原发性肝癌

肝癌是临床上比较常见的恶性肿瘤，肝癌的治疗依分期不同而不同，针对中期或者部分早期和晚期的患者，肝动脉化疗栓塞是一种主要且常见的治疗方式。肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的原理：肝细胞癌是富血供肿瘤，也就是说肝癌细胞需要持续吸收肝动脉的营养才能维持肿瘤的生长，如果把肝动脉堵塞，肝癌细胞不能继续吸收营养，因此大量的肝癌细胞因为缺血而死亡，进而肿瘤失去活性得到控制和治疗。在栓塞的同时，如果栓塞材料混有化疗药物，将会达到更好的效果，这就是肝动脉化疗栓塞术。肝动脉化疗栓塞术的过程：无手术刀口，不需全身麻醉，仅在身体表浅血管通过扎针的方式进行，之后在机器的监视下，向体内送入一根直径约2mm的软管，将软管送到肝动脉里面，注入显像剂显示肝癌病灶后，向病灶注入栓塞剂和化疗药物。之后拔掉体内的导管，穿刺血管处压迫止血。手术结束。肝动脉化疗栓塞术的反应：术中术后少部分患者可合并胃部不舒服，还有部分患者会恶心呕吐。通常2-3天会缓解。术后会有辅助性的药物减轻这类的反应。此类手术最常见的反应是发热，一般第三天开始发热、下午重、最高可超过39℃、维持三到五天，待体温逐渐下降可出院回家。肝动脉化疗栓塞术后复查：TACE治疗的原理的通过控制肿瘤营养来抑制肿瘤生长，但肿瘤边缘的癌细胞还是可以吸收正常肝脏的营养得以存活，随着时间的进展，肿瘤内的栓塞剂也会逐渐被人体清除掉，这也就是为什么还需要复查，如果复查过程中发现栓塞物质丢失，还需要做二次栓塞治疗。TACE治疗的频率是依据病变是否有强化而定，不是依据时间而定。大多数的治疗前两次间隔1-2个月，之后的治疗需要依据肝脏增强CT或增强磁共振来确定。

原发性肝癌如果确定，就涉及分期，不同的分期对应不同的生存时间。现有的分期标准有两版比较常用，针对我们的情况，习惯使用卫计委颁发的中国原发性肝癌诊疗规范2022。肝癌的分期先看全身状态，如果全身状态不好，不能起床活动，或者腹水很多，肝功很不好，直接归类于晚期，也就是4期，不论肿瘤的大小和数量。在不治疗的情况下，生存期预计三个月。如果肝功很好，身体状态也好。需要看肿瘤的大小和数量，如果有肺转移、骨转移、淋巴结转移等，是3b期，生存期预计半年。如果患者肝功很好，身体状态也好，还没有转移，但肿瘤累及血管，是3a期，生存期预计6-9个月。如果患者肝功很好，身体状态也好，还没有转移，也没有累及血管，但多于等于4个，是2b期。生存期约1年左右。如果患者肝功很好，身体状态也好，还没有转移，也没有累及血管，肿瘤2-3个，单个大于3cm，是2a期。生存期超过1年。如果患者肝功很好，身体状态也好，还没有转移，也没有累及血管，肿瘤2-3个小于3cm，或者只有1个肿瘤但大于5cm，是1b期。若只有一个肿瘤，直径小于5cm，是1a期。1期肿瘤是早期。关于治疗方面：1-2期可手术切除，介入消融，2-3期可介入栓塞治疗，3期建议靶向药物及免疫治疗，4期建议支持治疗。具体情况需看肿瘤的位置，患者的状态及治疗对身体的影响。

肝癌是指生长在肝脏的恶性肿瘤，是外科疾病中的常见病和多发病，肝脏恶性肿瘤可分为原发性和转移性（即继发性）两大类。原发性肝脏恶性肿瘤起源于肝脏里的细胞，转移性肝癌是指全身多个器官起源的恶性肿瘤通过血液、淋巴转移或直接侵犯至肝脏。一般多见于胃、结直肠、卵巢、肺、乳腺、胆道、胰腺、等器官恶性肿瘤的肝转移。超声检查中医生会结合病人的病史以及超声影像的特点来区分原发性肝癌和转移性肝癌，同时还可以与肝血管瘤的鉴别提供帮助。在手术切除中超声可以提供定位，了解肿瘤与肝内血管的关系，指导医生手术。 由于肝脏是人体最大的实质性器官，承担人体的各类重要代谢功能，因此，肝脏一旦出现恶性肿瘤、将破坏肝脏的正常结构、和功能，引起肝功能衰竭等一系列的临床症状（消化道出血、肝腹水、黄疸、疼痛，肝破裂出血等）从而导致危及生命的严重后果。医生多会采取一些措施早期发现肿瘤的存在，以便早期治疗，取得相对满意的治疗效果。对于其他部位肿瘤的治疗方案中，其中一条就是防止肝转移。 ?

肝脏是人体内的重要器官，在脂肪、糖和氨基酸三大物质代谢中起着重要作用，它执行多达500种不同的功能。正常健康的肝脏具有极强的再生及自我修复能力，而慢性炎症却可以永久地损害肝脏，久而久之可进一步发展为肝硬化、肝癌或肝衰竭。原发性肝癌发病隐匿，无特异性临床表现，往往发现时已进展到晚期，错过了最好的治疗时机，因此预后较差。通常情况下，临床上发现的晚期肝癌患者，自然生存期只有3~6个月。 为规范原发性肝癌危险人群的有效预防、早期筛查及诊断，中华医学会肝病学分会组织国内有关专家，以国内外原发性肝癌的基础、临床、预防研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，制定《原发性肝癌二级预防共识（2021年版）》，为慢性肝病人群原发性肝癌的预防、筛查及早期诊断提供重要依据。 原发性肝癌是目前我国常见恶性肿瘤之一及主要的致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同病理学类型。其中HCC占85%~90%。 对于肝癌的预防，本共识采用如下分级概念： 一级预防是防止可导致HCC发生的危险因素对普通人群初始危害的措施； 二级预防是针对患有慢性肝病人群，控制相关病因和危险因素并根据危险分层筛查及监测，以减少或延缓HCC发生的措施； 三级预防是对已发生HCC的患者行根治性治疗后， 进一步采取减少HCC复发、降低病死率和提高总体生存率的措施 图1?HCC三级预防目标人群及措施 流行病学 世界卫生组织国际癌症研究署2020年12月发布了全球最新癌症负担数据，原发性肝癌发病率居恶性肿瘤第6位，新增90.6万例；死亡率居第3位，共计83万例。近5年全球原发性肝癌平均年发病例数为99.5万例，亚洲73.2万例，占全球73.6%，中国42.3万例，占全球42.5%。 HCC的病因及危险因素 各种原因导致的肝硬化是HCC发生的主要危险因素。我国HCC病因构成以慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染为主，约占86%?；其他病因包括慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期过量饮酒所致酒精性肝病（ALD）、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）及伴发2型糖尿病（T2DM）、长期食用黄曲霉毒素污染的食品等。 推荐意见1：任何病因所致肝硬化都有发生HCC的风险，乙型肝炎肝硬化是我国HCC的主要病因，是筛查的重点监测人群（A1）。 推荐意见2：多种病因或危险因素叠加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD、NAFLD，合并T2DM或代谢综合症等）可显著增加HCC发生风险，此类人群应密切监测HCC的发生（B1）。 推荐意见3：经影像学证实的癌前病变（肝脏影像报告和数据管理系统4级）为HCC发生的极高风险人群，应严密监测结节增长及性质变化（B1）。 HCC危险人群 HCC的发生发展与持续肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。目前欧美各国关于肝癌诊治指南中， 对HCC高危人群的定义存在差异，本共识结合我国HCC发病原因、流行病学特征及循证医学证据，按HCC发生的风险等级，将危险人群进行了分层，据此建立相应的监测方案。 低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。 中危人群：年龄＞30岁的慢性乙型肝炎（CHB）患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎（CHC）、ALD、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。 高危人群：①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、NAFLD、药物性肝损伤、 自身免疫性肝病、Wilson病等慢性肝病活动期的患者。病等疾病导致的肝硬化患者；②年龄 ≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。 极高危人群：高危人群伴有下列１项或多项。①超声等影像学检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；② 血清甲胎蛋白（AFP）≥20ng/ml，伴或不伴异常凝血酶原（DCP/PIVKA-Ⅱ）≥40mAU/ml及/或AFP-L3≥15％ ；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。 原发性肝癌的二级预防措施 HCC的二级预防旨在早期发现、早期诊断，提高根治率及长期生存率。 血清标志物 推荐意见4：AFP仍为筛查早期HCC的首选血清学指标（A1）， 与PIVKA-Ⅱ和AFP-L3联合检测，可提高早期HCC的诊断率（B2）。 推荐意见5：血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察的基础上联合检测PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期诊断率（B2）。 影像学检查 推荐意见6：常规腹部超声检查是HCC危险人群监测的主要影像学手段，可发现＞2cm的肿瘤及结节；CEUS可辅助鉴别肿瘤性质（A1）。 推荐意见7：肝脏CT平扫及增强为早期发现、早期诊断HCC的重要影像学方法之一，可用于直径＞1cm结节的鉴别诊断及监测（A1）。 推荐意见8：多模式MRI（平扫、DWI及增强）是诊断HCC最敏感的影像学方法，可发现直径≤１cm肿瘤，用于结节性肝硬化的HCC筛查、鉴别超声发现的可疑结节性质。肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI可提高直径≤１cm HCC的检出率，对于鉴别良性增生结节、癌前病变和早期HCC具有重要临床应用价值（A1）。 推荐意见9：肝储备功能及肝硬度准确评估对预测慢性肝病HCC发生风险有一定参考价值（C2）。 肝癌筛查与监测 推荐意见10：腹部超声联合AFP为慢性肝病患者HCC常规筛查方法，多模式肝脏MRI和/或CT为加强筛查方法。低危人群每年１次常规筛查，中危人群每６个月１次常规筛查（C1）；高危人群每3~6个月１次常规筛查（A1），每６~12个月１次加强筛查（B2）；极高危人群每３个月常规筛查１次，每6个月加强筛查１次（B1）。 推荐意见11：监测过程中腹部超声发现＜1cｍ 结节，３个月复查１次，结节增长或结节＞1cm且AFP＞20ng/ml应启动肝癌加强筛查流程。影像学检查不能确定结节性质者，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查（C1）。 图2?HCC危险人群分层级筛查流程图 肝癌相关疾病治疗与预防 推荐意见12：CHB患者采用核苷（酸）类似物（NAs）或聚乙二醇干扰素-α（PEG-IFNα）抗病毒治疗，CHC患者采用抗病毒药物治疗并获得持续病毒学应答，可降低HCC风险，但不能完全消除，尤其对于已进入肝硬化阶段患者，获得病毒学应答后仍需按筛查流程监测HCC的发生（A1）。 推荐意见13：戒酒可降低ALD患者HCC风险（A1）。 推荐意见14：NAFLD患者应通过改变不良生活方式、增加有氧运动等措施控制体重和防治代谢紊乱以降低HCC风险（B1）。 推荐意见15：慢性肝病合并T2DM增加HCC风险，应严格监测及控制血糖水平（B1）。

从定义来说，原发性肝癌，即肝脏本身的细胞发生了癌变，分为肝细胞性癌和肝内胆管细胞癌，而肠癌肝转移，即癌灶原本不在肝脏，是肠道的癌细胞通过血行或淋巴转移，“落户”到了肝脏，并且在肝脏内生长、繁殖，两者的

作为死亡率第三高的癌症-肝癌，是世上第五常见恶性肿瘤。以前，我国肝癌的发生与乙肝等病毒感染密切相关。近年来，由于乙肝病毒疫苗的普及，乙肝相关肝癌已大大减少。然而，随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，我国患有非酒精性重度脂肪肝的人数却逐渐增加，并已成为我国部分地区慢性肝病的重要病因。非酒精性重度脂肪肝相关的肝癌逐渐出现在大众面前。那么，非酒精性重度脂肪肝到底与肝癌有什么关系？非酒精性重度脂肪肝相关肝癌有什么特点？我们怎么预防该病的发生？ 非酒精性重度脂肪肝与肝癌的关系 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除酒精、其他明确的造成肝脏损伤的因素后，肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征的获得性代谢应激性肝损伤，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关。在欧美发达国家，已有不少流行性病学调查研究表明，非酒精性重度脂肪肝是肝癌的一个重要发病原因。下面我们来介绍其中一个这方面调查报告。该报告是2014年完成的对从2004年到2009年美国4979名肝癌患者进行的流行性报告研究。研究发现有701名肝癌患者中患有非酒精性重度脂肪占14.1%（701/4979=14.1%），是仅次于丙型肝炎和酒精相关性疾病的第三常见肝病。另一项研究表明，NAFLD患者的肝细胞癌1年累积发病率估计为2.5%左右，而丙型肝炎患者为4%；NAFLD患者的5年发病率为11%，而丙型肝炎患者为30%，提示NAFLD患者较丙型肝炎患者肝癌风险低。 非酒精性重度脂肪肝相关肝癌的特点 研究发现非酒精性重度脂肪肝肝癌患者以男性为主，且明显比其他来源的肝细胞癌患者年龄大。与非NAFLD的肝癌患者相比，NAFLD相关的肝癌患者具有典型的代谢综合征临床表现，譬如2型糖尿病、心血管疾病、老年人和肥胖等。在一些NAFLD患者中，还出现一种独特、被称为“脂肪肝性肝细胞癌”的组织学变异：这些肿瘤具有类似脂肪肝的组织学特征，如脂肪变性、肝细胞气球化、Mallory小体和肝纤维化。（注：mallory小体是指肝细胞内出现红染玻璃样物质，是由中间丝的前角蛋白堆积而形成的。） 有研究表明NAFLD患者一般致癌过程为：非酒精性重度脂肪肝导致经典的肝脏纤维化-肝硬化-肝细胞癌。但是，也有报道称非酒精性重度脂肪肝导致的肝癌不一定会出现肝纤维化，提示非酒精性重度脂肪肝致癌的复杂性。虽然非酒精性重度脂肪肝导致肝癌的精确的分子途径还不完全清楚，但是非酒精性重度脂肪肝与遗传因素、环境危险因素相互作用是一个最主要的原因。年龄、男性、晚期纤维化和吸烟，代谢综合征（主要是糖尿病和肥胖），已被确定为NAFLD患者得肝癌的独立危险因素。有研究发现糖尿病患者发生肝细胞癌的风险增加了2-4倍。超重患者肝细胞癌的风险增加了17%，肥胖患者肝细胞癌的风险增加了89% 。 NAFLD相关肝癌预防小知识 预防NAFLD相关肝癌的发生关键是预防非酒精性重度脂肪肝的发生，进展：若发现患有脂肪肝，可以通过改变生活方式，抑制脂肪肝的发展，减少脂肪堆积对肝脏的损伤；使用代谢活性药物，如二甲双胍和他汀类药物，可以减缓脂肪肝的发展；有氧运动可以降低胰岛素抵抗和改善糖尿病，可以减少药物的使用；定期运动、减肥可以改善非酒精脂肪肝体内的炎症，可以预防肝癌的发生。

在日常的临床工作中经常会碰到病友或其家属咨询同样的问题“为什么都是肝癌有些需要穿刺活检有些不需要活检？治疗方案也有差别？有些病友用药可以报销有些却不能报销？”今天就给各位病友作个简单的说明。说明一：原发性肝癌有哪些类型？原发性肝癌(Primary Liver Cancer)是临床上最常见的恶性肿瘤之一，我们所说的分型主要是指病理学分型，包括肝细胞癌 （Hepatocellular carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型３种不同病理学类型。三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占85%～90%，临床上说的肝癌多指肝细胞癌。当然，肝脏的恶性肿瘤远不止上述几种，还包括较常见的转移性肝癌、肝母细胞瘤等等类型。说明二：哪些“肝癌”需要进行穿刺活检？肝细胞癌是临床最常见的原发性肝癌类型，根据我们国家卫健委医政医管局颁发的《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》规定，肝细胞癌可以结合患者病史、甲胎蛋白水平及多种影像学检查的典型影像表现进行临床诊断，而不需要进行肝脏穿刺活检。对于胆管细胞癌及混合细胞癌则需要通过肝脏穿刺活检进行病理分型，这就是为什么临床上有些病友需要进行穿刺活检的原因，最主要的目的是进行病理分型确诊，以利于指导后续的治疗。当然现在靶向免疫时代的系统治疗很多时候需要进行肿瘤组织的基因检测来达到更精准的治疗，这也是很多肝细胞癌患者进行穿刺活检的原因。说明三：不同类型“肝癌”的治疗一样吗？既然是不同的病理类型肝癌，它的治疗方案必然是不一样的，但其中也有一些相似之处，就是对于早中期原发性肝癌来说，能进行外科根治性切除（包括根治性消融、肝移植等）的患者我们首先都会推荐其进行外科手术治疗，当然也要结合患者的意愿、一般状况及基础疾病等情况选择最佳的治疗方案。对于中晚期肝细胞癌患者来说，介入的局部治疗（肝动脉化疗栓塞术、肝动脉灌注化疗、射频消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入等）联合靶向、免疫的系统治疗是目前的主流治疗方案；对于胆管细胞癌及混合型肝癌来说，与肝细胞癌的用药是不一样的，它们的治疗会更复杂一些，具体要由专业的医生团队来做出适合个体化的综合治疗方案。说明四：不同类型“肝癌”的预后一样吗？原发性肝癌的预后不仅跟病理类型有关，还与肿瘤的分期、肝功能评分、一般体力状况等有密切关系，需要综合判断。就单纯的病理类型总体而言，肝细胞癌的预后要比胆管细胞癌及混合型肝癌的预后要稍微好一些。说明五：不同类型“肝癌”的医保报销制度一样吗？ 目前包括外科手术、介入手术及放化疗等住院项目，各型原发性肝癌均可以按照不同地区的医保政策进行相应比例的报销，主要差别在于靶向和免疫药物的报销适应症差别。目前就原发性肝癌来说只有肝细胞癌这个病种纳入了靶向药物（一线索拉非尼、仑伐替尼；二线瑞戈非尼、阿帕替尼等，详见前面的科普文章）及免疫治疗（一线T+A方案，二线卡瑞丽珠单抗）药物的医保报销；而胆管细胞癌及混合型肝癌的靶免治疗是没有纳入到医保报销范围的。考虑到中晚期胆管细胞癌及混合型肝癌预后较差以及目前系统性治疗药物（靶向免疫）研究进展很快，有不少药物组合在后面两种类型的肝癌中也取得了不错的疗效，我们还是会推荐合适的患者使用靶向治疗，但需要明确的是这部分患者是没有医保报销的。

肝癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人民的生活健康。肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌两大类。原发性肝癌是指肿瘤来源于上皮组织者。我国是肝癌的大国，男性比较多见。肝癌的病因都有哪些呢？肝癌可能的发病原因有以下几个方面：肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高。肝癌中以肝细胞性肝癌合并肝硬化最高，胆管细胞癌很少合并肝硬化。肝细胞在反复的损害和增生过程中，肝细胞可能就会发生癌变，损害越重，癌变的概率越高。病毒性肝炎：与肝癌有关的肝炎病毒有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）三种。HBV相关的肝癌在我国最多见。黄曲霉毒素：主要是黄曲霉毒素B1,主要见于含黄曲霉素的玉米、花生等。其他因素：饮酒、遗传、寄生虫等。

2020年3.18“全国爱肝日”接受媒体访谈时，重点谈了原发性肝癌预防和治疗的相关问题。我国是肝癌大国，全球50%左右的肝癌病人在中国，目前肝癌的治疗效果仍不能令人满意，文献报道每年新发病例约84万，死亡78万。“预防重于治疗”！国内的原发性肝癌绝大多数明确与慢性乙型肝炎病毒感染、酗酒、脂肪肝、进食被黄曲霉素污染的食物等密切相关。阻断这些发病因素就可以在很大程度上预防肝癌的发生。因此，新生儿乙肝疫苗接种、慢性乙肝病人及时接受抗病毒治疗、不饮酒和保持健康的生活方式（减重、不进食霉变的花生玉米等）可最大程度上远离肝癌。原发性肝癌虽然恶性程度较高，但早期发现、早期治疗的效果还是比较理想的，部分病人甚至可以治愈。经常会有人问：肝癌早期的症状是什么？遗憾的是，由于肝脏本身的强大的代偿功能以及解剖学位置的关系，绝大多数早期肝癌病人几乎没有症状，这些早期肝癌往往都是常规体检或高危人群定期筛查时发现。出现腹痛、腹部肿块、消瘦、黄疸等症状后就诊的肝癌病人大多数比较晚期。国内原发性肝癌的高危人群主要是：40岁以上的慢性乙肝患者以及各种原因导致的肝硬化病人。高危人群需每半年检查血甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超以及时发现早期肝癌。肝脏增强CT或磁共振扫描、超声造影是临床确诊原发性肝癌的主要方法，PET-CT对原发性肝癌的定性诊断价值不大，对肝外转移灶的检出有一定价值。随着医学的不断进步，肝癌的治疗效果已经有明显改善，其中非早期肝癌病人长期存活也不属罕见。目前原发性肝癌的治疗方法众多，不同的治疗适合不同的病人，主要有肝切除、肝移植、局部消融（射频消融和微波消融）、经肝动脉栓塞化疗（TACE）、放疗、靶向治疗、免疫治疗、化疗和中医中药治疗，其中肝切除、肝移植和小肝癌消融治疗有治愈肝癌的可能。我认为原发性肝癌治疗效果主要取决于下列因素：首先当然是早发现、早诊断、早治疗；其次就是科学合理的个体化治疗方案（需要通过多学科讨论，即MDT），综合治疗手段的优化组合；再者是病人和家属对治疗的依从性（即选择值得信赖的专业医生，治疗上听他的，切忌病急乱投医）；最后，其实也是非常重要的，病人要保持乐观积极的心态，在我的从医经验看，治疗效果好的恶性肿瘤病人绝大多数都是心态好的。早期发现的小肝癌（小于3cm），虽然手术切除和经皮射频（或微波）消融治疗均有较好的疗效，但仍有各自不同的优缺点，适合于不同的病人。相对于手术切除，经皮射频（或微波）消融的创伤更小，术后并发症少，但大于3cm的肿瘤治疗后局部复发率高，因此更适合于一般情况较差、手术耐受性不佳、肝硬化严重位置深在或手术后复发的小于3cm肝癌。而手术切除虽然相对创伤较大（与开腹手术比较，腹腔镜肝切除手术具有术中出血少、术后疼痛轻、并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短，并有良好的美容效果），但肿瘤根治性效果更好，术后局部复发率较低，因此仍是大多数全身情况及肝功能情况良好的肝癌病人首选治疗方法。虽然手术切除是肝癌疗效最好的首选治疗方法，但术后2年内的肿瘤复发率为40%，5年复发率约60%，是肝癌治疗效果不理想的主要原因。有时会遇到有手术机会的肝癌病人以手术切除容易导致肿瘤转移拒绝手术而失去治疗的最佳选择，令人十分惋惜。手术后可以采用不同措施巩固治疗效果，术后预防性介入化疗（TACE）和抗病毒治疗均可减少复发的可能，对部分高危病人也可试用靶向药物。其实，肝癌术后复发并不可怕，只要术后严格按照医嘱定期复查（3年内每3个月），及时发现复发病灶，及时积极治疗，仍可取得满意的效果。在我所诊治的大量肝癌病人中，不少长期存活的肝癌病人经历多次肿瘤复发，其中1个病人8年间先后接受5次手术治疗，目前健康状况良好。最近朋友带了PET-CT的结果来咨询1个肝癌病人肝移植的问题。我看了报告后告诉他：目前唯一可能治愈肝癌的方法是肝切除手术（当然可以腹腔镜手术）、肝移植和射频消融（或微波消融），但不同的方法适合不同的病人。虽然肝移植给肝硬化严重的早期肝癌病人带来较为理想的治疗效果，但对晚期肝癌，特别是存在肝外转移的病人效果很差。因此国际上有很多肝癌病人肝移植的选择标准，只有在标准之内，才会有比较理想的效果。曾经有一些朋友咨询过我关于“质子刀”（即质子束）治疗原发性肝癌的相关问题，其中个别人甚至误认为”质子刀”无所不能，是治疗恶性肿瘤的“神器”。其实“质子刀”治疗属于肿瘤放疗的范畴，所以治疗适应证并没有超越肿瘤放疗的范围，但相对于常规意义上的现代放疗，质子束放疗更为精准高效，治疗的安全性也有提高，但目前费用相对高昂。近年来随着放疗设备和治疗手段的不断发展更新，放疗（当然也包括“质子刀”）在原发性肝癌治疗中的作用逐渐受到重视，目前认为适用于肿瘤较为局限而又不适合外科手术和局部消融治疗的肝癌病人，以及合并门静脉主干癌栓的病人。而对于弥漫型肝癌、伴全身广泛转移的原发性肝癌，包括质子束治疗在内的放疗并没有很好的用武之地。许多原发性肝癌病人就诊时因各种原因没有手术切除的机会，经肝动脉栓塞化疗（TACE，又称介入化疗）成为这些病人的首选治疗方法。介入化疗通过阻断肿瘤营养血供及局部化疗药物的双重作用达到治疗肿瘤的目的。一般适合于肝功能良好、肿瘤局限在肝内但因肿瘤多发或巨大，不适合手术切除的病人。虽然其有效率约50-70%，但通常不能根治性杀灭肿瘤细胞，因此介入化疗术后5年生存率通常小于30%，远低于手术切除和肝移植或小肝癌的射频消融治疗。通常来说，能够手术切除的肝癌不建议术前介入化疗治疗；部分不能立即手术切除的病人可以通过介入化疗降期到达手术治疗要求后手术；高复发风险的肝癌病人手术切除后可予介入化疗减少术后复发的概率。由于原发性肝癌早期没有明显症状，且不典型，多数病人就诊时病期较晚，部分病人出现肝外转移，已经没有手术治疗和局部治疗的机会，这些病人通常适合系统（全身）治疗。虽然目前恶性肿瘤靶向药物治疗和免疫治疗非常热门，在部分恶性肿瘤也有很不错的效果。遗憾的是，对于肝癌，靶向治疗、免疫治疗效果还不理想，客观有效率较低。靶向药物联合免疫治疗可能有提高疗效的作用，期待将来有新的突破。经常有人问我，肝癌病人的中医中药治疗效果怎么样，肝癌手术后能不能联合中医药治疗？其实目前像肝癌这样的实体恶性肿瘤的治疗依然是以手术切除为主的综合治疗。在这次抗击新冠肺炎疫情中，中医药有亮眼的表现，显示出祖国医学的强大生命力。2019年版国家卫健委颁发的“原发性肝癌诊疗规范”中，中医药只作为晚期肝癌病人姑息治疗的手段，间接说明了中医药在原发性肝癌中治疗效果尚不理想，目前不能作为早中期肝癌治疗的主要方法。我认为，根据病人具体病情，以手术切除、肝移植、局部消融、介入化疗等治疗手段为主，完全可以联合中医药扶正调理的作用，中西医结合，以取得较为满意的疗效。