胰腺癌

胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”。

早期胰腺癌通常没有任何症状，当出现症状时，一般都已经进入了晚期。常见症状有黄疸、腹痛、消瘦、食欲不振、恶心、呕吐等。

基本病因

胰腺癌的病因尚未明确，目前认为，可能与遗传、基因突变和癌前病变有关。

• 遗传：一级亲属有胰腺癌病史者，其患胰腺癌的概率会大大增加。
• 基因突变：目前已经发现多个基因突变与胰腺癌的发生有关。
• 癌前病变：胰腺导管上皮的不典型增生、胰腺导管内乳头状黏液瘤等癌前病变，可能会进一步癌变，发生胰腺癌。

危险因素

下列因素可以使胰腺癌的发病风险增加，需加以注意：

• 吸烟：吸烟是公认的胰腺癌的危险因素，吸烟数量与胰腺癌死亡率成正相关，可能与烟草中含有致癌物质有关。戒烟 20 年后可使患胰腺癌的风险降至与正常人群相当。
• 超重或肥胖：与正常体重者相比，超重或肥胖人群发生胰腺癌的风险升高近 15%。需要注意的是，即便体重正常，腰围明显超出正常范围的人群胰腺癌的发生风险也会增加。
• 不良饮食习惯：如长期饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、长期大量饮用咖啡等，可以通过刺激胰腺分泌，诱发胰腺炎，导致胰腺癌发生风险增加。
• 慢性胰腺炎：慢性胰腺炎的患者，发生胰腺癌的风险会升高。
• 糖尿病：胰腺癌在糖尿病患者中更为常见，尤其是 2 型糖尿病，原因尚不清楚。
• 年龄：胰腺癌患者几乎都超过 45 岁，近 2/3 的患者超过 65 岁。
• 性别：男性比女性更常见。

常见疑问

问：糖尿病与胰腺癌是什么关系？

答：由于近年来糖尿病患者日益增多，人们对出现多食、多饮、多尿及消瘦、乏力等症状的中老年人，往往只想到 2 型糖尿病，而忽略了胰腺癌的可能性，以至于按糖尿病治疗无效，失去了手术根治的时机。

临床上，很多胰腺癌的患者都有糖尿病。凡初发糖尿病，经积极地降血糖治疗效果不佳，或在治疗中又出现腹痛、食欲减退、恶心呕吐、腹泻或便秘、消瘦无力等症状，尤其出现黄疸时，要有足够的警觉，立即进行超声内镜检查，以确定是否是胰腺癌。

胰腺癌早期通常没有任何症状，当出现症状时，往往提示已经进入了晚期。常见症状有黄疸、腹痛、消瘦、食欲不振、恶心、呕吐等。

• 黄疸：主要表现为皮肤或眼睛发黄，还可能出现黑尿、粪便颜色变浅、皮肤瘙痒。
• 腹痛：多数胰腺癌患者仅表现为上腹部不适或隐痛、钝痛和胀痛等。可逐步发展为持续性、进行性加重的中上腹疼痛，或者持续腰背部剧痛，夜间疼痛明显，仰卧时腹痛会加重，而俯卧位、蹲位、弯腰、蜷曲侧卧等姿势，可稍微减轻疼痛。中晚期肿瘤侵及腹腔神经丛可出现持续性剧烈腹痛。
• 消瘦：起病之初即可出现明显的消瘦，体重下降，晚期出现恶病质，患者极度消瘦。
• 消化道症状：表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹泻等症状，如果肿瘤压迫十二指肠，还会出现消化道梗阻或出血。
• 糖尿病相关症状：胰腺癌可能会破坏胰岛素生成细胞，导致患者出现糖尿病的相关症状，出现多饮、多食、多尿、体重减轻的症状。
• 胆道疾病表现：癌症导致胆道梗阻同时合并感染时，可以出现胆道结石类似的症状，如右上腹疼痛，寒战高热，黄疸等。
• 血栓：部分胰腺癌患者会出现静脉血栓，引起腿部疼痛、肿胀、发红和发热。如果血栓进入肺部，还可能造成肺栓塞。
• 精神或情绪障碍表现：部分病人可以出现抑郁、焦虑、狂躁等精神或情绪障碍表现。
• 低热：部分病人会出现持续或间歇性低热。

• 戒烟戒酒，吸烟和酗酒都会明显增加胰腺癌的发生风险，戒烟戒酒能有助于预防。
• 避免长期食用高脂、高蛋白的食物。
• 适当锻炼身体，减少高热量食物的摄入，保持健康的体重。

• 保持良好的精神状态，采取乐观的生活态度。

本病主要通过血液检查、影像学检查、病理检查等进行诊断和评估。

血液检查

• 肝功能：能够帮助了解胆红素水平以及肝功能情况。
• 肿瘤标志物：胰腺癌没有特异性的肿瘤标志物，但有几种常见的肿瘤标志物可显著升高，包括 CEA、CA199、CA125 等，可用于辅助诊断、监测治疗疗效和复发。

影像学检查

• B 超：可用于患者初诊时的常规检查，因胃肠道内气体、患者体型等因素影响，胰腺经常显示不清，若看到胆道和胰管的扩张，可有一定的提示作用。
• CT：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，可用于定位、定性诊断、鉴别诊断和分期。
• 核磁共振成像和磁共振胰胆管成像：不作为诊断胰腺癌的首选方法，但当胰腺病变鉴别诊断困难时，可作为 CT 增强扫描的有益补充。
• PET-CT：不仅能有助于了解胰腺病灶情况，更有助于了解癌症全身转移的情况。
• 胰胆管造影：能够帮助了解胰管和胆管是否阻塞、变窄或扩张。
• 血管造影：能够了解血管内是否有癌细胞堵塞。
• 内镜超声：不仅可以发现较小的胰腺癌，更重要的是，可以在其引导下对发现的病变进行穿刺活检，鉴定病变的良恶性。

病理检查

• 取部分组织进行病理活检，是诊断胰腺癌的金标准。

胰腺癌的治疗选择取决于癌症的分期和类型，治疗方法包括手术治疗、化疗、放疗、介入治疗、靶向治疗、免疫治疗和支持治疗。在众多治疗方法中，胰腺癌的治疗原则仍以争取手术根治为主。

• 对于可切除胰腺癌，尽早行根治手术，术后根据病理和患者情况选择辅助治疗。
• 对于可能切除胰腺癌，可以先给予新辅助治疗（即手术前先给予化疗），再评估能否手术切除。
• 对于不可切除胰腺癌，可以采取化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗；对于不能耐受放化疗者，可以给予营养支持、缓解疼痛等最佳支持治疗。

手术治疗

根治性手术

即通过手术切除全部的胰腺癌病灶，手术切除是胰腺癌患者获得治愈和长期生存的唯一有效方法，但是超过 80% 的患者因确诊较晚失去根治手术的机会。常用手术方式有：

• 胰十二指肠切除术（Whipple 手术）：是胰腺癌最常用的根治手术，切除范围为包括胰头（包括钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管，以及相应区域的淋巴结。
• 胰远端切除术：这种手术主要适合用于胰尾癌。进行该手术时，医生可能会同时切除脾脏。
• 全胰切除术：肿瘤较大，范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。

姑息性手术

当癌症病灶难以完全切除时，如果癌症病灶堵塞肠道形成肠梗阻，或堵塞胆管造成严重黄疸等情况，医生可以通过姑息性手术缓解症状。常用的手术方式包括：

• 放置支架：缓解胆管堵塞，减轻黄疸症状。
• 旁路手术：这是缓解胆管阻塞的另一种选择，手术将胆汁从总胆管直接移到小肠，绕过胰腺。

化疗

晚期患者或手术前后的患者都需要进行化疗。胰腺癌对化疗不敏感，推荐吉西他滨、氟尿嘧啶类（包括卡培他滨、替吉奥）等单药方案化疗 6 个月，对于一般情况较好的患者，可以采取联合化疗方案。

放疗

放射治疗是胰腺癌的重要治疗手段，特别是放化疗结合，是局部晚期胰腺癌的首选治疗方式。

介入治疗

可在 X 光、超声或 CT 等引导下进行经动脉灌注化疗、消融治疗等。单靠消融和栓塞治疗并不能治愈肿瘤，通常需要和其他疗法联合。

靶向治疗

靶向药物能够针对致癌突变进行治疗。胰腺癌中可用的靶向药物包括以下几类：

• 厄洛替尼：这是一种表皮生长因子受体（EGFR）靶向药，医生通常会将厄洛替尼与化疗药吉西他滨联合治疗。
• 奥拉帕利：胰腺癌中约 5% 存在 BRCA 突变，针对 BRCA 突变的靶向药奥拉帕利已被证明对胰腺癌有效。

免疫治疗

免疫疗法能够影响患者自身的免疫系统，从而更有效地识别和杀死癌细胞。主要用于化疗失败后的患者。目前胰腺癌治疗中，可用的治疗药物主要为帕博利珠单抗。

支持治疗

• 镇痛：胰腺癌患者的疼痛可能会非常严重，需要给予镇痛药物。
• 营养支持：对于晚期恶病质的患者，可以根据其胃肠道功能和全身营养状况给予肠内外营养制剂支持。
• 控制血糖：胰腺癌患者可能存在血糖波动，或者同时患有糖尿病，这些患者均应接受规范化降糖药物治疗。
• 抗感染：如果患者合并胆道感染，需要抗感染治疗。

• 饮食需要注意食物营养的均衡性、易消化性、少刺激性、低脂性和规律性。
• 注意保证足够的营养，可给予优质蛋白含量高、碳水化合物丰富的食物，如奶类、鱼肉、蛋清、精细面粉食品、藕粉、果汁、菜汤、粳米等。
• 要注意一日三餐的规律性，不要盲目节食，也不要经常吃零食。
• 食物要采用清淡的烹调方法，以煮、炖、熬、蒸为主，忌油煎、炸、爆炒食物，目的是防止胰腺过度分泌胰液。

• 治疗后的随访非常重要。随访不仅能帮助医生了解疗效，还能及时发现复发。因此一定要遵医嘱随访检查，检查项目主要包括 CT、肿瘤标志物、肝功能等。
• 日常注意观察病情，如出现症状加重的情况，及时就诊。
• 保持良好的精神状态，采取乐观的生活态度，积极地面对疾病。

胰腺癌预后较差，总体 5 年生存率仅约 5%，接受根治性切除术的患者 5 年生存率也不超过 20%。而未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约为 4 个月。