原发性血小板增多症

原发性血小板增多症 (essentialthrombocythemia,ET)是骨髓增殖性肿瘤（MPNs）的一种类型，属于克隆性造血干细胞疾病，以血小板增多、伴有血栓形成及出血并发症为特征表现。ET好发于老年人群，50-70岁之间为发病高峰，女性稍多。ET的发病原因仍不确切，可能与环境因素相关，或者与其他类型的MPN发病相关。与相关的 JAK2、CALR 或 MPL基因突变相关。临床表现部分患者表现为血栓形成或出血，但也经常有患者没有什么症状，只是偶然检查发现血小板计数升高后诊断。约10%的ET患者诊断时可触及轻度脾肿大。Q1血小板升高到多少可能是血小板增多症？A：血小板计数持续高于450×10^9/L。Q2什么原因可能引起血小板增高？A：引起血小板升高的原因很多，主要包括克隆性血小板增高、反应性（继发性）血小板增多症、家族性血小板增多症、假性血小板增多症。克隆性血小板增高主要包括真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、慢性髓细胞白血病、伴环铁幼粒细胞的难治性贫血以及血小板增多、5q-综合征等；怀疑上述疾病时需要进行骨髓象检查、细胞病理学检查等检查进行诊断。反应性血小板增多常常因为细胞因子（如白介素-6、IFN-γ）起始，肝促血小板生成素驱动，见于感染、炎症和恶性肿瘤等。急性失血、血小板减少后恢复（反弹性血小板增多）、急性感染或炎症、运动、药物反应（长春新碱、肾上腺素、全反式维A酸）可能引起血小板一过性升高。铁缺乏、脾脏切除或先天性脾缺乏、恶性肿瘤、慢性感染或炎症、溶血性贫血等可见持续性的反应性血小板增多，针对病因治疗可能缓解血小板升高的问题。家族性血小板增多症是由促血小板生成素基因、MPL基因或其他未知基因突变造成的罕见疾病，偶有血栓形成或出血，临床表现大多轻微，遗传学原因不清。假性血小板增多包括冷球蛋白血症、急性白血病中细胞质碎片、红细胞碎片、菌血症等，需要完善相关检查进行鉴别。Q3血小板增高需要做什么检查？有必要做骨穿吗？A：疑似诊断ET的患者需要完善以下检查：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色；④JAK2、CALR和MPL基因突变检测；⑤BCR-ABL融合基因；⑥C反应蛋白、红细胞沉降率、血清铁、转铁蛋白饱和度、总铁结合力和血清铁蛋白；⑦肝脏、脾脏超声或者CT检查。基因检测可采用外周血进行检查。骨穿检查是鉴别ET与其他血液疾病的重要手段。如果目前血小板升高程度不明显，可不急于进行骨穿检查。但对于相关基因突变阴性、根据症状、检查不能明确诊断的疑似ET患者，建议进行骨髓涂片和活检检查。Q4原发性血小板增多症（ET）的风险和预后怎么样？A：血栓形成是原发性血小板增多症发病和死亡的主要原因。60岁以上或既往有血栓病史是血栓并发症最有力的预测因素。动脉血栓可以影响中枢神经系统（如卒中、短暂性脑缺血发作）、心血管系统（心肌梗死、不稳定型心绞痛等）。严重的出血较血栓形成少见，主要影响鼻黏膜、口腔黏膜和胃肠道。部分ET患者可进展至骨髓纤维化（首个10年发生率为3-10%），少数可进展至急性髓细胞白血病（首个10年发生率为1-2.5%）。Q5患者需要关注什么症状表现？怎么和医生讲得更全面？A：患者和医生沟通时，可以注意是否存在以下症状：有无血管性头痛、头晕、视物模糊、肢端感觉异常、手足发绀等微循环障碍症状；有无疲劳、腹部不适、皮肤瘙痒、盗汗、骨痛、体重下降等情况；有无心血管高危因素（如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、充血性心力衰竭）、有无血管栓塞病史（中风、短暂性缺血发作、心肌梗死、外周动脉血栓和下肢静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉等深静脉血栓），家族是否有类似的患者。Q6血小板升高到多少需要治疗?A：血小板高于正常值需要定期复查，一般血小板升高到600-800×10^9/L需要考虑治疗。ET的主要治疗目标是预防和治疗血栓并发症。血小板计数应控制在600×10^9/L以下，理想目标值为400×10^9/L。根据患者的年龄、有无血栓病史、基因突变情况、血小板计数的程度制定治疗方案。Q7血小板升高需要配合中药治疗吗？A：血小板升高建议进行中西医结合治疗，当血小板升高达到1000-1500×10^9/L，应用羟基脲等降细胞治疗可较明显地减少血小板数量，降低血栓事件风险。中药治疗在辨证论治的基础上，运用清肝化瘀、攻补兼施的基本治则，化瘀通络，调补身体的虚损与有余，恢复脏腑的正常功能，对于出血及血栓风险偏低的患者，纯用中药效果更佳，中高危患者可采用中西医结合的方法迅速改善症状，有利于稳定血小板数量，改善预后。

原发性血小板增多症(ET)，也称出血性血小板增多症。。是一种以巨核细胞系增生为主的多能造血干细胞克隆性疾病，临床表现主要有血小板持续性增多，部分患者合并出血和血栓出现，同时肝脾出现不同程度的肿大。发病机制可能与血小板生成素和血小板生成素受体的改变、基因异常激活有关。ET进展缓慢，导致患者死亡的主要原因为血栓形成，此外，本病存在向白血病及骨髓纤维化转化的潜在风险。在ET的诊断方面，建议采用WHO（2016）诊断标准，符合４条主要标准或前３条主要标准和次要标准即可诊断ET：【主要标准】(1)血小板计数≥45010^9/L；(2)骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大、核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，无明显粒系或红系增生，且网状纤维极少轻度（1级）增多；(3)排除BCR-ABL阳性的慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO诊断标准；(4)有JAK2、CALR或MPL基因突变。【次要标准】有克隆性标志或无反应性血小板增多的证据。治疗方面，目前对该疾病缺乏特异性的治疗方法，治疗目的主要是减少血小板的数量，预防血栓和出血的发生。在治疗过程中患者应该定期的检查血象，通常给患者服用降细胞药物如羟基脲、干扰素配合阿司匹林，使血小板计数应控制在＜60010^9/L，理想目标值为40010^9/L，从而减少血栓和出血并发症的发生。但部分资料表明，抑制控制白细胞总数对预防血栓也很重要。ET自然病程较长，临床上也常采用中西医结合的策略治疗ET，中医药联合西医常规治疗有助于减轻西药的不良反应、减少西药的给药剂量、缩短治疗疗程以及改善血栓及出血事件发生前血液的状态，减少远期血栓、出血事件的发生。 【病历】 患者，女，70岁，八年钱进行健康查体发现血小板异常增高，于外院进行骨髓穿刺和活检被诊断为原发性血小板增多症。口服羟基脲进行治疗，病情控制尚可。欲求中西医结合治疗，来我院诊就诊。血常规显示WBC:7.74×10^9/L、RBC:2.87×10^12/L、PLT:2611×10^9/L、HGB111g/L中药:黄芪15、当归15、茯苓15、赤芍15、桃仁9、红花6、川穹15、地龙15、焦三仙15、甘草9。膏方:重楼100、莪术200、丹参300、蛇舌草200、元胡100、麦冬100、内金100、小茴香100、焦山楂150、菊花100、白术150、苍术150、薏苡仁300、冰糖300。患者恶心乏力，食欲差，纳差，睡眠尚可，二便调。WBC:8.25×10^9/L、PLT:2241×10^9/L、HGB:114g/L中药:黄芪15、当归15、茯苓15、赤芍15、桃仁9、红花6、川穹15、地龙15、焦三仙15、甘草9、内金15、生地15、麦冬15、山药15。患者仍然乏力、恶心、纳差、眠差，二便调。中药:黄芪15、当归15、茯苓15、赤芍15、桃仁9、红花6、川穹15、地龙15、焦三仙15、甘草9、内金15、生地15、麦冬15、山药15、芦根15、淡竹叶9。膏方:重楼100、莪术200、丹参300、蛇舌草200、元胡100、麦冬100、内金100、小茴香100、焦山楂150、菊花100、白术150、苍术150、薏苡仁300、知母150、天麻150、冰糖300。  病史同前，纳差，乏力，眠一般。HGB:85g/L、RBC:2.21×10^12/L、PLT:2245×10^9/l中药:黄芪30、当归15、茯苓30、山药15、赤芍9、桃仁9、红花15、川芎15、地龙15、焦三仙15、生地15、麦冬15、重楼9、内金9、僵蚕15、夏枯草15。膏方:莪术200、丹参300、山慈菇200、半边莲300、蛇舌草300、元胡90、川楝子90、石斛90、焦山楂90、薏苡仁300、菊花90、灵芝300、川芎300、炮姜45、桂枝100、茯苓300、冰糖300。配合四虫片。患者老年女性，结合相关检查跟临床表现，诊断为原发性血小板增多。对于本例患者，除以降细胞为治疗目的外，还应预防血栓的发生。原发性血小板增多症虽以血小板增多为主要症状，但本质仍属于骨髓增殖性肿瘤，故处方以养阴清毒结合活血化瘀为原则，中药赤芍、桃仁、红花、川芎、莪术、元胡、丹参活血化瘀，焦三仙、内金健脾开胃，当归、丹参、生地补血养阴，麦冬、芦根、知母、石斛生津清热。菊花、蛇舌草、淡竹叶、山慈菇、重楼清热泄火解毒，苍术、白术、茯苓、薏苡仁健脾和胃祛湿，地龙、僵蚕、天麻祛风通络，黄芪、山药、灵芝益气健脾，配合四虫片解毒化瘀，以期控制血小板数目，减少血栓事件的发生。  【病历】患者，女，48岁，因异常疲惫入院诊治，确诊为原发性血小板增多症（ET），JAK2(EXON14)V617F阳性，现患者下肢沉重，无头晕头疼，偶有皮肤瘙痒，纳眠可，二便调。中药:蒲公英30、墨旱莲30、女贞子15、甘草6、小蓟30、天冬15、麦冬15、茯苓15、白术15、党参30、黄芪30、重楼9、赤芍15、焦三仙15、干姜6、僵蚕15、桃仁6、红花6、灵芝12。加四虫片病史同前，下肢沉重，现乏力皮肤瘙痒，头晕头疼，纳眠可，小便频，大便调。中药:蒲公英30、墨旱莲30、女贞子15、甘草6、小蓟30、天冬15、麦冬15、茯苓15、白术15、党参30、黄芪30、重楼9、赤芍15、焦三仙15、干姜6、僵蚕30、桃仁6、红花6、灵芝12、石斛9。加四虫片病史同前，下肢沉重，纳眠可，二便调。中药:蒲公英30、蛇舌草30、墨旱莲30、甘草6、麦冬15、茯苓15、白术15、党参30、黄芪30、重楼9、焦山楂15、赤芍9、水蛭3、砂仁9、甘草9、山药15。青黛1、三七3、雄黄、0.2。用5天停5天患者下肢沉重减轻，纳眠可，二便调。WBC:5.63×10^9/L、RBC:4.69×10^12/L、HGB:42.8g/L、PLT:581×10^9/LAST:37U/L、ALT:42U中药:枸杞30、茵陈30、山慈菇12、半夏9、陈皮9、干姜9、黄连9、黄芩9、内金9、佛手15、赤芍15、川芎15、太子参15、肉蔻9、甘草9、大枣5枚。原发性血小板增多症虽以血小板增多为主要症状，但本质仍属于骨髓增殖性肿瘤，故处方以养阴清毒结合活血化瘀为原则。桃仁、红花、水蛭活血化瘀，蒲公英、重楼清热解毒，茯苓白术、党参、黄芪、灵芝、山药益气健脾，焦三仙健脾开胃，麦冬、天冬、石斛生津养阴，小蓟凉血，水蛭、僵蚕祛风通络，雄黄三粉以毒攻毒，配合四虫片解毒化瘀，以期控制血小板数目，减少血栓事件的发生。