抑郁症

如果仅把抗抑郁药物的作用解释为增强突触间隙的神经递质显然是很简单的理解。增强神经递质只是药物作用第一步，如果把增加的神经递质看作“接力比赛”中第一棒选手，接下来递质和受体结合，然后受体和细胞内G蛋白结合，激活蛋白激酶，又激活转录因子，然后结合基因调控区，把RNA聚合酶激活，转录生成mRNA，接下来翻译出各种蛋白质，比如新的受体、新的酶、新的神经营养因子、新的离子通道……从抗抑郁药物影响突触神经递质开始到各种新的基因产物生成，最终使神经结构产生变化、改变神经功能。抗抑郁药物的长期使用不是简单、短期功能性作用，而是使神经发生结构变化，从根本上调节神经功能。

焦虑症和抑郁症的治疗效果通常不错，强迫症的治疗有一定难度。但它们都有一个共同的弱点，就是容易复发。这也导致我们很多患者不敢停药，或者即使用着药也依然可能复发。以前的观点更多认为用药时间越长，越能预防复发，但目前新的研究也并不完全支持这个观点，有研究证据表明，停药的时机通常可在抗抑郁焦虑治疗至少六个月，抗强迫治疗至少一年。同时我们要咨询医生减停的过程，尽量减少停药综合征(戒断反应症状)，以顺利度过停药过程。停药戒断症状通常为2-4周，不会超过一个月，如果一个月后再发生症状的复现，那可能就是复发了。我们都不希望疾病复发，预防强迫、焦虑及抑郁症复发的方案通常包括心理调节及治疗、药物预防复发及物理疗法预防复发。1、心理调节及治疗：心理调节首先需要我们更多了解疾病的性质，保持乐观的态度，保证充足的睡眠，健康饮食。我们要把自己的注意力投入到更有意义的事情中，降低对完美的追求，减轻生活和工作的压力，减少应激性生活事件。同时，我们可以采用认知行为治疗，调整我们对自己或外界的看法和态度，调整我们的情绪管理和应对模式，但这个实质是调整我们的性格特质。性格百分之七十来自遗传，要撼动基因的影响着实不易，但只要我们改变的内动力足够强大，就至少还有百分之三十的个性特征是可以靠我们自身和环境来调整的。所以在生命当中，不断地接纳和调整自己的特质，该接纳的接纳，该放弃的放弃，该成长的成长，是我们自己所能做到的最重要的预防复发的方法。2、药物预防复发： 强迫症、焦虑及抑郁症的药物治疗首先需要一线药物的治疗，要达到全程、足剂量，症状大部分缓解后才能逐步减量药物至停药。而预防复发的药物最需要的特点是副作用极小兼具有复发预防作用，这显然不是一线药物的特点，它们的副作用其实很多。目前部分研究发现有这类特点的药物包括N-乙酰半胱氨酸、γ-氨基丁酸、铁补充剂、褪黑素补充剂等，这些药物对大脑的神经递质系统及大脑功能都有一定的调节作用，可以起到一定的预防复发的作用，同时副作用对身心的影响也几乎可以忽略不计。但最好在医生指导下适量服用及选择对自己更有针对性的预防药物。3、物理疗法预防复发：无创而又有效的物理治疗方法是我们最希望找到的新疗法，但限于治疗效果和操作的可实践性却并不容易有新的突破。目前研究显示运动疗法、音乐疗法和经颅磁刺激(TMS)等是可能有效的预防复发的物理治疗。运动疗法包括体能活动(如家务劳动等)或体育运动(慢跑、骑单车、游泳等)，都可以有效平衡大脑神经递质，促进免疫稳态、调节氧化应激等从而预防复发。音乐疗法包括灵性音乐和催眠音乐等，音乐通过声波有规律的频率变化，可以对人的生理和心理状态产生影响，提供静修身体和心灵过程中所需要的元素，从而改变人的情绪体验和身体功能状态。经颅磁刺激(TMS)则是多项研究显示可以预防焦虑、抑郁和强迫复发的物理治疗，但受限于需多次返回医院治疗及需要参数的优化调节，因此实施起来反而不容易坚持。我们要想尽办法，竭尽所能，尽量预防复发。但即使难以避免的复发了，也不用太紧张。因为现在更乐观的临床数据和实践发现，既往治疗效果好的患者即使复发后效果依然是很好，不比首次治疗效果弱，也不比首次治疗长。所以，如果是无可避免的复发了，那就接受，让我们再次积极治疗，并期待这次的痊愈和停药吧。

当我们生了病，在用药之初，都有些担心和惶恐，要用药多久，副作用多吗，有依赖成瘾性吗，会影响上班上学吗。如果我们用药到了一定的疗程，药量也已经到达治疗剂量了，但却仍然没有好的疗效呈现时，则会更加的矛盾和痛苦，我还要加量吗，我到底还要不要用药，我是不是该停药，有没有其他更好的方法。完全理解我们用药的矛盾和纠结，作为医生，也希望我们用药的最终目标是缓解病人的症状，恢复病人的社会功能。也就是说通过药物不仅能让症状控制，也能让我们想出去活动的能神采奕奕的出去，该上学的能按时上学，该上班的能精力十足的上班。但当用药量越来越高的时候，我们到底还能达到这个目标吗。举一个简单的例子，如果一位睡眠障碍的病人来找医生诊治，长期失眠是很痛苦的事情，但作为我们专科最常见效果最好的疾病，对医生来说，用药来达到镇静促眠是相对简单的事情。但让药物既能达到缓解失眠，又不至于让他睡得过头，副作用又不至于影响太多，同时还能争取在停药后拥有如常的睡眠，这却是需要医生全面考虑，根据病人耐受性、敏感性和疗效不断调整治疗方案的过程。严重的强迫障碍和其他重性精神障碍的治疗亦是如此，当我们的用药量足够高，神经系统足够抑制，我们会处于药物的过度镇静和长时嗜睡反应，我们很难进行一般的思维，当然也不会出现重复思维行为或幻觉、妄想等疾病症状，但是我们也基本丧失了社会功能，除了浑浑噩噩、过度嗜睡、全身无力，我们很难进行其他正常的社会活动，这远离了我们治疗的目标。因此，对于初始治疗无应答的患者，我们应及时调整治疗方案。临床用药更需要考虑个体化原则，对于药物的反应(如药效及不良反应)、患者特征(如年龄、严重度、共病及既往治疗状况)及联合用药对血药浓度的影响都要全面考虑。药物治疗总的原则是：合理选择用药剂量，促使药物疗效最大化；兼顾疗效与安全性，降低不良反应发生率。但对于严重持久和特别难治的病人，除了需要考虑更多方案联合和激进治疗措施外，也要认识到治疗的局限性，也就是精神障碍的缓和医疗(palliativepsychiatry)，缓和医疗的概念更多出现在肿瘤医学、老年医学等学科，但精神医学也需要缓和医疗。因为过于高强度的治疗没有给患者带来更多的获益，反而药物的副反应带来了更多生活质量和社会功能的影响。我们要为这类患者设定可实现的目标，减少副作用、有限的症状控制，平衡干预的风险和益处，管理疾病行为这是一类缓和医疗方式；而国内外都在进行的增效药物或增效策略的研究，希望能减少我们现有治疗药物的剂量及药物副反应，我认为这也是另一种方式的缓和医疗。

答：能。一位27岁特殊性双相障碍女性，每天特别困，困到下班后洗漱都难，但抑郁不很重。几乎所有提动力药（包括托莫西汀）都用过，无效，第一天服哌甲酯（专注达）18mg/早，像是给大脑加了润滑油，做事阻力变小很多，丝滑地把以前拖延很久的事干了，专注力提升，更有条理。另一例30岁的重性抑郁症男性，也是用了许多提动力药，不是无效，就是副反应不能耐受（包括托莫西汀），服专注达36mg/早，提高了白天的警醒性，不再思睡，基本上解决了启动和执行困难的问题，但到晚上，药力消退，注意和记忆力随之减退。到服用27天时主诉，提动力的效应消失一半。所以该药的特点就是药效易发生耐受。但停用后，以后需要时临时服一次还是有效的。用哌甲酯有四个顾虑：（1）哌甲酯是一类精神药物，国家控制很严，普通精神科医生只有开3天剂量的权限，儿童精神科医生才有开14天剂量的权限，不容易得到；（2）哌甲酯的适应证是抗注意缺陷多动障碍药，不是抗抑郁药；（3）它提动力有效，但抗抑郁则不很确定；（4）提动力的效应易发生耐受。尽管如此，对精力缺乏的难治性抑郁症病人，为了应对短期的工作和学习，哌甲酯还是可以临时使用的，但不主张常规使用，即使使用了，疗效也会减退。

答：抑郁症女孩凭空看到她喜欢的袖珍小人，这些袖珍小人的出现能帮助她改善抑郁情绪，可以理解成病人意识抑郁，但潜意识深层尚未抑郁，潜意识深层里传出来的幻觉，能帮病人减轻抑郁心境。称之为与心境不协调性幻觉。一位11岁分裂-情感障碍（双相型）女孩，在她心情不好时，就会出现一个叫“李拜天”的袖珍男孩，有差不多2个手掌大，是帅气型的，“李拜天”是一个二次元的人物，在小说里是一个非常阳光善良外向的孩子，病人从小喜欢到大，经常会听李拜天的故事入睡。李拜天的出现会使她心情好。还有一个叫鸟头的袖珍男孩，差不多有一个手掌大，是可爱型的，鸟头男孩是她自己想象出来的，之前她养了一只鹦鹉，这只鹦鹉的地位在她心中比父母地位还高。昨晚鸟头男孩和李拜天一起出现陪她聊天，叫她“睡觉，睡觉就会开心一点”。通常鸟头男孩或李拜天一天出现三次，每次持续5分钟左右，隔三差五地还会持续半天以上。他们有时会趴在病人的肩膀上，有时会在病人的前面6米远，不会在病人的后面！另一位抑郁女病人在上课感到孤独时，就有一个一寸高的袖珍女孩出现在她肩膀上陪她，当老师批评病人时，这个袖珍女孩就会躲到病人的背后。也有抑郁一直浸入潜意识深层，这时前意识深层传出来的幻觉，能加重意识的抑郁情绪。称之为与心境协调性幻觉。例如，女病人，情绪低落时好像心里有人总说一些负能量的话，但没听到具体的声音，只有这个念头，也没有具体的人物形象，她自己觉得有道理，觉得自己好不了，没有未来，就很沮丧。

海马体是脑颞叶深处一个重要皮层，和情绪、记忆有关，抑郁症发生后升高的糖皮质激素会抑制海马神经，使神经不断死亡，更严重的是抑制海马的增值神经。可以说这是一个因果关系，抑郁症导致海马神经棘突、树突、细胞体、整个细胞死亡，由于细胞死亡使海马体上的糖皮质激素受体消失，对下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素分泌的抑制消失，那么更高的糖皮质激素会进一步杀死海马神经，于是海马的损害进入这样一个恶性循环。不论从哪个角度看重型精神问题都秉持一个选择：早治疗、防复发。

黛力新与度洛西汀在镇痛方面有什么不同？答：黛力新治疗神经症的游走性不适效果好，对抑郁伴发的严重躯体疼痛效果不好。度洛西汀治疗神经症的游走性不适效果不好，对抑郁伴发的严重躯体疼痛效果好。文拉法辛与度洛西汀都镇痛，如何选择？答：当抑郁伴发严重躯体疼痛时，文拉法辛的剂量上升空间比度洛西汀大（75mg/d→150mg/d→225mg/d：60mg/d），文拉法辛抗抑郁也稍胜于度洛西汀，引起高血压的风险也较大。 阿米替林与度洛西汀都镇痛，如何选择？答：阿米替林引起镇静，度洛西汀引起觉醒，当抑郁伴发严重躯体疼痛的病人焦虑、失眠突出时，选阿米替林；当抑郁伴发严重躯体疼痛的病人懒动、思睡突出时，选度洛西汀。双相抑郁伴躯体疼痛怎样选药？答：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀都容易诱发躁狂，所以双相抑郁伴发严重躯体疼痛就要慎用或不用。如果是特殊性双相障碍、双相2型障碍，用了也没有什么严重后果，至多是诱发轻躁狂，还可以慎用；如果是双相1型障碍或快速循环性双相障碍，就应避免使用，而改用加巴喷丁或普瑞巴林镇痛，，后两者既镇痛，又不诱发躁狂。