胰腺结石

慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是由多种因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症疾病，病理表现为胰腺腺泡萎缩、破坏和间质纤维化。临床症状上可为反复发作的上腹部疼痛，以及糖尿病、脂肪泻等胰腺外分泌功能不全和胰腺内分泌功能障碍表现，可伴有胰管结石、胰腺实质钙化、胰管狭窄、胰管不规则扩张、胰腺假性囊肿形成，往往迁延不愈且处理棘手，病情的进展将带来顽固性疼痛和体重下降、营养不良等，生活质量明显下降，甚至可能导致癌变，患者多需终身治疗，大大的加重了社会的公共医疗负担。而CP的全球发病率为9.62 /10万，死亡率为0.09 /10万，男性患者数量大约是女性患者的2倍，其致病因素常见的有酗酒、吸烟、遗传、高脂血症、高钙血症、胰腺先天性解剖异常、胰腺外伤或手术、自身免疫性疾病等，随着社会发展及生活水平、生活习惯、环境的变化，慢性胰腺炎的发病率逐年增高，因此绝对禁酒、戒烟、调整饮食结构、避免高脂饮食往往是诊疗指南的首要推荐。在慢性胰腺炎患者中，胰管结石的发生率可达90％以上，具体机制至今仍未完全明确，目前经典的胰石蛋白理论认为，胰液中的胰石蛋白可以抑制钙盐结晶的形成和生长，关键在于它能够螯合碳酸钙的活性部位，而CP患者胰腺细胞和胰管腔内中存在胰石蛋白浓度在各种致病因素作用下降低，使得胰液中的碳酸钙过饱和后析出沉淀，最终形成结石。结石的形成会导致胰液排出受阻、胰腺实质高压和局部缺血，引起顽固性胰源性疼痛和胰腺内外分泌功能减退，因此彻底有效地去除胰管结石、通畅胰管引流可以大大缓解CP患者腹痛等症状，明显提高生活质量，并降低胰腺炎再发及胰腺癌发生的风险。慢性胰腺炎合并胰管结石微创治疗主要是指介入方面，内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）和（或）胰腺体外震波碎石术（P-ESWL）为一线治疗方法，相比较开刀手术而言，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优势，大大提高了患者的生活质量。根据能否透过Ｘ线将结石分为阳性结石与阴性结石，阴性结石或最大径＜５mm的阳性结石可通过ERCP取出，最大径＞５mm且位于胰头或胰体的阳性结石应行P-ESWL将结石充分粉碎（直径＝5mm的结石视具体情况选择治疗方案）。然而准确定位结石是ESWL期间的一项重大挑战，因为结石可能在呼吸周期中进出，导致冲击从结石传递到胰腺实质，使患者可能出现急性胰腺炎、消化道出血、穿孔、感染、石结（结石碎裂后堵塞胰管远端，导致胰液流出障碍胰管压力急剧升高，患者出现难以缓解的腹痛）等并发症。   近年来，随着ERCP子母镜技术的发展，腔内碎石术在临床的应用越来越广泛，对于无法开展P-ESWL或经P-ESWL充分碎石后结石仍未碎裂的患者，可考虑行胰管腔内碎石术，常用的腔内碎石术有机械碎石术（ML）、液电碎石术（EHL）和激光碎石术（LL）。南阳市中心医院胰腺外科ERCP团队秉承“镜”益求精的理念，在省内率先同时开展体外震波碎石和胰管腔内碎石，在近年内已成功治疗了多位慢性胰腺炎合并胰管结石的患者，传统的P-ESWL后患者若无法自发排石，则需再行ERCP取石，而团队借助子母镜技术和腔内碎石术的应用，能够做到在直视下观察结石，准确定位，并且结石碎裂后直接取石，大大减少了操作步骤和医疗费用，其微创、安全、高效等优势，使得在治疗胰管结石中的价值日益突出。胰腺外科刘驰主任表示，团队也将继续深入研究学习国内外先进技术经验，不断探索慢性胰腺炎的诊治新方法，为广大胰管结石患者带来福音。

胰管结石是慢性胰腺炎常见并发症。根据分布位置，分为I型，胰头部，II型胰体部，III型胰尾部，IV型广泛分布。病因多种，饮酒，慢性胰腺炎，胆管疾病，胆道蛔虫，营养不良，甲旁亢，遗传，高钙血症等。症状主要有腹痛、脂肪泻、糖尿病、黄疸等。治疗主要是内镜治疗，外科手术等。内镜治疗包括ERCP取石，体外冲击波碎石（ESWL），机械碎石，液电碎石，激光碎石等。胰管结石质地较硬，网篮取石有嵌顿的风险，spyglass直视下激光碎石有明显的优势，微创，费用低，术程简单，康复快速。

胆结石、肾结石、牙结石…….，我们不陌生，但很少听说胰腺里的结石！胰管结石是临床中较为少见的疾病，正常人群中的发病率较低，不超过1％。胰管结石主要由碳酸钙和一些多糖构成，结石大多呈白色，表面粗糙，犹如天鹅绒一般，可以单个或多个分布于胰管内。胰管结石的病因迄今尚不十分明确，大量资料统计的结果证明，胰管结石与酗酒、胆道疾病、慢性胰腺炎、遗传性因素等有关。临床表现：胰管结石导致主胰管梗阻，胰液分泌不畅，引起胰管内压力升高，加重胰腺组织结构的破坏。胰管结石患者的临床症状不典型，大多表现为下述症状：上腹痛：绝大多数患者以上腹痛就诊，上腹痛表现为持续性胀痛、可有绞痛，并向背部放射。脂肪泻：持续性的胰腺外分泌功能受损，胰酶分泌减少所致。糖尿病：持续性的胰腺内分泌功能受损，胰岛素分泌不足所致。体重下降：持续性的胰腺内外分泌功能受损所致。黄疸：胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致。腹部包块此外，少数胰管结石患者可发生癌变！诊断：CT、MRI、MRCP是确诊胰管结石的首选方法。治疗原则：“取尽胰管结石、解除胰管狭窄、通畅胰管引流”。

俗话讲，民以食为天。经常有病友问我，胰腺手术后，出院了回家后恢复期的饮食如何调理，能够更好的为下一步治疗打基础。 建议您开始还是以清淡饮食为主，忌油腻及高蛋白饮食，忌饮酒，避免暴饮暴食。 一般来说，应尽量避免进食鱼类、牛奶和豆制品这些高蛋白的食物。 可以逐渐进食易消化的米汤，米糊，稀粥；易消化的面食，如面片汤，细丝面条，酌情加入少许鸡蛋清，精瘦肉沫。烂糊的小咸菜，腐乳汤也是可以帮助补充盐份的配菜，同时可以调节口味。 另外，也可以通过口服肠内营养混悬液等要素饮食来逐渐过度到正常饮食。 具体到每个个体，饮食要求不能一刀切，最终还要看个体的耐受情况，吃得好，吃得香，好消化，不引起腹部不适，不影响术后的恢复，并且能够为下一步的治疗提供帮助和基础，才是我们希望达到的效果！ 如果您还有这方面的问题，请您与我联系。我会及时回复您的问题，帮助您早日康复！

什么是胰管结石？胰管结石你听说过吗？或许你知道肾结石、输尿管结石、胆囊结石......但说起胰管结石，相信多数人都会一脸茫然。顾名思义，胰管结石，就是胰管里面的结石。随着我国饮食生活习惯的改变，慢性胰腺炎患者越来越多。我国发病率约为8/10万人。胰管结石是慢性胰腺炎是最常见并发症之一，胰管结石梗阻导致胰管高压和胰液流出不畅，导致患者胰腺炎反复发作，包括顽固性上腹痛、腹泻、甚至诱发胰腺癌等，必须及时治疗。胰管结石是怎么来的？俗话说：万事有因。胰管结石与酗酒、慢性胰腺炎、胆管结石或胆道感染、遗传因素、甲状旁腺功能亢进、蛋白质缺乏等因素相关，其中酗酒最为常见。长期大量饮酒、慢性胰腺炎等可导致胰石蛋白减少，胰液中碳酸钙结晶沉淀，形成胰管结石。胰管结石怎么治疗？胰管结石的治疗方法取决于结石的分布和大小，胰管狭窄或扩张情况，以及有无合并其他胰腺组织病变。既往主要以传统外科手术治疗胰管结石，有费用高、创伤大、并发症多等缺点。目前经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）取石是胰管结石微创治疗的首选治疗方法。主要治疗方法有经十二指肠镜胰管括约肌切开取石、胰管扩张、胰管支架置入、内镜下胰管取石等。自从ERCP技术出现后，仅通过一根胃镜就可取出胆管内的结石，创伤小、恢复快，患者耐受性好。ESWL联合ERCP治疗胰管结石安全、有效目前针对阴性结石或直径小于5mm的结石，首选应用ERCP治疗。但是，对于体积较大和复杂的胰管结石（胰管狭窄、结石嵌顿等等），ERCP取石往往失败。2018版欧洲胃肠内镜学会推荐：主胰管内大于5mm的阳性胰头/体部的结石，选择体外震波碎石（ESWL）治疗。根据结石情况不同，每位患者需接受1个或数个震波疗程。我国最早开展胰管结石ESWL治疗是上海市长海医院消化内科，经过对于6000余例胰管结石患者的治疗，发现ESWL联合ERCP治疗胰管结石安全、有效，可作为胰管结石的一线治疗手段，明显改善了患者的生活质量。ESWL操作是在X线透视下定位后，设置碎石参数，频率为120次/分，能量等级6级（16KV）,单次碎石不超过5000次。对经ESWL充分碎石后未自发排出结石的胰管结石患者，可行ERCP治疗。公利医院消化内科：精准治疗胰管结石公利医院消化内科是集医疗、教学和科研为一体的浦东新区首家“院士专家工作站”、高峰学科、重点专科、重点亚专科（胰胆结石专科）、特色专病、医院品牌学科，是浦东新区消化系统疾病专科联盟牵头单位。2018年，在浦东新区及海军军医大学的大力支持下，同长海医院消化科李兆申院士团队合作，申报并成功获批浦东新区高峰学科建设，双方深度融合，成立公利医院消化医学部、上海市胰腺疾病研究所（浦东分部）。公利医院消化内科在浦东新区率先开展了胰管结石的ESWL治疗，目前已开展200余例。10%～20%的胰管结石为难治性结石，体积大、数量多、硬度高，靠单纯的ERCP不能完全取出，部分患者只能接受姑息性的支架治疗或者外科手术，ESWL可以较好的解决这个问题：借助于造影剂，使结石显影，X线下定位后再行碎石治疗。若碎石后，结石清除效果差，可行ERCP治疗。在胰管结石治疗方面，我们积极开展了大量工作，具有全市先进的诊治技术。本亚专科研究领域和技术攻关方向在区域相关专业范围内具有鲜明特色和较强的解决疑难、复杂、危重病能力，能解决胰管结石患者的诊治问题，本亚专科临床收治的病例数、治疗效果处于区域内同级医院领先水平，欢迎广大患者来我院就诊治疗。

胰管结石是临床中较为少见的疾病，正常人群中的发病率较低，不超过1%。胰管结石主要由碳酸钙和一些多糖构成，结石大多呈白色，表面粗糙，犹如天鹅绒一般，可以单个或多个分布于胰管内。胰管结石的病因迄今尚不十分明确，大量资料统计的结果证明，胰管结石与酗酒、胆道疾病、慢性胰腺炎、遗传性因素等有关。临床表现：胰管结石导致主胰管梗阻，胰液分泌不畅，引起胰管内压力升高，加重胰腺组织结构的破坏。胰管结石患者的临床症状不典型，大多表现为下述症状：上腹痛：绝大多数患者以上腹痛就诊，上腹痛表现为持续性胀痛、可有绞痛，并向背部放射。脂肪泻：持续性的胰腺外分泌功能受损，胰酶分泌减少所致。糖尿病：持续性的胰腺内分泌功能受损，胰岛素分泌不足所致。体重下降：持续性的胰腺内外分泌功能受损所致。黄疸：胰管结石或肿大胰头压迫胆总管所致。腹部包块此外，少数胰管结石患者可发生癌变！诊断：CT、MRI、MRCP是确诊胰管结石的首选方法。治疗方法：治疗原则：“取尽胰管结石、解除胰管狭窄、通畅胰管引流”。治疗方法包括内镜下治疗和手术治疗。内镜下治疗的方法：胰管括约肌切开、胰管狭窄处扩张、支架放置引流、鼻胰管引流等。内镜下治疗的优点：创伤小、住院时间短等。内镜下治疗的缺点：因解剖部位的限制，无法取出胰头钩突、胰体尾部、分支胰管内结石，亦无法彻底清除病灶，远期结石复发率高，患者需要反复多次取石，有较高的再次入院率和医疗花费。手术治疗的方法：胰管空肠Roux-Y侧侧吻合、胰实质切开取石、胰腺部分切除术、Whipple手术等。手术治疗的优点：较高的结石清除率和较低的结石复发率，除此之外，对外科合并症(如胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胆管结石等)的患者，手术治疗更加彻底有效。因此，外科手术一直是许多国内、外胰腺医疗中心治疗胰管结石的首选方法。手术治疗的缺点：恢复慢、住院时间长等。以钱祝银主任医师为核心的南京医科大学第二附属医院胰腺中心团队在严格遵循“取尽胰管结石、解除胰管狭窄、通畅胰管引流、保留胰腺功能”经内镜下反复治疗无效的胰管结石患者。

胰腺是人体重要器官，既有生成胰岛素，控制血糖功能，又有分泌胰液，帮助消化的功能。总体而言，胰管结石属于少见疾病，国内发病率约1%，部分病人没有或很少有临床症状，导致就医时胰腺萎缩厉害，甚至合并发生了胰腺癌，故而需要明确其诊治方案。 胰管结石病人主要有反复上腹痛，部位可以偏左或偏右，伴或不伴腰背部放射痛；少部分病人合并有糖尿病、脂肪泻，甚至黄疸，具体根据结石部位，发病时间而定，主要依靠CT、磁共振检查方能明确。 胰管结石一般分为四种类型，I型：结石主要位于胰头部；II型：结石主要位于胰体部；III型：结石位于胰尾部；IV型：结石位于胰头到胰尾部。治疗方法依据不同分型而定。 近期我们连续收治了两例胰管结石病人，均成功为其手术治疗。第一例为65岁，因为上腹痛伴背部疼痛2个月由绵竹某医院转入，有糖尿病史7年，曾行胃穿孔修补术。我院FORCE CT检查提示从胰头钩突到胰尾部均有粗大结石，胰管扩张明显。手术探查显示胰头部有一3*2厘米肿块，切除后术中冰冻检查查见癌细胞。因为胰腺体尾部已经重度萎缩，患者不得不接受全胰腺切除术，分析其原因，系胰管结石导致了慢性胰腺炎，时间长了，逐渐癌变。术后需要终身胰岛素替代治疗，以控制血糖。第二例为56岁男性，因为皮肤巩膜黄染2周入院，增强CT检查提示胰管结石伴胰管扩张，胆总管结石伴胆囊结石，磁共振检查显示主胰管扩张，胆总管堆积泥沙样结石，合并糖尿病10年。行胰管切开取石，胰头部分切除，胆总管切除，胰肠吻合、胆肠吻合，手术中见其胰管直径达到0.8厘米，胆总管胆囊内堆积上千枚细沙粒样结石，幸而术后病检未见癌变。 胰管结石发病的具体原因并不清楚，但是慢性胰腺炎、胰腺纤维化导致胰腺外分泌功能紊乱是其重要原因，而结石的形成和胰管的堵塞，又可能加重胰腺的损害。现代医学仅仅能够处理其并发症，减轻对人体的损害，所以医学并不完美，需要进一步探索。取出结石，通畅胰腺的引流，往往能够部分减轻胰管堵塞所导致的进一步损害，甚至部分病例糖尿病可以减轻，所以及时科学处置尤其重要。

1.注意饮食休息，加强营养。饮食种类没有限制（如果有糖尿病，需要糖尿病饮食），需要少食多餐，逐渐调整，1月后恢复日常饮食8成左右即可，术后维持体重不要下降最重要。 2.监测记录血糖（空腹及三餐后2小时），如出现血糖升高，内分泌科就诊调整血糖。 3.联合脾切除的患者，术后至少每周复查血常规，若出现持续升高，请我科过血液科就诊。 4.进食后若经常出现明显腹胀消化不良症状，可口服胰酶制剂（胰酶肠溶胶囊或复方消化酶）。 5.若术后病理为恶性肿瘤，术后3周左右于肿瘤科就诊尽早术后综合治疗。 6.术后一个月返院复查（腹部超声或增强CT，血常规，肝功能，肾功能，离子，血糖，相关肿瘤标志物等），以后每3个月复查，良性病患者可延长至半年一年复查。 7.随时出现不适请就近医院就诊，以免贻误病情。

胰管结石又称为胰石症，是位于胰腺导管内的结石，是临床少见病和难治病之一，多为慢性胰腺炎表现之一，为胰管内沉积的蛋白质栓钙化而成，引起胰管狭窄、梗阻、胰腺纤维化等病损，对胰腺内外分泌功能影响较大，主要症状为腹痛、消瘦、糖尿病和脂肪泻。临床诊断依赖于影像学检查，CT对胰管结石诊断敏感性最高，能检出1.0cm以下的胰管结石，CT联合MRCP能提高诊断准确率。该病预后较差，无论治疗方法如何，糖尿病和并发胰腺癌是影响病人长期生存的主要因素。胰腺实质内钙化或末端微小胰管结石也归于胰腺结石，是为假性结石，不需处理。主胰管结石是真性结石，多引起胰管狭窄、梗阻和胰腺组织纤维化、萎缩，出现糖尿病、消化不良甚至胰腺癌等一系列并发症。能接诊到这种病例的医生不多，张继红医生在有限的胰管结石病例诊治中取得一定经验，现结合文献资料总结胰管结石的手术治疗，供广大病员就诊时参考。经内镜切开Oddi括约肌胰管取石仅适用于无胰管狭窄且能够取尽的胰管结石。胰管结石的手术治疗原则是祛除结石、解除梗阻、缓解疼痛、防止胰腺进一步毁坏和恶变，尽可能保护胰腺内外分泌功能。胰管结石的治疗尚未形成固定术式，具体手术方式根据结石的大小、部位、胰管狭窄程度、胰腺组织纤维化范围和有无癌变等多方面综合考虑。 1、胰管切开取石、胰腺空肠吻合术目前胰管结石最有效的方法是胰管切开取石、胰腺空肠Roux-en-Y吻合术，是临床应用最多的手术方式，适应于胰头体部多处结石均伴有多处狭窄和扩张者。张继红医生提示：胰腺空肠吻合术的关键是胰腺被膜与空肠吻合，防止胰瘘发生。2、胰体尾切除术 适应于胰管结石局限于胰体尾部且该部胰腺毁坏较为严重者。当胰体尾切除后胰管的近端无狭窄，不影响胰液排出，胰腺残端缝合；当胰管近端有狭窄因素时，则应行远端胰管空肠行套入式或端-侧式Roux-en-Y式吻合。3、胰实质切开取石 适应于胰头体孤立性结石近端又无狭窄者，在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石，将切开的胰管及胰腺妥善缝合。4、胰十二指肠切除术适应于胰头部多发性结石，胰头毁坏或有恶变者。张继红医生曾见一胰头广泛结石导致严重腹痛的病例行胰十二指肠切除术，手术后疼痛缓解，未发生并发症。5、合并症处理（1）胰管结石合并胰腺假性囊肿：胰管切开取石、囊肿空肠内引流术。（2）胰管结石合并胰腺癌：当术中疑为癌变时。应行冰冻切片。经确诊后进行如下治疗：瘤肿局限于包膜内，位于胰头则行胰十二肠切除；若病变在胰腺的范围较广，未发生周围转移，可行全胰切除。术后内外分泌不足行替代治疗。以上手术，如胰体尾切除术、胰十二指肠切除术等切除为主的手术可在腹腔镜下完成，但对手术方式不确定和以重建（如胰管多处狭窄）为主的手术宜开腹手术。张继红医生提示广大患者：胰管结石确诊后应争取早期手术，对减轻疼痛、延缓胰腺内外分泌不全（如糖尿病、消化不良）的发生和预防胰腺癌的发生具有一定临床意义。参考文献（略）。

患者： 今年三月份体检发现胰腺结石， 症状：出现消瘦、糖尿病(现胰岛素治疗中)，无腹痛，无脂肪泻，无黄疸等其他症状。 在当地医院做ERCP手术，石头太大，无法取，放了个支架进去。6月份复查，CT结果和3月份的一模一样，取出支架。 请问： 1、像我这情况必须做开刀手术吗？手术风险大吗？不做手术变癌的几率大概多少？ 2、如果做手术，手术能否一次把石头取干净，取不干净是否需要分几次做手术取石？ 3、如果做手术，术后时不时出现腹痛的几率大概多少(怕时不时腹痛影响工作)？ 4、如果做手术，术后能否痊愈吗？术后变癌几率会降低吗？变癌几率大概多少？ 5、如果做手术，术后糖尿病好转的几率大概多少？南京市鼓楼医院普通外科谢敏：让我看看相关CT片再回答好吗？患者：谢大夫，您好！您是说CT的描述吗？还是具体的CT片子？CT描述如下： CT影像描述：胰腺体积缩小，以头部及尾部明显，胰管增宽，胰管内多发致密影，最大一个约2.5×1.0厘米大小，胰周脂肪间隙基本清晰稍欠，增强后胰腺实质稍均匀强化，胆总管下端见一约0.6×0.3厘米致密影，肝门区可见一枚结节约2.2×1.8厘米。肝脏形态大小正常。肝叶比例适中，边缘光整。肝实质内未见异常密影，增强后双期扫描肝内无异常强化灶，门脉主干及其分支显影正常，肝内外胆道无扩张。胆、脾未见异常，腹膜后未见淋巴结肿大。 意见：慢性胰腺炎，主胰管内多发结石并胰管梗阻扩张，胆总管下段小结石可能，肝门淋巴结肿大。 如需要具体的片子，要怎么传给您呢？南京市鼓楼医院普通外科谢敏：对不起，影像科室的报告只是影像医生的意见，如果要问我的意见，请上传相关影像让我判断。是片子，不是报告。患者：请问： 1、像我这情况必须做开刀手术吗？手术风险大吗？不做手术变癌的几率大概多少？ 2、如果做手术，手术能否一次把石头取干净，取不干净是否需要分几次做手术取石？ 3、如果做手术，术后时不时出现腹痛的几率大概多少(怕时不时腹痛影响工作)？ 4、如果做手术，术后能否痊愈吗？术后变癌几率会降低吗？变癌几率大概多少？ 5、如果做手术，术后糖尿病好转的几率大概多少？南京市鼓楼医院普通外科谢敏：诊断：胰腺结石伴胰腺功能不全，如血清CA199和胰液CA199均阴性可排除恶性。个人意见：1.ERCP取不出来这种结石，内支架管易引起胰管内感染；2.手术方案一是胰管切开取石+胰管-空肠侧侧吻合，手术创伤小，可以达到胰管内减压和活检的目的，但胰头和胰尾的结石可能取不出来，强行取出会致术中大出血，术后发生恶变的组织多；3.手术方案二是胰十二指肠切除或全胰切除，手术创伤大，可以切除胰头或全胰及其内的结石，腹痛缓解率高，术后发生恶变的组织相对较少或无。4.无论何种手术，术后均需胰腺内外分泌替代治疗。本科目前推存方案二。