隐匿性肾小球肾炎

1. 隐匿性肾炎的定义：肾小球发生轻微病理改变，导致尿中持续或间断出现少量红细胞或蛋白，没有不适症状，或轻度腰酸、乏力，尿色加深。几乎都是在尿检时发现的。是轻度的慢性肾炎，预后较好。 2. 诊断：单纯血尿，或者合并少量蛋白尿，24小时尿蛋白定量在1克以下，没有明显的水肿和高血压，没有肾功能下降，经较长时间观察，细致的检查，可以考虑诊断隐匿性肾炎。 但是，若要确定诊断隐匿性肾炎，必须首先除外可引起血尿、蛋白尿的其他疾病，例如生理性蛋白尿，包括剧烈运动或发热引起的功能性蛋白尿，以及体位性（直立性）蛋白尿；全身性疾病引起的尿检异常；还有泌尿系感染、结石、肿瘤等疾病；认真分析患者病情，还是可以挖掘到很多尿检异常的明确原因的。肾活检可以明确诊断，但尿蛋0.5g以下时不推荐做。没有肾活检结果证实情况下，千万不轻易诊断肾炎，不轻易诊断，不轻易诊断！ 3. 对肾脏的影响：单纯血尿或者是少量的蛋白尿，对肾脏损伤轻微，对肾功能不会有什么的影响。但尿蛋白较多时，可损伤肾脏，逐渐导致肾功能下降。 4. 治疗：如果诊断了隐匿性肾炎，尿蛋白很少的通常不需要治疗，不需要治疗也就无所谓要不要治愈，病情会长期保持稳定。尿蛋白较多的需要给予治疗，可延缓肾功能下降。 5. 预后：良好，70-80%患者可保持数年至2、30年病情稳定不进展；但个别情况下可能肾损伤加重。 6. 随访：需要定期复查，3-6个月查一次。看尿中的红细胞或者尿蛋白是否有明显的增多，因为有些隐匿性肾炎其实是系膜细胞增殖为主的肾炎早期，在感染、受凉、过劳、药物损伤等因素作用下，肾损伤可以加重。 7. 预防：无法预防，但对于确诊患者，可以给予一些医疗建议和措施，如戒烟，避免感染、受凉、过劳、不乱用药物和保健品、野菜等，以防止肾脏进一步损害。

最近常有肾友询问隐匿性肾炎的问题，今天一并和大家一起复习一下这类疾病。因为隐匿性肾炎主要临床表现是轻度蛋白尿和（或）血尿，而没有水肿、高血压及肾功能损害，所以现在通常称为无症状性蛋白尿和（或）血尿。隐匿性肾炎不是一种具体的疾病，而是一系列病因、发病机制及病理类型不尽相同的原发性肾小球疾病。通常认为，隐匿性肾炎预后良好，不需要特殊治疗。而临床上往往容易犯两个错误或者走两个极端。其一，麻痹轻敌有些时候对于隐匿性肾炎的诊断太简单粗暴，只要没有症状，血尿或蛋白尿不严重，就简单的认为是隐匿性肾炎，早早的给肾友吃下定心丸，您这个病没事儿，以后注意复查就行了。谁都愿意听好听的话，肾友一听没事儿，后面定期复查那半句话也就没有往心里去。再加上一些主客观原因，很可能长期不复查不复诊，等有症状再看病时，往往追悔莫及。因此，诊断隐匿性肾炎务必要慎重，一定注意排除一些不该漏过的疾病。比如：不典型的系统性红斑狼疮不典型的过敏性紫癜早期泌尿系统肿瘤早期糖尿病肾病早期淀粉样变药物肾损伤遗传肾病等等这些疾病往往如果不能及时有效的控制，假以时日，病情不断进展，往往会对肾友的健康造成严重的影响。其二，盲目治疗在逐利医学模式下，这种情况相对更常见一些。看到病人尿里有几个红细胞，有点儿尿蛋白，不问青红皂白，为了某些利益，卯足了劲儿用“药”。其实那些“药”很可能根本没有益处，至少目前没有循证医学的证据，反而会增加肾友肾脏负担或者损伤（这种损伤往往会潜移默化的影响肾小管功能）。因为真正的隐匿性肾炎绝大多数是预后良好，部分还有一定的自愈性，就是说不治疗也能慢慢好了。如果恰好碰到这种情况，肾友往往还会感恩戴德的感谢神医妙手回春、药到病除。万一不好，不怪药不灵，都怪病难治。因为在没有认真细致鉴别的“隐匿性肾炎”中有不少根本不是肾炎，比如：剧烈运动后血尿、蛋白尿高热引发的尿检异常寒冷导致的蛋白尿体位性蛋白尿胡桃夹现象严重憋尿尿污染等等因此，隐匿性肾炎的诊断应慎之又慎，具体的鉴别请交给专业的肾科医生。尽量排除严重的疾病，排除根本不是肾病的情况。必要的时候可以做肾活检病理组织学检查，协助明确诊断。对于确诊的隐匿性肾炎，治疗方法很简单：针对本病“不用药不用药不用药”目前的循证医学证据提示真正的隐匿性肾炎真的不需要吃药（无论是中药还是西药），也不需要吃保健品（无论效果有多么神奇），只需要坚持健康的生活方式，并注意以下几点：长期坚持“复查复查复查”复查项目包括尿沉渣镜检、尿蛋白、肾功能以及血压变化。对于患有隐匿性肾炎的女性朋友怀孕前中后更要注意复查上述项目。避免“人为或非人为的损伤肾脏”感染、过劳、肾毒性药物、毒物（包括美白效果很好的护肤品）、滥用药物或者保健品（不要相信无毒副作用的鬼话）、长期坚持用不健康的生活方式“自杀”等等。隐匿性肾炎归根到底属于慢性肾脏病，再强调一点，根据国际权威指南，不推荐草药预防或者治疗。总之隐匿性肾炎多数患者预后良好，少数患者可以自愈，极少数患者的病情会发展、恶化。只要我们科学面对，不犯上面两个错误，坚持规范正确的随访管理，隐匿性肾炎就会永远隐匿下去。本文首发在李大夫的公众号“纯净肾脏”。

患者： 13年5月，嗓子难受，做尿检发现红细胞增高，相位检查有百分之九十变形，隐血一个加到两个波动，蛋白微量时有，至今四个月过去了，体重瘦了，心里压力始终无法纾解，最近又做了一次检查，尿常规-（隐血两个加，蛋白微量，酮体微量），肾早期损伤-（MA 56.50, NAG 23,ACR 16.48,NAG/UCREA 6.71） 刚发现时，使用黄葵胶囊，嗓子疼用过阿奇霉素。半个月后改用中药汤剂，肾炎康复片，血尿安（西苑医院自制），期间检查血尿有时一个加，有时两个加，蛋白多为阴性，偶有一两次微量。 1，请您确诊病性（最近红细胞相位检查有变化）？ 2，目前病情程度？无法治愈，它会怎样发展？ 3，您建议下一步如何做？北京中日友好医院肾内科张凌：目前看不算太严重再做2次尿常规，如果只有尿潜血或红细胞，从来没有尿蛋白，高血压出现，可能问题不严重，大概是隐匿性肾炎，如出现尿蛋白需要做24小时尿蛋白定量吕大夫会给你很好解答的，要相信医生患者：尿微量白蛋白？常规检查中蛋白微量？可以忽略不计，是吗？大夫北京中日友好医院肾内科张凌：尿微量白蛋白,常规检查中蛋白微量 可以是污染所致，所以要求你多次检查患者：谢谢您，张大夫。祝您身体健康，阖家欢乐！患者：张主任，经过之前的病史，大夫确认我是隐匿性肾炎，这种病不需要治疗吗？它会随着年龄进展吗？平时发烧，感冒要吃什么药？做了24小时蛋白，尿量多算了20ml有问题吗？谢谢您耐心的答复。患者：一下子问您这么多，让您受累了，希望您能理解，谢谢。附上24h尿蛋白报告。北京中日友好医院肾内科张凌：24小时蛋白只有0.01克。隐匿性肾炎可以不治疗！部分会随着年龄进展，所以定期化验、观察非常重要。平时发烧，感冒尽量多喝水，少吃药，在医生指导下用药。做了24小时蛋白，尿量多算了20ml没有问题。

患者：病情描述：发现蛋白尿有一段时间了还有隐血，全身也没有浮肿现象蛋白1个隐血1个24小时蛋白定量0.26 镜检红细胞0-2， 用过西药也用过中药不太见效， 像这种情况是不是肾小球肾炎，应该怎样确诊。驻马店市第一人民医院肾内科邱明生： 你的病情以无症状性蛋白尿，和无症状性血尿为主要表现，无水肿、高血压、尿蛋白量小于1克每天。在临床上称为：隐匿性肾炎。该病常呈良性经过，绝大部分患者肾功能始终保持正常。隐匿性肾炎必须具备下面4条才能诊断： 1.无水肿； 2.无高血压； 3.无肾功能减退； 4.尿蛋白量24小时小于1g 。上述4条中任意不符，即应考虑慢性肾炎。

患者：32岁，女，两年前单位体检时查出，但没在意，08年体检时又检出潜血3+，蛋白2+，觉得乏力，有时下腹和腰不舒服，后来在大连住院。 化验、08年7月做的肾穿，病理是轻度系膜增生性肾炎，结果为免疫病理：C3,C4,C1q,IgG,IgA,IgM均（-）显微镜检查:共20个肾小球，毛细血管丛呈开放状态，系膜区轻度增生，GBM改变不明显，未见炎细胞浸润，未见新月体形成，肾小管及间质改变不显。尿蛋白定量为95·2mg／24H，血肌酐45，红细胞正常的占14% 住院后验了多次，都是只有潜血2+，8月9日尿常规还是潜血2+，血压110-70 CT显示胆总管略扩张，脾大，甲状腺双叶有多个结节和囊肿，双颈部未见肿大淋巴结，妈妈有慢性乙肝20多年了，前年单位体检也发现尿常规有问题，她也做了肾穿，也是轻度系膜生，至于以前肾脏有没有问题，不是很清楚，爸爸有糖尿病 住院后一直吃金水宝和科素亚大概近两个月，没什么效果 想请问专家，我这种病能不能治好，预后怎么样？大连的结果就是隐匿性肾小球肾炎，我咨询过别的大夫，也有说是遗传性肾小球肾-薄基底膜性肾病，您能帮我确诊一下我到底是什么类型的吗？还有就是需要怎么治疗？我现在吃的这两种药还应该继续吃多长时间？我怎么看说明科素亚的说明副作用好大的，请问专家您那里也吃这种药吗?北京广安门医院中医肾病内科占永立：从你所提供的病例，可以诊断为隐匿性肾炎或慢性肾小球肾炎，其实隐匿性肾炎也属于慢性肾小球肾炎。从肾穿刺结果可以排除薄基底膜肾病，因为病理没有提示肾小球基底膜变薄（当然最好有电镜结果）。 治疗方面：如果尿素蛋白定量小于300mg，血压不高，可以不用治疗，随诊观察即可。定期检查尿常规及尿蛋白定量即可。 预后方面：隐匿性肾炎如果24小时尿蛋白定量正常，没有高血压，肾活检肾小球损害轻，无小管间质损伤，一般预后良好。你的情况合闻属于预后良好的指标。所以不必太祝好！患者：十分感谢您 的帮助，还想请教您 一下，薄基底薄肾病是可以通过肾活检诊断的，但是是不是必须得做电镜呀，我的病理上并没有电镜检查这一项，还有想请问是不是大连根本就没有做这项检查呀，要是做了也会有结果呀。想请问您 1、隐匿性肾炎和薄基底膜肾病在治疗上有什么明显的不同吗？ 2、按您说的像我这种情况根本就不用吃药，可大连的大夫还让我吃金水宝和科素亚，那我还用吃吗？这两种药有什么作用吗？ 3、我看有人还验尿白蛋白，请问这项在普通尿常规里就有吗？我用不用去验？ 4、您 说我这种预后挺好的，我想问您，如果不治疗的话，几十年后肾脏的病理会不会有什么不好的改变？再有，像我这样的，尿里潜血就不能去掉吗？如果吃中草药，会有作用吗？北京广安门医院中医肾病内科占永立：1、薄基底膜肾病属肾脏病诊断名称，是指肾小球基底膜变薄，一般只有通过电镜才能诊断。临床主要表现为持续镜下血尿，偶发肉眼血尿，部分患者伴有轻度蛋白尿，本病一般预后良好，无需治疗。 2、科素亚的作用一是降压，二是降蛋白，其他还有保护肾脏的作用，如果有蛋白尿或者高血压等，还是可用。 3、金水宝属中药人工冬虫夏草制剂，按中医理论，冬虫夏草具有温肾补肺的功能，如果确实中医辨证属肾阳不足，也可以用。 4、一般来说，尿血难以完全消失，可能消失一段时间后又出现，如果有身体不适的症状，可以用一些中草药，但切忌用所谓偏方。 5、尿微量白蛋白如果增高，有人认为是预后不良的标志之一，建议查一查。 6、你的病情部体预后良好（特别是病理改变较好），一般不会发生肾衰竭。 祝好！

昨天，我的诊室来了一对母女，母亲是一个电视台的资深编导，女儿是刚刚走入大学校门的大一学生。母亲一脸焦急、担忧的神情，说话也语无伦次了。在我的安慰下，母女俩才慢慢把病史说清楚。原来女儿春节期间回延安老家探亲，正赶上大雪和降温，大年初三感冒发烧了，咽痛、咳嗽，体温39℃，下午出现了深茶色尿，赶紧去医院检查，发现血象高，尿蛋白＋＋＋，尿潜血＋＋＋，尿红细胞满视野，白细胞15—30/高倍视野。静脉点滴了抗生素，体温第二天就退下来了，肉眼血尿也消失了。尿常规检查，尿蛋白阴性了，但红细胞仍较多。妈妈听说了病情，不放心，赶紧把女儿接回了北京。到我这里之前，她们已经走了3家医院，尿常规检查的结果也都差不多，但医生的解释并没有解除妈妈的焦虑心情，总觉得得了肾脏病就没希望了，很快就要肾衰、尿毒症，所以无法放心，吃不下，睡不好。我并没有急于解释病情，而是做了进一步系统的检查。血压、血象都正常；尿常规：尿蛋白阴性，潜血＋＋，红细胞12－25/高倍视野，白细胞阴性；尿沉渣位相检查红细胞为多形性；24小时尿蛋白定量阴性；肾功能肌酐清除率108毫升/分；咽拭子培养未发现致病菌；肾脏B超检查也未发现异常。其实女儿得的是很常见的隐匿性肾炎，临床上表现为持续的镜下血尿，以多形性红细胞为主，没有或仅有少量尿蛋白（﹤1克/24小时尿），肾功能正常。急性期，尤其是上感或发烧时，可伴有发作性肉眼血尿，体温正常了，肉眼血尿可以很快消失。如果做肾穿活检，病理上往往是IgA肾病，这也是目前最常见的原发性肾小球肾炎，接近肾活检病人的一半。根据临床表现的不同可分为7种类型，最常见的是反复发作性肉眼血尿、孤立性肉眼血尿及无症状性尿检异常等3种类型，它们占IgA肾病病人数的70%。临床上病情常较稳定，病理改变相对较轻，肾功能正常，预后较好。而伴有高血压、大量蛋白尿等常常是预后不好的指征，如果发现治疗不及时，病情发展会较快，会出现肾功能不全。女儿自那次发作性肉眼血尿之后，仅仅遗留有少量镜下血尿，无高血压、蛋白尿，肾功能正常，病情应该是比较稳定的，暂时可以不服药治疗，也不影响日常的生活和学习。但是，要定期观察尿常规的变化，可以1－2月检查一次，尤其在发生上呼吸道感染和发烧时更应该同时检查尿常规。而且在这个阶段，定期的检查比治疗更重要。现在检查肌酐清除率的目的也是为今后肾功能的动态变化观察设定一个对照的本底。这种情况肾穿活检也可以暂缓，因为此时病理改变往往较轻，对治疗的调整作用也不大，但如果观察过程中出现尿蛋白、高血压、肾功变化等临床症状，则需要及时地明确原因，适时地肾穿活检，积极地干预治疗。如果镜下血尿较多，也可间断服用保肾康等活血化淤的药物。平时还要注意加强身体锻炼，天气变化时及时增减衣服，尽量减少感冒。如果经常发作扁桃体炎，反复出现肉眼血尿或蛋白尿，可考虑在控制炎症后摘除扁桃体，有些病人的病情会因此而稳定下来。隐匿性肾炎虽然不能根治，但如果平时注意观察，及时治疗，肾功能可以保持几十年都很稳定的状态，并不是得了肾炎就和尿毒症划了等号。听到这一番解释妈妈紧锁的眉头张开了，脸上也第一次露出了笑容。最后还有两点需要提醒大家。第一，大部分慢性肾病患者早期可以完全没有症状或者症状较少，有很多肾病患者都是在体检或因为其它疾病就诊时发现，因此，早期主动检查十分重要。要坚持每年定期的尿常规筛查，一个既简单又便宜的尿常规检查就可以发现大部分肾脏疾病。第二，对已经诊断慢性肾病的患者，或有高血压、糖尿病等高危因素的患者，肾功能检查同样重要。而且要动态观察肌酐清除率（Ccr，正常值：80－100毫升/分），它能较早地反映肾小球滤过功能损坏程度，在多数成人中，当Ccr下降50％左右时，血清肌酐才会开始升高，而这时候肾脏功能已经损失一半了，也错过了慢性肾病的最佳治疗时机。