胰头癌

现在社会生活压力越来越大，节奏越来越快，导致人们尤其中青年人，压力骤增，精神紧张，过度疲劳，再加上饮食不洁，饮食不节，胃病患者也越来越多。被称之为“癌中之王”的胰腺癌，它的发病率在发达国家位于恶性肿瘤的第四位，但是，据统计仅有10%-15%的胰腺癌患者能够有机会接收治疗性手术切除，术后5年生存率也小于20%。绝大多数胰腺癌患者就医时已处于癌症中晚期，失去了治疗性手术切除的机会！那么我们如何早期发现胰腺癌的蛛丝马迹呢？ 一、胰头癌： 胰腺癌最常见于胰头部，胰头癌典型的早期症状有： 1、黄疸：表现为皮肤巩膜的无痛性进行性黄染。 2、尿色加深 3、大便苍白 4、瘙痒：全身皮肤无痛性进行性黄染的同时伴有皮肤瘙痒。 5、恶心 6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降。 7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病。 其中，最主要的特征是由于肿瘤堵塞胆管导致的梗阻性黄疸，表现为：皮肤巩膜的无痛性进行性黄染，同时伴有皮肤瘙痒；尿色加深，可呈酱油色；大便苍白。 二、胰体尾癌： 因为它们不会像胰头癌那样导致梗阻性黄疸，所以胰体尾癌的早期症状更加隐蔽。胰体尾癌的典型症状有： 1、叙述不清的腹痛 2、消化不良 3、胃部溃疡样疼痛 4、间歇性腹泻 5、恶心 6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降。 7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病。 8、持续性背部疼痛 9、不明原因的血凝块（血栓） 腹部超声扫描很可能会错过早期胰腺癌，因此，需要针对胰腺的腹部CT扫描—这个快速，准确，与超声相比也不那么昂贵的检查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一过性升高；血清学标志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特异抗原、胰腺癌相关抗原也可升高。

53岁的吴阿姨（化名）4月份查出胰腺恶性肿瘤(胰体尾部），确诊为胰腺癌。为了能够让吴阿姨积极治疗，她的女儿哄“骗”说只是单纯的“胃炎”，与南医大二附院胰腺中心钱祝银主任专家组合力帮助妈妈抗击癌症，在进行冷热复合消融手术治疗后最终取得成功，使吴阿姨的脸上露出了久违的开心笑容。 “胃部不适”原以为是胃炎，却查出胰腺癌晚期 吴阿姨去年11月份出现胃部不适、间歇性疼痛、恶心呕吐（呕吐物为胃内容物）、吃不下饭等现象，进行胃镜检查后，结果显示：十二指肠球部溃疡，确诊为慢性胃炎，随后一直进行保守药物治疗，效果不是很好。2021年4月份症状加重，才意识到病情可能比较严重，随后在中医院进行CT检查，结果显示吴阿姨的胰腺体部有可疑占位，胰腺肿胀，周围脂肪间隙模糊，进一步完善检查后医生给出结论，吴阿姨是胰腺癌晚期，由于肝脏、腹壁有转移，根治切除手术已经无法进行，只能是放化疗，预后情况不好，只有几个月的生存期了。 “当医生告知母亲的病情的时候，我整个人都懵了。面对母亲的时候，我实在不忍心告诉她实情，只是跟她说就是普通的胃炎，好好治疗慢慢就好了”吴阿姨的女儿讲述。 吴阿姨的一个亲戚跟南医大二附院胰腺中心钱祝银主任是邻居，随后求助钱主任，经过对吴阿姨病情的初步分析，“属于局部晚期胰腺癌，位于胰体尾部，23.91mm×44.52mm，肿瘤大、位置不好，肝脏、腹壁有转移，失去手术切除的机会。化疗对它作用极差，还会引起极为严重的反作用！如果先进行冷热复合消融术，胰腺癌的恶性程度会下降，同时又容易药物渗透进去，这样的话再进行化学治疗效果比单纯化疗要好很多！针对吴女士的病情，强烈建议千万别轻易选择剖腹探查和化疗放疗，否则会错过最佳治疗时机”钱祝银主任介绍。 得知还有新的治疗方法后，吴阿姨的女儿及家属，再次看到了希望，他们没有任何犹豫，立即办理转院。 治疗胰腺癌“山穷水尽仍有路”——冷热复合消融术 术前肿瘤23.91mm×44.52mm 在南医大二附院办理入院并完善术前检查，肿瘤钱祝银主任专家组为她制定手术方案，为了不让吴阿姨有心理压力，女儿希望医生不要告诉母亲真实病情。从入院后，胰腺中心专家组医护人员只是告诉吴阿姨要做一个小手术。 4月7日，钱祝银主任专家组在全麻下为她进行了胰腺癌冷热复合消融+穿刺活检+腹壁、肝圆韧带转移结节活检+胃肠吻合Braun”s吻合术治疗。 “手术非常成功，肿瘤全部灭活杀死，而且没有任何并发症”钱祝银主任。 当家人听到这句话时，一直悬着的心终于放下来了。 吴阿姨术后无任何并发症，腹部疼痛消失了，呕吐现象也没有了，可以吃得下饭，精神状态越来越好。 提醒：治不好的“胃病”，警惕胰腺癌 现在社会生活压力越来越大，节奏越来越快，导致人们压力骤增，精神紧张，过度疲劳，再加上饮食不洁，饮食不节，胃病患者也越来越多。但是如果胃病久治无效，就要警惕是不是胰腺癌。 吴阿姨去年已经出现胃部不适症状，但是一直误以为是胃炎，导致病情越来越重，失去了治疗性手术切除的机会！ 胰体尾癌的患者不会像胰头癌那样导致梗阻性黄疸，所以胰体尾癌的早期症状更加隐蔽，如果出现以下症状要高度重视： 1、叙述不清的腹痛； 2、消化不良； 3、胃部溃疡样疼痛； 4、间歇性腹泻； 5、恶心、呕吐； 6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降； 7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病； 8、持续性背部疼痛； 9、不明原因的血凝块（血栓）。 胰腺癌最常见于胰头部，胰头癌典型的早期症状有： 1、黄疸：表现为皮肤巩膜的无痛性进行性黄染； 2、尿色加深、大便苍白； 3、瘙痒：全身皮肤无痛性进行性黄染的同时伴有皮肤瘙痒； 4、恶心； 5、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降； 6、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病； 其中，最主要的特征是由于肿瘤堵塞胆管导致的梗阻性黄疸，表现为：皮肤巩膜的无痛性进行性黄染，同时伴有皮肤瘙痒；尿色加深，可呈酱油色；大便苍白。 请记住：腹部超声扫描很可能会错过早期胰腺癌。因此，您需要针对胰腺的腹部CT扫描—这个快速，准确，与超声相比也不那么昂贵的检查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一过性升高；血清学标志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特异抗原、胰腺癌相关抗原也可升高。

专家简介：龚伟，男，主任医师，教授，博士生导师，南方医科大学深圳医院消化内科主任(2007-2017在南方医院消化内科工作）。中国ESD领域的知名青年专家，广东省杰出青年医学人才，深圳市高层次专业人才，深圳市地方级领军人才，第三届“羊城好医生”。擅长多种内镜下诊疗技术，特别擅长运用染色放大内镜诊断消化道早期肿瘤以及内镜下微创ESD治疗技术。过去的这几年，对62岁的陈奶奶来说简直度日如年。8年前，因为先天性的胆总管囊肿，她不得不接受手术，当时，医生将她囊肿连同胆总管，拦腰截断整个连根拔起。手术以后，就留下一段肝总管在那耷拉着，医生说给我接到小肠里去。正常人的胆汁，通过胆总管流到十二指肠里，而陈奶奶就比较厉害了，直接流到小肠里，没有中间商赚差价。前几年倒也相安无事，这几年开始不安生了。也不知道什么时候开始，我就反复发烧，皮肤变得蜡黄蜡黄的，看了好几家医院，医生说没办法，只能保守治疗。肚子痛有炎症了，就消炎，皮肤变黄了，就保肝，虽是对症治疗，但是治标不治本。作为医生，大家都心知肚明是手术后的“胆肠吻合口”出问题了，但是风险太大，谁也没敢给她做手术。陈奶奶心里苦，辗转来到南方医科大学深圳医院消化内科。陈奶奶的“胆肠吻合口”是普通手术到不了的远方经过检查，接诊的张迎春教授得出了和其他医生一样的结论，始作俑者就是“胆肠吻合口”，因为不明原因导致的狭窄，令胆汁流通不畅，以致她反复肚子痛和黄疸。假如没有8年前的那场手术，陈奶奶的身体内部没有发生大改造的话，那么手术对医生来说，就好像在高速路上开车，十二指肠乳头就好比固定的高速路口，到了地方，例行公事般用十二指肠镜扩张一下，皆大欢喜。可是，陈奶奶可是身体经过大改造的人啊。如果说正常人是高速公路的话，那么陈奶奶就是弯曲的羊肠小道。很哀伤，她的“胆肠吻合口”，是十二指肠镜到达不了的远方。小肠总共有七米，弯曲盘旋，摆在我们面前的是两大难题，“胆肠吻合口”在哪，怎么找到它？——消化内科张迎春副主任医师小肠七米长，而那个“吻合口”只有针眼般大小，而且位置不确定，它开在哪里，完全看当时做手术的医生心情。也就是说，小肠七米长，处处有可能！敢问路在何方？！医生的心情是崩溃的！可是，为了陈奶奶，再难的手术，流泪也要做完不是吗？敢问路在何方？老司机也不敢掉以轻心医生决定使用双气囊小肠镜辅助操作，行内镜逆行胰胆管造影术，也就是传说中的ERCP。但是，纵使是像张迎春医生这样的老司机，也时刻不敢掉以轻心，因为穿梭在七米长的小肠里，就好像在望不到头的隧道里找一个隐秘的出口。我们仔细地探查了小肠的每一处，足足找了30分钟，才终于把这个针眼大小的出口找到，取出一些泥沙样的结石，然后再把出口扩大。——消化内科张迎春副主任医师（历经30分钟，医生终于找到“胆肠吻合口”）手术效果立竿见影，术后陈奶奶的黄疸消退，肚子不痛也不发烧了，出院后随访一个月，一切正常！陈奶奶一颗悬着的心啊，终于放了下来！（对狭窄的胆肠吻合口进行扩张）ERCP是诊治胆胰系统疾病的重要手段经内镜逆行胰胆管造影术，也就是ERCP，是诊治胆胰系统疾病的重要手段。在正常上消化道解剖结构基础上，它的操作难度被认为是消化内镜技术中难度最高，同时也是患者获益最多的一项技术。但是，当上消化道因为外科手术造成 “改道”后，尤其是像陈奶奶这样做了胆肠Roux-en-Y吻合术后的患者，内镜到达胆管开口的距离变长，且肠道更加弯曲，常规的十二指肠镜或治疗胃镜几乎无法到达，内镜治疗难度极大，成功率几乎为零。双气囊小肠镜辅助ERCP技术的出现，为上消化道改道术后患者进行ERCP治疗提供新的思路，使患者免于再次外科手术，其操作难度较常规ERCP大大增加。据悉，这也是深圳市首例应用双气囊小肠镜完成肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术后患者的ERCP治疗。微创、免开刀！哪些疾病可用ERCP治疗？陈阿姨，胆总管结石患者此前都必须要到外科开刀，部分患者还要长时间在肚子上挂个引流袋。现在，采用ERCP微创手术，应用取石网篮取出结石，用时约10分钟，无痛苦，创伤小。王老伯，胰头癌晚期患者肿瘤压迫胆管，引起黄疸、肝功能衰竭，利用十二指肠ERCP，在胆管和胰管内放支架，令胆汁和胰液流通顺畅，缓解疼痛，减轻黄疸。吴女士，奥狄氏括约肌功能障碍患者反复胆绞痛，十年来靠吃止痛药维生，严重时候要肌注杜冷丁，采用ERCP术，切开奥狄氏括约肌，便可大大缓解了疼痛。经内镜逆行胰胆管造影术，即ERCP，是诊治胆胰系统疾病的重要手段，是一项具有50年历史成熟的内镜微创手术。主要用于治疗：胆总管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫等梗阻性黄疸，包括胰头癌、胆管癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌引起的梗阻性黄疸复发性胰腺炎、胆源性胰腺炎，慢性胰腺炎外科手术引起的胆漏、胆囊切除术后胆总管残余结石以及胆管手术后复发、奥狄氏括约肌功能障碍等ERCP内镜微创手术的出现，使大部分胆胰疾病的患者免受外科开刀之苦，缩短患者住院天数，减少住院费用。对一些反复胆总管结石复发的患者，可多次进行手术治疗。尤其是对于一些晚期肿瘤患者如胰头癌、胆管癌、壶腹癌等，延长患者寿命、提高生存质量。ERCP不用开刀、创伤性小，治愈率高，手术时间短，安全性好，已在临床上取得了巨大的成绩，成为当今胰胆疾病重要的治疗手段。

胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，手术难度大，风险高，围手术期死亡率在5%左右。主要适用于胰头及壶腹部肿瘤，切除范围包括部分胰腺、邻近的十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。得益于微创技术的进步，我们团队每年完成的胰十二指肠切除术中微创手术比例达到70%左右，具有出血少、明显减轻患者痛苦、缩短术后恢复时间等优势。患者顺利出院以后，需要注意什么呢？1， 一定要注意休息，尽量不要做重体力活动；2， 饮食方面有当心，术后一段时间内（3个月）以容易消化的半流质、流质饮食为主，例如粥、烂面等，切记少吃多餐，忌暴饮暴食，可以适当补充营养，如虾、鱼、肉等，烹饪以好消化为主；3， 补品依据各人经济条件而定，适量，不要过补，要保证来源安全及健康；4， 中药的问题也是大家经常问的，可以适当使用中药调理身体，但要适度，有些患者服用中药后出现肝功能异常，就得不偿失了；5， 术后一定要返院定期复查，特别是恶性肿瘤患者，术后尽早返院化疗；6， 出院后要密切监测血糖，因为手术切掉一部分胰腺，可至内分泌科调节血糖。

大家好，前几天我看到一个患者两天内多次申请义诊，就是反复问一个问题：“胰头癌晚期，腹胀，食欲不振，吃不进去东西，吃完不消化”。他挨个医生问：“为什么？怎么回事？什么原因？…………”我想，这个问题也是一

胰腺癌是指胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤，预后很差。目前尚无有效的筛查或早诊方法，因手术切除率低、术后复发率高、化疗效果差而被为“癌症之王”。胰腺癌中，最常见的病理类型为导管腺癌，约占90%。按照部位，胰头癌约占70%~80%。笔者（于洋 上海市第一人民医院肝胆胰外科主治医师）以本中心诊疗胰头癌病例1例，带领大家认识“癌中之王”。病例介绍患者张铭（化名），男，52岁，2019年7月因皮肤巩膜黄染2周于在当地医院就诊，查血生化：总胆红素：220.4 μmol/L，结合胆红素：138.3μmol/L; 血清肿瘤标志物：CA72-4：17.56 U/L，CA19-9：40.9 U/L。上腹CT增强提示：胰头占位，考虑恶性肿瘤可能，肝内外胆管继发性扩张。遂至上海市第一人民医院松江南院就诊，诊断为：胰头占位，MT可能梗阻性黄疸。该患者入院后完善相关检查，排除禁忌后于2019-8-12日由中心主任钟林教授亲自施行全麻下行裸眼3D腹腔镜胰十二指肠根治术（Laparoscopic pancreaticoduodenectomy ，LPD），术顺。术后经加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）策略护理1周后出院。术后病理：胰腺导管腺癌。患者术后规律随访，无瘤生存至今。胰腺癌高危因素胰腺癌的病因尚未明了，其危险因素包括：①环境因素：吸烟、酗酒、高蛋白、高脂肪饮食可促进胰腺癌的发生；②个人因素：如性别、年龄及家族遗传及基因突变等；③胰腺疾病因素：如II型糖尿病，尤其是老年、低身体质量指数的II型糖尿病。另外，由酒精、胆石症、遗传因素等因引起的慢性胰腺炎也是胰腺癌发病的高危因素。临床表现3.1上腹疼痛、不适这是胰头癌最常见的症状。通常是上腹部隐隐作痛，并放射到背部。特征性疼痛为持续性夜间腰痛，且程度强烈。3.2黄疸黄疸是血胆红素增高的表现，特点是进行性加重，是由于癌肿压迫或浸润胆总管所致。病人有皮肤、巩膜和黄色的尿液。肝脏分泌的胆汁不能进入小肠。导致大便颜色变白。本例患者即为无痛性黄疸起病前来就诊。3.3 消化道症状胰腺癌也可表现出消化道症状，伴有食欲不振、疲劳和消化不良。尤其容易误诊为慢性胃炎、肝炎或胆囊炎，从而贻误诊断与治疗。3.4消瘦和乏力胰腺是分泌消化液的主要器官之一。胰腺组织损伤或消化液受肿瘤压迫分泌减少，将导致食物消化能力下降，影响食欲。病人因饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等造成消瘦、乏力、体重下降。晚期可出现恶病质。3.5其他症状少数病人有轻度糖尿病表现。部分病人表现有抑郁、焦虑、个性躁狂等精神神经障碍。晚期偶可扪及上腹部肿块，质硬，固定，腹水征阳性。诊断一般来说，胰腺癌早期没有特殊症状，仅仅凭借临床表现早诊难度较大。对于胰腺癌及胰腺癌高危人群应首选无创性检查，如肿瘤标志物、腹部B超、胰腺CT或MRI检查。本病例即依据患者临床表现、实验室检查以及上腹增强CT综合判断确诊。治疗方法5.1 手术治疗外科手术是目前治疗胰头癌最确切的方法。胰十二指肠切除术（Whipple）常用于胰头、胆总管下段以及壶腹周围恶性肿瘤的根治。经典Whipple手术切除范围包括胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管；需同时清扫相应区域淋巴结。待肿瘤切除后，再将胰腺、肝管、胃残端，分别与空肠吻合，以重建消化道（如下图）。图a Whipple术切除范围（灰色） 图b 切除后消化道重建LPD相对于传统Whipple术总体并发症并无明显差异，但具有腹腔镜手术固有的视野清晰、出血量少，患者疼痛轻、恢复快等优势。本中心通过长期的病例累积，LPD例数快速增长提示其技术日趋成熟，且安全可靠。本病例所开展的裸眼3D-LPD术中，主刀医生通过佩戴红外线追踪器，即可在距离屏幕1.4-2米范围看到手术视野内实时3D效果镜像。该技术克服了既往LPD光线衰减的问题，能够让主刀医生轻松识别病灶，减轻视觉疲劳；裸眼3D层次更清晰，可助力医生挑战更高难度的手术。有了裸眼3D技术的协助，医生就能更好地避开细如头发丝的血管通道，窥清犹如“盘丝洞”般错综复杂的腹腔环境。裸眼3D技术不仅能提高手术安全性，而且帮助患者将术后并发症发生率由30%进一步降低至10%，且恢复时间大大缩短。裸眼3D-LPD术中ERAS是近些年外科学的研究热点，其实施可大大缩短术后康复时间。本中心是国际肝胆胰协会中国分会授牌的ERAS标准病房，一直致力于通过多模式干预降低围术期并发症的发生率，促进患者快速康复。在本病例中，我们摒弃了Whipple术后传统的护理模式，而改用先进的ERAS策略，即：①术后不予常规留置胃管；②根据患者疼痛评分，采取多模式镇痛管理；③鼓励患者术后24小时内下床活动；④术后48小时进食软流质并逐渐过渡至正常饮食。这是本团队成功完成裸眼3D-LPD术后1周即康复出院的技术基础。5.2 非手术治疗对于不可切除胰腺癌，可采用放、化疗以及免疫治疗等全身治疗手段。对不耐受放化疗者，需关注患者的营养、疼痛状况，从而对症支持治疗。

胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一，涉及到的重要血管及脏器多，手术复杂，风险较高。胰十二指肠相关解剖胰腺是呈条带状的腺体器官，成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm，重约70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小肠上方。胰腺分为头、体、尾三部分。重庆医科大学附属第一医院肝胆外科陈勇胰头被十二指肠包绕，胰体位于胃后方，胰尾位于脾门附近，胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管，称为钩突。胰腺实质内有胰管，通过胰管将消化酶排入十二指肠，胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹，肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠，远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠，患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶，即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平)，消化酶的主要功能是协助消化食物，主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，须口服药物(胰酶)替代治疗，一般在饭前服用。胰十二指肠切除手术适应症：1、胆总管中、下段癌；2、Vater壶腹癌；3、十二指肠恶性肿瘤；4、胰头癌；5、严重胰十二指肠伤。手术切除范围（图中离断部分）：远端约40%的胃、整个十二指肠、约12cm的空肠、胆囊、胰头消化道重建包括：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。由于胰腺柔软，胰管细小，最困难最容易发生漏的即是胰肠吻合。吻合操作示意图如下：消化道重建完成后示意图：胰十二指肠切除术常见并发症（1）胰漏胰液从胰肠吻合口漏出，为最常见并发症之一，发生率约为10%～45%，多数为生化漏（A级），可自行愈合，对患者无明显影响。B级和C级胰漏发生率约5-10%，是引起术后感染、出血的主要原因之一，严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（2）术后出血包括腹腔出血和消化道（胃肠）出血，发生率约为10%，多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（3）胆漏胆汁从胆肠吻合口漏出，发生率约为5%多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理。（4）胃排空延迟患者术后进食发生恶心、腹胀、腹痛、呕吐等，发生率约为10%，一般可自行恢复，所需时间长短不一，数周或数月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，发生率约为10%。多见于年龄偏大、黄疸较重、营养较差的患者，多数在高级抗生素的作用下可控制，极少数会导致胰漏、胆漏、术后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜微创技术完成胰十二指肠切除手术。不管是开腹还是腹腔镜微创手术，总体并发症发生率约30%，死亡率约1-2%。近年来，LPD可行性、安全性和治疗效果得到了人们的认可，总体并发症发生率低于开腹手术，患者恢复明显快于开腹手术。

胰十二指肠切除术是壶腹部周围疾病（包括十二指肠癌、十二指肠乳头癌、壶腹周围癌、胆管下段癌、胰头癌）的根治手术之一，一直被认为是腹部外科中难度最大及最具挑战的术式之一。在腹部外科中，因胰十二指肠切除术手术范围大，手术难度及风险较高，术后患者的恢复较其他剖腹手术慢，并发症发生率30%-60%，术后住院时间约10-17天。围手术期，医护及患者应该在术前、术中、术后采取哪些优化措施，以保证患者顺利度过危险期，快速康复呢？今天就说一说术后处理：术后预防性及多模式镇痛：胰十二指肠切除术后疼痛影响因素复杂，采用传统的疼痛管理模式，约半数患者术后经历中重度疼痛，严重疼痛，患者会不愿咳嗽、不愿深呼吸影响排痰，不愿下地活动影响胃肠功能恢复、影响伤口愈合、造成下肢静脉血栓甚至肺栓塞，进而影响术后快速康复。现在 我们术后镇痛选择预防性及多模式镇痛。预防性镇痛是通过对患者术前、术中和术后全程的疼痛管理，在疼痛前加用非甾体镇痛等等药物，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而降低术后疼痛强度，减少阿片类药物用量。多模式镇痛是联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物，镇痛作用协同或相加，同时每种药物剂量减少，不良反应相应减少，从而达到最大的镇痛效应／不良反应比。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘或腹横筋膜平面阻滞、患者自控镇痛泵（我们常称为PCA泵）、切口局部浸润等。阿片类药物（如吗啡、杜冷丁等等）用于术后镇痛可抑制术后肠道功能，并可能引起诸多不良反应，影响患者术后康复。而非甾体类抗炎药物（NSAIDs药物）用于术后镇痛效果肯定，可以减少阿片类药物的使用量。术前使用非甾体类抗炎药物预防性镇痛效果肯定， 可以减轻术后疼痛。2.术后恶心呕吐 术后恶心呕吐是常见且令人不适的一个症状，其相关风险因素较多，如全麻、术后静脉使用阿片类药物、年轻（<50岁）、女性、不吸烟状态、有晕动症病史或有术后恶心呕吐病史等，对于高风险的患者其术后恶心呕吐的发生率甚至达到80%。临床常见的原因还是全麻及相关药物反应。胰十二指肠切除术的患者，术后恶心呕吐的发生率也较高，在术中、术后我们会预防性使用止呕药，包括胃复安、盐酸昂丹司琼、盐酸托烷司琼、盐酸帕拉诺司琼注射液等等。随着全麻药物代谢，术后恶心呕吐症状会在72小时内逐渐消失。3.围手术期抗血栓治疗：胰十二指肠切除患者往往合并梗阻性黄疸等，术前常存在凝血功能障碍，加之麻醉时间长、手术创伤大、术中出血量多、大量快速输液等因素，易发生术中及术后凝血功能异常，术中、术后我们会补充凝血物质。胰十二指肠切除患者大多为肿瘤患者，本身又有下肢静脉血栓的风险，血栓脱落会出现肺栓塞、威胁生命。围手术期抗血栓治疗措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动；机械预防是间歇性空气加压；药物预防包括普通肝素、低分子肝素、阿司匹林等。目前我们是在术后24小时没有出血倾向的血栓高危患者预防性应用低分子肝素抗血栓治疗，防止术后下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。此外，术后患者家属帮助患者按摩下肢、鼓励患者术后6小时就下地活动，可以很好的预防下肢静脉血栓、肺栓塞等等的发生。4.术后血糖控制 胰十二指肠切除术的患者多>50岁，且有不少患者存在糖尿病，此外手术使胰腺内外分泌的减少以及手术的应激等等，导致术后高血糖比较常见，术后我们会监测血糖变化，根据血糖值静脉泵入胰岛素控制血糖，但要注意防止低血糖发生，最好手头备几块糖，在发生心悸、出汗（多为大汗）、震颤、饥饿，时可以先吃一块糖，再叫护士来检测、处理，避免出现低血糖晕厥。行胰腺手术的患者，术后由于手术应激使得促血糖升高的激素分泌过多、造成胰岛素相对不足，这时候我们称为胰岛素抵抗，胰岛素抵抗会增加术后纠正血糖的难度，增加术后并发症发生率及病死率。胰岛素抵抗是机体应激的一种反应，而为了减少应激，我们提倡术前减少禁食的时间、全麻联合硬膜外麻醉减少痛苦、术前了解手术及康复过程减少焦虑情绪、术后早期进食、早期活动等都能减少术后胰岛素抵抗的发生。同时胰十二指肠术后开始饮食后，要注意限制糖和淀粉的摄入，血糖高的患者可以加用糖尿病患者专用的肠内营养制剂，如益力佳等等。5.生长抑素及其类似物 胰十二指肠切除术中难点之一就是重建胰肠吻合，由于胰液含多种消化酶，可以消化吻合口，使得吻合口在未完全愈合前出现胰漏、胰瘘，胰液渗入腹腔，造成感染、脓肿、甚至腐蚀血管造成大出血，因此胰肠吻合有被称为死亡之吻。我们术后会使用生长抑素及其类似物可减少脏器血流及胰液的分泌，预防性使用能降低胰瘘发生的风险。术后5-7天是术后胰漏的高发期，因此这段时间要注意只进食流质食物，同时配合医护观察引流液的变化，以便早期发现。6.鼻胃管的使用 传统的预防性插胃管在如今循证医学时代不受支持，以往胰十二指肠术后要带胃管5-7天，导致患者不适，增加术后发热、肺不张及肺炎的发生率。现在大量的证据表明：未置胃管、或早期拔除胃管的患者肠道功能恢复的更快，进而可以早期进食。因此我们会在麻醉复苏前拔除、或手术后第一天早晨拔除。在胰十二指肠术后术后，约有10%~25%的患者出现胃排空障碍时，才可能需要长期插管进行胃肠减压。7.腹腔引流管的使用 胰十二指肠术后我们会常规在胰肠吻合口周围放2根腹腔引流管，可以引流吻合口周围渗出，且发生胰瘘时保证通畅的引流是愈合的前提。我们术后会监测腹水淀粉酶。对于没有胰漏的患者，我们会在3-5天内拔除引流管。只有怀疑胰漏的患者，我们会把引流管稍微留置时间延长，直至引流小于20ml，淀粉酶阴性了，再拔除。患者及家属一定要保护好引流管，在翻身、起床时防止引流管脱落。对于引流不通畅的患者，我们术后会在超声或CT引导下再穿刺放置引流管，保证腹腔积液得到充分引流。8.术后营养支持 胰十二指肠术后第1天我们就会鼓励患者饮水，同时我们适当的静脉给予肠外营养制剂（就是老百姓说的静脉营养），排气后可进食米汤、肠内营养制剂，注意这个时候不能吃带渣食物，在5-7天后，才可逐渐恢复带渣的半流食、软食。而刚开始由口进食可能无法满足患者的日常能量需求，不足的部分可以予以肠外营养，随患者逐渐增加由口进食的量逐渐的减少肠外营养。大量的证据表明，手术后第1天即开始根据患者意愿由口摄食，肠道功能恢复快，住院时间明显缩短。而在无法由口进食的患者，如胃肠排空障碍，可考虑行鼻胃管喂食或空肠造口喂食（灌注能全力等肠内营养制剂），若长期无法由口进食的患者建议空肠造口喂食。具体饮食指导，请参照我的另一篇文章《胰十二指肠切除手术后饮食应该注意哪些？如何快速康复？》。9.早期活动 患者术后早期活动可以加快胃肠道功能恢复，减少肺部并发症及血栓性并发症等，是安全有效的。一般术后第1天即开始下床2h左右，先在床边活动，逐渐过渡到房间内活动，最后可以在病房内活动，做好每天的计划，随着患者耐受情况逐渐增加下床时间及活动量。当然不少患者因为术后的疼痛而不愿或无法耐受下床活动，因此我们会做好镇痛工作，消除患者的疑虑。10.术后其他治疗：胰十二指肠切除术后还会应用一些保肝药物、减黄药物，帮助患者肝功能快速恢复。对于凝血功能异常的需要补充维生素K1、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，帮助纠正凝血功能。11.胰十二指肠切除术后的出院标准：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；通畅排气排便； 肝功能或胆红素恢复正常或接近正常；切口愈合良好无感染（不必等待拆线）； 患者同意并希望出院。术前精确评估、外科精准手术操作、全面的术后管理是降低外科并发症发生率、缩短住院时间的关键措施，医护及患者、家属的共同努力才能共同帮助患者快速康复、顺利出院。北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午