银屑病性关节炎

关节：关节症状是进行性进展的， 想要预防关节损害， 一定要早治， 晚期关 节症状是不可逆的，有研究显示，生物制剂如IL-17A抑制剂早期干预可以有效预防关节损害。高血压、心血管： 目前的研究认为银屑病和高血压、心血管疾病之间存在多 种共同的严重通路，白细胞介素 17在其中起到关键作用，   IL-17A抑制剂或许可减少高血压、心血管疾病的发生率。需要注意的是，某些治疗银屑的药物，如环孢素、阿维 A、系统糖皮质激素，会增加高血压、心血管疾病的发生， 高血压、心血管疾病高风险人群需注意避免这些药物。

第一：会有皮损表现会表现为红斑，局部有鳞屑，长期摩擦和导致湿疹一样的改变，可以发生于四肢以及头皮。第二：会有指甲病变80%患者有甲营养不良情况 ，会出现顶针样的凹陷表现。第三：会有关节的表现会引起关节部位的疼痛、肿胀、活动受限，严重会导致关节畸形，累及脊柱以及外周关节。

近年来，银屑病关节炎(PsA)领域取得了诸多重要进展，这使得PsA的药物治疗选择不断增加。新药物的作用机制、安全性和有效性数据的更新不断推动着PsA药物治疗管理的革新。目前已获批用于PsA治疗的药物包括：(1)常规合成(cs)改善疾病的抗风湿药物(DMARDs)，如甲氨蝶呤(MTX)、磺胺嘧啶和来氟米特；(2)针对肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素(IL)-12/23或IL-23途径以及IL-17A和IL-17aA/F途径的生物(b)DMARDs；(3)靶向合成Janus激酶(JAKs)抑制剂或磷酸二酯酶4(PDE4)抑制剂的DMARDs(表1)。注：DMARD，改善疾病的抗风湿药；bDMARD，生物DMARD；csDMARD，常规合成抗风湿药物；IL，白介素；Janus激酶；PDE4，磷酸二酯酶4；TNF，肿瘤坏死因子；tsDMARD，靶向合成DMARD。本次EULAR关于PsA的更新主要涉及非局部用药管理，特别关注肌肉骨骼(MSK)表现，并考虑PsA累及范围对治疗选择的影响，包括皮肤、MSK外表现和合并症。更新后的建议包括7项总体原则(2019年为6个)和11条推荐意见(由于合并，2019年为12个)，在这11项推荐意见中，只有4项与2019年相比没有变化。图1显示了2023年EULAR推荐的PsA管理流程。根据牛津证据系统确定每项建议的证据水平(LoE)和推荐等级(GoR)。2023年5月，工作组成员匿名电子邮件投票，生成专家组评分(LoA)，评分为0-10分(10表示完全同意)，从而计算出LoA的平均值（SD）。A.PsA是一种异质性疾病，部分患者可发展为重症，可能需要多学科协作治疗[LoA：10.0(0.1)]。注：与2019年版相比，此项原则未改变。B.PsA患者的治疗应以最佳护理为目标，必须基于患者和风湿科医师之间的共同决定，需考虑疗效、安全性、患者偏好和成本[LoA：9.7(0.6)]。注：与2019年版相比，该项总体原则被修改，将患者偏好作为一个需要考虑的因素，并强调共同决策的重要性，以最大限度地提高治疗依从性和疗效，同时最大限度地减少活动性疾病所致的并发症以及药物的潜在副作用。C.风湿科医师应该主要关注PsA患者肌肉骨骼表现；当存在皮肤累及时，风湿科医师和皮肤科医生应协作诊断和管理[LoA：9.7(0.5)]。注：与2019年版相比，该项总体原则被修改。2019年版对皮肤累及的表述为“明显地皮肤受累”，现修改为“皮肤受累”。D.治疗PsA患者的主要目标是通过控制症状、预防结构损伤、功能正常化和社会参与，最大限度地提高与健康有关的生活质量；消除炎症是实现这些目标的重要组成部分[LoA：9.9(0.3)]。注：与2019年版相比，此项原则未改变。E.在管理PsA患者时，应考虑到每一种肌肉骨骼表现，做出相应的治疗决策[LoA：9.8(0.4)]。注：与2019年版相比，此项原则未改变。F.在管理PsA患者时，应考虑非肌肉骨骼表现(皮肤、眼睛和胃肠道)；还应考虑合并症，如肥胖、代谢综合征、心血管疾病或抑郁症[LoA：9.7(0.7)]。注：与2019年版相比，该项总体原则被修改。鉴于肥胖在PsA中常见，会影响治疗效果，与2019年版相比，此项原则在合并症中举例“肥胖”。G.治疗方法的选择应考虑到不同各种作用方式的安全性，以优化获益与风险[LoA：9.9(0.4)]。注：与2019年版相比，此项原则为新增。考虑到不同药物作用方式的安全性新数据，工作组提出这项新原则，以强调每个患者用药安全、以及选用具体药物时进行获益-风险评估的重要性。推荐意见1:PsA的治疗目标是通过定期疾病活动度评估及适当的治疗方案调整，以达到疾病缓解或低疾病活动度[LoE：1b；LoR：A；LoA：9.5(1.0)]。注：与2019年版相比，此项推荐意见未改变。推荐意见2:非甾体抗炎药（NSAIDs）可用于缓解肌肉骨骼的体征和症状；局部注射糖皮质激素可作为辅助治疗[LoE：1b，3b；LoR：A，C；LoA：9.5(0.7)]。注：该建议是对2019年版内容中两项建议的合并及修改，涉及对症治疗的短期应用。考虑到在PsA中全身性糖皮质激素的处方数据很少及潜在的安全性问题，故在要点中未提及全身性糖皮质激素应用。但工作组一致认为，在部分特定患者中，特别是对多关节性和/或作为桥接治疗时，全身糖皮质激素治疗可能对其有帮助。另外，必须考虑NSAIDs(可能长期)使用的安全性，工作组强调，绝大多数患者不应单用NSAIDs(无DMARD)治疗来实现PsA的主动达标治疗。只有非常轻微的外周疾病，或以末梢或轴向疾病为主的患者，也许能充分受益于NSAIDs单药治疗，并建议单独使用对症治疗通常应该是短期的，例如限制在4周左右。以中轴病变占主导的患者中，治疗4周后疾病持续被认为是NSAIDs治疗失败。关于非甾体抗炎药在附着点炎的疗效数据有限。推荐意见3:对于多关节炎患者，或者单关节炎/少关节炎伴预后不良因素(如结构损伤、急性期反应物升高、指(趾)炎或累及指甲)的患者，应迅速启动csDMARD，存在皮肤累及的患者首选甲氨蝶呤[LoE：1b，4；LoR：B，C；LoA：9.3(0.8)]。注：工作组认为，孤立性指(趾)炎患者的治疗应与寡关节炎患者相似；这包括关节糖皮质激素注射和csDMARDs，已显示出缓解指(趾)炎的功效。首选的DMARD应该是csDMARD(即MTX、来氟米特或柳氮磺吡啶)。缺乏新的数据表明b/tsDMARD作为一线的优势，并且有关于MTX的新研究数据证实了该药对PsA的疗效。推荐意见4:对于外周性关节炎且对至少一种csDMARD反应不足的患者，应启动bDMARD治疗[LoE：1a；LoR：A；LoA：9.5(1.3)]。注：该推荐意见适用于外周性关节炎患者，包括单关节/少关节和多关节疾病患者。然而，当外周累及有限且无不良预后因素时，治疗决策得到医生和患者的同意的情况下，在开始使用生物制剂或靶向合成DMARD之前，再次应用第二个csDMARD疗程是合理的。因为没有相关优势数据，故工作组没有给出bDMARD优先使用顺序。推荐意见5:对于患有外周关节炎且对至少一种bDMARD反应不足的患者，或者当bDMARD不合适时，可以考虑使用JAKi，同时需考虑到其安全性[LoE：1b，4；LoR：B，D；LoA：9.1(1.5)]。注：JAKis通常被建议作为二线靶向治疗(或三线DMARDs)。需注意的是，在接受csDMARD后，部分患者使用JAKis可能是一个合理的选择，故专家组在建议中提到“当bDMARD不合适时”。这种“不合适”可能包括bDMARD的禁忌症、因一些实际问题导致需要选择口服给药(例如，因温度原因而导致药物缺乏适当的保存)、患者的偏好、依从性等。这项建议的GoR低，特别安全性方面，有关PsA的数据少，需依赖于RA的研究数据。工作组建议在bDMARDs治疗失败后使用JAKi，因为现有的几种新的bDMARD(IL-23,IL-17抑制剂)显示对皮肤受累患者有良好疗效和相对较好的安全性数据。JAKi在PsA中的疗效和安全性的长期数据尚缺乏。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见6:对于病情轻度、对至少一种csDMARD反应不足，且bDMARD和JAKi均不适合，可考虑使用PDE4抑制剂[LoE：1b；LoR：B；LoA：8.7(1.1)]。注：该项推荐意见与2019年版相比未改变。“病情轻度”定义为无不良预后因素、皮肤受累有限的少关节或附着点疾病。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见7:对于有明确附着点炎且对NSAIDs或局部糖皮质激素注射反应不足的患者，应考虑使用bDMARD治疗[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.5(0.9)]。注：该项推荐意见与2019年版相比未改变。推荐意见8:对NSAIDs反应不足且有中轴病变的PsA患者，应考虑使用IL-17Ai、TNFi、IL-17A/Fi或JAKi治疗[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.4(1.3)]。注：相比于2019年版，该项推荐意见进行了修改，将“以中轴病变为主”修改为“累及中轴”。与最近更新的ASAS/EULARaxSpA建议一致，工作组认为csDMARDs不适用中轴病变，推荐使用靶向TNF、IL-17A和IL-17A/F的bDMARDs以及靶向JAK的tsDMARDs。此外，JAKis的安全性问题应该被考虑到。此项推荐意见中，IL-17Ai被放在第一位，其他药物在其后列出，因为目前只有一个专门研究中轴型PsA的试验(theMAXIMISE)。TNFi具有长期安全性故被列在第二，其次是IL-17A/Fi(近期获批中轴性脊柱关节炎)和JAK抑制剂(处于安全性考虑)。鉴于IL-12/23抑制剂在axSpA研究中的阴性结果，工作者不推荐针对IL-23途径的药物。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见9:根据PsA相关的非肌肉骨骼表现，选择不同作用方式的药物；若累及皮肤，应优先考虑IL-17A或IL-17A/F或IL-23或IL-12/23抑制剂；若合并葡萄膜炎，优先考虑抗TNF单克隆抗体；若合并炎症性肠病(IBD)，考虑使用抗TNF单克隆抗体或IL-23抑制剂或IL-12/23抑制剂或JAKi[LoE：1b；LoR：B；LoA：9.6(0.7)]。注：相比于2019年版，此项建议为新增，即药物选择不仅要考虑PsA的MSK表现，还应考虑MSK外表现。PsA的第一个MSK外表现是皮肤银屑病，对于这些患者，建议优先考虑靶向IL-17A、IL-17A/F或IL-23通路的药物(此处以细胞因子编号排序，而非药物选择的优先顺序)。证据显示，靶向IL-23和IL-17途径的药物在治疗皮肤银屑病方面优于TNFis和JAKis。目前，唯一直接证明对葡萄膜炎有效的作用方式是通过单克隆抗体(即阿达木单抗和英夫利昔单抗)抑制TNF。因此，对于葡萄膜炎患者，首选抗TNF单克隆抗体。当合并IBD时，工作组未提供药物选择优先顺序。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见10:在对bDMARD或JAKi反应不足或不耐受的患者中，应考虑改用另一种bDMARD或JAKi，包括在同一类别药物内进行切换[LoE：1b，4；LoR：C；LoA：9.5(0.7)]。注：与2019年版相比，该推荐意见未改变。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。对于JAKis,65岁及以上、目前或过去长期吸烟者、有动脉粥样硬化性心血管疾病史或其他心血管危险因素或其他恶性肿瘤危险因素、静脉血栓栓塞的已知危险因素的患者需要谨慎。推荐意见11:对于持续缓解的患者，可以考虑逐渐减少DMARDs[LoE：2b；LoR：B；LoA：9.4(1.2)]。注：与2019年版相比，该推荐意见未改变。文章来源：医脉通风湿免疫科https://mp.weixin.qq.com/s/ZMV6pVH22ZATdN5-R-Ul1A

说起“银屑病”，大家可能感到陌生，它有一个更为大众熟知的俗称——“牛皮癣”，这是一种常见的易于复发的慢性炎症性皮肤病，特征性损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑。随着病程延长，这种皮肤病可能引起关节损害，可以表现为关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和/或脊柱炎。这就是银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)。   银屑病关节炎(psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的慢性炎性骨骼肌肉疾病，1964年美国风湿病学会将PsA定义为独立的风湿性疾病，分属于脊柱关节炎。PsA可发生于任何年龄，高峰年龄为30~50岁，无性别差异。   我国银屑病的患病率约为0.47%，其中10%～20%的患者会发生银屑病关节炎，且随着银屑病病程的延长，银屑病关节炎发生率会增高。临床表现   PsA是一种高度异质性的疾病，临床表现广泛，包括肌肉骨骼表现、关节外表现及伴发疾病的表现等，多为缓慢发病。1、肌肉骨骼受累   PsA的关节炎可分为5种临床类型，在疾病的进程中各型关节炎间可相互转化，亦可合并出现。（1）远端指间关节炎型：   约占5%~10%，病变主要累及远端指间关节，常伴指（趾）炎和银屑病指甲病变，为典型的PsA。（2）单关节炎或非对称性寡关节炎型：   约占70%，以手、足的远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，受累关节数≤4个，分布多不对称。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变，此型患者约1/3~1/2可演变为多关节炎型。（3）对称性多关节炎型：   约占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及DIP关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等，关节受累数超过4个。（4）破坏性（损毁性）关节炎型：   约占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20~30岁，累及指（趾）间关节、掌指关节及跖骨，可有骨溶解和增生改变，出现指节的“望远镜征”或“笔帽征”，关节可出现强直和畸形，常伴有发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。“笔帽征”：末节指骨基底骨性增自生及指骨远端吸收，近端指骨变尖和远端指骨基底骨性增生（5）脊柱关节炎型：   亦称为中轴病变，其发生率约为40%。男性患者为女性患者的3~5倍。主要临床特征与强直性脊柱炎相似，以脊柱和骶髂关节病变为主，但PsA的病变多为非对称性，骶髂关节炎与新骨形成相对少见，可有椎旁骨化和形态各异的骨桥。患者可伴有严重的甲剥离和炎症性肠病（IBD）。   PsA的关节周围炎包括：（1）附着点炎：   即肌腱和韧带在骨骼附着点的炎症。约38%的PsA患者以附着点炎为首发症状。   最常见的受累部位是跟腱和足底筋膜的附着点。患者可出现附着点疼痛，常伴有压痛，有时可见肿胀，亦可无自觉症状，仅在超声检查中发现。（2）指（趾）炎：约50%的PsA患者发生指（趾）炎。表现为一个或多个手指或足趾的完全肿胀，亦称为腊肠指（趾），足趾比手指更常受累。（3）腱鞘炎：   少数PsA患者可出现手部屈肌腱、尺侧腕伸肌或其他部位的腱鞘炎。2、关节外表现包括皮疹、炎症性肠病（IBD）及眼部受累等。①皮肤表现：   可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种皮损类型。好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布。皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，通常呈对称性，表面有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血（Auspitz征）。②指（趾）甲改变：   PsA患者指（趾）甲病变的发生率为80%~90%，主要表现为甲凹陷、甲剥离、甲床过度角化和裂片形出血。③其他表现：   虹膜炎或葡萄膜炎，常见于脊柱受累的患者；   炎性肠病（IBD）；   此外，PsA可能伴发肢体远端水肿或淋巴水肿。④全身症状：   少数患者有发热、体重减轻和贫血等。3、合并症表现PsA可合并多系统疾病，常见的包括心血管疾病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、骨质疏松症、非酒精性脂肪肝和抑郁症等，部分患者可能合并血液系统恶性疾病。早期诊断和及时干预在有效延缓PsA关节损害的进展、减轻疼痛和提高患者生活质量方面发挥着重要作用。但是目前PsA的诊断延误现象非常普遍。一、银屑病关节炎没有可用于辅助诊断的生物标志物，甚至在病情活动期，近一半患者的红细胞沉降率、C反应蛋白等炎症指标也不升高。二、从皮肤银屑病的起病到出现关节症状的平均病程为5～10年。因为银屑病患者主要就诊于皮肤科，如果皮肤科医师没有主动筛查银屑病患者是否有关节炎表现，银屑病关节炎就不能被及时发现，因而延误治疗。同时有研究表明，13%~20%的患者关节炎症状可先于皮损发生，这更加大了确诊的难度。希望我们都能认识PsA，尽早发现、诊断、干预，降低不可逆的结构损害的发生。参考文献[1]FitzGeraldO,OgdieA,ChandranV,etal.Psoriaticarthritis[J].NatRevDisPrimers,2021,7(1):59.[2]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(7):598-601.[3]苏茵,王彩虹,高晋芳,张风肖,林金盈,张莉芸,赵岩.银屑病关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(08):883-892.[4]戴生明，毕新岭．银屑病关节炎[M]．北京：人民卫生出版社，2018：1-321.以上图片均来自网络注：具体中药治疗请遵医嘱。本文仅用于医学科普，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。