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贺宝忠主任医师 大同市第五人民医院 泌尿外科 阴茎癌是目前比较常见的恶性肿瘤，占阴茎恶性肿瘤的90%-97%，约占泌尿生殖系恶性肿瘤的2%。阴茎癌的症状：1、早期癌变为阴茎头或包皮上皮增厚。大多数病人表现为阴茎头部丘疹、溃疡、疣或菜花样斑块，继则糜烂，边缘硬而不整齐，自觉刺痛或烧灼样痛，有脓性恶臭分泌物。有包茎或包皮不能上翻时，可隔着包皮仔细触摸，有肿块或结节感，局部有压痛。早期病变多在包皮环切后方可看到。2：早期病变如得不到适当处理，病情逐渐发展，疣状结节增大或溃疡扩大、加深，出现包皮紧张、变薄、发亮。肿块或溃疡边缘可露出包皮外口。进而癌肿穿破包皮，出现菜花状肿块或癌性溃疡，伴恶臭味分泌物。晚期肿瘤继续发展可侵犯整个阴茎和尿道海绵体，甚至浸润阴囊、阴囊内容物及耻骨前区组织。阴茎远段可因血液供应不良而坏死、脱落，局部疼痛难忍。浸润尿道海绵体后出现排尿疼痛、不畅甚至尿潴留或尿瘘。3、腹股沟淋巴结肿大，可能系癌肿侵犯，亦可为炎症反应。病人就诊时，一般都有腹股沟淋巴结肿大，但多数由于阴茎癌并发局部感染所致，仅少数为肿瘤转移。4、有远处转移时可出现转移部位的相应症状和全身消瘦、贫血、食欲不振等症状。阴茎癌的治疗手术切除病变是主要治疗方法，如病变局限在包皮，可作包皮环切术，有统计复发率可达半数左右。肿瘤侵犯阴茎头，亦可作阴茎部分切除术，一般距肿瘤2厘米处切除即足，在切除时断端冰冻检查无肿瘤。由于阴茎癌扩散常为栓子转移不是一般肿瘤常有的淋巴管潜入周围组织，所以绝大多数距肿瘤2cm局部切除后无局部复发。若无腹股沟淋巴结转移，则术后70%～80%生存5年。如肿瘤较大，残余阴茎悬垂部极短不可能站立排尿，则行阴茎全切术尿道阴部造口术。1、包皮环切术：适用于个别早期仅限于包皮的肿瘤，且深部无浸润。此类肿瘤，多半没有淋巴结转移，局部切除，可能获得较好效果。但有时因病变范围局限，切缘距肿瘤太近，易复发，术后应密切随访。2、阴茎部分切除术：适用于T1期或Jackson I期的肿瘤。手术时阴茎断端至少离肿瘤近端缘2cm以上，且断端淋巴管和静脉证实无瘤栓，断端无肿瘤浸润；残留阴茎至少2cm以上，尿道无肿瘤侵犯，其残留端至少长于阴茎残端1cm以上，以减少新的尿道开口狭窄的发生。阴茎癌阴茎部分切除复发率较低，McDougal报道为6%，国内一组长期随诊16例部分切除患者中，仅有1例局部复发，无复发的病例有长达10年以上者，另一组部分切除142例中，残端复发仅5例，5年生存率80.4%。10年生存率78.6%。阴茎部分切除术术后病人生活质量高，排尿功能满意，未见明显心理障碍。3、阴茎全切除+尿道会阴造口术：适用于浸润性阴茎癌，T2期以上的肿瘤。一般认为肿瘤直径2cm以上，位置已超过冠状沟者，均应行阴茎全切除术。阴茎部分切除残端癌复发，原发阴茎体（干）恶性度较高的癌，也应做阴茎全切术。尿道会阴造口时应防止尿道口狭窄。4、MMS手术：连续切除皮肤癌变组织，切缘愈远离癌灶，切除组织愈薄，然后对切除标本进行编号、染色，快速冷冻切片，再镜检并比较染色谱，直到切除干净，找不到癌细胞为止。此手术，若病人选择得当（最好肿瘤≤1cm），治愈率高，复发率低，但手术费时，且价格昂贵，因此应用较少。5、腹股沟淋巴结清扫术：阴茎癌出现局部淋巴结转移时，病情常迅速恶化。淋巴结转移与肿瘤分化及浸润程度有关。腹股沟淋巴结转移，如果不行清扫术，一般病人在诊断一年内死亡。关键取决于手术施行时间。2012年05月25日
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 泌尿、男性生殖系统肿瘤放射治疗常规第一节 肾 癌肾脏肿瘤在泌尿及男性生殖系统肿瘤发病率仅次于膀胱癌，多为恶性。成年人的肾癌主要为腺癌，以透明细胞癌为主；儿童多为肾母细胞。本节特指成人肾癌。肾癌具有高度血管侵袭性，易造成血行转移，最易发生远地转移的器官为肺、脑、骨等。 [诊断要点]1. 常见症状 早期一般无任何症状。肾癌三个主要症状为无痛性血尿、腹部肿块、腰瘤、同时出现已为晚期，可出现肾外症状，如低热、高血压、贫血、红细胞增多症、高血钙等。2. 临床检查 部分病人可出现肾区肿块、肾区、少数病人出现左侧精索静脉曲张。3. 影像学检查 B超简便易行，很多早期肾癌是体检时由B超检查发现。CT检查能使肾癌明确诊断及分期，同时可做细针活检。静脉肾盂造影（IUP）、MRI检查。胸部X线片、骨扫描有助于排除远处转移。 [治疗]肾癌首选手术治疗，放射治疗仅作为辅助治疗或姑息治疗手段。1. 术前放疗 适用于恶性度高或肿瘤较大估计手术难度较大的患者。一般采用AP-PA两野，中线平面剂量30-40Gy/3~4周后手术。2. 术后放疗 对于根治性肾切除术后病人是否应进行术后放疗有一定争议。一些前瞻性研究结果表明，术后放疗并没有提高生存率，但大多数学者认为术后放疗可增强对局部控制率，尤其对T3、T4 肿瘤，一定程度上可减少远地转移，提高生存率。常用AP-PA野或多角度照射，范围包括瘤床，肾窝、肾管、腔静脉、主动脉旁淋巴结。注意保护脊髓、肝脏、小肠及对侧肾脏。每天照射1.7~2.0 Gy,总量40 Gy ~50 Gy/4周~6周。3. 姑息性放疗 适用于不能手术的肾癌，术后肾床复发、淋巴结局部复发，肺转移、脑转移、骨转移等远处转移，目的为减轻症状，止痛。 [随访重点]第1~2年每3个月作临床检查一次，以后每半年检查一次，每次检查血尿常规，尿素氮、胸部X线片，腹部B超等。必要时复查核素骨扫描。注意观察放射治疗的晚期损伤。第二节 膀胱癌膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，病因可能与长期接触芳香类物质、吸烟、慢性膀胱刺激及滥用某些止痛剂等有关。[诊断要点]1. 常见症状 无痛性间歇性肉眼血尿或显微镜下血尿为典型症状。其他可有尿痛、尿急、尿频等膀胱刺激症状、尿潴留、晚期有耻骨上包块、盆腔疼痛等晚期症状。2. 实验室检查 尿常规。3. 影像学检查 B型超声，排泄性尿路造影，盆腔CT或MRI。4. 病理学检查 膀胱镜下取活组织检查；尿细胞学检查癌细胞。 [治疗]（一） 外科治疗是膀胱癌的首选治疗，经膀胱镜切除和电灼术常用于复发率低的浅表性肿瘤，浸润性膀胱癌行部分膀胱切除或全膀胱切除。 （二） 放射治疗 多用于浸润性膀胱癌治疗1. 术前放疗 为全盆腔照射。常规术前放疗：AP-PA野。40 Gy ~50 Gy/4周~5周，4周后手术。快速术前放疗：AP-PA野。20 Gy/5次/5天，连续照射，放疗后第2~3天手术。2. 术后放疗 适用于手术未切除或切缘阳性的病例。可采用2野、3野、4野照射，一般先大野照射。 40 Gy后，再缩野肿瘤部位补充10Gy~20 Gy。均采用常规分割照射。3. 根治性放疗 仅适用于少数不适于手术的病人，采用多野照射，照射野分为全盆腔野及全膀胱野，放射总量为60 Gy ~70 Gy/30次~35次。4. 近距离放疗 包括组织间插植、腔内放疗等。5. 术中放疗 9~12MeV β线，一次照射15 Gy ~30 Gy。6. 保存膀胱的放化疗联合治疗 化疗以CDDP、ADM为基本药，同时放疗40 Gy后再评价，如肿瘤完全消失，再放疗20Gy并同时化疗；若有肿瘤残存行全膀胱切除。保存膀胱后复发病例，也行膀胱切除术。化疗 [护理] 放疗中及放疗后会出现膀胱、直肠及小肠反应，注意预防及对症处理。 [随访重点] 放疗后1~2年内每3个月复查1次，以后每年复查2次，注意复发、转移及膀胱、直肠及小肠晚期放疗反应。第三节 阴茎癌本病较少见。目前研究发现Ⅱ型单纯疱疹病毒（HSV-Z）感染及性病与阴茎癌发生有关。绝大多数为分化好的鳞癌，其次为乳头状癌，个别为腺癌、基底细胞癌或未分化鳞癌，其他类型罕见。主要转移途径为淋巴道。[诊断要点]1. 常见症状 常表现龟头或冠状沟处出现长期不愈的溃疡、肿块、结节，病人常有包皮过长、包茎。2. 临床检查 龟头和冠状沟均为阴茎癌好发部位，溃疡或外生性肿物，常合并细菌感染。许多病例中可扪及腹股沟肿大淋巴结，但仅有50%包含肿瘤。活检是诊断的重要依据。3. 影象学检查 胸部X线摄片，盆腔B超，CT或MRI检查有助于临床分期。[治疗] 最常见的治疗方式包括外科手术和/或 放疗。对于年轻男性，保留性功能和维持站立排尿的能力极为重要。1. 根治性放疗 适用于无淋巴结和远处转移、局部病灶最大直径2cm左右，表浅、外生型，无浸润或轻度浸润的病人。阴茎局部照60 Gy ~70Gy/6周~7周。2. 姑息性放疗 适用于病灶直径大于5cm，有深层浸润，病灶侵及临近组织，如阴茎皮肤有卫星结节病灶，双侧腹股沟淋巴结转移的患者。照射T 30 Gy ~40Gy/3周~4周。如病灶有明显缩小，则应将治疗由姑息改为根治治疗。剂量60 Gy ~70 Gy/6周~7周。3. 照射方法 根据肿瘤部位、大小、侵袭的深度和分期，选用100~300KV的X线，60CO或直线加速器的电子线或光子照射，也可用近距离治疗（模治疗或插植治疗）。可视病灶大小行低分割治疗。 [护理]1. 患者多伴有局部感染，注意病灶的清洗换药，同时可用全身抗生素治疗。2. 放疗中会出现皮肤、粘膜反应，出现局部皮肤湿性反应，尿贮留、排尿困难。注意保护会阴干燥、清洁，鼓励患者多饮水。严重反应可适当中休。 [随访重点] 放疗后1~2年内每3个月复查一次。尿道狭窄，尿线变细者？不必处理；有排尿困难者先抗炎治疗，如无效可考虑行尿道扩张术。怀疑局部复发可做活检。注意淋巴结及远处转移。第四节 前列腺癌前列腺癌是男性泌尿生殖系统中重要的肿瘤，在美国占男性癌症死亡率的第二位，仅次于肺癌。我国属于前列腺癌的低发区，但有逐年上升趋势，多为腺癌。可局部蔓延，浸润和通过淋巴、血行转移。 [诊断要点]1. 临床症状 一般发展较慢。早期可无症状，当前列腺增大到一定程度或膀胱颈发生梗阻时，可出现尿频、尿急、血尿和尿流缓慢、排尿困难，甚至出现尿潴留。根据转移的组织器官特点产生相应的症状。2. 临床检查 直肠指诊前列腺结节、质硬。3. 实验室检查 前列腺特异抗原（PSA），尿液？找癌细胞，穿刺活检。4. 影像学检查 前列腺B超、CT或MRI、核素全身骨扫描。 [治疗]根据病人年龄、全身状况、病灶情况及转移范围，主要治疗有手术治疗、内分泌治疗、放射治疗等。（一） 治疗方法的选择1. A期、B1期 可行前列腺癌根治术、放射治疗、内分泌治疗。2. B2期 前列腺癌根治术+盆腔淋巴结清扫、放疗、内分泌治疗。3. C期 放疗、内分泌治疗。4. D期 放疗、内分泌治疗、化疗。（二） 放射治疗近年来放射治疗有取代前列腺癌根治术的趋势，放疗主要以外照射为主，可辅以其他方式照射。1. 单纯外照射 选用高能射线，采用多野照射。照射剂量：盆腔淋巴结引流区 40 Gy ~50Gy/4周~5周，缩野后对前列腺区追加20 Gy ~30Gy/2周~3周。2. 外照射加组织间放疗 开始先外照射 40 Gy ~50Gy/4周~5周，再行组织间插植或粒子植入治疗。3. 外照射加术中放疗 全盆腔外照射 40~50cGy/4周~5周，休2~4周行术中放疗。4. 常规外照射加快中子治疗。 全盆腔外照射40~50Gy/4周~5周，针对病灶区 快中子照射8~10 nGy/6~8次。5. 外照射技术(1) 照射野 根据病灶范围，如有盆腔淋巴结转移，予全盆腔大野AP-PA一般15×14cm~18×17cm，如肿瘤仅局限前列腺局部，用前列腺局部照射野，一般8×7 cm~9×8 cm。采用4野~5野（盒式野+会阴区）照射。侧野仅包括前列腺及精囊区，前界包括膀胱后壁，后界包括直肠前壁。(2) 剂量：盆腔大野照射不超过50Gy，缩小到前列腺区补充剂量可到70 Gy或78 Gy。但直肠与膀胱不超过50Gy。6. 3DCRT 用3D TPS设计非共面（3个以上）、3条~5条射线束，分6次~8次照射。可在外照射50Gy后给予，或从开始就用3DCRT，前列腺局部剂量可达75Gy~80Gy。 [护理]消化道反应，可出现腹泻、里急后重等，泌尿系统反应可出现膀胱刺激症状，晚期可出现尿道狭窄，小肠、直肠的晚期毒性作用；部分病人放疗后可出现阳痿。根据出现的症状做相应处理。 [随访]定期复查肛门指诊、腹盆腔B超、CT或MRI、PSA、全身骨扫描、胸部X线片检查等。注意放射晚期损伤。第五节 睾丸恶性肿瘤睾丸恶性肿瘤约占男性全部恶性肿瘤的1~2%，占男性泌尿生殖系统肿瘤的3~9%，以2~40岁多见。发病与隐睾、创伤、感染和内分泌有关。生殖细胞肿瘤占90~95%，它有四种基本组织学类型：精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎癌和绒毛膜细胞癌。 [诊断要点]1. 症状体征 逐渐增大、无痛性睾丸肿块，部分患者觉睾丸沉重，下坠或轻压痛，抗炎治疗肿块消失。隐睾患者同侧睾丸缺如，盆腔内或腹股沟区出现逐渐增大的肿块。2. 实验室检查 血清甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（hcG）在精原细胞性的肿瘤 肠肿瘤中升高的机会较多。3. 影 像学检查 B型超声、CT、MRI、淋巴管造影、放射性核素扫描、胸部X线片对诊断有无转移有帮助。[治疗]近年来由于采取综合治疗（手术、放疗、化疗、免疫治疗）疗效有显著提高。（一）手术治疗 睾丸肿瘤无论哪一种类型首先应行高位睾丸摘除术（一般不做术前活检），然后根据病理类型及临床分期制定治疗方案。睾丸恶性肿瘤术后应辅以放疗或化疗，不宜单行睾丸切除。（二）放射治疗 在睾丸切除术和完整的病情检查后进行照射，目的是选择性地对腹部淋巴结进行预防性照射。1. 一般采用“狗腿野”前后对穿照射，靶区范围为主动脉旁和同侧盆腔淋巴结，依病情及手术情况包括同侧阴囊、腹股沟淋巴结区。2. 若无条件采用“狗腿野”，可采用局部野+腹主动脉旁野照射，局部野包括肿瘤部位，因腹股沟区及？区，腹主动脉野包括腹主动脉旁及肾门淋巴结区、注意2个照射野不要重叠，注意脊髓不超量照射。3. 照射剂量 精原细胞给予 25Gy~35Gy/3周~4周；非精原细胞给予35Gy~45Gy/4周~5周4. Ⅱ期肿瘤应加照？缩野，Ⅲ期肿瘤应加照左锁骨上野。（三） 化学治疗化疗药物对睾丸肿瘤的疗效已经被肯定，Ⅱ期以上的精原细胞瘤及非精原细胞瘤的病人，应给予多种药物联合化疗； [护理]避免进过分油腻及粗纤维饮食，注意血细胞分析结果，恶心呕吐对症处理。 [随访要点]定期随访，注意及早发现复发及转移。2011年03月27日6521
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