胰腺损伤

胰瘘是胰腺与邻近或远处器官、结构或腔隙的异常相通。胰瘘分为内瘘和外瘘，内瘘是指胰管与腹腔、胸膜腔或其他空腔脏器相通；外瘘是指胰管与皮肤相通。胰瘘也可根据每日富含胰酶液体的排出量、基础疾病过程和直接诱因进行分类。 ●胰瘘产生的主要原因是胰腺疾病、创伤或手术导致胰腺分泌物从破裂的胰管漏出。慢性酒精性胰腺炎是导致胰内瘘最常见的胰腺疾病。相比之下，胰外瘘通常是医源性的，发生于胰腺切除术后，或对胰腺假性囊肿、胰腺脓肿或机化坏死组织行经皮穿刺引流术后。 ●胰腺切除后的胰瘘发生率为5%-29%。术后胰瘘的危险因素包括胰腺质软易碎、胰管直径

胰十二指肠切除术是普外科最大的手术之一，涉及到的重要血管及脏器多，手术复杂，风险较高。胰十二指肠相关解剖胰腺是呈条带状的腺体器官，成人胰腺长约12-20cm, 宽约3-5cm，重约70-120g，位于上腹部，胃的正后方，小肠上方。胰腺分为头、体、尾三部分。重庆医科大学附属第一医院肝胆外科陈勇胰头被十二指肠包绕，胰体位于胃后方，胰尾位于脾门附近，胰头下缘的一部分包绕肠系膜上血管，称为钩突。胰腺实质内有胰管，通过胰管将消化酶排入十二指肠，胰管在十二指肠的开口部位称为Vater壶腹，肝脏分泌的胆汁经由左右肝管、胆总管排入十二指肠，远端胆总管一般在Vater壶腹部与胰管汇合。如果肿瘤位于胰头或壶腹部则可阻碍胆汁排入十二指肠，患者即可出现黄疸及皮肤瘙痒症状。胰腺的功能胰腺的主要功能是分泌各种激素和消化酶，即所谓的内分泌和外分泌功能。激素主要包括胰岛素、胰高血糖素(二者影响血糖水平)，消化酶的主要功能是协助消化食物，主要是脂肪。尽管胰腺手术会切除一部分胰腺组织，但胰腺的上述功能通常可以被保留，少数情况下会出现血糖升高。如果残留的胰腺不足以分泌消化所需要的消化酶，须口服药物(胰酶)替代治疗，一般在饭前服用。胰十二指肠切除手术适应症：1、胆总管中、下段癌；2、Vater壶腹癌；3、十二指肠恶性肿瘤；4、胰头癌；5、严重胰十二指肠伤。手术切除范围（图中离断部分）：远端约40%的胃、整个十二指肠、约12cm的空肠、胆囊、胰头消化道重建包括：胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合。由于胰腺柔软，胰管细小，最困难最容易发生漏的即是胰肠吻合。吻合操作示意图如下：消化道重建完成后示意图：胰十二指肠切除术常见并发症（1）胰漏胰液从胰肠吻合口漏出，为最常见并发症之一，发生率约为10%～45%，多数为生化漏（A级），可自行愈合，对患者无明显影响。B级和C级胰漏发生率约5-10%，是引起术后感染、出血的主要原因之一，严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（2）术后出血包括腹腔出血和消化道（胃肠）出血，发生率约为10%，多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理，甚至引起患者死亡。（3）胆漏胆汁从胆肠吻合口漏出，发生率约为5%多数可自行愈合，对患者无明显影响，极少数严重时需再次手术处理。（4）胃排空延迟患者术后进食发生恶心、腹胀、腹痛、呕吐等，发生率约为10%，一般可自行恢复，所需时间长短不一，数周或数月。（5）感染主要包括腹腔感染，肺部感染等，发生率约为10%。多见于年龄偏大、黄疸较重、营养较差的患者，多数在高级抗生素的作用下可控制，极少数会导致胰漏、胆漏、术后出血、感染性休克等，甚至引起患者死亡。腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)是应用腹腔镜微创技术完成胰十二指肠切除手术。不管是开腹还是腹腔镜微创手术，总体并发症发生率约30%，死亡率约1-2%。近年来，LPD可行性、安全性和治疗效果得到了人们的认可，总体并发症发生率低于开腹手术，患者恢复明显快于开腹手术。

1、胰瘘后引流管的护理 胰瘘有时持续时间较长，不能也不必要一直住院，所以家属和病人要自己学会引流管的护理要求1）妥善固定，千万不能不慎拔脱了；一旦不慎脱落，务必马上到医院重新消毒后把引流管重新插入（可以换其它引流管插进去也可以） 要求 2）保持引流管通畅如果引流不通畅，病人会出现发热、腹痛的症状。可以先自己疏通 疏通引流管方法：管腔里面有时会有沉淀物附着，或者有堵塞，疏通的方法需要家人自己来做，如下：1）负压抽吸法：把附在管子上固定胶带拆开 左手固定管道根部（一定要固定好别把管子拉脱了），用右手拇指食指捏住管道靠近根部地方，夹闭管道，然后拇指食指保持压力一直向下寽到接头处，这样可以把管腔很长一段液体拉到引流袋里2）正压冲击法：另一方法是夹闭管道远端 在近段迅速大范围挤压管道，会产生正压，把管道冲通2、胰瘘发生了，什么时候能好？能拔引流管？大多数在住院期间就能拔除，少数需要带引流管出院，绝大多数都在一个月之内愈合和拔管，少数会延续到几个月的，但最终需要再手术的非常罕见。拔除引流管的时间：1）等到引流液接近没有后就可以拔除了，2）少数病人有时候要通过“退管”、“换管”的流程

报道1998年-2011年6月期间收治的5例儿童胰腺外伤，结合文献分析，总结儿童胰腺外伤的治疗体会。临床资料病例1，男，9岁。因为外伤5小时就诊。患儿在绞盘机玩耍，木把突然回弹，击中患儿上腹部。当时就出现剧烈腹痛，随后出现面色苍白、呼吸困难，继而意识不清。查体：昏迷，面色苍白，血压63/42mmHg，心率180次/分，呼吸50次/分，板状腹，腹腔穿刺有大量不凝血，由急诊直接进入手术室。气管插管、静脉输液复苏、常规血液学检查，急诊剖腹探查。腹腔有大量不凝血，胰腺在脊柱左前方完全中断，肠系膜上静脉破裂出血。夹闭出血点，液体复苏等待配血过程中患儿心跳停止，打开膈肌心脏按摩无效，死亡。病例2，男，三岁。在院子里游戏跌倒，上腹部撞击花盆，当时未有明显不适。第二天出现腹痛，进行性加重，伴有低热、呕吐，第三天就诊。查体：神智清楚，左上腹部压痛。血淀粉酶240u/L,尿淀粉酶2300 u/L，超声提示胰腺周围积液。予以禁食、静脉营养，10天后临床症状消失，超声提示胰腺体部出现囊性包块。出院前血、尿淀粉酶正常。出院后2月再次出现临床症状，超声提示脓囊肿有增大，手术行囊肿空肠R-en-Y吻合。手术后顺利出院，术后半年因为肠粘连入院保守治疗成功。随访10年未见异常。病例3，女，2岁。腹痛、呕吐、发热2天入院，2月前有外伤史，受伤情况不详。查体：一般情况好，腹胀，上腹部压痛伴有轻度肌卫，超声检查提示胰腺囊性、厚壁包块，尿淀粉酶2100 u/L.予以禁食、静脉营养一周，症状控制后剖腹探查，结合病理证实为胰腺假性囊肿，行囊肿空肠R-en-Y吻合。手术后三年随访未见异常。病例4，男，11岁。拖拉机外伤，外伤后上腹部先出现钝痛，1天后出现剧烈疼痛，伴有呕吐、腹胀、发热，转入我院。查体：一般情况欠佳，腹胀，上腹部压痛、反跳痛明显。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶3000 u/L，CT提示胰腺体近勾突部挫伤。予以禁食、静脉营养，善林皮下注射，症状无改善。入院第三天行ERCP检查，造影提示胰管断裂，胰管内放置胰腺导管一根。术后症状有所改善，第二天再次出现剧烈腹痛，再次ERCP检查，发现胰腺导管脱落，再次放置胰腺导管一根。术后症状明显改善。二次手术后5天，患儿再次出现症状，CT检查提示胰腺假性囊肿形成。在超声引导下，经皮穿刺，放置猪尾巴引流管，症状明显好转，三天后腹痛消失。带管出院后2月复查，囊肿消失，拔出引流管。目前随访三月，未见异常。病例5，男，7岁。自行车车把伤，外伤后持续钝痛。在当地医院CT检查提示十二指肠周围水肿，行剖腹探查。术中见上腹部后腹膜血肿，未有其他操作后关腹。手术后患儿仍然有腹部钝痛、低热，进行性腹涨，手术后第8天切口裂开，二次手术行切口减张缝合。手术后转入我院。入院查体：腹胀，上腹部压痛明显，伴有肌卫，未触及包块。CT检查：右上腹腔炎性改渗出性改变，胰腺组织未见明显挫伤和积液。血淀粉酶400 u/L，尿淀粉酶2200 u/L，诊断考虑胰腺外伤。给予禁食，胃肠减压，静脉营养，善林皮下注射。第二天症状明显好转，腹痛缓解，第五天腹胀开始缓解。复查CT开始出现胰头部的囊性改变，血淀粉酶300 u/L，将静脉营养改为鼻肠管肠内营养。患儿鼻肠管不耐受，一直呕心。营养3天又出现腹胀、腹痛，呕吐，X线检查提示鼻肠管反流在胃内。予以拔出鼻肠管，改为静脉营养。3天后症状消失，血淀粉酶240 u/L。再次鼻肠管肠内营养，外伤后1月，淀粉酶正常，正常经口进食，出院复查囊肿消失。结 论1、外伤性胰腺炎早期临床表现多样，多数先表现为腹部钝痛，随后才出现严重的腹部症状。影像学检查早期表现同样可能不典型，早期难以诊断。腹部出现较多腹水则是重要提示。2、新技术的出现给严重胰腺外伤的治疗带来希望，但是还没有儿童专用的器械，不能广泛开展，疗效尚不确定。3、血淀粉酶并不一定能反映疾病的程度，在充分引流的情况下，淀粉酶的转归与损伤的自然修复有关。生长抑素的使用可以缓解临床症状，但不缩短病程。4、早期主要是药物控制症状，后期形成假性囊肿，穿刺引流的效果肯定。假性囊肿的早期行有效的穿刺外引流可望能避免内引流术。5、没有计划性和太早的手术探查可能会造成漏诊。

Lucas(1977)分类方法，分别将十二指肠、胰腺损伤程度分为四级:一、十二指肠损伤：I级：十二指肠挫伤，十二指肠壁血肿或浆膜撕裂，无穿孔，无胰腺损伤。Ⅱ级：十二指肠破裂或穿孔，无胰腺损伤。Ⅲ级：任何类型的十二指肠损伤同时伴有范围较小的胰腺损伤，例如胰挫伤、血肿 或边缘裂伤，但均未伤及胰腺的导管。Ⅳ级：十二指肠损伤合并有严重的胰腺损伤，例如胰腺横断伤、广泛性挫伤或为胰头部多发性裂伤与出血（严重复合伤）。 二、胰腺损伤：I级：胰腺挫伤、或者边缘裂伤，未伤及胰腺的导管。Ⅱ级：位于门静脉左侧的胰体或胰尾严重裂伤、贯通伤或者横断伤和可能有胰腺导 管的损伤，无十二指肠损伤。Ⅲ级：胰腺头部的横断伤、巨大裂伤，或胰导管断裂、膨胀性血肿或者碎裂伤，但 无十二指肠损伤。Ⅳ级：胰腺头部巨大裂伤、横断伤或碾碎伤并伴有十二指肠破裂(严重复合伤）-------------------新的标准：1级:血肿 限于一段 撕裂 无穿孔的肠壁部分撕裂2级:血肿 大于一段 撕裂 全层,<1/2周径3级:撕裂 全层,1/2-3/4周径(第二段) >1/2周径(第1,3,4段)4级:撕裂 第二段 >3/4周径 累及壶腹段5级:撕裂 十二指肠胰头毁损 血管 十二指肠完全失血供注:多处伤分级增加一级