预激综合征

我在出门诊时经常会碰到患者拿着一张体检心电图前来就诊，询问“医生，我体检发现心电图有异常，说是预激，我没有什么特别的不适感，您看需要治疗吗？”在急诊时，我们也会碰到一些快速性心律失常的患者，通过药物或电复律恢复窦性心律后，心电图提示为预激综合征。那么到底什么是预激与预激综合征？需要治疗吗？心脏的传导系统是由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维。心脏传导系统好比一条传导通路，将由窦房结发出的心电冲动传由心房传导至心室，从而完成一次心动周期。其中，房室结好比这条通路上的路卡，限制了心电冲动的传导速度。然而，部分人群的心电传导通路上会有一些“异常的附加捷径”，这些“捷径”同样可以传导心动冲动信号，而且速度要快于正常的房室传导系统，往往心室的激动是由房室结和“捷径”下传的两部分冲动引起，即QRS波是融合波。因此，所谓的“预激”就是心电冲动提前激动心室的一部分或全体，这些“捷径”是发生预激的解剖学基础。根据大规模人群统计，预激综合征的发生率平均为1.5‰，预激综合征患者多无器质性心脏病，部分有家族性倾向。可于任何年龄经体检心电图或发作快速性心律失常被发现，多见于男性。先天性心血管疾病如三尖瓣下移、二尖瓣脱垂及心肌病等可并发预激综合征。预激本身不会引起症状，具有预激心电图表现者，心动过速的发生率为1.8%，并随着年龄增长而增加。其中大约80%心动过速发作为房室折返性心动过速，15%-30%为心房颤动，5%为心房扑动。大家应警惕频率过快的心动过速，特别是持续发作心房颤动，可恶化为心室颤动或导致充血性心力衰竭、低血压。由于“捷径”的不同，预激体表心电图的表现特征有所不同，但最常见的表现为：1、P-R间期小于0.12秒。2、QRS时限大于0.11秒。3、QRS波群起始部顿挫，称为delta波。4、P-J间期正常。5、继发性ST-T改变。部分患者的心电图正常，若无心动过速发作，难以根据体表心电图确诊，我们称之为隐形预激，往往需要通过心内电生理检查确诊。治疗上，若患者从无心动过速发作、或偶有发作但症状轻微者，暂无需给予治疗，可继续观察。如心动过速发作频繁伴有明显症状，应及时给予治疗，治疗方法包括药物和射频消融术。对于发作房扑或房颤的预激综合征患者，若出现头晕或低血压应立即电复律。总之，当患者因体检或发生心动过速诊断为预激综合征时应该及时前往心内科进一步诊治，明确预激综合征的类型、“捷径”的部位。目前，随着医疗技术的迅速发展，射频消融术早已成为可以根治预激综合征伴发心动过速的首选治疗方案，且安全性高，不必再口服抗心律失常药物预防发作。本文系刘兴鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

预激综合征，简单、通俗地来说，就是心脏里多长了一条导电的线路，往往会不定期地“短路”（引发心动过速）。它引起的心动过速，最常见的类型，就是“阵发性室上速”。因此，预激综合征是阵发性室上速的一个重要的原因。一般来说， 预激综合征的患者，发作阵发性室上速时，多数不会引起严重后果。但是，如果就此认为，预激综合征不会导致严重后果，那就太小看它了。某些情况下，预激综合征，可以引起患者猝死。为什么这么说呢？那是因为，预激综合征的患者，不但可导致阵发性室上速，更麻烦的是，与普通人相比，他们更容易发生心房颤动。按说，心房颤动在多数情况下是不会引发生命危险的（除非它造成血栓脱落等情况），对于普通人而言，心房颤动多数是可以耐受的。但是，预激综合征的患者，如果一旦发生心房颤动，也就是说，当“预激”遇上“房颤”，它们就象干柴遇上烈火，会发生比阵发性室上速严重得多的“心脏短路”事件，有引发心室颤动（最恶性的致死性心律失常）导致猝死的可能。这个可以参考下面所附的心电图，这是程医生做过手术的病例，在手术前犯病时记录到的心电图资料，令医生都触目惊心。因此，对于预激综合征的患者，只要有心动过速发作的病史，或者可疑的心悸、晕厥、近似晕厥（眼前短暂发黑）等情况，都推荐做射频消融手术根治。做射频消融手术，成功率很高，虽然有手术风险，但通常很小。生活中，有很多患者因顾虑手术风险而不愿意接受射频消融治疗。实际上，据国外研究，预激综合征的患者，如果不愿意做射频消融消融手术，那么他（她）将面临一些心脏事件的风险，耽搁数年时间的话，他（她）因为不做手术而承担的心脏风险，将超过他（她）接受射频消融时发生手术并发症的风险。所以，建议预激综合征的患者，最好是找有经验的医生进行病情评估，选择合适的治疗方法。本文系程宽医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

“预激”就是心房和心室之间除了正常的传导通路（房室结）之外，还多出了一条或一条以上异常的电传导通路（也就是旁道），通常可以通过一份很简单的普通心电图就可以明确有无“预激”。在大众人群中，有“预激”表现的人约0.1%-0.3%。有些“预激”患者是毫无症状，只是因为体检发现的，而大多数“预激”患者通常是在发生心动过速之后经心电图检查证实的。那么预激到底是否需要手术呢？很多患者都会存在不小的疑问，下面我就结合临床研究及实际病例来为大家详细解释一下，希望能够解除疑惑，以免因为一个小毛病而影响到最终的健康，因为目前预激是可以彻底治愈的（参见我的相关文章：《室上速（预激）会好吗？》）。 如前所说，大多数“预激”患者通常是在发生心动过速之后经心电图检查证实的，也就是说“预激”最多见的表现是因为引发或参与心动过速而被发现（所谓有症状的预激），在这些心动过速里面最多见而最典型的是阵发性室上速（一般不致命，但必然会反复发作，并且随年龄增长其发作频率增加且发作时间延长），对于这类患者，临床上的共识是进行导管消融治疗来根治。还有小部分预激患者的心动过速不是典型的室上速，而是不典型的房颤、房扑等心律失常，最终通过心电图证实；对于这类患者大多数还是首选导管消融来治疗预激，但是需要综合评估，有些患者可以只进行预激的手术治疗，而有些患者则需要进一步进行房扑、房颤的干预治疗。对于有心动过速症状的“预激”患者，手术治疗的指征很明确，而且大多数患者都能够接受，一般也没有什么疑问。那么对于那些没有心动过速症状的“预激”患者（这也就是本文所要说明的目标人群：无症状预激患者）呢？则存在不同看法。既往（包括现在）很多医师都认为，没有症状（心动过速）的预激是良性的，也就是不需要进一步干预。但是这是一个非常错误的观点。首先需要明确的是无症状预激很有可能只是某一阶段的状态，因为大多数原先无症状预激的患者随着年龄增长，以后可能会出现心动过速或者其他症状，如心脏扩大、心衰等表现。近年来，医学界越来越关注这个问题，因为有不少病例就是在出现非常严重并发症之后才得到重视，而在去除了那个“没有症状”的预激旁道通路之后，很多患者的并发症得到纠正改善甚至逆转。下面我们先来看看一些相关研究结果。2012年在国际权威性心血管杂志Circulation上发表的一项前瞻性随访研究，通过长达5年的随访，发现那些有一次心动过速发作的预激患者（不进行导管消融），恶性心律失常事件发生率为7%，血流动力学紊乱和心脏停搏发生率为1.4%。所谓恶性心律失常事件指一次可能威胁生命的心律失常发作，记录到一次持续性房颤发作合并最短的预激心室率（心跳）超过240次/分；或指一次非常快的房颤或者室颤导致突然有效血流丧失、血流动力学紊乱和心脏停搏，需要进行心肺复苏和/ 或电除颤。而无症状性预激患者同有症状预激者一样，旁道的传导不应期短（导致快速性心室率，也就是心跳非常快）、室上速蜕变为房颤、存在多根旁道等特点是发生恶性心律失常事件的危险因素。2014年在同一杂志上发表的另一研究结果发现：无症状预激患者在随访观察期间室颤（致死性心律失常，需在数分钟内纠正，否则导致死亡）的发生率远远高于那些有症状的预激患者，而恶性心律失常的发生率则没有显著差别。也就是说，对于预激患者，如果不进行干预的话，那些无症状的预激患者比有症状的预激患者更容易发生室颤。而与室颤发生的相关因素则是预激旁道的不应期短（容易导致快速性心室率而引起血流动力学障碍最终导致室颤）以及室上速蜕变为房颤。由此可见，虽然说有无症状在预激患者的治疗选择上有很大影响，但是其实影响患者预后的并不是有无症状，而是预激旁道本身的电生理特点。我们在临床实践中就碰到过不少患者，因为突发恶性心律失常事件经有效抢救后，证实之前是无症状预激患者。这些患者平时由于没有症状，也未进一步检查，但在某次应激情况下（如饮酒后、运动、情绪激动时）突发房颤伴预激前传，发生了低血压休克、黑蒙、晕厥等现象，幸好最后抢救及时，通过紧急电复律脱离了危险；之后我们给他们进行了射频消融，根治了预激旁道，使患者获得了康复。（具体病例可以参见我的相关文章：《史上最多显性预激旁道覆灭记》）还有一些年轻患者因为心脏扩大、心功能不全，走不了路了才来就诊，后来一查是有预激，但是没有明显的心动过速发作病史。后来通过射频消融治疗将这个预激旁道消除掉，随访多年之后，“衰老”的心脏重新焕发青春活力，心脏缩小了，心功能改善了，生活质量也得到了改善，恢复了正常人的生活。我执业多年以来，记忆最为深刻的一个病例就是：8年前（2007年底），20岁的小Hu因为心脏扩大就诊，当时左心室已经显著扩大到了80mm（正常人正常体型下一般不超过55mm），并且伴有心功能显著下降。完善检查后发现存在预激表现，然后通过射频消融治疗去除了这个旁道之后，经过多年来不断调整药物治疗之后，小Hu的左心室今年恢复到了56mm，并且心脏功能也较之前有了显著的改善。这是因为有些预激旁道生长在特别的位置（尤其是右侧游离壁旁道），对于一些易感人群容易导致心脏左右两边心室收缩活动的不协调（两边心室工作不配合，互相扯皮，增加心脏负担），长久下去就好比橡皮筋被过度拉伸而终于失去弹性，最终导致心脏扩大、心功能减退，甚至影响生命。由上可见，预激患者即使无任何心动过速的症状，但是仍然存在较多恶性心律失常的风险，尤其是发生室颤的风险远高于有症状的预激患者，而且一部分无症状的预激患者也会出现心脏扩大、心功能减退等并发症。那么我们如何防患于未然，如何给出治疗建议呢？建议无症状预激的患者首先需要完善心脏超声检查，了解有无结构性异常，如果不干预预激的话，之后也需要定期随访心超，以免出现心脏严重扩大而不自知并延误治疗。其次定期随访心电图，如果是“间歇性预激”（即并非所有心电图都有预激表现），则多数属于“低危”，应保存好相关心电图（建议复印保存，因为心电图纸容易褪色而显示不清），并应关注有无心动过速症状（因刚开始可以无症状，但以后很多人还是会逐渐出现心动过速病史的），定期心脏专科随访。如果心电图一直表现为“预激”，则建议可以进行运动负荷心电图，若运动中预激消失（说明预激的不应期比较长，但是比例较低），提示可能为“低危”患者，可定期随访。若运动中预激仍一直存在，则建议进一步考虑经食管调搏电生理或心内电生理检查。其中，以心内电生理检查最为精确，属于风险很小的微创侵入性检查，需住院进行，可以对预激旁道的传导功能作出有效评价，测定相关电生理参数，并测定有无多根旁道。电生理检查后可以知道预激旁道本身的电生理特点，在此基础上再结合患者病情特点等因素判断是否消融及其利弊，决定下一步的治疗策略。一般来说，已经进行电生理检查了的话，一般还是建议直接进行射频消融治疗，将多余的预激旁道通过射频消融去除，以避免将来发生心动过速而再次进行电生理检查或射频消融治疗。此外，还有一些和预激旁道是否有风险无关的问题，那就是预激旁道的存在会影响入学体检、工作就业体检、生育安排等，这在年轻人里面影响更为明显。而鉴于目前导管消融治愈预激的能力已经非常强大（基本上没有消融不掉的预激），而相关手术风险其实非常之小，因此，很多年轻人在体检发现之后选择进行导管消融将这多余的预激旁道给去除掉，同时不给自己的入学、工作等各方面留下限定。综上所述，有些患者的预激是不一定会出现室上速的，也就是所谓“无症状预激”（但极有可能只是暂时的无症状），但是有预激存在的话，会存在一定的影响：1发生室颤（致命性心律失常）的风险增高，2以后出现房颤伴预激前传等恶性心律失常风险增高，3影响入学以及工作就业体检， 4、影响生育安排。虽然古话说“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”，但是这个预激旁道并不是什么好东西，反而是或惹祸的捣蛋鬼，以目前的医疗水平，将这多余的东西去掉，心脏会更为健康，生活质量也会提高。总而言之，对于预激，建议积极干预处理，不必要给自身留下那么多风险。如果您还有其他问题，您可以在线咨询或者您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。

室上速或预激是比较常见的心律失常，发病机理非常明确，而且可以通过导管消融治疗来达到根治。但是经过在网络上回答患者咨询一段时间后，我发现有不少患者对室上速（预激）能否治疗好存在很多疑问；而且网络上也有不少患者会因为术后复发而对该疾病的治疗存在较多的顾虑；此外，还有一部分患者会因其他患者不成功的经历而对自身疾病的处理存在诸多担忧；凡此总总，不一而足。因此，我在此结合本人多年来对室上速或预激的治疗经历及经验，希望通过本文让诸多相关患者能够解开心中疑惑，希望能够为广大患者提供帮助，树立彻底解决室上速或预激的信心，并使该疾病得到正确的治疗处理。针对室上速或预激会不会好转治愈这个问题，需要从不同角度来看待。如果是希望室上速或预激能够自己治愈或好转，那么这个方式基本是不可能的。室上速或预激的发生是由于心脏在正常传导通路（房室结）的基础上多出了异常的传导通路（一条或者多条）。一般来说，除非是婴幼儿的预激有一定的自愈机会，其他大部分患者在发作室上速之后是不太可能会出现自愈的，反而会出现室上速越发越频繁（发作间隔时间越来越短），发作时间越来越长的自然病程表现（具体可以参见相关文章：室上速（包括预激）常见问题解答）如果希望室上速或预激能够通过药物来达到根治的目的，也是基本不能实现的。一般情况下，药物治疗可以有效的终止室上速，但是很难去除预激。如果要将预激从心电图上去除，那么就需要相当大的药物剂量才有很小的可能暂时去除预激，而大剂量药物的治疗则很有可能出现很多副作用，因此不推荐。而药物用于预防室上速的发作，效果非常不理想。可能在刚开始使用药物治疗的时候，很多患者室上速发作次数减少，持续时间缩短；会因而自我认为毛病“治愈”。但是这其实是一个假象，因为药物不能解决根本问题！在一段时间之后，原先有效的药物会逐渐失效，室上速还是会反复发作，如果未能有效干预，则很有可能再次进入其自然病程，并有可能进而出现其他并发症，如心动过速性心肌病、心功能减退等。如果希望室上速或预激通过手术来达到根治的目的，那么这才是正确的选择，也是目前最有效的办法。因为目前室上速或预激的发病机理非常明确，就是因为心脏里面多出了一条或多条异常传导通路造成的。这些传导通路在组织学上是一些心肌细胞（注意，不是血管），只是因为出现在不该出现的位置而导致疾病的发生。而通过导管将消融能量作用于这些异常传导通路，使这些异常的传导通路（心肌）坏死而丧失传导（导电）功能，那么室上速或预激就失去了发生心律失常的根本基础，因此而得到彻底的根治。而经过多年的临床实践，再多的异常通路也是可以通过术者仔细的鉴别及精细的操作来达到彻底的根治的（具体可以参见相关文章：史上最多显性预激旁道覆灭记）。那么手术失败以后还有机会治疗好吗？其实这个问题在我其他文章里面也已经详细说明过（具体可以参见相关文章：室上速（包括预激）消融失败及术后复发的分析及处理建议）。在此，为了更好的契合此文主旨，也为了让更多患者树立信心，我简要说明一下。其实手术失败有很多原因，再好的术者，再多的经验，也有可能会“马失前蹄”，出现手术失败或术后复发的病例，只是不同术者这个比例的高低不同而已。对于经验丰富的术者及团队来说，因为见多识广、操作技巧娴熟、特殊事件的应对处理能力强、团队集思广益协作效力高，因此手术失败的可能性非常小；而即使手术失败或复发，再次进行手术时也可以通过有效的办法来将这种可能性降至最低。因此，对于手术失败或者术后复发的患者，我还是强烈建议再次手术治疗，但是建议找那些经验丰富的术者进行会更合适。因此，总结上述，针对本文的题目可以明确的回答：室上速或预激是会好的，但是需要选择一个正确的方式。如果您还有其他问题，您可以在线咨询或者您可以申请我的电话咨询与我沟通，点击了解详情或者拨打预约电话4008-900-120(周一至周日09:00-21:00)，具体操作方式工作人员会告诉你。

俗话说“条条大路通罗马”，四通八达给出行带来的便利不言而喻。然而，如果心脏中出现四通八达的异常电传导通路（旁道），却只会损害患者健康，甚至产生威胁患者生命的恶性心律失常。临床上，这类心律失常被称为预激

患者提问：描述：射频消融术时间：2013-04-06 至 2013-04-08科室：重庆医科大学附属第二医院,心血管内科药物名称：心律平服用说明：每天三次，每次三粒患者所患疾病是B型预激综合征，心外膜旁道右侧，电生理检查在心脏三尖瓣膜处，已经做过三次射频手术再做导管手术能成功吗？ 上海市第一人民医院心内科陈松文回复：您好，一般来说，预激通过内科手术治疗的成功率还是蛮高的，在有经验的中心可以达到99.9%。当然，其中手术能否成功涉及到很多因素。具体可以参考下述文章:点击此处参考我的文章 《室上速（包括预激）消融失败及术后复发的分析及处理建议》。 建议您如果方便，可以考虑来我院治疗。我中心是卫生部首批国家级“心电生理培训基地”，是国内较大的电生理治疗中心和培训基地，也是亚太区的电生理培训中心。我中心经常接收其他医院手术失败的患者，目前室上速的手术成功率保持在99%以上，几乎没有不成功的患者，而相关并发症1%不到。欢迎您来我院就诊，对于外地患者，如果需要住院治疗，我们通常尽量安排当天入院，以方便患者。 患者提问：陈大夫，您好。父亲今年十月份在北京安贞医院又做过一次导管消融，当时手术很成功，回来二十天后开始发病，现在家一天就发一次病，比以前的发病率还要高，请问发病频率的增加是否有原因，我曾经看过您的文章，您是一个很负责的大夫，不知道贵院对心外膜旁道研究深不？见谅，陈大夫，没有怀疑贵院的意思，请理解一下求医受创患者家属的心 上海市第一人民医院心内科陈松文回复：您好，本身心外膜旁道发生率就比价低，1%左右。我们医院也做过几例，效果还不错。您父亲的情况现在是仍然有预激表现?还是只有心动过速表现?心动过速发做时候的心电图与既往表现一样?对于您父亲的遭遇我表现深表同情，但是很多时候确实是很难保证100%的成功的。我们只能说我们尽量努力将手术做好减少复发，但不能完全杜绝。具体在文章已经提到过! 患者提问：上传给您的心电图最近两天照的，发病没有以前那么难受，心跳原来180，现在160。何为预激表现？当地医生说还是原来的那根旁道，建议我们还是采取外科手术，我在文献中也只看到两例做外科手术成功的。您是否还是建议导管消融手术，您知道我国的外科的射频手术技术现在成熟度高否？还有，为何父亲发病频率如此快啊？ 上海市第一人民医院心内科陈松文回复： 您好，以前发作时候的心电图有没有？如果有最好将以前发作时候的心电图也一起上传。 预激表现就是指在没有发作时候做的心电图上面可以看到明显的预激波，也就是普通心电图就可以看出有多出来一个旁道。如果最近有做过心电图（未发作时候）也请将这个心电图与之前未发作时候的心电图一起上传。此外，最好将安贞医院的小结也一起上传。 对于室上速，既往最开始确实是先通过外科手术治疗的，但是随着内科射频消融治疗的开阵，目前基本上全部是内科通过射频消融治疗来根治的。极少极少的需要外科手术才能够解决的，比较常见于那些外科手术后因为解剖改变很明显的才有可能需要考虑外科手术治疗的。毕竟是创伤比较大。此外，目前来说，心外科医师进行所谓的射频消融一般也是在和心内科医师一起协助下才能够进行的。也就是通过内科医师标测好之后，通过外科切割或消融把心脏多出来的这个旁道解决掉。从您父亲的情况来看，个人还是建议内科解决。 发病频繁可能是因为手术以后多出来的这个通路被刺激了，也就是被激惹了！所以容易发作！ 如果合适，建议您可以考虑来我院就诊治疗。 患者提问：陈大夫，安贞小结明天扫描后再传给您。父亲打算十二月份再手术，这段期间有什么物理手段可以控制发病吗？现在去医院注射腺苷已经无效，心跳下降后立即反弹，后再注射异搏定才可以维持二十几个小时的正常心跳。（图片从上到下一次为安贞手术复发后心电图，安贞手术后正常心电图，重医附二院手术失败后复发心电图） 上海市第一人民医院心内科陈松文回复： 您好，图片看到了，发作时候确实像是旁道介导的心动过速。但是心电图上面没有看到明显的预激表现。但是，不管现在有无预激，您父亲的室上速还是比较明确的。建议还是可以考虑再次射频消融治疗。一般建议在术后1个月就可以再次手术治疗的。 很难有药物可以控制不发作的，发作时候还是建议静推药物终止转律。平时一般不建议药物治疗，也没有什么特别办法避免。如果反复发作，目前暂时不考虑射频消融治疗的话，必要时候可以考虑口服心律平看看能否哦减少发作。但是，如果考虑手术治疗的话，建议停用3天再考虑手术治疗，不然会影响手术治疗判断及其效果的。 根据他的情况，建议尽早再次手术治疗！ 患者提问：陈大夫，您好。安贞消融报告手术已上传，再做的成功率高吗？父亲现注射药物已无效，每天吃三次心律平，每次四颗。若心跳一直维持在140-150，患者保持静卧，对身体有无影响，有无生命危险？请问贵院做导管消融术费用需要多少？ 上海市第一人民医院心内科陈松文回复： 您好，资料看到了，再次手术的话，成功率应该还是比较高的，99%。 如果心跳一直这么快的话，那么到时候要当心有可能会导致出现心脏扩大、心功能减退！也就是心动过速造成的心肌病，当然，这种心肌病在心动过速终止之后就可以逆转，但是长期下去肯定是不好的，而且应该是建议尽早干预更好。您父亲是10.15行射频消融治疗的，一般在1个月之后也就是现在就可以考虑进一步行射频消融治疗了！ 考虑到您之前有过几次手术失败的表现，因此，如果来我院就诊治疗的话，我们可能会建议采用三维标测系统甚至是冷盐水灌注消融导管来消融，这样效果可能会更好，更为明确，也就是保证手术疗效。因此，如果采用冷盐水灌注消融导管的话，总费用在4万左右。如果当时不需要冷盐水灌注导管的话，可能费用在2.5万左右。各地医保可以报销一部分！具体手术费用要以术中使用材料而定，前提是我们将这个心动过速给成功治疗掉！ 如果您愿意到我院就诊治疗的话，可以先和我联系，我们确定好之后，我安排好床位再通知您过来。前提是您愿意来我院治疗。 祝早日康复！