疣

一、定义与分类扁平疣（verrucaplana）和丝状疣（filiformwart）均属于人乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变，统称为病毒疣（viralwarts）。病毒感染皮肤或黏膜的上皮细胞后存在增殖性感染、亚临床感染和潜伏感染三种状态。增殖性感染主要表现为局限性、良性增生性皮肤病，包括寻常疣、跖疣、丝状疣、扁平疣等具有相对特异临床表现的一组疾病。丝状疣是寻常疣的一种特殊亚型，表现为细长丝状突起；扁平疣则为独立的疣类型，通常与寻常疣并列分类。二、致病机制与流行病学皮肤疣是由人乳头瘤病毒感染角质形成细胞引起的增生性疾病。HPV是一种双链DNA病毒，目前已确定的HPV型别有200余种，其中部分类型与皮肤疣相关。HPV通过皮肤黏膜微小破损进入上皮细胞内（特别是基底层细胞）并复制、增殖，导致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。年龄增长与皮肤疣发病率增高相关，至青壮年时期达到高峰。外伤或皮肤破损是人乳头瘤病毒易感的重要诱因。扁平疣由HPV感染引起，以HPV-3型为主要致病亚型，此外还包括HPV-10、28、41型等。有文献报道扁平疣多由HPV-3、5型感染所致。该病好发于16～30岁青年，尤以青少年为多见，故又称青年扁平疣。丝状疣可发生于任何年龄，无特殊固定人群。其病原体主要为HPV-1、2型，HPV-4、7、27、29型等亦可引起。“约65%的丝状疣可在两年内自然消退。”两个病种的共同发病因素包括：-免疫功能低下或缺陷（如艾滋病、器官移植、长期使用免疫抑制剂等）-皮肤屏障受损（外伤、长期摩擦、剃须等）-直接接触传播（接触患者皮损或被其污染的物品）皮肤接触、手部传播以及与内衣或生活物品接触而传播病毒，是皮肤疣感染的主要原因。三、临床表现与鉴别3.1典型皮损特征扁平疣：-好发部位：颜面、手背及前臂等暴露部位。-皮损特点：米粒至黄豆大小的扁平隆起性丘疹，圆形或椭圆形，表面光滑，质硬。颜色为正常肤色、淡褐色或淡红色。-分布特点：数目较多且密集，可骤然出现。搔抓后沿抓痕呈线状或串珠状排列，即Koebner现象（自身接种反应）。丝状疣：-好发部位：好发于面部、颈部、眼睑等皮肤薄弱处，偶见于腋窝等其他部位。-皮损特点：单个细软的丝状突起，呈细长条状或蒂小头大的赘生物，呈肤色或灰棕色，顶端粗糙质硬。-分布特点：数目不定，可从几个到数十个不等。3.2自觉症状两种疣均以无自觉症状为主要特征。扁平疣偶有轻微瘙痒，部分患者搔抓后皮疹增多。丝状疣发生于眼睑时，可伴发结膜炎或角膜炎。3.3鉴别诊断扁平疣需与脂溢性角化（老年斑）、汗管瘤、粟丘疹等鉴别。丝状疣需与皮赘（软纤维瘤）鉴别。丝状疣为病毒性良性赘生物，呈肤色或淡褐色，细长柔软带蒂，有传染性；皮赘为纤维组织的赘生物，呈口袋状、球状或丝状，表面较光滑，原因尚不明确，可能与糖尿病、肥胖等有关，无传染性。3.4辅助检查典型的病毒性疣可通过临床视诊诊断。对于非典型病变和诊断不确定的情况，建议行病理学检查和HPV基因分型检查。皮肤镜检查有助于病毒性疣的诊断。组织病理学检查：扁平疣表现为表皮轻度角化不全，棘层增厚，可见空泡细胞；丝状疣呈表皮乳头瘤样增生，可检测组织中人乳头瘤病毒DNA。四、诊断依据典型皮损形态（部位、形态、分布）结合病史即可做出临床诊断。对于不典型病例或需鉴别诊断者，可行皮肤镜或组织病理检查。需要明确的是，皮肤上的病毒疣虽由HPV引起，但并不属于性传播疾病。引起皮肤疣的HPV亚型与引起尖锐湿疣的HPV亚型不同，后者主要通过性接触传播。五、治疗治疗原则：尽早消除疣体，尽可能消除疣体周围的亚临床感染，以减少或预防复发。由于HPV病毒驻存在皮肤黏膜的真皮乳头，几乎不进入血液循环，不会引起系统感染，因此人体很难针对此病毒形成特异性免疫应答反应，导致病毒不易被机体免疫系统清除。临床上以局部治疗为主，采取外用药物和物理治疗，必要时手术切除。5.1物理治疗物理治疗是去除疣体的主要手段。冷冻治疗：使用液氮作用于疣体，使其坏死、脱落。可能需要多次重复治疗。适用于皮损数目较少的患者。需注意肤色深的患者治疗后可能留下持久性色素减退斑。对于难治性和复发性寻常疣，指南建议冷冻治疗。接受冷冻治疗的患者需要耐受与治疗相关的疼痛，并可能出现治疗后瘢痕形成和色素沉着/减退等副作用。激光治疗：CO₂激光烧灼疣体，使组织坏死脱落，可有效杀死病毒。激光具有针对性和识别性，对周边正常皮肤组织损伤较小。术后可能出现疼痛和遗留瘢痕。电灼治疗：有效电极放出电火花灼毁疣体，可立即销毁疣体，但灼伤过深可能产生瘢痕。其他物理治疗：刮除术适用于皮损较少者，医生用特制刮匙将疣体刮除。5.2局部外用药治疗局部外用药常用于无法行物理治疗或皮损广泛的患者。维A酸类药物：通过促进表皮剥脱发挥治疗作用。常用0.05%～0.1%维A酸软膏。适用于扁平疣的治疗，但起效较慢，需坚持用药数周至数月。咪喹莫特乳膏：通过诱发局部免疫反应，产生免疫细胞攻击HPV病毒。5%咪喹莫特乳膏适用于扁平疣和寻常疣。5-氟尿嘧啶软膏：抑制病毒复制，但可遗留色素沉着、局部疼痛、过敏等不良反应，面部应用需慎重。水杨酸：常用浓度10%～26%，通过促进表皮剥脱发挥作用。干扰素制剂：重组人干扰素α2b乳膏具有抗病毒和免疫调节作用。由于皮肤疣种类的不同，在治疗过程中采用的方法也不同。局部外用药对扁平疣疗效较好，因扁平疣角质层相对较薄，药物容易渗透；而跖疣等角质层过厚时，外用药难以短时发挥效用。5.3皮损内注射治疗适用于难治性皮损。常用药物包括平阳霉素、博来霉素、维生素D3等。病灶内注射治疗的局部不良反应包括疼痛、灼热、瘙痒、红斑和炎症后色素沉积。5.4自体疣免疫疗法（手术治疗）通过手术将自体疣植入皮下脂肪层，刺激机体释放细胞因子，产生抗病毒抗体以清除表皮上的HPV病毒，达到治疗目的，可显著降低复发率。5.5全身药物治疗目前尚无确切有效的全身抗HPV药物。部分患者可在医生指导下试用免疫调节剂，如干扰素、左旋咪唑等。5.6治疗方案选择建议扁平疣：皮损数目较多（可达数十至上百个）且分布广泛，首选外用维A酸软膏或咪喹莫特乳膏（连续用药4～12周）。皮损数目较少且局限者，可选冷冻治疗或CO₂激光。颜面部扁平疣需特别注意色素沉着问题，应选用对色素影响较小的治疗方案。局部维A酸对扁平疣疗效较好。大面积扁平疣可采用光动力治疗。丝状疣：皮损通常数目较少，首选CO₂激光治疗或液氮冷冻，局部外用药（咪喹莫特乳膏、维A酸乳膏）起效较慢，需3～6个月。基底部较小的疣也可用刮除术。该病治疗有效率较高，但存在复发可能。六、临床治愈标准与复发根据《皮肤疣诊疗临床指南（2022）》，疣的临床治愈标准为：在4周内完全清除病灶，并且至少6个月内无复发。多发性疣是指患者有两个或两个以上的疣。复发性疣是指在病灶完全清除后出现在原始疣附近的疣。疣的中期复发为治疗结束后4个月，长期复发为治疗结束后12个月。难治性疣是指持续至少2年，且对两种以上的传统治疗方案应答不佳的疣。病毒疣确实可能复发，无法彻底根治。主要原因包括：①亚临床感染病灶未能完全清除；②皮肤微小破损后再次感染；③免疫功能低下。七、预防1.避免直接接触：避免与疣患者皮损直接接触，不共用毛巾、浴巾、剃须刀等个人物品。2.保护皮肤屏障：皮肤出现微小破损时及时消毒处理；避免搔抓、撕扯疣体，防止自身接种传播。3.减少摩擦刺激：颈部丝状疣患者应避免佩戴过紧项链或穿戴有领衣物，减少摩擦刺激。4.增强机体免疫力：规律作息，均衡饮食，适度运动，避免长期熬夜。5.治疗后随访：建议治疗后3～6个月进行复查；一旦发现复发，及早治疗。关于HPV疫苗是否可用于预防皮肤疣：HPV疫苗主要针对易引发宫颈癌等恶性肿瘤的HPV16、18型等高危亚型，并不涵盖导致皮肤疣的HPV亚型。接种疫苗后仍可能感染扁平疣、丝状疣或寻常疣。但部分资料提示，治疗后未复发者可以考虑接种HPV疫苗。临床上有学者认为接种四价HPV疫苗（覆盖HPV6、11、16、18型）可能对预防皮肤疣有一定作用，但尚缺乏高质量的循证医学证据。八、预后多数扁平疣和丝状疣可自行消退。约65%的丝状疣可在两年内自然消退。扁平疣同样有相当比例可在数月至数年内自行消失，无特殊自觉不适者可不进行干预。若影响美观或分布范围广、长时间不消退，则需进行治疗。经过规范治疗，绝大多数疣体可完全清除，但需注意复发可能。该病为良性病变，一般不会恶变，预后良好。

寻常疣、跖疣、丝状疣、扁平疣、尖锐湿疣，都是HPV病毒感染所致的皮肤疾病，属于良性皮损，但具有一定的传染性，可以造成家庭内传播和自体传播。这些疾病的皮疹往往在暴露部位，会造成患者容貌焦虑和自卑感，影响正常社交如握手。尖锐湿疣还和生殖部位的卫生安全息息相关。因此，出现这些疾病时，建议还是积极治疗。治疗目标和治疗原则治疗目标是祛除可见疣体、消除疣体周围亚临床感染、预防和减少复发。治疗原则为尽快祛除可见疣体，如合并继发感染或炎症反应，应首先控制感染及炎症反应，再对疣体进行治疗。根据疣体部位、数量、大小等因素进行个体化治疗；疣体祛除后定期随访，以预防和减少复发。治疗手段包括以毁损性治疗、细胞毒性药物治疗和免疫治疗。毁损性治疗——冷冻治疗冷冻治疗是最常用的治疗手段，用液氮以直接接触、棉签蘸取或喷射冷冻剂的方法，通过低温造成组织细胞损伤、蛋白复合物变性、微循环障碍等机制发挥作用，可用于各种病毒疣的治疗。冷冻治疗疣体的清除率差异较大，受治疗次数、冷冻深度和疣体大小等因素影响。可出现疼痛、局部组织水肿、血疱、色素沉着或减少等不良反应。冷冻治疗可用于妊娠期妇女尖锐湿疣治疗，但直接接触冷冻方式不建议在腔道内使用。冷冻治疗疣体清除率为31.0%~75.7%，复发率约为19.6%，平均复发时间为7.8个月。毁损性治疗——水杨酸（15%~60%）具有溶解软化角质的作用，可使疣体软化、脱落。可自行外涂，通常连续使用2~3个月。不良反应为轻度的皮肤刺激。该治疗方法有刺激性灼伤的风险，不适宜用在面部。毁损性治疗——三氯醋酸对皮肤组织有化学性凝固作用，使局部发生组织坏死和体积萎缩，常用浓度为30%和50%，适用于体积较小的丘疹型疣体，在扁平疣及尖锐湿疣中使用较广，可用于孕妇。但过量使用可能会造成瘢痕。毁损性治疗——手术治疗适用于疣体数量单发、较少、有蒂或体积较大时，可在局部麻醉下采用剪切术、切除术，辅以电灼等方式破坏残余的疣体并止血，根据具体情况决定是否缝合。毁损性治疗——激光治疗利用激光器发出高功率激光破坏局部组织，常用的是二氧化碳激光。该治疗手段适用于不同大小及各部位的疣体组织，可有效清除疣体，清除率接近100%，3个月复发率约为18%，1年复发率约为66%。优点是出血少，但可形成不同程度的瘢痕，常伴有疼痛、色素沉着或色素减退等不良应。毁损性治疗——微波治疗指通过热效应和非热效应使疣体组织凝固、脱落，短期疗效可靠，可以迅速清除疣体。具有止血效果好、无烟尘、无刺激性气味等优点，且治疗局部炎症反应轻微，但和其他物理治疗一样复发率较高。毁损性治疗——高频电刀指将高频交流电流直接通过电极尖端，对组织产生切割和凝固。主要不良反应为瘢痕形成。毁损性治疗——光动力治疗局部外用光敏剂（5⁃氨基酮戊酸），在特定波长光源照射下，通过光动力学反应产生活性单态氧选择性破坏病变组织，可通过细胞凋亡和坏死两种途径选择性杀伤病毒感染增生旺盛的细胞。主要用于尖锐湿疣、跖疣、扁平疣的治疗。治疗的优点是毁损性低，可重复治疗，不易造成组织缺损和功能障碍。不良反应主要包括局部灼烧感、刺痛感、红斑及水肿反应。细胞毒性药物——鬼臼毒素是一种抗有丝分裂的药物，具有细胞毒性，可以导致疣体细胞坏死，有0.5%鬼臼毒素溶液和0.15%鬼臼毒素乳膏两种剂型。每日局部使用两次，连续3天，随后停药4天，最长可使用4~5周。对于柔软、非角质化的较小疣体效果较好。不良反应以局部刺激为主，如瘙痒、灼痛、红肿、糜烂等。具有致畸作用，孕妇禁用。细胞毒性药物——博来霉素是一种抗肿瘤药物，主要用于顽固性、复发性寻常疣，疣体内注射治疗，每次0.1~0.2ml，每周重复3次，治愈率可达58%~92%。相较于冷冻疗法，其病灶破坏性更小、复发率低。不良反应主要包括治疗期间和注射后48h内的疼痛、水疱、炎症后色素沉着以及角化过度，通常几周后色素沉着可消失。具有致畸作用，孕妇禁用。细胞毒性药物——5⁃氟尿嘧啶是一种阻止DNA合成的抗代谢药。治疗方法为外用1~3次/天，连用6~8周，或皮损内注射，每周1次，连用6周。局部外用治疗的清除率可达到47%~68%，复发率约为70%；皮损内注射治疗有效率为55%~77%，复发率为58%。不良反应有局部炎症反应、疼痛、烧灼感和溃疡、色素沉着及眼部刺激症状等。具有致畸作用，孕妇禁用。免疫治疗——咪喹莫特属于局部免疫活性增强剂，可刺激干扰素及其他细胞因子的产生。对柔软、非角质化的疣体效果较好，可用于寻常疣及肛门生殖器疣。使用方法为隔日1次涂抹于疣体组织，睡前外用，3次/周，用药6~10小时后，以肥皂水清洗用药部位，最长可用至16周；可单独使用，或与冷冻、二氧化碳激光或其他疗法联合使用，对疣体去除后预防复发有一定的应用价值。对于生殖器疣有效率可达55%~81%，6个月复发率为6%~26%。常见的不良反应有局部刺激如瘙痒、灼痛、红斑、糜烂，少有色素减退。孕妇禁用。免疫治疗——干扰素具有抗病毒、抗增殖和免疫刺激的作用。局部皮损内注射可用于复发顽固病毒疣的治疗。干扰素治疗有效率为44%，复发率为21%。常见的不良反应主要为低热和流感样症状，常为一过性反应，一般对症处理即可。免疫治疗——温热疗法借助温热对机体局部免疫的调节作用达到清除病毒的目的。采用局部加热装置，使病灶组织达到44℃左右的恒定温度，持续作用20~30min，间断或连续施治，一般5~7次为1个疗程。对多发疣体，选择一个靶皮损治疗即可。治疗后3个月皮损清除率（包括非治疗部位的多发皮损）为43%~68%。不同病毒疣清除率不同，以尖锐湿疣最高（64.3%）、跖疣次之（48.6%）、寻常疣最低（43.4%），复发少见。治疗过程中患者体验较好，常见的不良反应有局部烧灼感、偶发水疱和炎症后色素沉着。该方法尤其适用于多发、不能耐受局部注射/有创治疗的病毒疣患者，且不受年龄、机体其他疾病状态的限制，如可用于儿童肛周尖锐湿疣及妊娠期尖锐湿疣的患者。疾病管理病毒疣复发多发生在治疗后3个月，故建议患者在治疗后的最初3个月，至少每2-4周随访1次。如发现有新发皮损、治疗创面继发感染等情况，应随时就诊，以便得到恰当及时的处理。治疗3个月后，可根据具体情况，适当延长随访间隔期，直至末次治疗后6~9个月。上述提到的是可以用于各种病毒疣的治疗方法和药物，但并不是每个医院都有这些药物和仪器，因此还是要根据就诊的医院所具备的条件来制定最优化的治疗方案，以达到最好的治疗效果。