胰尾癌

张磊李剑昂，复旦大学附属中山医院胰腺外科绘图：金依宁当医生提出胰体尾切除术时候，往往会提到需要切除脾脏。有不少小伙伴，会提出疑问，为何切除胰体尾，同时需要切除脾脏？这是，因为脾脏的解剖关系。脾脏的血供来源于脾动脉及脾静脉，而脾动脉走行在胰体尾上缘，脾静脉则是在胰体尾实质中，见图1，白色箭头所指为脾动脉，蓝色箭头所指为脾静脉。这两根血管和胰体尾都有非常多的交通支，所以在切除胰体尾的时候，较为简单的处理方式，就是联和脾脏一起切除。那么脾脏是否具有功能呢？答案是肯定的，主要是储血功能，滤血功能，免疫功能（分泌一些免疫因子，儿童尤为重要），部分造血功能。那胰体尾切除手术，能否保脾呢?答案也是肯定的。但是，针对胰腺癌，因为牵涉到根治性切除的目的，包括切除范围及淋巴结清扫，目前不提倡保脾，针对胰体尾的良性肿瘤，我们可以进行保留脾脏的胰体尾切除手术。主流的有两种手术方式，Kimura法和Warshaw法。Kimura法，是通过精细的手术技术、将脾动脉及脾静脉从胰腺中分离开来，并安全处理这两根血管的许多细小分支。需要精湛的手术操作。而Warshaw法，更多的是通过对于解剖的熟悉应用，切除脾动静脉，但需要保留胃网膜左血管、胃短血管，从而维持脾蒂的血供，达到保留脾脏的目的。该方法利用了解剖结构，并简化了手术操作，但有20%脾梗死概率。见图2，图3，提示脾动脉离断，保留胃网膜左动脉，从而维持脾脏血供。如果用武功来形容的话，Kimura法像华山派的剑宗，通过各种不同精妙招数的应用达到保留脾脏的目的。而Warshaw法更像气宗，注重对于解剖学的应用，简化招式，以不变应万变。其实这两种方法都有各自的优缺点，Kimura明显的操作难度更大一些，而Warshaw法则有潜在脾梗死可能。重剑不重气，重气不重剑都是不对的。没有解剖的外科技术是危险的，没有外科技术的解剖是短命的。对于胰腺外科医生来说，这两种技术，都应掌握。

治疗前例行体检，术前CT提示：胰体尾占位，考虑恶性可能，肿瘤侵犯肾前筋膜可能。CA19-9：232治疗后治疗后即刻我们实施了腹腔镜胰体尾癌RAMPS术，术中清扫动脉周围的淋巴结。本例左肾动脉穿行在左肾静脉前方，清扫肾静脉及肾前方组织时，注意避免损伤左肾动脉。治疗后7天术后1周CT提示腹腔未见明显积液，拔除引流后出院病理证实为胰体尾导管腺癌。

治疗前术前CT检查提示胰腺体部占位，侵犯脾静脉汇入门静脉入口，侵犯十二指肠屈氏韧带引起十二指肠不全梗阻。CA19-9：39.6既往心脏冠脉三支动脉多发斑块，官腔轻中度狭窄，口服氯吡格雷抗凝治疗治疗后治疗后即刻排除手术禁忌，实施根治性胰体尾癌RAMPS手术，扩大淋巴结清扫，裸化肠系膜上动脉根部、腹腔干及肝动脉根部，十二指肠部分切除及修补。治疗后7天患者术后1周复查CT，术区无明显积液，拔除引流管后出院术后病理确诊为胰体尾癌，淋巴结清扫数目足够，建议患者1个月后行术后辅助化疗。

治疗前患者术前检查发现胰体尾区占位，考虑恶性可能，肝左外叶占位，胆管细胞癌来源可能，考虑第二原发肿瘤可能。CA19-9：180治疗后治疗后即刻我们给该患者实施了腹腔镜下的同期肝胰肿瘤切除，即腹腔镜下扩大左外叶根治性切除术+腹腔镜下胰体尾癌根治术，手术过程顺利。

胰腺癌或者胰头癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，它的恶性程度比较高，预后比较差。患者在发现时往往已经为晚期，失去手术的机会。胰头癌患者晚期的症状主要包括：第一、消瘦。体重下降明显，在胰头癌患者晚期症状中比较常见。第二、发热。胰头癌患者在晚期症状中，有低热、高热、间歇热、不规则发热，多数属于癌性发热，也可以合并感染。第三、黄疸。黄疸是胰头癌晚期最主要的症状和体征表现，黄疸通常呈持续性、进行性加重。第四、腹痛。腹部大范围地出现持续性的钝痛，饭后腹痛明显，夜间加重的趋势。部分病人癌肿发展比较快，在上腹部可以扪及肿块。胰腺是我们人体消化系统的一部分，它分为胰头、胰颈、胰体和胰尾。顾名思义，胰头癌和胰尾癌它最首先的区别就是发生的部位不同。胰头比较庞大，它嵌入十二指肠环部，胰尾是胰左侧比较狭细的部分。在我们临床上胰头癌的发病率比较高，占胰腺癌的70%-80%，手术比较困难，预后比较差。胰尾癌相对于胰头癌发病率比较低。胰头占位是提示胰头部位发生病变，就是长了东西，有可能是恶性肿瘤，也可能是良性的病变。常见的恶性病变就是胰头癌，良性病变比如胰腺炎引起的炎性增生或者胰头周围的假性囊肿。所以，如果发现了胰头占位，应当进一步明确占位病变性质。如果胰头部占位性病变为恶性肿瘤，应当考虑行胰十二指肠切除术。手术后做病理检查，进一步明确病变性质。胰头癌与胰体尾癌主要区别于以下几点：第一、肿瘤部位不同，胰头癌位于胰头，胰体尾癌位于胰体和胰尾。第二、症状表现，胰头癌由于肿瘤压迫胆总管，导致胆汁排泄障碍，引起梗阻性的黄疸。胰体尾癌由于侵犯内脏的神经，而引起后背的疼痛。第三、手术方式不同，胰头癌手术需要切除胰头、胃大部、胆囊及部分的肠道，创伤还比较大，预后相对较差。胰体尾癌手术只需要切除胰体尾部和部分的脾脏，创伤相对较小。

许多患者会问到，我患的是胰体尾肿瘤，为什么要切除我的脾脏？对于这个问题，我们将从脾脏的解剖和功能，哪些情况需要切除脾脏以及脾切除后对机体的影响几方面逐一展开解答。一、脾脏的解剖位置及功能脾脏的解剖位置：脾脏一般长10-12厘米，宽6-8厘米，厚3-4厘米，重110-200克。脾脏是人体中枢免疫器官之一，也是人体最大的淋巴器官。脾脏为腹膜内位器官。位于腹腔的左上侧，在左季肋区后外方肋弓深处，与9-11肋相对，长轴与第10肋一致。膈面与膈肌和左肋膈窦相邻，前方有胃，后方与左肾、左肾上腺毗邻，下端与结肠脾沟相邻，脾门与胰尾紧密相邻。脾脏有哪些功能呢？1.人体“血库”——当人体休息、安静时，它贮存血液，当处于运动、失血、缺氧等应激状态时，它又将血液排送到血循环中，以增加血容量。2.人体“过滤器”——当血液中出现病菌、抗原、异物、原虫时，脾脏中的巨噬细胞、淋巴细胞就会将其吃掉。3.脾脏还可以制造免疫球蛋白、补体等免疫物质，发挥免疫作用——脾是血循环中重要的过滤器，能清除血液中的异物、病菌以及衰老死亡的细胞，特别是红细胞和血小板。因此，脾功能亢进时可能会引起红细胞及血小板的减少。脾脏还有产生淋巴细胞的功能。二、脾切除术后对机体的影响目前一般认为脾切除后，患感染性疾病的危险增加，特别对于四岁以下的儿童，脾切除术后可能会出现凶险性感染，因为儿童的其它免疫系统尚未成熟。脾切除对于成人免疫功能一般影响不大，因为成人的免疫器官不止脾脏一个，并且免疫系统已经成熟，脾脏切除以后其它的免疫器官仍会继续发挥作用。经过术后一段时间的康复调整，机体免疫力能得到恢复。脾脏造血功能于胎儿时期作用明显，成人后逐渐被骨髓造血功能替代，所以脾脏切除术后不影响成人机体的造血功能。脾脏是人体内破坏血小板的重要场所，脾切除术后血小板升高多为一过性，几个月后会恢复正常。术后需定期复查血常规。如果血小板上升程度很高，有血栓风险，需要阿司匹林预防性抗栓治疗。三、鉴于脾脏具有以上的重要功能，在胰体尾肿瘤手术过程中为什么要切除脾脏？从解剖位置上看，脾脏紧邻胰体尾部甚至像“袋口”包裹住胰尾，脾脏主要的供血血管为脾动静脉，它们沿着胰腺上缘、胰腺下缘或从胰腺实质内部穿行而过，脾脏与胰腺的关系是十分紧密的，因此许多胰体尾的肿瘤，特别是恶性肿瘤，会累及侵犯脾脏，或是脾门淋巴结转移，这种情况下保留脾脏会残留肿瘤，失去根治性手术的意义。对于胰体尾部的胰腺癌，为了达到根治性切除的效果，切除胰体尾时必须联合脾切除，以及脾血管淋巴结清扫。延长患者生存期，预防术后肿瘤复发转移才是首要目标。此外对于一些胰体尾潜在恶性或低度恶性的肿瘤，例如实性假乳头状肿瘤SPT，神经内分泌肿瘤NET，粘液性囊腺瘤MCN，目前的指南和专家共识则认为需要综合评估后判断，严格把握保留脾脏的指征。我们来看一下胰腺体尾部及脾脏周围组织的解剖图，大家可以看到蓝色的是脾静脉，红色的是脾动脉，它们紧贴着胰腺的后面或在胰腺实质内穿行，所以切除胰腺的时候非常容易损伤这些血管引起大出血，进而影响脾脏的血供。而一旦脾脏血供不能保证，脾脏有发生脾坏死的可能，导致二次手术治疗。有时胰尾深入脾门内部，手术分离胰尾及脾门十分困难，强行分离会造成术中大出血。另外保脾手术脾静脉易出现血栓形成，区域性门脉高压，也可导致脾坏死。特别对于SPT和NET，在现有循证医学证据不充分的情况下，不能仅根据肿瘤大小武断保脾，应谨慎评估保脾的风险及获益。

在之前的文章中，我们曾经详细地介绍过胰腺的解剖位置及其毗邻结构。我们知道，胰腺的解剖位置十分特殊，处于中上腹部“交通要塞”的位置，与许多重要的器官和血管相邻，其中就包括脾脏及脾血管（脾动脉、脾静脉）。图1胰腺与脾脏的位置关系脾脏的功能虽不为大家所熟知，但也十分重要。脾脏是人体最大的淋巴器官，是一个高度血管化的器官。脾脏的生理功能主要包括储血（储存一部分血液，调节血容量）、滤血（吞噬清除血液中的病原体和衰老的血细胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，当身体严重缺血时，脾可以恢复造血功能）等；更重要的是，脾脏还是人体内最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，起着免疫监视和调节的重要作用。切除脾脏可能会产生机体免疫力下降、出血、血栓形成等严重并发症。正因为胰腺与脾脏在位置上十分接近，因此很多发生在胰腺体尾部的疾病，有可能会波及到脾脏及脾血管，很多胰腺体尾部肿瘤相关的手术也需要进行脾脏的切除。然而，随着微创化和保留器官功能越来越成为现代外科的发展趋势，在胰腺外科领域，也有越来越多的案例表明，在某些情况下，保留脏器功能的胰体尾切除术有助于改善病人的长期预后、提高病人的生活质量。那么，哪些情况一定要联合脾脏切除？哪些情况又可以选择保留脾脏呢？1.为预防术后复发转移、避免严重术后并发症，某些情况下必须行脾脏切除一般情况下，胰腺体尾部浸润性恶性肿瘤不建议保留脾脏，发生在体尾部尤其是尾部的胰腺恶性肿瘤，因距离脾脏过近，很容易侵犯到脾门或脾血管，若要达到根治性切除的目的则必须联合脾脏的切除；肿瘤直径过大、肿瘤界限不清、包膜不完整、操作空间狭窄以及分离易导致血管破裂出血者，也应行脾脏切除。在这样的情况下，预防术后复发转移、避免严重术后并发症（如脾血管破裂导致的大出血、脾血供缺乏导致的脾脏坏死）才是医生和患者最为关切的问题，因此不可强行保脾，可能得不偿失。2.正确认识保留脏器功能的胰腺体尾部肿瘤切除术随着外科手术技术的进步和对脾脏功能的进一步认识，保留脾脏的胰腺体切除术（spleen-preservingdistalpancreatectomy,SPDP）因其创伤小、住院时间短、恢复快、术后并发症少等优势，开始逐渐引起重视。目前，我们提倡对于胰体尾部的病变边界清楚、脾脏本身没有病变的良性、交界性或低度恶性病变，可以行保留脾脏的胰体尾切除术。具体说来，对于一些胰腺体尾部良性肿瘤（如囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN）、低度恶性肿瘤（实性假乳头状肿瘤SPT）和一部分符合肿瘤学治疗指证的胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），可将保留脾脏的胰体尾切除术作为首选。保留脾脏功能的胰体尾切除术有两种方法：一是完整保留脾动静脉的Kimura法；二是不保留脾血管，仅保留胃短、胃网膜左动静脉为主的侧支循环系统以保证脾脏血供和回流的Warshaw法。Kimura法作为SPDP的首选方法，适用于胰体尾病变与脾血管易于分离、脾血管完好或可行修补者，其优势在于完整保留脾血管，避免出现术后脾脏血供障碍或区域性门静脉高压，但对医生的技术要求很高，手术时间也更长，且易损伤脾脏血管导致出血。Warshaw法适用于脾动静脉保留困难（如脾动静脉损伤无法修补、胰体尾部实质与脾动静脉粘连紧密而无法分离）的案例，该法保留了脾脏血供的侧支循环以维持脾脏的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作风险和难度降低、手术时间较短、出血更少的优势，但脾梗死、胃底静脉曲张等并发症发生率较高，值得引起注意。图2Kimura术式与Warshaw术式对于能否保脾以及选择何种保脾术式，需先根据术前胰腺增强CT检查结果，或结合CT血管重建技术、核磁共振或超声内镜等手段，进行病灶的位置、大小及与脾动静脉、脾脏的关系的综合判断，再结合医生的经验，评估是否可行保留脾脏的胰体尾部切除术。3.微创技术为保留脾脏的胰体尾切除术保驾护航保留脾脏的胰腺体尾部肿瘤切除术因其操作更为精细、复杂，对外科医生的技术水准也提出了更高的要求，而微创技术的进展则为病灶的精准切除提供了更多的保障。相比开腹手术，腔镜技术尤其是3D腹腔镜技术可使手术视野更加清晰开阔，有助于充分暴露一些细小的血管分支和结构，术中超声也可帮助精确定位病灶和重要血管，有助于外科医生实现病灶的精准切除，避免其他组织器官损伤和减轻炎症反应，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾脏，从而改善了患者的预后和生活质量。总结说来，我们应遵循“治疗肿瘤第一，保留脾脏第二”的基本原则。胰体尾恶性肿瘤不建议保脾，而对于良性或交界性胰体尾肿瘤来说，则应根据实际情况尽可能地提高保脾的成功率。因为脾脏对于人体来说具有不可忽视的生理功能，在允许的情况下尽可能地保留脾脏结构和功能的完整性也符合绝大多数患者的利益。腹腔镜技术的发展推动了保留脏器功能的胰腺肿瘤切除术的进步，同时也对外科医生的技术水准和综合管理能力提出更高要求。我们中心每年都有大量的腹腔镜下胰腺肿瘤切除术的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾脏的胰体尾切除术，目前已积累了丰富的经验，致力于为患者提供更高水平的专业医疗技术。参考资料：1.Laparoscopicpancreaticsurgeryforbenignandmalignantdisease.NatRevGastroenterolHepatol.2016Apr;13(4):227-38.2.《保留脾脏胰腺远端切除术专家共识》（中国实用外科杂志）3.图片来源：https://www.sciencephoto.com;https://www.nature.com.

大家都知道，脾脏是人体一个重要的免疫器官，对于维持机体血细胞及免疫功能中起重要作用。切除脾脏后会引起人体血小板升高，血液高凝，那么就有可能诱发血栓性疾病，进而对人体造成严重后果。为什么以前胰体尾手术通常要切除脾脏呢？因为胰腺位于腹膜后，位置深在，而脾脏位于胰腺尾部，脾动静脉均走行于胰腺后方，这就导致在切除胰腺远端肿瘤的同时，往往需同时切除脾脏。同时，这种手术方法使得手术相对容易，风险也小一点。但是患者在失去脾脏的同时，也会出现上述相应的并发症。目前，我们团队每年完成胰腺肝胆手术将近400台，其中，微创手术比例达到70%以上。其中包括了3D腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术，这样，除了保留了患者的脾脏之外，与传统手术相比，微创手术还具有出血少、明显减轻患者痛苦、缩短术后恢复时间等优势。

据统计仅有10%-15%的胰腺癌患者能够有机会接收治疗性手术切除，术后5年生存率也小于20%。绝大多数胰腺癌患者就医时已处于癌症中晚期，失去了治疗性手术切除的机会！那么我们如何早期发现胰腺癌的蛛丝马迹呢？一、胰头癌：胰腺癌最常见于胰头部，胰头癌典型的早期症状有：1、黄疸：表现为皮肤巩膜的无痛性进行性黄染。2、尿色加深3、大便苍白4、瘙痒：全身皮肤无痛性进行性黄染的同时伴有皮肤瘙痒。5、恶心6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降。7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病。其中，最主要的特征是由于肿瘤堵塞胆管导致的梗阻性黄疸，表现为：皮肤巩膜的无痛性进行性黄染，同时伴有皮肤瘙痒；尿色加深，可呈酱油色；大便苍白。二、胰体尾癌：因为它们不会像胰头癌那样导致梗阻性黄疸，所以胰体尾癌的早期症状更加隐蔽。胰体尾癌的典型症状有：1、叙述不清的腹痛2、消化不良3、胃部溃疡样疼痛4、间歇性腹泻5、恶心6、体重减轻：无明确原因，短时间内体重显著下降。7、意外发现糖尿病：无肥胖史，无家族史，近期突然出现糖尿病。8、持续性背部疼痛9、不明原因的血凝块（血栓）腹部超声扫描很可能会错过早期胰腺癌，因此，需要针对胰腺的腹部CT扫描—这个快速，准确，与超声相比也不那么昂贵的检查。此外，胰腺癌早期可有血尿淀粉酶一过性升高；血清学标志物CA199、癌胚抗原、胰腺癌特异抗原、胰腺癌相关抗原也可升高。