬膜下血肿的患者，延续了自2020年以来，我每次门诊都有慢性硬膜下血肿患者就诊的传统。这是1例无明显外伤的67岁男性患者，他只记得自己在发病前打过1次剧烈的喷嚏，在喷嚏过后，左眼胀痛。然后，他去天津某医院查头MRI发现有左侧薄层硬膜下血肿。那里的医生按照我们达成的共识，给患者口服阿托伐他汀钙和甘油果糖治疗，患者症状没有根本好转。于是他从线上找到我，于11月21日辗转来我门诊治疗，我为他调整了治疗方案后，他就“消失”了一个多月。这是他第二次来看我门诊，一来就告诉我他已经没有任何不适，说是吃了我的药仅3天症状就消失了。碍于疫情，一直没敢来医院复查。今天复查头MRI显示他的血肿几乎消失殆尽（图1）。化验检查没有发现明显异常，看患者情况很好，我决定给他停药。今天我收到1位江苏患者从外地寄来的头CT资料。这位50岁的女患者自述车祸后昏迷不醒，在医院躺了十几天，后来才发现有硬膜下血肿。当地医生参照我们的治疗共识给予她口服阿托伐他汀钙，约21天后复查结果见血肿已经开始吸收。但患者比较着急，希望加快好转进程。她在12月1日从线上找我治疗，复查显示血肿体积仍然较大，于是，我调整她的治疗为他汀加短期小剂量地塞米松加头颈淋巴按摩。今天收到的CT是12月16日的复查结果，用药才2周，结果显示血肿已经完全吸收（图2）。疗效神奇，患者非常高兴。盘点2022年我治疗的慢性硬膜下血肿患者情况如下：共治疗慢性硬膜下血肿患者135例，其中79例是天津本地成人患者（包括26例收住院治疗的患者），外地成人患者44例（包括13例分别经北京，广州，长春，杭州，南昌，福州，银川，唐山，沧州，鄂尔多斯和常德等地的神经外科同行专家介绍给我的成人难治性患者）和12例来自外地或本市其他医院的治疗困难的小儿慢性硬膜下血肿患者。患者的省份来源几乎涵盖了中国绝大部分省份。这135例接受他汀或者他汀加地塞米松治疗的患者，随访结果显示绝大多数都在治愈或好转中，但也有12例患者对他汀或他汀加地塞米松治疗的反应欠佳（见下表）。虽然有效率超过了90%，但考虑到还是有患者治疗失败，并没有达到完全令人满意的程度。值得欣慰的是，我国许多神经外科医生开始接受我们的共识，我们通过检索文献发现，截止到今年12月份，我国神经外科医生发表的有关阿托伐他汀钙治疗慢性硬膜下血肿的中文文献已经超过100篇，从数量上已远远超过关于慢性硬膜下血肿的其他药物疗法的研究，各地也纷纷开展他汀或他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿。难能可贵的是，一些我国知名神经外科教授还主动介绍治疗困难的慢性硬膜下血肿患者给我，或者请我会诊， 这些难治性患者绝大多数都免除了手术痛苦或术后复发再次手术的痛苦，结果令人欣慰。2022年是艰难的一年，许多患者因为疫情耽误了治疗或者随访。我今年全年收治的神经重症患者比去年少，仅仅为754人次，而往年都是接近1000人次；由于我多次接到外地会诊邀请也因疫情无法成行，导致今年只挽救了个位数的外地神经外科危重症患者……希望2023年：我们正在努力完成的他汀加激素治疗慢性硬膜下血肿的临床研究能够顺利结题；疫情不再影响各地的患者来找我就诊；药物治疗慢性硬膜下血肿的有效率能继续保持在90%左右，我们的新药能够进入正式的临床研究，神经重症患者们不再遇到就医的困难……希望就在前方，希望永远都在。

这是一位时髦的老者：80岁高龄，戴着助听器，打扮精致，披着围巾戴着礼帽，由两个儿子推着轮椅进入我的门诊。他跟我上次在朋友圈介绍的那例拍头致硬膜下血肿患者一样，也没有外伤史，也是喜欢用手拍头。2022年7月5日无诱因突发意识下降，在外院确诊为左侧巨大慢性硬膜下血肿，于次日急诊行钻孔手术治疗，术后连续2次复查血肿没有复发，生活开始如常。8月16日复查再见血肿，但因症状轻微，没有进一步治疗。11月21日，自觉头部沉重、右侧肢体行走力弱，复查见血肿已恢复到术前水平。因忌惮再次开刀，患者求诊于我院。我院年轻专家、我的领导王毅教授将他介绍给我，我于11月24日接诊他，发现老人没有焦虑，但有轻度认知障碍。鉴于他已长期口服阿托伐他汀钙，又是术后复发患者，无法纳入我们的临床研究计划，因此，我决定给他实施他汀加激素的治疗方案。我仔细向他说明了这个疗法的特点，可能带来的副作用，并教他和他的儿子做头颈淋巴引流按摩操，嘱咐他们注意事项，2周后回来复查。今天是老人家治疗后14天，他的两个儿子再次推着他来我门诊，见我第一句话就是老人头部的沉重感消失，走路也好多了。疫情的影响导致今天病人很少，我快速开完检查化验，嘱咐他们去完成检查检验。约1个小时结果已得，我像揭晓大奖一样打开他的CT电子图像，不敢相信他的血肿竟然消失得如此快速，与术前后变化相比，这种药物加头颈淋巴按摩的治疗致血肿消失的速度简直跟他又做了手术一样（见图）。老人家非常高兴，笑声溢满诊室。他儿子告诉我，老人家亲自做头颈淋巴引流按摩，不让别人帮他做。老人家自豪地说，我让他每天做5次按摩，他自己升级到每天10次。当我的学生完成他的认知功能检测，告诉他认知功能也明显改善时，老人家又骄傲地回头告诉我，他每天练习炒股，锻炼脑力。来的时候他还坐着轮椅，此时已开始在诊室中来回走了起来。这快乐情绪瞬间感染了我。按说得了脑病，手术还失败了，患者应该忧心忡忡，甚至有人变得抑郁。但这家人显然有点藐视这个病，也可能因为我的治疗没有痛苦，见效快，让他重新感到生活的快乐。在外科系统，年龄往往是决定手术与不手术的关键因素，医生考量的是高龄并发症多、可预期寿命较短。但是，随着老龄化社会到来，情况有所变化。例如，我正在治疗的一位老人家，即将90岁，因脑出血并发恶性肿瘤、肝硬化腹水、慢性DIC和凝血严重障碍，病情反复，危重时家人替她着急，她却反过来安慰家人“我会好的，我会好的”。这种对生的渴望和自信让我动容。疾病的治疗几乎都是痛苦的，内科的注射、外科的手术，都与痛苦和危险相伴，真的很少有治疗能够让患者感到快乐。但愿我的发明，我的治疗能给患者带来希望和快乐。