胰头癌

一、胰十二指肠切除术概述胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）又称Whipple手术（因1935年Whipple对壶腹癌实施胰十二指肠切除术而被冠名），是一种复杂且精细的外科手术，是根治胰头癌和壶腹周围癌的标准术式，还可用于胰十二指肠结合部的复杂良性疾病如肿块型胰腺炎和胰头十二指肠结合部毁损伤的治疗。标准的胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除，还需完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合以重建消化道，因此对医生技术水平要求极高。成功完成胰十二指肠切除术而不发生严重并发症是科学、技术和艺术的高度统一，几乎可认为是肝胆胰外科医生成熟的标志。张继红医生有幸在33岁时就成功完成第一例胰十二指肠切除术（由于当时没有手术分级制度的限制，且有上一辈专家的悉心指导），曾一度引以为豪。其实，胰十二指肠切除术从雏形到改良，再到当今开腹手术、腹腔镜手术和机器人手术三大技术平台的融合互补，凝聚了无数外科医师的不懈努力与探索，涌现出一大批优秀中青年外科专家，特别是腹腔镜手术和机器人手术的成熟，给胰头癌和壶腹周围癌患者提供了更多的选择。胰十二指肠切除术分为诊断、探查、切除、重建等四大步骤。开始时，医生首先通过开腹、腹腔镜或机器人穿刺通道进入腹腔，对腹腔内的状况进行详细探查，明确诊断与术前吻合，必要时行病理检查。随后，医生会仔细游离胰头部肿瘤与周边血管、肠管的粘连，探查与重要血管的关系，避免损伤重要血管和器官。当肿瘤与周边组织成功分离则确定能够完整切除病灶，医生则进行包括远端胃组织、远端胆管、胰头部、肿瘤与十二指肠及近端空肠的“整块切除”。切除完成后，医生要进行消化道重建，包括胰肠吻合、胃肠吻合、胆肠吻合等三个吻合。这些步骤需要精细操作，以确保吻合口通畅而不出现渗漏，从而避免术后可能出现胰瘘、胆瘘、吻合口狭窄等并发症。虽然胰十二指肠切除术能够切除肿瘤，达到治疗目的，但由于手术范围大、创伤重，术后恢复也需要一定时间，且可能存在多种并发症。即使是采用微创的腹腔镜或机器人手术，其创伤和并发症发生率也远高于其他手术。因此，患者在术前需要进行全面的检查和评估，并进行充分的术前准备和严密的手术规划，术中进行精准的手术操作，术后要严密观察，及时发现和处理各种并发症，以确保手术成功和患者快速恢复。总的来说，胰十二指肠切除术是一项高度专业化的外科手术，需要经验丰富的医生进行操作。对于患者而言，了解和掌握手术的相关知识，积极配合医生的治疗和护理，是保障手术成功和快速恢复的关键。二、胰十二指肠切除术的手术原理根治性胰十二指肠切除术包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴结清扫，要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动静脉环周等切缘阴性，即达到R0切除标准。因为胰腺癌淋巴转移发生率高和发生时间早，在切除原发灶的同时截断其转移通路在理论上是可以降低发生转移的概率，使患者明显受益。除极少数早期壶腹癌外，单纯切除胰头十二指肠结合部既难以清除区域引流淋巴结，又难以重建消化道，更无法达到根治胰十二指肠结合部肿瘤的目的。将胆总管下端、胰头、胃幽门区、十二指肠、空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结整块切除或一并切除，既能切除胰头十二指肠结合部肿瘤或病变，又能有效清除胰头十二指肠结合部的引流淋巴结，实现胰头癌及壶腹周围癌的根治性切除。胰头十二指肠切除后必须完成胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合以恢复消化道通畅和消化功能。引流胰腺的淋巴管发自胰腺腺泡周围，较大淋巴管沿着动脉走行并注入位于胰腺周围淋巴结。来自胰头、颈部的淋巴注入范围广泛，包括胰十二指肠淋巴结、肠系膜上淋巴结和肝固有动脉淋巴结，也有少数注入主动脉旁淋巴结和腹腔干淋巴结。第1站淋巴结包括：幽门旁、胰头上方、胆总管周围、胰十二指肠前方、胰十二指肠后方、胰头下方以及肠系膜上静脉周围淋巴结；第2站淋巴结包括：胰体上方、胰体下方、结肠中动脉周围、肝总管周围、腹腔干周围以及腹主动脉周围淋巴结。第16组淋巴结被认为是第三站淋巴结，为主动脉旁淋巴结群，分为4个亚组：（1）16a1组，膈肌的主动脉裂孔旁；（2）16a2组，从腹腔干上到左肾静脉下缘；（3）16b1组，从左肾静脉下缘到肠系膜下动脉上缘；（4）16b2组，肠系膜下动脉上缘至髂总动脉分叉处。理论上淋巴结清扫可以防止癌细胞通过淋巴途径进行远处转移，提高患者生存率。多数学者认为，胰十二指肠切除术的淋巴结清扫范围应包括第二站淋巴结。当然良性疾病行胰十二指肠切除术不必在意淋巴结清扫。NCCN胰腺癌指南定义胰十二指肠切除术标准淋巴结清扫范围包括胰十二指肠前后、肝十二指肠韧带右侧及肠系膜上动脉右侧的淋巴结。2014年国际胰腺外科研究组（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共识推荐胰十二指肠切除术的淋巴结标准清扫范围为：幽门上及下淋巴结（第5、6组）、肝总动脉前淋巴结（第8a组）、胆总管及胆囊管淋巴结（第12b、12c组）、胰十二指肠背侧上缘及下缘淋巴结（第13a、13b组）、肠系膜上动脉（superiormesentericartery，SMA）根部和右侧淋巴结（第14a、14b组）、胰十二指肠腹侧上缘及下缘淋巴结（第17a、17b组）。中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布的《中国胰腺癌诊治指南（2021）》中，将胰头癌根治术的淋巴结扩大清扫范围定义为在标准淋巴结清扫范围的基础上，清扫肝总动脉后方淋巴结（第8p组）、腹腔干周围淋巴结（第9组）、肝固有动脉周围淋巴结（第12a组）、门静脉后方淋巴结（第12p组）、SMA周围淋巴结（第14p、14d组）、腹主动脉旁淋巴结（第16a2、16b1组），清扫范围上至肝门，下至肠系膜下动脉起始部，右至右肾门，左至腹主动脉左侧缘，清扫该区域内淋巴结与神经结缔组织。三、胰十二指肠切除术的适应证与禁忌证（一）适应证标准胰十二指肠切除术是胰头癌和壶腹周围癌的根治性术式，能达到R0切除者则适合该手术；能达到治疗目的并重建消化道的胰十二指肠结合部良性疾病也是该手术的适应证。实践中，胰十二指肠切除术的具体适应证包括：1、胆总管中、下段癌早期。2、乏特壶腹周围癌早期，包括乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌。3、十二指肠恶性肿瘤，如十二指肠癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺头部癌早期。5、严重胰十二指肠结合部损伤。6、胰头部肿块型胰腺炎引起严重疼痛或其他并发症，或不能除外恶性病变者。包括但不限于：慢性胰腺炎病变主要限于胰头及钩突部，伴有严重疼痛，胰腺管无明显扩张；胰头病变，经胰管空肠吻合术后失败；胰腺头部硬块合并有胆总管下端梗阻或十二指肠梗阻；胰头部硬块经活检冷冻切片检查虽未发现癌，但临床上难于除外癌的可能性，特别是CA199检查有升高者。7、邻近脏器肿瘤（如胆囊癌、胃癌、结肠癌等）累及胰头十二指肠结合部和周围淋巴结者。8、胰头神经内分泌肿瘤、其他恶性肿瘤如囊腺癌等。腹腔镜或机器人手术适应证基本同开腹手术适应证，实践中应符合无菌、无血、无瘤、无接触技术原则才能选择腹腔镜手术，否则应选择开腹手术。（二）禁忌证凡是不能达到R0切除、影响手术顺利实施和术后恢复的情况均应视为手术禁忌证。实践中胰十二指肠手术禁忌证包括：1、不可切除的局部进展期胰头癌，包括：肿瘤侵犯肠系膜上动脉超过180度，肿瘤侵犯腹腔干超过180度，肿瘤侵犯肠系膜上动脉第一空肠支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）导致肠系膜上静脉或门静脉不可切除重建，肿瘤侵犯大部分肠系膜上静脉近侧端空肠引流支。2、合并远处转移的胰头十二指肠结合部肿瘤，包括腹腔内广泛转移、远处淋巴结转移或远处器官转移者。3、肿瘤与下腔静脉或腹主动脉严重粘连。4、高龄、严重心肺肝肾功能障碍，不能耐受手术打击。5、严重凝血机制障碍未得纠正者。6、严重营养不良未得到纠正。7、重度梗阻性黄疸未行有效减黄者。8、严重贫血未得到纠正者。5-8为相对禁忌证，经充分术前准备去除禁忌证后可实施手术。腹腔镜或机器人胰十二指肠切除术的禁忌证1、绝对禁忌证除开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括不能耐受气腹（如心肺严重疾患、严重隔疝等）或无法建立气腹（如合并肠梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔内广泛粘连和难以显露、分离病灶者。不符合无菌、无血、无瘤、无接触技术原则的手术应列为腹腔镜或机器人手术禁忌证。2、相对禁忌证病灶紧贴或直接侵犯胰头周围大血管需行大范围血管切除置换者；病变过大，影响器官和重要组织结构的显露，无法安全行腹腔镜下操作者；超大体重指数影响腹腔镜操作者。三、胰十二指肠切除术的术式胰十二指肠切除术根据其发展过程，可分为传统的胰十二指肠切除术（传统Whipple手术）和保留幽门的胰十二指肠切除术（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手术）。（一）传统胰十二指肠切除术切除部位包括胰头、胰颈、胃窦、十二指肠、近端20cm空肠、胆囊（如果存在）、胆总管远端及区域内淋巴结。残余胃、胆总管和胰腺需与空肠吻合。创伤大、恢复慢、并发症发生率高、术后平均住院日长。（二）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）PPPD保留了胃窦、幽门及迷走神经丛和十二指肠近端2-3cm，并与空肠吻合以恢复胃肠道的连续性，可防止胃排空延迟，同时保留了胃的消化以及存储功能。与传统Whipple手术相比，早期、远期生活质量有较大提高，更有利于患者术后恢复；创伤相对较小、恢复快、术后平均住院日低，具有较高的经济价值与社会价值。1、手术要点保留胃右动脉，切断胃十二指肠动脉和胃网膜右动脉。幽门下2cm切断十二指肠，保存胃小弯的Latarjet神经。2、术式优点保留了胃储存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合症以及有利于改善营养。3、术式缺点（1）保存了十二指肠的第一部，幽门和胃小弯的淋巴结，可能将病变遗留，使本来有可能根治的病变失去了手术切除的机会，是其致命的缺点。（2）术后并发症吻合口溃疡发生率较高；也容易并发为胃排空延迟，但具有自限性，通常在术后1个月左右恢复。4、术式选择（1）适应症PPPD对胰腺良性病变和壶腹癌的治疗得到大多数学者认可，在其他恶性病变的治疗上争议很大。目前有扩大应用的趋势：在严格掌握手术适应证、保证手术根治性的情况下，保留幽门的胰十二指肠切除术仍是值得临床推广的术式。但黄志强院士认为，胆管癌和胰头部癌不主张PPPD，壶腹部癌可以。（2）禁忌症十二指肠及幽门已被癌肿浸润，或有胃周淋巴结，特别是第5、6组淋巴结转移，PPPD应属禁忌。参考文献1、中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）。中华外科杂志,2021,59(2):81-1002、腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识。中华外科杂志，2017，55（5）：335-339未完待续—谈谈胰十二指肠切除术（二）

胰腺癌和胰头癌在多个方面存在明显的区别，主要包括定义、发病部位、临床表现、治疗方式以及预后等方面。一、定义胰腺癌：是一种起源于胰管上皮细胞的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。胰头癌：特指发生在胰头部的恶性肿瘤，是胰腺癌的一种特殊类型。二、发病部位胰腺癌：可以发生在胰腺的任何部位，包括胰头、胰颈、胰体、胰尾等。胰头癌：仅发生在胰腺的头部，即胰腺的最上端，靠近十二指肠的部分。三、临床表现胰腺癌：临床表现多样，早期可能无明显症状，随着病情发展，可能出现腹部不适、食欲不振、恶心呕吐、体重减轻、腹痛（多见于胰体及胰尾癌）、黄疸（胰头癌多见且出现较早）、乏力、腹泻便秘、腹胀、恶心等胃肠道症状，以及发热、肢体静脉的血栓性静脉炎等症状。胰头癌：除了具有胰腺癌的一些共性症状外，其特别之处在于梗阻性黄疸的出现较早且明显，因为肿瘤靠近胆管，容易压迫或侵犯胆管导致胆汁排出受阻。此外，胰头癌患者还可能出现消化不良、脂肪泻等表现，以及由于肿瘤压迫肠管导致的肠梗阻症状。四、治疗方式胰腺癌：由于其位置深在且复杂，手术切除的难度较大，特别是对于晚期患者，通常采用化疗、放疗等方式联合治疗，以控制病情进展。胰头癌：如果处于疾病早期，可以通过手术的方式进行治疗，如胰十二指肠切除术等。手术是胰头癌的主要治疗方式，通过切除肿瘤来控制病情。然而，对于晚期胰头癌患者，也可能需要采用化疗、放疗等综合治疗手段。五、预后胰腺癌：由于其症状不明显，往往在晚期才被发现，且恶性程度高，治疗效果不佳，因此预后较差。胰头癌：虽然其恶性程度也较高，但由于其早期症状（如黄疸）相对明显，容易被发现和诊断，因此相对于其他部位的胰腺癌来说，其预后可能相对较好。然而，这并不意味着胰头癌的预后就一定乐观，仍需根据患者的具体情况进行综合评估和治疗。综上所述，胰腺癌和胰头癌在定义、发病部位、临床表现、治疗方式以及预后等方面均存在明显的区别。对于这两种疾病的治疗和预后评估，需要综合考虑患者的具体情况和病情发展。

引言：胰腺是人体内至关重要的消化和内分泌器官，位于上腹部的深处，分为头、颈、体、尾4部分，每一部分都可以生长恶性肿瘤，但是肿瘤发生的概率却并不相同。其中，胰头癌所占的比例最大（70%），胰体部次之，胰尾部最少。从功能上看，胰头是一个重要的“三方枢纽”（图1），沟通胃肠道系统（胃向下输送的胃液和食物）、胆道系统（肝脏分泌的胆汁的通道）和胰管系统（胰腺分泌的消化液），在胰头发生的肿瘤很容易侵犯上述3个管道系统，对人体消化功能造成沉重打击。为了根治发生在胰头区域的肿瘤（包括胰头癌、壶腹部癌和胆管下段癌），外科医生通常会实施一个经典手术——Whipple术，即胰头十二指肠切除术，这是腹部外科最大、最复杂、技术细节最多的手术。胰头癌的手术治疗水平，是一个医院普外科及肝胆胰外科实力的体现，也是一名肝胆胰外科医生技术成熟的标志。但在手术难度以外，手术的决策其实更为困难。发生在胰头区域的肿物，如不能确定性质，是随访观察还是直接手术，考虑到手术可能带来的风险与创伤，往往令患者、家属甚至医生难以抉择。本文以团队经治的两个胰头占位的病例为基础，向大家介绍胰头部肿物的临床诊断和手术决策，供广大患者参考。病例一接诊情况：患者为一位老年女性，因胆囊结石就诊于我院门诊，腹部超声发现除了胆囊结石之外，胰头可见不均质低回声区，范围约1.8x1.5cm，边界欠清。进一步行腹部增强CT检查之后，发现胰头的病灶确实存在（图2左），腹部核磁发现了胰头局部信号异常（图2右）。肿瘤标志物CA19-9有轻度升高，约60U/ml（正常＜37U/ml）。由于患者此前刚接受过一次肺部手术，体质较弱，且自身症状和血清结果都没有明显的异常，因此无法下定决心手术。为了进一步确认肿物的性质，做到不漏诊、误诊，团队迅速给患者安排了胰腺穿刺检查，从以便分析肿物的细胞病理、组织病理及分子病理（图3）。几天之后，三个结果一一汇报，均没有发现恶性的证据。密切随访：尽管从化验检查结果及穿刺病理等方面均没有找到胰腺癌的有力证据，且患者手术意愿不强，但从团队经验来讲，这个病例并没有表面看起来那么简单。首先，从影像学表现来看，虽然病变很小，但呈现出“乏血供”的表现，具有胰腺癌的影像学特征；其次，CA199虽然轻度增高，但在没有黄疸等其他干扰因素的情况下，这种轻度增高也是有临床意义的；最后，胰腺穿刺病理仅仅得到了“轻度异型增生的结果”，可能与病变较小，无法精准穿刺到肿瘤的核心部位即真正的病灶，也就是我们常说的“假阴性”穿刺结果。因此与患者和家属进行了充分的交流分析利弊：不做手术，胰腺癌一旦漏诊，可能在短时间内迅速进展，丧失本来具有的手术机会，造成不可挽回的后果，威胁患者的生命。做手术，如果肿物本身为良性病变，进行风险较高的根治性手术，也可能对患者长期的生活质量产生影响。所以在充分告知患者和家属病情，给患者从肺部手术中恢复时间的同时，督促患者进行严密的复查，一旦胰腺的病灶发生变化，就要重新评估手术的必要性，不能错过宝贵的手术“窗口”，患者和家属也表示高度配合。此后的三个月，患者又复查了两次腹部增强CT和超声引导下胰腺穿刺，但不光影像上没有明显的变化，两次穿刺结果的结果也跟第一次穿刺一样，并没有报告发现了癌细胞。这更加倾向于病灶是良性的。医生和患者共同悬着的心也逐渐放松。而紧接着的下一次复查又给了大家“当头一棒”，四五个月来一直稳定在60U/ml的肿瘤标志物CA199突然上升到了77.5U/ml（图4），这一变化极有可能预示着病灶的进展。再一次与患者权衡利弊之后，患者决定接受手术治疗。无论病灶是什么性质，只有真正切除之后才能确定，也只有切除之后才能解决心头大患，让患者和家属心里的重担真正得以放下。手术过程：在充分进行术前准备后，患者最终决定进行根治性腹腔镜胰十二指肠切除术。手术过程顺利，术后没有发生严重的并发症。术后一周，手术所切除病灶的石蜡病理（也是病灶性质的诊断的“金标准”）结果也终于报出，正是本团队一直以来最大的担忧：需要尽早手术切除的胰腺癌，淋巴结也没有发生转移（0/24）（图5）。所幸在团队和患者的共同努力下，患者体内的“地雷”并没有被遗漏，而是被及时的拆除，同时手术切缘也都是干净的，达到了“根治性手术”的标准（图5）。术后治疗和随访：按照国内外最新临床指南，胰腺癌无论病灶的位置和严重程度，术后都应该进行规律的辅助治疗（化疗）来增强手术效果、降低复发的风险。结合患者的身体情况，本团队充分给予患者“吉西他滨联合卡培他滨”的术后辅助化疗方案。患者在术后半年内进行了6程辅助治疗，同时每三个月进行影像学的复查，确认病灶没有复发。目前患者恢复良好，生活质量与常人无异，还在规律的复诊中。（未完待续）司爽副主任医师毕业于北京协和医学院（清华大学医学部），获得普通外科学专业博士学位。目前担任中国研究型医院协会胰腺疾病专委会委员，中国研究型医院协会老年外科专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会委员，中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤学分会委员，中国胰腺青年精英俱乐部成员，中国胰腺病学会会员，北京医师协会普外科专科医师分会理事等。擅长肝胆胰脾疾病的诊断与外科治疗，包括肝癌，胰腺癌，胆管癌，胆囊癌，壶腹癌，肝血管瘤，肝转移瘤，胰腺囊腺瘤，胰腺神经内分泌肿瘤，脾脏良恶性肿瘤，胆囊结石，胆囊息肉，胆囊腺肌症等疾患。十余年来主刀了大量肝脏、胆道、胰腺、脾脏外科手术病例，年均完成肝胆胰脾外科手术300余例，积累了丰富的临床实践经验。注重循证诊治理念和诊疗的规范化；擅长肝胆胰肿瘤的全程管理和个体化治疗，针对无法切除的中晚期肝胆胰肿瘤，开展了包括手术、化疗、靶向、免疫在内的综合治疗，为患者争取最好的预后，部分患者已获得长期生存；擅长以腹腔镜和达芬奇机器人手术为代表的微创治疗技术。刘天同医师毕业于清华-协和临床医学八年制，中国胰腺病学会会员，中国科普作家协会会员。获CSC全额资助奖学金赴匹兹堡大学医学中心访问学习，在MolecularCancerResearch,JournalofPancreatology等国内外期刊上共发表多篇SCI及核心期刊论文。在央视网、果壳网、腾讯医典、中国科学技术出版社等多个公众媒体平台发表多篇高影响力科普文章，曾获“2022年度中国科普作家协会优秀科普作品-金奖”。

治疗前胰头癌，末段胆管癌，壶腹癌，十二指肠乳头癌等疾病都需要做胰十二指肠切除术。标准的胰十二指肠切除术需要切除胰头，十二指肠，胆囊，胆总管，空肠起始段15㎝左右，还有胃的1/3-1/2。保留幽门的胰十二指肠切除术，保留了幽门及2-3㎝的十二指肠球部，即不切除胃，减少了切除胃后的并发症。治疗后治疗后1月很多医生担心行该术式术后会出现胃瘫，我们开展该术式十余例，未见胃瘫。而且术后减少了溃疡，胆汁反流性胃炎，倾倒综合症等。

胰头癌常侵犯门静脉及肠系膜上静脉，导致手术难度大大增加，甚至出现灾难性大出血！钩突先行的胰十二指肠切除术是先切除胰腺钩突，仅剩钟瘤及其侵犯的静脉血管！最后阻断门静脉，从容处理被肿瘤侵犯之血管，达到安全切除肿瘤及被侵犯血管的目的！避免术中大出血！

治疗前胰头癌侵犯门静脉及肝动脉，术前进行了3个疗程的新辅助化疗，肿瘤较前退缩，遂行胰头癌扩大根治术。治疗中术中发现肿瘤侵犯门静脉及肝动脉，剥离出门静脉，肝固有动脉予以端端吻合重建，由于血管较细，缺乏显微器械，重建较为困难，最终顺利完成动脉重建。治疗后治疗后6天术后1周复查，重建的肝动脉血供正常。

复旦大学附属中山医院胰腺外科张磊李剑昂黄疸是临床常见症状，原因较多，而胰头癌，胆管癌可以导致胆道梗阻，从而引起肝脏产生的胆汁排出受阻，胆红素回流入血，引起黄疸，这种情况我们称之为梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的原因很多，除了胰头癌、胆管癌之外，还有壶腹部肿瘤、十二指肠癌、胆管炎症、胆管狭窄、胆管结石等等。梗阻性黄疸，不仅可以产生皮肤瘙痒，还可以由此导致肝功能不全、凝血功能异常、纳差、电解质紊乱，继而可能引起急性胆管炎，肾功能不全等。影响后期治疗的开展。需要进行新辅助治疗的病人，以及黄疸偏高或身体情况偏差的病人，医生会选择先进行降黄疸治疗。针对梗阻性黄疸，药物治疗往往是无效的。就好比水斗的下水道堵了，你用清洁剂、消毒剂去喷洒水斗是无济于事的。治疗的原则是解除胆道梗阻。面对肿瘤，考虑患者还需要面对后续的治疗，所以要兼顾创伤不能太大的问题。目前满足临床这个需求的降黄方式有两种，第一种：经过胃镜，找到十二指肠乳头，置入胆总管支架，相当于疏通下水道，这种方式，我们称之为ERCP，也可称为“内引流”。第二种：通过肝内胆管穿刺引流出来，相当于将水斗里的水引流到外面，这种方式，我们称之为：PTCD，也叫“外引流”。这两种方式，也有各自的优缺点，目前尚没有一种非常完美的降黄措施。ERCP内引流的优势在于，符合生理，胆汁本就应该流入消化道，对于胃口的恢复，肝功能的恢复、水电解质平衡的维持是非常有利的。缺点在于，ERCP过程中，可能会引起胰腺炎，如果胰腺炎非常重，可能后期会丧失手术机会。还会引起肝十二指肠韧带炎症、水肿，影响后期手术。部分ERCP术后患者，可能还会有反流性胆管炎发作，可能会有反复发热。 PTCD的优势在于不会骚扰到手术区域，不会产生胰腺炎、胆管炎等，对手术影响很小。当时他的缺点也很明显，首先，穿刺对于肝内胆管扩张有一定要求，至少肝内胆管扩张>3mm，最好在5mm以上，其次，胆汁大量丢失，容易造成水电解质平衡紊乱，对于胃口恢复，脏器功能恢复不利，虽然可以将胆汁过滤后喝回去，但并不是每个病人都能接受这样的做法，最后，引流管较细，如果有胆管炎，或者胆汁内有絮状物产生，容易导致引流管堵塞。 有小伙伴提出来，是否能放置金属支架。无论是ERCP，还是通过PTCD管，均能置入金属支架。金属支架是网格状的，在金属支架撑开肿瘤过程中，会导致肝十二指肠韧带水肿、炎症。随着时间延长，胆管内组织会慢慢嵌入网格内，导致手术过程中，金属支架不能取出。若强行取出，会导致胆管壁的损伤，胆道出血。手术医生有时候无奈，只能将包含支架的胆管一并切除，这样胆管切除范围广，可供吻合的胆管壁短，胆肠吻合难度高。所以我们并不推荐，对可能需要进行手术的病人放置胆道金属支架。但金属支架可以作为没有手术条件或没有手术机会的病人的优先选择。虽然覆膜金属支架可以避免金属支架的缺点，但价格昂贵，作为临时性降黄手段，性价比低。不作为首选。临床到底该怎么选择，还是应该多和经治医生沟通，根据医疗条件，和病人具体情况做出选择。

12月2-3日，由广东省医师协会、广东省基层医药学会主办，广东省人民医院胰腺中心、华南胰腺微创联盟承办的2022年华南国际胰腺精准诊治高峰论坛在广州举办。广东省医学科学院副院长、广东省人民医院胰腺中心主任陈汝福教授分享了胰腺癌诊疗新进展，他表示，以腹腔镜微创技术为特色优势，辅以细胞免疫治疗、化疗、放疗等治疗手段，形成对不同类型和不同分期胰腺癌的个体化综合诊疗体系，这让更多患者获得了治疗机会，延长生存期。他和团队还留意到，胰腺癌与新发糖尿病存在相关性，通过临床研究寻找到特异性标记物，为胰腺癌高危人群的早期筛查提供了依据。微创化腹腔镜手术2小时除“癌王”胰腺癌具有发病隐匿、恶性程度高、早期诊断困难、预后差的特点，5年生存率低于10%，被称为“癌中之王”。胰十二指肠切除术是胰腺癌的根治性手术方法，被业界公认为普外科最复杂、难度最大的一类手术。手术切除范围广，涉及十二指肠、空肠、胃、胆囊、胆管、胰腺多个脏器，且围绕肝胆部位的大血管交织紧密，血供充盈，极易造成术中大出血。因手术风险极大，往往令高龄患者望而却步。就在一个多月前，在广东省人民医院胰腺中心，一台为86岁高龄卫老太（化姓）实施的腹腔镜胰十二指肠切除术，通过现场直播的形式与国内专科领域的医生分享学习，当天直播观看人次超过2.5万人。主刀的陈汝福教授凭借高超的微创手术技术，通过患者肚皮上几个1-2cm长的小切口、仅用2个多小时就顺利完成了胰头癌根治术，术中视野干净，几乎不出血，令观者称叹。这样高难度的胰腺癌微创手术，在该中心已成为常规。将复杂手术“简单化”，是陈汝福教授数十年临床经验的累积和凝练。在大量胰腺癌微创手术的基础上，他总结出一套腹腔镜胰十二指肠切除术的程序化流程，通过规范化操作完成胰周神经淋巴清扫、消化道重建等过程，明显缩短手术时间（常规手术两小时内完成），提升手术质量。在全程、精准快速康复管理下，卫老太术后第1天拔除胃管，第2天进食流质和下床活动，术后8天康复出院。随诊至今，老人少食多餐，体力已恢复至术前状态，目前正准备评估接受术后辅助治疗。陈汝福教授表示，腹腔镜胰十二指肠切除术不仅要“流程化”，也要“个体化”。针对肿瘤位置、大小不同，制定最适合的手术入路，精准操作术中出血少，对组织损伤小，减少了胃瘫、感染等并发症的发生，保证患者术后快速恢复，为术后辅助治疗的尽早开展创造了条件。随着达芬奇机器人系统在临床的应用，其放大的视野、灵活的操作等优势使该类手术更为精准和安全。目前，在广东省人民医院胰腺中心，80%-90%的患者接受了微创外科技术，90%以上胰腺手术患者在术后10天之内可以康复出院。精准化个体化综合诊疗延长生存期陈汝福教授强调，胰腺癌手术发展越来越微创、精细，但不能为了手术而手术，也不能一开始就盲目上靶向治疗，应根据肿瘤生物学特性精准评估，选择最优治疗方案，形成对不同类型和不同分期胰腺癌的个体化综合诊疗体系，结合营养、康复、心理治疗等，开展一体化全程管理。中外专家已达成共识，胰腺癌诊疗需要多学科参与，胰腺癌MDT（多学科诊疗）包含胰腺外科、影像学、内镜超声、肿瘤内科、放疗等，MDT使可切除及可能切除胰腺癌患者的5年生存率提高到27%。目前，结合循环标志物、功能影像学、基因组学指导的精准术前评估，能够明确肿瘤和血管的关系，血管走形、是否存在变异，判断手术预后等。针对可切除胰腺癌，通过腹腔镜或开腹开展联合神经清扫的根治性胰十二指肠切除术、根治性顺行模式化胰脾切除术等规范化根治性手术，提高胰腺癌手术切除率和安全性，改善患者的生存率和生活质量。针对交界性可切除胰腺癌，开展外科为主的多学科诊疗。对于肿瘤恶性程度高的高危患者，建议行新辅助治疗，经化疗降低肿瘤活性再手术，必要时联合血管切除重建、术中放疗等技术提高手术切除率、延长生存时间。免疫+靶向的“双靶点”治疗，使转化率提高，部分晚期胰腺癌患者也获得了手术机会。对于局部晚期胰腺癌，以纳米刀消融和腹腔热灌注为特色的个体化治疗方案，能提高疗效。尤其是纳米刀消融，在杀死肿瘤细胞的同时，不破坏血管、神经、胆管、骨骼，特别适用于伴有血管侵犯而无法达到切缘阴性的胰腺癌。据了解，陈汝福教授创新开展的“联合神经清扫的胰十二指肠切除术”、“纳米刀用于晚期不可切除胰腺癌治疗”、“三针法改良腹腔镜胰肠吻合效果”等临床技术革新，在疗效上显著提高胰腺肿瘤手术切除率和长期生存率，并通过技术推广获得了国内外同行的认可，利用培训班、学术会议等多种途径形式，让基层医院医生也能够有机会获得胰腺微创技术的规范化培训。早诊断新发糖尿病与胰腺癌有相关性陈汝福教授指出，改善胰腺癌患者预后的关键在于早期诊断和针对不同临床分期的胰腺癌制定最优治疗方案。目前，胰腺癌发病率呈逐年升高的趋势，预计2030年将成为致死率第二位的恶性肿瘤。而小于1cm的早期胰腺癌生存率超90%，早发现患者获益大。临床发现，胰腺癌可引发糖代谢紊乱，有超过50%的胰腺癌患者确诊时并发糖尿病，统计显示糖尿病患者较非糖尿病患者的胰腺癌发生风险增加约80%。不同于Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病，胰腺癌伴发的糖尿病症状按常规降血糖治疗，效果并不明显，学界认为，新发糖尿病可能是胰腺癌的早期表现。针对国际近年来十分关注的“新发糖尿病”人群，陈汝福教授团队通过临床研究，比较伴或不伴糖尿病的胰腺癌患者的蛋白质组学等，首次在宏观机制层面揭示了炎症反应是胰腺癌相关新发糖尿病的关键机制，并提出TNFSF13是新发糖尿病患者合并胰腺癌的标志物，开发了胰腺癌早诊试剂盒，相关研究论文已发表在国际顶尖杂志。陈汝福教授表示，得了胰腺癌之后出现的糖尿病被认为是“3型糖尿病”，这类群体占胰腺癌比例不太高，但对胰腺癌早期诊断具有重要价值。目前，团队正在积极开展转化研究，整合肿瘤标志物、影像学表现、代谢组学等，以期通过大数据从新发糖尿病患者中筛选出胰腺癌患者，从而提高患者的早期诊断率。【记者】江玲