肾上腺皮质功能减退症

最近门诊见到多例以双下肢无力，甚至不能站立行走，软瘫，需要依靠轮椅出行为主要表现的患者，病程短的几个月，长的甚至10年以上，就诊经历可谓曲折、坎坷。促使我思考并写了这篇科普，以提醒相关患者---不妨看看内分泌科。因为内分泌科有多种疾病可以表现为双下肢无力、软瘫、甚至不能站立、需要依靠轮椅出行：1. 低磷性骨软化症临床表现为隐匿起病的双下肢无力，早期呈鸭步样，步履蹒跚，逐渐加重至双下肢不能自行站立，不能独立行走，需要依靠轮椅出行。可伴有骨骼疼痛、身高缩短、骨骼畸形等，主要检查特点：低血磷、血碱性磷酸酶升高、PTH升高，骨密度降低。原因可能为某些药物所致、肿瘤或遗传因素等。举例：例1，中年男性，因乙肝服用阿德福韦酯6年，双下肢无力伴腰痛2年，逐渐发展为全身疼痛，以至不能独立行走，就诊时查尿糖及尿蛋白均阳性，血磷多次测定均低于正常（常骨质疏松症”，但治疗效果不佳，病情逐渐加重，生活不能自理，十分痛苦。既往肝肿瘤病史，已治愈。检查发现低血磷、高PTH、高碱性磷酸酶，肝肾功正常。骨密度降低。目前治疗、随访中，确切病因有待明确。2. 甲亢合并低钾性周期性麻痹甲亢初期，尤其男性，可以表现为发作性软瘫，患者常常在饱餐、饮酒、劳累或大量出汗时自觉四肢无力，严重者表现为软瘫，不能自行站立，卧位时不能自行爬起，严重者甚至出现呼吸困难；病人常常伴有心慌、情绪激动、失眠、消瘦、怕热、多汗等，提示甲亢合并低钾性周期性麻痹，建议看内分泌科，查甲状腺功能与血钾，明确诊断。3. 肾上腺皮质功能减退症常常表现为双下肢无力，并逐渐加重，随之出现食欲降低、体重减轻、头晕，严重者可发生低血压，甚至晕倒。4. 腺垂体功能减退症即垂体前叶功能减退症，引起甲状腺与肾上腺皮质功能减低，表现为头晕、四肢无力、怕冷、食欲降低、声音变哑、皮肤水肿、低血压，严重者经常晕倒。常见于产后大出血、垂体或其邻近组织肿瘤、炎症等。复旦大学附属中山医院内分泌科于明香主任医师高级专家门诊时间：周一、二、五上午，周三下午。

24小时留尿告知根据病情，需要您留取24小时的小便进行化验检查，请仔细阅读以下注意事项：第一天早7点排净尿丢弃不要，正常饮食，不要主动控制饮水，之后每一次尿均收集起来至第二天早7点排尿留下，混匀所有24小时收集的尿液，记录总量，取出50ml密封保存带来医院（收集尿液容器请自备）。l如果大便时想小便，请务必将此小便用小瓶另外留，然后倒入大瓶中。务必将自己一天的全部小便倒入容器中。一旦漏掉，请重新留尿；l女性患者留尿期间如果来月经，应立即调整留尿时间，待月经结束再留尿。

糖皮质激素类药物按其生物效应期分为短效、中效和长效激素。短效激素由肾上腺合成和分泌，中、长效激素由人工合成。糖皮质激素具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢、抑制免疫应答、抗炎、抗毒、抗休克作用等多种生理作用，分类不同，其各项生理作用的强弱也各有所侧重。 短效糖皮质激素包括：可的松、氢化可的松。特点：天然激素，其抗炎效力弱，作用时间短，对 HPA 轴危害较轻，不适于治疗慢性自身免疫性疾病，主要用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。此外，盐皮质激素活性三者中最强，可以潴钠排钾，并通过增加肾小球滤过率和拮抗抗利尿素而利尿，过多容易引起水、电解质代谢异常。 中效糖皮质激素包括：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙、曲安奈德。抗炎效果及半衰期居于三者之间，副作用比长效小，是临床上应用最广的一类糖皮质激素。主要用于抗风湿病、自身免疫性疾病、免疫移植治疗等治疗。 长效糖皮质激素包括地塞米松、倍他米松等药。特点：抗炎效力强，作用时间长，抗过敏、封闭等首选。但对 HPA 轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为临时性用药。 等效剂量换算可的松 25 mg = 氢化可的松 20 mg = 泼尼松 5 mg = 泼尼松龙 5 mg = 甲泼尼龙 4 mg = 曲安奈德 4 mg = 倍他米松 0.75 mg = 地塞米松 0.75 mg. 组织穿透能力比较 穿透血脑屏障能力依次为：甲泼尼龙，地塞米松、氢化可的松 穿透胎盘屏障能力：地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松

长期大量使用糖皮质激素，血液循环中糖皮质激素浓度很高，会抑制垂体合成和分泌促肾上腺皮质激素，从而导致自身糖皮质激素分泌不足。如患者突然停药，必将因自身分泌不足而使血液中糖皮质激素水平突然降低，出现急性肾上腺皮质功能减退或肾上腺危象，表现为高热、恶心、呕吐、腹痛或腹泻、脱水、血压下降、心动过速、四肢厥冷、虚脱、反应淡漠或嗜睡甚至昏迷，或表现为烦躁不安、谵妄、惊厥等，病情急甚，可危及生命。所以，长期大量使用糖皮质激素的患者，需在医生指导下逐渐减量，避免出现意外。

肾上腺皮质功能减退症(adrenocortical insufficiency)是由于肾上腺的三种类固醇激素(糖皮质激素、盐皮质激素和雄性激素)分泌不足所致。以破坏肾上腺的原发性损害最为常见(如自身免疫性疾病、败血症期间的出血性梗塞、结核感染、转移瘤等)，也可继发于垂体或下丘脑功能不足。【临床表现】急性肾上腺皮质功能减退症常威胁生命。症状包括乏力、恶心、剧吐、腹痛、低血容量性休克。可发展为谵妄、木僵或昏迷。慢性肾上腺皮质功能减退起病隐袭，症状可类似于抑郁症。典型患者可表现为易疲劳、肌肉痉挛、乏力、体重减轻、食欲下降、情感淡漠、易激惹和情绪低落等，注意和记忆也可受损，幻觉、妄想少见，可有低血压、体位性头晕伴恶心、呕吐和便秘。严重病例可出现谵妄和癫?发作，如治疗不及时，可导致死亡。原发性肾上腺皮质功能减退，可因醛固酮减少而出现高钾低钠血症。因过多的ACTH代谢为α-黑素细胞刺激素，使皮肤有色素沉着。【治疗】替代疗法可快速缓解躯体和精神症状。对原发性肾上腺皮质功能减退，应同时给予强的松和盐皮质激素制剂治疗。

肾上腺皮质功能低下常见原因：(1)原发性肾上腺皮质功能低下(指因肾上腺本身病变引起的皮质功能低下)：①特发性肾上腺皮质萎缩；②双侧肾上腺结核；③双侧肾上腺炎症；④肿瘤侵犯(肺癌、白血病，淋巴瘤、乳腺癌等)；⑤双侧肾上腺切除；⑥遗传性疾病：先天性肾上腺发育不全、脂质型先天性肾上腺皮质增生、肾上腺—白质脑病、先天性对促肾上腺皮质激素无反应综合征等。 (2)继发性肾上腺皮质功能低下：①下丘脑病变：颅咽管瘤及异位松果体瘤影响促肾上腺皮质激素释放激素的合成；②垂体病变：肿瘤、炎症、出血及萎缩引起垂体促肾上腺皮质激素细胞受损害；③长期服用糖皮质激素抑制了自身肾上腺皮质功能，突然停药可引起肾上腺皮质功能低下；④切除了垂体促肾上腺皮质激素腺瘤和异位分泌促肾上腺皮质激素腺瘤初期。肾上腺皮质功能低下主要有哪些表现? (1)低血压及心脏缩小。因糖皮质激素分泌不足，减弱了心脏对儿茶酚胺的敏感性，心肌收缩力下降；加上失钠、失水及血容量减少所致。血压一般在12／8kPa，心电图显示低电压、窦性心动过缓。糖皮质激素缺乏可减低外周血管张力，使体位改变时血管的收缩反应减慢，出现直立性低血压。 (2)低血糖。减弱了皮质激素引起的升糖效应，减少了对胰岛素的抵抗作用，致空腹血糖在正常低限。遇到饥饿、感染及劳累等情况可发生低血糖，表现为心悸、出冷汗、视力模糊，甚至昏迷。口服糖耐量试验血糖水平变化甚微。 (3)低血钠、低血氯及高血钾。失去了盐皮质激素的保钠潴水作用，尿钠排出增加，氯离子随之排出，钾离子排出受抑制。 (4)胃肠道症状。约80％病人食欲减退、恶心、呕吐；10％病人有腹泻。胃肠道功能紊乱可加重水钠丢失，诱发肾上腺皮质危象。 (5)体重减轻。与脱水、营养不良有关。 (6)精神异常。约70％病人表现出各种神经、精神症状，以精神不振最为常见，与皮质激素缺乏减少了对大脑皮层的兴奋作用有关。低血糖及低血钠时可伴发不同表现形式的精神症状，如兴奋、躁动、抑郁及木呆等。 (7)皮肤色素沉着。出现在肾上腺本身病变的病人。急性肾上腺皮质功能低下的临床特点是什么? 急性肾上腺皮质功能低下多有一定诱因。在原有病加重的基础上表现为突然发生(或加重)的恶心、呕吐、腹泻、高热、剧烈头痛、嗜睡、昏迷或惊厥；还有血压降低、脱水、休克等危重症状，来势凶猛。化验检查可发现存在低血糖、低血钠、血中尿素氮增高及血皮质醇水平降低。 除上述症状之外，还同时存在促发或造成急性肾上腺皮质功能不全的疾病的表现。慢性肾上腺皮质功能低下的临床特点是什么? (1)皮肤、粘膜色素沉着。此为本病的特征性症状，绝大多数病人有此改变。 (2)乏力。为本病早期出现的重要症状，乏力程度与病情轻重呈正比。 (3)喜咸食。病人往往喜咸食，此为体内失钠过多的代 偿现象，有的病人因得不到咸食而发生肾上腺皮质危象。 (4)体重减轻。此为常见现象，体重下降程度与病程长 短、病情轻重有关。体重减轻常与食欲不振、胃肠功能紊乱并存。 (5)抵抗力降低。病人对各种刺激(寒冷、劳累、精神刺激、疼痛、创伤、感染及手术等)缺乏应激能力；对麻醉药及镇静药甚为敏感，少量即可引起昏睡，以至昏迷。 (6)低血糖、低血钠、脱水及低血压等水电解质平衡失调的有关症状。 (7)神经系统症状。几乎所有病人都有程度不同的神经系统症状，轻者精神不振、表情淡漠、记忆力减退；重者头昏、嗜睡，亦有失眠、烦躁，甚至精神失常。 (8)性功能紊乱。男性病人可有阳痿，女性可有月经紊乱、闭经、腋毛及阴毛脱落。慢性肾上腺皮质功能低下的诊断依据是什么? 本病的诊断主要包括2个方面，一是明确是否存在肾上腺皮质功能低下，二是寻找可能的致病因素。诊断的主要依据如下。 (1)有皮肤色素沉着、乏力、消瘦、食欲不振、喜咸食、精神不振及低血压等表现。 (2)生化检查发现低血糖、低血钠及低血氯。 (3)激素测定显示血皮质醇、尿游离皮质醇或17—羟皮质类固醇均低于正常，血浆促肾上腺皮质激素明显升高。血、尿醛固酮水平可降低或接近正常。 (4)促肾上腺皮质激素兴奋试验时，病人血皮质醇分泌无明显升高。 明确存在肾上腺皮质功能低下后，注意检查有无结核病，是否服用影响皮质醇代谢的药物等。并注意与一些伴有色素沉着、乏力等症状的疾病相鉴别，如肝硬变、异位分泌促肾上腺皮质激素的肿瘤等。 慢性肾上腺皮质功能低下如何治疗? 本病的治疗可分为： (1)基础治疗(常规替代治疗)。每日补充生理剂量的肾上腺皮质激素，常用氢可的松20—30毫克／日，或强的松5— 7．5毫克／日，可根据病人需要量作适当调整。 (2)应激时的治疗。在感染、创伤、手术等应激情况下，人体对糖皮质激素的需要量增加，除每日基础量皮质激素外，尚需增加1—2倍，氢可的松可增加50毫克／日或地塞米松5毫克／日。大手术前即可预先补充皮质激素。如需静脉补充，剂量还需增加，每日总量：氢可的松200—400毫克，或地塞米松10—20毫克，并适当补充水及电解质。至病情平稳后逐渐减量，最后恢复到维持量。（3）发生急性肾上腺皮质功能低下时的治疗:①立即补充足量肾上腺皮质激素；②补充液体及纠正电解质失衡；③尽快去除引起肾上腺皮质功能低下的诱因。 初期，肾上腺皮质激素宜用静脉输注法给予，多选用氢可的松，可根据病情首日输入400一2000毫克，分次给，症状平稳后逐渐减量或换口服制剂。同时加强抗休克、抗感染等措施。只要治疗及时，大多数病例可得到缓解，除原有慢性肾上腺皮质功能减退者外，多不遗留永久性功能减退。 (4)病因治疗。结核感染未控制者继续抗结核治疗。 本病难治愈，故病人需终身应用糖皮质激素替代治疗。少数病人对长期服用激素顾虑较多，并经常自行停药，有时甚至诱发急性肾上腺皮质功能低下，给自己造成不必要的损害。本病服激素，与用激素治疗其它疾病性质不同，只是按病人的需要量进行补充，剂量合适，不会有副作用，切勿随意间断治疗。

慢性肾上腺皮层功能减退症分为原发及继发性两类，原发性者又称阿狄森病(Addison's disease)。由于自身免疫、结核、真菌感染或肿瘤、白血病等原因破坏双側肾上腺的绝大部分引起肾上腺皮质激素分泌不足所致，继发者是指下丘脑—垂体病变引起促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌不足所致。【诊断要点】(一) 临床表现1.色素沉着：系原发性慢性肾上皮质机能减退早期症状之一，且几乎见于所有病例，无此征象者诊断可疑，但继发于垂体前叶功能减退者无此症状。全身皮內色素加深，面部、四肢等暴露部分、关节伸屈面、皱纹等多受摩擦之处，乳头、乳晕、外生殖器、下腹中线、瘢痕、肩腋部、掌纹、指（趾）甲根部等尤为显著，色素深者如焦煤，浅者为棕黑、棕黄，古铜色。口腔、唇、舌、牙龈均有大小不等的点、片状蓝或蓝黑色色素沉着。2.低血压：患者觉头晕、眼花、血压降低，有时低于10.7/6.67kpa(80/50mmHg)，可呈体位性低血压而昏倒。3.胃肠症状：最早出现的是食欲不振，随之有恶心、呕吐和便秘，便秘者较少见。4.低血糖：患者空腹血糖常低于正常，葡萄糖耐量试验呈低平曲线。在感染、饥饿或创伤时，或因某种原因注射胰岛素时更易发生低血糖反应。5.乏力：开始只在劳累时出现，休息后可缓解。以后逐渐加重，即使在休息时也觉乏力，不能坚持工作，约2/3病人以乏力为主诉就医。6.神经精神症状：约70%的病人可发生，轻者精神萎靡不振、淡漠无力、记忆力减退、嗜睡；重者失眠，烦燥，甚至谵妄，抽搐及昏迷。7.其它症状：患者常有慢性失水现象，明显消瘦，体重大多减轻10-20斤以上，女性月经失调或过早闭经，男性多阳萎。8.肾上腺危象：当患者并发感染，创伤、手术、分娩、过度劳累，大量出汗或中断皮质醇治疗时均可诱发危象，表现为高热、恶心、呕吐、腹泻、脱水、烦躁不安，严重时血压下降、脉搏细弱、周围循环衰竭、导致休克及昏迷。有的以低血糖为主要表现。(二) 实验室检查1.电解质紊乱(1) 低血钠、低血氯、高血钾(2) 低血糖、高血钙(3) 血钠钾比值〈30：12.糖耐量曲线呈低平曲线3.肾上腺皮质功能检查(1) 24小时尿17-羟、17-酮降低(2) 血皮质醇及24小时尿游离皮质醇降低(3) 原发性者ACTH显著上升，继发性者血ACTH显著降低或缺乏【处理措施】(一) 饮食：进食丰富的碳水化合物，蛋白质和维生素，食盐摄入量应多于正常人，每日10—15g。(二) 皮质激素替代治疗：为本病的基础治疗，目的是补充日常生理剂量的肾上腺皮质激素，一般以糖皮质激素为主，部分病人需辅以盐皮质激素，本病一旦确诊，激素就应长期坚持服用，维持终身。1.糖皮质激素(1) 皮质激素：常用醋酸考的松，大部分病人每日口服片剂12.5—37.5mg，一般不超过37.5mg(2) 皮质醇(氢化可的松)：每日服10—30mg(3) 强的松及强的松龙：每日剂量5—7.5mg上述糖皮质激素小剂量者可早上1次口服，中等以上剂量者分两次口服，上午8点给2/3量，下午4点给1/3量，这样更接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律。给药以饭后为宜，可避免胃肠刺激。2.盐皮质激素(继发性肾上腺皮层功能减退者一般不需要)(1) 9a-氟氢可的松：人工合成制剂，可肌注，皮下埋藏或舌下含，每日服0.05—0.2mg(2) 11-去氧皮质酮三甲基醋酸：肌肉注射，每次25—50mg，作用可维持1个月(3) 甘草流浸膏：可替代去氧皮质酮调节水电解质代谢的作用，每日20—40ml(三) 病因治疗：有活动性结核者应积极抗结核治疗，其它病因予以相应治疗，继发性肾上腺皮层功能减退者要注意切除下丘脑或垂体肿瘤(四) 肾上腺危象的治疗1.补充激素：初1—2小时内迅速静滴可溶性皮质醇(如琥珀酸氢化考的松)100—200mg，以后每6小时滴入氢化可的松100mg，即前24小时内应给足氢化可的松300—400mg，第二天剂量可减半，以后逐渐减量，四五天后改为口服生理量。2.补液：第一日需补2500—3000ml以上，第二日后再视血压、尿量等调整剂量。3.抗感染：选择有效抗生素。4.对症治疗：包括给氧，慎用镇静剂等，不宜给吗啡及巴比妥盐类。5.抗休克：若收缩压在10.6kpa(80mmg)以下伴休克症状者经补液及激素治疗仍不能纠正循环衰竭时，应及早给予血管活性药物。