语音障碍

专家介绍：杨峰，华西医科大学口腔医学系硕士，香港大学言语听觉科学系博士，香港大学沟通障碍研究中心博士后，深圳市海外留学归国高层次人才。原深圳市儿童医院言语治疗科主任，现就职于深圳市第二人民医院口腔科语言障碍专科门诊，主要从事儿童及成人语言障碍的临床诊治、基础科研和专业教学工作，发表 SCI及核心期刊论文 40余篇，参编专著 5部。擅长儿童及成人语言障碍的临床诊疗，包括儿童语言发育迟缓，语音障碍（口齿不清），口吃（结巴），腭裂术后语音障碍，听力损伤语言障碍，读写障碍和学习困难，孤独症、智力障碍及脑瘫所致语言障碍，以及成人口吃和语音障碍社会任职：中华医学会儿科学分会发育行为学组秘书；中国康复医学会言语康复专委会常委；广东省康复医学会儿童发育与康复分会常委；广东省康复医学会儿童言语康复专委会主委。生活中，我们常常把说话说不清楚叫做“大舌头”，专业上称之为“语音障碍”。语音障碍（speech sound disorder，SSD）是临床最常见的儿童言语语言障碍类型，主要表现为说话时吐字不清，不能正确发出某些语音，导致不同程度的交流障碍（Wren等，2018）。SSD常见于学龄前儿童，而且常共患其他疾病，如语言障碍（language impairment）、口吃（Stuttering）、学习障碍（Learning Disorder，LD）、注意力缺陷多动综合征（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）以及抽动症等，其中以语言障碍共患病率最高。此外，学龄前期罹患SSD的儿童在学龄期出现学习困难的概率也较高。儿童语音障碍的临床表现儿童语音障碍的临床表现主要包括构音运动异常和语音产出不清晰两个方面。构音运动一般是指个体发出元音、辅音以及组合音节的运动过程，包括呼吸、发声、共鸣和口腔运动。对于儿童来说，构音运动正常是指儿童能够轻松、清晰、流利地发出与其语音发展水平相匹配的音节。构音运动异常的主要临床包括，口部感知觉迟钝或者过于敏感，下颌、舌、唇、软腭等发音器官的稳定性较差、运动灵活性不足，精细调控能力较弱，发音器官之间的运动协调性差等。正常儿童语音发展水平表* 注：其中90%与75%标准指的是儿童在三次发音中有两次可以被判定符合成人标准的语音。左侧第一列是孩子年龄，如1;6-2;0，表示的是1岁半至2周岁。中间一列是指在这个年龄阶段，已经有90%的孩子能够发清这个音啦，右侧一列75%同理。一般2岁左右的孩子，我们对他们的发音清晰度的要求并不是很高，在50%左右的清晰度就无需过分关注。4岁左右的孩子，语言清晰度基本能达到93%，甚至更高，这个时候如果孩子的发音，外人仍然无法听懂的话，我们建议找专业言语治疗师进行干预。单个构音的训练方法b音发音方式： 不送气塞音。口腔位置摆放：下颌关节轻微打开，唇部由闭合至张开，舌部没有过多动作，微微后缩即可。共鸣位置：口腔目标： 增加上下唇接触感觉，增强发音意识，诱导并稳定b音单音素。游戏：摩托车游戏步骤：1.嘟嘴发出模拟摩托车声音2.通过示范使儿童模拟摩托车声音减短3.通过示范使儿童模拟摩托车声音减短至1个4.通过强化正确发音，诱导出“b”单音素5.稳定“b”单音素，使其仿说正确率达90%以上p音发音方式：送气塞音。口腔位置摆放：下颌关节轻微打开，唇部由闭合至张开，舌部没有过多动作，微微后缩即可。共鸣位置：口腔目标：增加上下唇接触感觉，增强发音意识，强调送气气流，诱导并稳定p音单音素。游戏： 吹球比赛步骤：1.将轨道置于桌面2.儿童与治疗师面对坐在两边3.治疗师示范用“p”送气将乒乓球吹至儿童处4.示意儿童将乒乓球以同样方式吹至治疗师处。5..稳定“p”单音素，使其仿说正确率达90%以上6..将单音素“p”加单元音“u”组成单音节“pu”将乒乓球吹走，步骤模仿3，4步。使其仿说正确率达90%以上。注意强调双唇闭合及喷气d音发音方式：不送气塞音。口腔位置摆放：下颌关节打开，唇部轻微打开，舌尖中部提升接触上齿龈背。共鸣位置：口腔目标： 增加舌尖中部提升接触上齿龈背，增强发音意识，强调舌尖中用力，诱导并稳定d音单音素。游戏： 打弹珠步骤：1.治疗师示范将雪糕棒夹在舌尖中部与上齿龈背部。2.儿童模仿将雪糕棒夹在舌尖中部与上齿龈背部，如不可完成，治疗师则用手势或触觉提示帮助儿童完成。3.治疗师与儿童在搭建好的轨道上面用雪糕棒推弹珠。谁没有推走谁就输。使舌尖中部提升接触上齿龈背意识正确率稳定在90%以上。家长应该带孩子要到专业的语言障碍专科门诊就诊咨询，寻求专科医生和言语治疗师的指导和帮助。希望每位患友都能够得到及时有效的专业诊疗服务。出诊地点 （变更了哦！）深圳市第二人民医院特诊科语言障碍专科门诊地址：银华大厦四楼409诊室出诊时间周一、三、四、五下午两点到五点“不负当下，不忘初心。”我们始终相信这句话。让我们一起努力，继续在言语语言病理学行业里辛勤耕耘，希望能帮助更多有需要的患友。

3-4岁训练纲要/// 一、使用“我”、“我的”代替自己的名字 二、用话语要求“再来一个”、“再添一碗” 三、安静地听5分钟的故事 四、按口头指示，完成两个不相关的动作 五、问叫什么名字，要说出姓和名 六、即使不被提醒，也能正确地说问候语(如：早安、再见、谢谢) 七、回答“怎么办?”的提问 八、说“然后怎么样?”、“后来呢?” 九、使用表达过去，未来的用语(如：昨天做了……，明天将去……) 十、提问并回答正在做什么 十一、用连词“然后”、“其次”等把两个短连起来说 十二、用话语表达时间(如：其后、立即、今天、这回) 十三、按顺序叙述两件事 一、使用“我”、“我的”代替自己的名字 方法： 1对孩子提出下列问题：“谁的玩具(小床、衣服)?”、“谁想要甜饼干?” 2说自己的衣服，用“我的衣服”来表达。用手指着说：“这双鞋是我的”、“这顶帽子是我的”。 3一边说：“把那件东西给我”，一边互相传递物品。 4孩子说话时，要仔细听他说的内容。当他使用了“我”、“我的”时，要表扬他。 5给孩子做示范时，为了引起孩子的注意，请强调说“我”和“我的”。 二、用话语要求“再来一个”、“再添一碗” 方法： 1大人进餐时，如果想再添一碗饭(菜)，要用话语清楚地表达出来，给孩子做示范。 2在孩子要添饭的时候，要问他：“你要添饭吗?”等他说要添饭时，你再给他添饭。 3给孩子吃点心的时候，你也要问他：“还要一块吗?”他说：“还要一块”时，你要再给他一块。 4孩子要他喜欢的物品时，最初你少给他一些，如果他还想要时，要等他用话语提出要求后，你再给他。 三、安静地听5分钟的故事 方法： 1给孩子讲简单而有趣的故事。向孩子说明画中的意思，让孩子说出有什么样的画。 2为了解孩子是否真的注意听你讲故事，可提些与故事有关的简单问题。 3在你开始给孩子讲故事之前，你可以预先让他知道，你讲完故事之后要问他什么问题。 4在每天同一个时刻给孩子讲故事，把这个时间作为你和孩子的最快乐、最轻松的时间。还可以让孩子自己选择故事。 5在孩子注意力涣散的情况下，用定时器，定1–2分钟的时间。如果孩子能在铃声响之前专心地听故事，你要表扬他，给他奖品。当他能够在一二分钟之内集中精神听故事之后，可以稍稍延长一些时间。 四、按口头指示，完成两个不相关的动作 方法： 1对孩子所熟悉的某些事物做简单的指示。如：“把那本书拿给我，然后把玩具盒盖好”，或是“把球捡起来，然后再把门关好。”如果孩子能服从这些指示，你要表扬他，给他以奖励。如果孩子不能服从指示，你要帮助他去做，并给以表扬。 2最初，从一个指示开始，孩子如能服从，再给他另一个指示。 3告诉孩子，要仔细听你说的话，并照你说的去做。掌握游戏的要点，使这个活动有趣。 4在孩子做这个活动之前，先让他复述一下如何做。 五、问叫什么名字，要说出姓和名 方法： 1按下面的顺序问孩子：“你叫什么名字?”、“小明，你叫什么名字?”、“你的全名叫什么?是叫李小明，还是叫王小明?”引导孩子说出他的姓名。 2家人轮流说自己的姓和名，如：“我叫李爱国，你叫什么名字?”、“我叫王美丽，你叫什么名字?” 3与孩子说话时，要经常叫他的全名(姓和名字)。 六、即使不被提醒，也能正确地说问候语(如：早安、再见、谢谢) 方法： 1为孩子做示范，家人之间用清楚的语言互致问候。 2如果孩子不能用这些问候语做出清楚的回答，请再清楚地说一次，鼓励他用问候语回答。 3在要求用问候语的场合，如果孩子没能说这些问候语，你可以提醒他“问个好啊!”、“说再见哪!”、“说谢谢呀!” 4逐渐减少对孩子的提醒，让他自己主动地说。 5如果孩子能想到正确地运用问候语了，你要立即用问候语回答他，并给予表扬。 七、回答“怎么办?”的提问 方法： 1问孩子一些日常生活中的简单问题，如：“肚子饿了怎么办?”、“天下雨了怎么办?”如果孩子不会回答，你用动作表示，让他用话语表达。 2给孩子读图画较多的故事书，读时可以不时地停下来问他：“如果......该怎么办呢?”指着那些画面给孩子一些提示。逐渐减少提示，让他自己回答。 八、说“然后怎么样?”、“后来呢?” 方法： 1孩子让你做某件事或让你讲简单的故事时，在说话的中途你问他：“然后怎么样?”或“后来呢?”催促他继续说下去。 2你让孩子做事情或讲故事时，在谈话中途停下片刻问孩子：“你想想然后做什么?”或“后来呢?” 3当孩子无论如何也不好好听你讲话或讲故事时，你在中间停顿一下，问孩子：“然后怎么样?”或“后来呢?”，直至他催促你继续说下去。 4如果孩子不催你，你要促使他催促你，你可以先说：“后来呀”然后继续说下去。 5等孩子渐渐地能够进行催促了，当他在你谈话中间能够很好地进行催促时，你就立刻接着讲下去。 九、使用表达过去，未来的用语(如：昨天做了……，明天将去……) 方法： 1与孩子说话时，使用一些表达过去和未来的用语，并做示范。 2与孩子谈到昨天曾做过什么事情时，要明确地说出：“是啊，昨天做过××了”。 3对孩子谈到明天要做的什么事情，要明确地说明：“明天我们将要去××”。 4如果孩子能使用表达过去、未来的用语了，你要帮助他增添一些正确使用的内容。 5向孩子提问：“昨天做什么来着?”、“明天要做什么?”鼓励他用这类话做出问答。 6如果孩子能主动正确地使用有关过去、未来的用语了，你要奖励他。 十、提问并回答正在做什么 方法： 1当孩子正在努力做什么事情的时候，你问他：“你正在做什么呢?”然后等孩子做完这件事之后，再问他：“刚刚你做什么来着?” 2孩子观看你或家中其他人做什么事情，等做完后，你问孩子：“刚才他们做什么来着?”如能正确回答，就表扬他。如回答错了，请帮助他。比如，爸爸刚才在看书，即可问孩子：“爸爸刚才拿书干什么了?” 3当孩子刚刚看完电视节目时，让他告诉你，刚刚电视演了些什么? 十一、用连词“然后”、“其次”等把两个短连起来说 方法： 1仔细听孩子说话，如果听到孩子使用连词(然后、其次、后来)，要让他反复地说有连词的句子。例如：“我去商店，然后买糖果”。 2用连词把两个短语连起来,对孩子说一些他能理解的事。 3在公园里或朋友们家中,让孩子说与两件事有关的话。 十二、用话语表达时间(如：其后、立即、今天、这回) 方法： 1你与孩子交谈时，使用一些表达时间的词，并为他做示范。 2让孩子做什么事时，如果希望他接下来还做什么，就说“随后啊”、“这回啊”，并且鼓励他也这样说。 3当孩子希望得到什么东西时，要问他是马上要，还是以后要，以促使他学说这方面的用语。 4请孩子拿什么东西时，要说“马上”或“现在”等词，也让孩子用这些词。 5鼓励孩子正确运用这些词，即使运用得不太准确，也要鼓励他运用。 十三、按顺序叙述两件事 方法： 1你在孩子身旁做两个动作,让他仔细看,如先拍拍自己的头,再拍拍手。然后让孩子叙述你做的这两个动作。 必要时你可以帮助他说：“我先做××,然后我再做××”。 2让孩子做两件事，做完之后，让他告诉你，他刚刚做了什么。 3如果孩子已能向你说清楚刚刚发生的两件事，那么就让他逐渐说出前不久发生的事情。例如说一说今天做了什么事。还可以给他讲他熟悉的故事，故意把顺序颠倒，然后让孩子纠正。 4让孩子做需要轮流做的事情，如让孩子说：“菲菲吹了个肥皂泡，后来我把它弄破了”。

很多原因可以导致经口呼吸，如感冒。然而，大多数孩子成为口腔呼吸者的根本原因是鼻道气管阻塞；对于口腔呼吸者来说，它可以改变口腔的整体结构，也可能会影响饮食和语言能力；如果孩子一直用嘴呼吸，他／她的舌头肌肉可能会失去平衡，这使得舌头自然停留的位置向前移动，并影响吞咽；有时候口腔呼吸者会出现“口齿不清” (咬舌音）或／s/z/的声音，如果孩子出现了不正常的舌前推，t、d、n、的发音也可能会受到影响；为了纠正这些问题，就需要言语治疗师的介入。来源：https: //www.superduperinc.com/handouts/pdf/522 MouthBreathing.pdf供稿：郭笑千 孙圆翻译：张冉亚编辑：王东洋审核：王如蜜 杜丽 刘海琼 曾翠萍转载请注明来源：在助家长学院

说话含糊不清，很难理解；说话太快或太慢；说话声音过小；不能很好地移动舌头、嘴唇和下巴；声音像机器人或声音起伏不定；音质发生改变，可能声音嘶哑、说话有气息声或声音听起来像有鼻塞。来源：https: //www.asha.org供稿：郭笑千 孙圆翻译：方丽丽编辑：王东洋审核：王如蜜 陈欢 刘海琼 曾翠萍转载请注明来源：在助家长学院

/g/的发音要点 舌后部与软腭相接触 气流突然爆破 少量气流送出 声带不振动 /k/的发音要点 舌后部与软腭相接触 气流突然爆破 大量气流送出 声带不振动 /g/发成/d/，/k/发成/t/是典型的发音部位错误 1. 敲击舌中线刺激法 让孩子张开嘴巴，用按摩刷、指套牙刷、婴儿牙刷、手指饼干等（任选其一）轻轻敲击舌中线中部，可多次强化刺激，刺激舌根部的感知觉 2. 借助压舌板发音 发音时借助压舌板，轻轻压舌中部，让孩子的舌位后缩，舌根抬起。 3. 舌操 让孩子用力伸出舌再回弹 4. 借助漱口发音 含一点水之后，头略抬起，舌头往后仰，让水含在你的舌根部，含住之后把水送出来 5. /k/音快速呼气训练 超级无敌乒乓球：?? 准备：乒乓球一个，??胶布少量 玩法： 在台中间贴上胶布代表中间界。 儿童与成人各站在台的一方，然后轮流把乒乓球吹到对方的范围。 乒乓球掉在哪一方的地上，那一方便输。 6. 构音运动训练 /g/ g-a-ga，g-e-ge，g-u-gu g-ai-gai，g-ao-gao，g-ei-gei g-an-gan，g-ang-gang，g-en-gen g-uan-guan，g-uang-guang，g-ong-gong /k/ k-a-ka，k-e-ke，k-u-ku k-ai-kai，k-ua-kua，k-ui-kui k-an-kan，k-ang-kang，k-en-ken k-uan-kuan，k-uang-kuang，k-ong-kong 7. 音位习得训练 /g/ 单音节： 骨，给，高，狗，跟，棍， 双音节： 鸽子，鼓手，果酱，规则，糕点，高兴，篝火，拐杖，橄榄，钢琴，糖果，饼干，唱歌，王冠，西瓜，蘑菇，哥哥，小狗，蛋糕，树根 三音节： 割草机，呱呱呱，过大桥，高尔夫，盖被子，高脚杯，感恩节，橄榄球，灌木丛，工具箱，光脚丫 ，玫瑰花，小果冻，肉骨头，老公公，大公鸡，讲故事 短语： 小花狗的狗粮 /k/ 单音节 ：渴，哭，开，烤，口，快，炕 双音节 ：卡车，咳嗽，客人，裤子，跨栏，开关，葵花，口红，快艇，筷子，昆虫， 恐龙，孔雀，头盔，短裤，坦克，钮扣，水坑，车库，天空，手铐，贝壳，煤块，冰块 三音节 ：卡丁车，烤面包，口香糖，狂欢节， 空空的，巧克力，夹克衫，后空翻，长筷子，看一看，向日葵，牛仔裤，钥匙扣 短语 ：咖啡色的鞋子

在制定构音障碍的治疗程序之前，要了解患者的病史，明确临床诊断。这对了解构音障碍的严重程度、损伤部位、范围和性质，并为判断预后提供了可靠的资料。病变部位的确定对构音障碍的分类具有指导性意义。在治疗前详细地评价言语障碍是非常必要的。这不仅是为了确定受损的功能，而且是为了明确功能受损的水平。要认真分析这些受损的功能之间有什么关系，哪些功能障碍是主要的影响因素。例如，发声障碍，是否受呼吸功能的影响？要详细分析造成言语障碍的原因，构音肌群是否痉挛?肌肉是否软瘫？构音肌群运动是否协调？说话时音高控制是否正常？语调是否正常?呼吸控制是否正常?有无鼻音等。此外，还要分析哪些语音受损，哪些语音保留。在选择训练的语音时，应选择那些能够最大改善言语可理解度的语音，和经过训练有可能纠正的语音。同时，不能忽视呼吸、语调、嗓音对言语可理解度的影响。对有些患者，把治疗放在呼吸、语调等方面，治疗可能更加有效。患者的自我监督和参与治疗的动力是影咱预后的重要因素。使用录音机可使患者认识到自己的言语缺陷，鼓励患者尽可能地自我判断，有利于自我纠正。治疗中所用的材料应尽可能有趣，与患者的生活有关，激发患者的兴趣。下面介绍具体的治疗方法。一、松弛训练痉挛型构音障碍的病人，往往有咽喉肌群紧张，同时肢体肌肉张力也增高，通过放松肢体的肌紧张可以使其相应地放松。治疗时要求室内安静，温度适宜。治疗师的言语要亲切，平稳声调要低。保持平静和松弛的气氛。通过一系列的运动达到松弛状态，取放松体位，闭目，精力集中于放松体位的部位。运动时间应适当长一些。使肌群达到更进一步的松弛。渐进性松弛可使患者注意到肌群的紧张和松弛状态，体验松弛感，这样患者才能够评价自己的反应。根据患者的肢体功能状态可采取卧位或坐位，精力集中，闭目。第一次运动时间一般为15—20min，当患者对运动熟悉后，可缩短时间。（一）、足、腿、臀的放松1、脚趾向下屈曲3至5秒，然后放松，反复数次。2、踝关节旋转，每次转一只脚，然后放松。3、坐位时双脚平放在地板上，用力向下踏3秒钟，然后放松，反复数次，让病人感觉小腿用力和放松。4、双腿膝关节伸直3秒钟，然后放松，病人应感到大腿用力和放松。5、股四头肌和臀大肌收缩、紧张练习，双手置于双膝上（取坐位），躯干向前探，处于即将站起位为3秒钟，然后坐下放松，反复数次，鼓励病人体验这些肌肉的紧张和松弛。6、提醒病人现在应该感到下肢和臀部有所放松。（二）、腹胸和背的放松1、把注意力集中在腹部、胸部和背部，但需要双脚、双腿和臀部保持放松。2、收腹使腹肌持续收缩3秒钟，然后放松，反复数次。要求病人在收腹时注意背肌、胸肌也紧张，并体验放松时的松弛感。3、在肌肉松弛时，鼓励病人平稳地深呼吸。（三）、手和上肢的放松1、将注意力集中在上肢和手，同时要继续感到双脚、双腿、臀部、腹部和胸背部的松弛。2、紧握拳，然后持续几秒后放松，反复数次。3、双上肢向前举到肩水平，保持3秒钟，然后放下反复数次.4、将上述动作结合起来做，在平举上肢时握拳并保持3秒钟，然后放下双臂，双手松开反复数次。5、提醒病人注意紧张感和放松感得对比，如果手仍感紧张可平稳地抖动手腕，直到放松。（四）、肩、颈、头的放松：在进行双肩、头部、颈部的松弛锻炼之前要检查病人是否已经放松还是又回到原来的习惯性紧张。如果又紧张了则要求病人把注意力集中在身体的某一部分，平稳的深呼吸。在观察所达到得松弛程度时，举起病人的腕部平稳地摇晃数次，然后放下，。也可以拖住病人的肘部抬起臂然后放下。如果上肢松弛，上肢放下时非常松软。1、双肩向上耸，保持3秒钟，然后放松反复数次。2、头向前下垂，然后平稳地向后伸，缓慢地将头由一侧转向另一侧。在慢慢地做转头运动，可以闭目以防眩晕。3、为了确保头部运动平稳和缓慢，治疗师可站在病人背后，用手扶住病人的头部做上述动作。4、将眉毛向上挑起，皱额，然后放松，反复数次并注意感觉紧张与松弛的差别。5、咬牙、紧闭双唇，保持3秒钟，然后放松，嘴张开，反复数次。6、缓慢平稳地移动下颌，上下左右旋转，然后放松。7、尽可能用力皱起脸，保持3秒钟，然后放松，反复数次。做这些活动的目的是鼓励病人通过身体各部位的紧张与放松的对比来体验松弛感，这些活动不必严格遵循顺序，可根据病人的情况，把更多的时间花在某一部位的活动上。如果病人在治疗室学会了某些放松的技巧并能在家中继续练习则非常有益。二、呼吸训练呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础，如果不改善呼吸控制能力就不可能改善发声，注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张转移到腹肌和膈肌，而腹肌和膈肌能够承受这种压力和紧张性并且不影响发声。呼吸功能和气流的控制也是语调、重音和节奏的重要先决条件。建立规则的可控制的呼吸能为发声、发音动作和节奏练习打下坚实的基础。训练时间根据个人需要，患者的耐受性决定，有的患者5min呼吸训练即可，而有的患者可进行15—20min。（一）、呼吸训练1、一手置于膈部，另一手置于腰部。如果病人瘫痪，治疗师可站在病人腰部让病人平稳地用鼻子吸气用嘴呼气。注意胸廓的向外向上运动，纠正肩部运动。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。2、治疗师数1、2、3时，病人吸气，然后数1、2、3病人呼气，以后逐渐增加呼气时间直到10秒。呼气时尽可能长时间的发“s”、“f”等摩擦音，但不出声音，经数周的练习，呼气时发音达10秒，并维持这一水平。3、继续上述的练习，在呼气时摩擦音由弱到强，加强和减弱摩擦音强度，在一口气内尽量作多次强度改变，指导病人感觉膈部的运动和压力，这表明病人能够对呼出气流进行控制。4、一口气呼出一长一短或一长两短的有节律的摩擦音，但是不出声音。如s----，-或者f----。也可以发一个元音或两个元音。5、一口气数1、2、3逐步增至10，对一些配合不好的病人或病重的病人可让他对着镜子先深吸气，然后哈气。1、2、3、4、5时改变发音强度。如下图：1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5 6（二）、上臂运动做上肢举起或划船动作，增加肺活量。双臂上举时吸气，放松时呼气，协调呼吸动作。(三)、增加气流量用一标有刻度的透明玻璃杯，装上1/3的水，把一吸管放入水中，对着吸管吹气，观察气泡达到的刻度，以及吹泡的持续时间，告诉病人吹气泡的结果，将进展情况记录下来。三、发音训练：痉挛型构音障碍的喉运动异常主要是内收增加，而迟缓型和共济失调型则相反，内收减弱，可根据病人具体情况选择下列训练。（一）、发音启动1、呼气时嘴张圆发“h”音的口形，然后发“a”，反复练习后可发不同长短的“h”、“a”或“ha”音。最后可练习发其它音。2、与上述练习相同，做发摩擦音口形，然后做发元音口形，如“s…..a”，“s…..u”。3、当紧张是因沙哑造成时，可做局部按摩和放松运动，在颏舌骨肌和下颌舌骨肌处进行按摩或振动按摩，按摩后喉紧张降低，可继续进行发音练习。也可让病人做打呵欠动作，在哈欠呼气时发出字词。因为打哈欠时可以完全打开声门，停止声带的内收。4、迟缓型构音障碍伴有不同程度的喉内收肌瘫痪可做：（1）双手握拳，举至胸水平，然后双臂突然向下摆动，同时呼气。(2)双手举至胸水平，双手掌突然将胸壁向内推，排出气体。(3)双手突然用力按压桌面或椅子的扶手。(4)双臀举至肩水平，肘部屈曲，双手十指交叉．然后突然用力将手分开。在所有情况下，患者应大声排出气流，然后继续练习发元音。5．进一步促进发音启动的方法是，深吸一口气，在呼气时咳嗽，然后将这一动作改为发元音。一旦发言建立，应鼓励患者大声叹气，促进发音。6．爆破音也可用来辅助发音启动，如：ba、bu。肘部屈曲，双手十指交叉，然后突然用力将手分开，同时呼气。要求病人尽可能的用嘴呼气，然后继续练习发音。（二）、持续发音1、当病人能够正确启动发音后可进行持续发音训练，一口气尽可能长时间地发元音，用秒表记录发音时间，最好能够达到15~20秒。2、由一口气发单元音逐步过度到发两个或三个元音。（三）、音量的控制1、指导病人持续发“m”音。2、“m”音与元音“a、u、i”等元音一起发，逐渐缩短“m”音，延长元音。3、如果病人持续发双唇音“m”音有困难，可发鼻音“n”。4、朗读声母为“m”的字、词、词组、语句。目的是改善呼气和音量，通过口唇的位置变化将元音进行对比，促进元音的共鸣。5、保持松弛体位，深吸气后数数1~20，音量尽量大。6、为改善音量控制，进行音量变化训练时可数数时音量由小到大，然后由大到小，或音量一大一小交替，或发元音时音量逐渐改变，在复述练习中，鼓励病人用最大音量，治疗师逐步拉长与病人的距离，直到治疗室可容下的最长距离。鼓励病人让声音充满房间，提醒病人尽可能的放松，深呼吸。（四）、音高控制许多构音障碍病人表现为语音单调，或者高音异常，过高过低或过短。因此有必要扩大音高范围，帮助病人找到最适音高，在该水平稳固发音。1、扩大音量范围，指导病人唱音阶。可唱任何元音或辅音连起来唱，如“a、a、a”或“ma、ma、ma”。如病人不能唱完整的一个八度，可集中训练三个不同音高，以后逐渐扩大音高范围。2、当病人的音高建立后,可进行“滑移”训练，它是语调训练的前提，发元音，由低----中----高；高----中----低，中一高；中一低；高一中一高；低一高一中滑动3、病人模仿治疗师做下列练习：la---la→你好！Ma ma / ma ma ma→你吃饭了吗？Ma ma /ma ma→你要笔吗？病人倾听时，模仿这些不同的音高变化，应清楚这些音高的改变表示不同的意义或语气，如果病人已掌握了上述练习，可复述一些惊叹句、疑问句和问候句。（五）、鼻音控制鼻音过重是指发音时，鼻腔共鸣的量过多，这些常见特征通常由于软腭、腭咽肌无力或不协调造成的。1、深吸气，鼓腮，维持数秒，然后呼出。2、使用直径不同的麦杆，放在口中吹气，有助于唇闭合，增加唇的肌力。3、练习发双唇音，舌后音等，如：“ba da ga”。4、练习发摩擦音，如“fa、sa”5、唇、鼻辅音交替练习，如“ba、ma、mi、pai”。软腭训练清参看发音器官的训练。四、口面与发音器官训练肌肉收缩的力量、时间、运动范围、运动速度和准确性与方向对产生正常言语是至关重要的。任何神经肌肉的损害，都可影响运动性言语的各方面。运动性言语的各方面包括呼吸、发音、共鸣、发音动作和协调。最常见的损害是发音动作和发音肌群的损害，而且往往是构音障碍治疗的重要方面。发音动作要求颌、唇、舌、腭的功能正常。这些发音器官的任何功能异常，都可破坏言语信号。例如，面肌无力可影响发“p、b、m”音，舌肌无力或运动受限则可直接影响发“l、s、t”等声音。发音动作的练习和发音动作的改善是发音准确的前提，从而提高言语的可理解度。下面着重介绍改善肌肉收缩力量、范围、准确性和运动速度的方法。（一）、本体感觉神经肌肉促进法促进是通过感觉冲动，增加神经元的兴奋性。通过刺激和手操作达到这一目的。1、感觉刺激 用一小块冰由嘴角向外上沿颧肌肌腹向上划，并可刺激笑肌，由下向嘴角划去，时间3~5秒，反复刺激，其作用可立即出现，但持续时间短，其机制是刺激温度感觉器，冲动通过纤维到达中枢神经，肌梭的敏感性增加，神经肌肉兴奋，肌肉收缩。另一种方法是用软毛刷沿着上述部位轻轻的快速刷拂1分钟。刷拂后20－30分钟出现效果。2、压力、牵拉与抵抗 面部肌肉的活动是以各肌群的协调为基础的。在练习时应双侧同时进行。1）、压力：由手指或拇指指尖实施，如对颏下舌肌外部施行触压，对舌骨施行压力，有助于吞咽。2）、牵拉：在此是指用手指对收缩的肌纤维施行反复的轻击，刺激和诱发更大的收缩。如沿收缩的笑肌轻轻拍打，可促进微笑动作。3）、抵抗：是指对运动施加一个相反方向的力量，以加强这一运动。只有病人能够做某种程度的肌肉收缩的力量，才能执行。抵抗力量施加于健侧，当患侧力量足够强时，才可施加于患侧。病人在没有帮助的情况下不能执行某一运动时，可使用压力和牵拉技术，促进运动的实施。一般先实施压力和牵拉技术，随着功能改善再实施抵抗技术。（二）、发音器官训练分析病人的评价结果，可发现发音器官的运动力量、范围、运动的准确性是否正常。首先集中训练运动力量、范围和运动的准确性，随后再进行速度、重复和交替运动练习，这些运动对产生准确的，清晰的发音是非常重要的。1、下颌抬高：1）、尽可能大的张嘴，使下颌下降，然后再闭口。缓慢重复5次后休息。以后加快速度，但需保持上下颌最大的运动范围。2）下颌前伸，缓慢的由一侧向另一侧移动。重复5次后休息。2、唇闭合、唇角外展1）、双唇尽量的向前噘起（发u音位置），然后尽量向后收拢（发i位置）。重复5次后休息，逐渐增加交替运动的速度，保持最大的运动范围。2）、一侧嘴角收拢，维持该动作3秒，然后休息，重复5次后再休息。健侧与患侧交替运动。3）双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合力量。治疗师可向外拉压舌板，病人闭唇防止压舌板被拉出。4）、鼓腮数秒，然后突然（排气）用嘴呼气。有助于发爆破音，病人也可以在鼓腮时用手指挤压双颊。3、舌的伸出，舌抬高等运动1）、舌尽量向外伸出，然后缩回，向上向后卷起，重复5次后休息，逐渐增加运动次数，治疗师可将压舌板置于病人唇前，由病人伸舌够压舌板或用压舌板抵抗舌的前伸，以加强舌的伸出力量，以最大的范围将舌伸出，并且增加重复次数和增加运动速度，可用秒表记录重复次数和运动速度。2）、舌尖外展尽量上抬，重复5次后休息，逐渐增加练习次数。练习时可用手扶住下颌以防止下颌抬高。当舌的运动力量增强时可用压舌板协助和抵抗舌尖的上抬运动。3）舌面抬高至硬腭。舌尖可紧贴下齿，舌面抬起。重复5次后休息，逐渐增加运动次数。4）、舌尖伸由一侧口角向另一侧口角移动，可用压舌板协助和抵抗舌的一侧运动或增加两侧移动的速度。5）舌尖沿上下齿龈做环形“清扫“动作。4、软腭抬高 构音障碍常由于软腭的运动不协调造成共鸣异常和鼻音过重。为了提高软腭运动能力，可以采取以下方法：1）用力叹气可促进软腭的抬高。2）重复发“a”音，每次发音之后休息3~5秒。3）重复发爆破音与开元音“pa、da”；重复发摩擦音与闭元音“si、shu”；重复发鼻音与元音“ma、mi”。4）、用细毛刷等物直接刺激软腭。5）用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力。刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发声，“ba、ma、mi、pai”，作为对照。6）、发元音时将镜子，手指或纸巾放在鼻孔下观察是否有漏气。5、交替运动： 发音器官的运动速度对发音的准确性和言语的可理解度起重要作用。交替运动主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分。方法如下：1）、颌的交替运动做张闭嘴的动作。2）、唇的交替运动需唇前噘，然后缩回。3）、舌的交替运动如伸出缩回，舌尖于口腔内抬高降低，舌由一侧嘴角向另一侧移动。4）、尽快重复动作，随后发音练习。尽快重复动作，随后发音。①u-I②da-ta；③ga-ka④ba-pa：⑤ka—la，la—ka⑥te-ke，ke-te；⑦p—t—k，b—d-g.五、语音练习：大部分构音障碍病人表现发音不清，在评价时有些病人能够正确的读字、词，但在对话时单辅音不正确，应把重点放在发单音训练上，然后再逐渐过渡到练习字，词、词组、语句阅读。对前一类病人要求他们在朗读和对话时减慢说话速度，使他们有足够时间完成每个音的发音动作。可让病人朗读散文、诗歌等，有助于控制言语速度。为了控制对话是言语速度，可与病人进行简单问答练习，所问的问题应能使病人做出简短的，可控制速度的回答，同时注意发音的准确。当病人发单音困难时，治疗师首先应明确病人是否已进行足够的发音器官训练和交替运动训练，只有当舌、唇、颌以及软腭的运动范围，运动力量速度，协调性和准确性的训练已完成，才能进行发音训练。（一）、语音训练由易到难，根据病人个人情况进行选择。如练习发“b”，鼓励病人看治疗师的发音动作，病人在发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作，双唇紧闭，鼓腮，使口腔内气体压力升高，在发音的同时突然让气体从双唇间爆破而出。还可朗读由“b”音组成的绕口令。对成年人最好使用真实语言，这样病人容易接受，对于治疗师来说在这个阶段语音的建立比词的应用更重要。（二）、补偿技术发音器官的肌肉无力、运动范围受限或运动缓慢使得一些病人不能达到完全准确的发音，在这种情况下，可以让病人学习发音补偿法以使语音接近正常和能被他人听懂。1）、“l”为舌尖音，舌尖抵住齿龈为难发音，其补偿方法是舌体抬高，保持舌尖于低位。2）、“s”为舌尖前音，舌尖跟上齿背接近。可将舌尖于下齿背去发“s”。3）、“p/b”音为唇音，双唇紧闭，气流爆破而出，可将上齿抵住下唇来发这个爆破音。4）、“m”为唇音，双唇闭紧，气流出自鼻腔，可将上齿抵住下唇而产生鼻音。5）、“n”舌尖音，舌尖抵上齿龈，气流从舌两边溢出。可将舌体抬高，保持舌尖于低位再发此音。六、语言的节奏训练语言的节奏是由音色、音量、音高、音长四个要素构成的，其中任何一个要素在一定时间内有规律地交替出现就可形成节奏。由音色造成的节奏主要表现在押韵上，由音量造成的节奏，主要表现在重音上，由音高造成的节奏主要表现在平仄和语调上，由音长造成的节奏，主要表现在速度和停顿上。在构音障碍中，共济失调型和运动减退型均在存在重音、语调和停顿不当与不协调。（一）、重音与节奏训练 在连续读两个以上的音节时有轻重之分，因为它们是相互依存的，因此在治疗时两者使用共同的方法。1、呼吸控制可使重音和轻音显示出差异，从而产生语言的节奏特征。因此，进行呼吸训练不但有助于发音，而且为节奏和重音控制奠定基础。2、为了促进节奏的控制可让病人读诗歌。诗歌有很强的节奏，治疗师用手或笔敲打节奏点，可帮助病人控制节奏。3、利用生物反馈技术，把声音信号变为视觉信号可加强病人对自己语言的调节。4、强调重音是为了突出语意重点或为了表达强烈感情而用强音量读出语言来的重音，是由说话人的意图和情感所解定的，没有一定的规律，如“谁今天去上海”。“谁今天去上海”。“谁今天去上海”。5、当病人已经建立起节奏和重音的概念就可以让病人在日常生活中辨认和监视自己话语中的重音。病人与治疗师一起把日常生活对话的语句标出重音然后朗读。 （二）、语调训练语调不仅是声带振动的神经生理变化，而且也是说话者转达情感和感情的方式，疑问句、短促的命令句、或者表示愤怒、紧张、警告、号召的语句使用高升调。表示惊讶，厌恶、迟缓情绪使用曲折调，一般陈述句使用平稳、没有显著变化的平直调。1、练习元音的升调与降调。a…↗a…↘a…↗↘a…a↘↗2、给病人做示范，让其模仿不同的语调，以表示不同情感如生气、兴奋等。我要去旅游了，真高兴。孩子们又吵架了，其让人生气。下个星期就要放假了，我特别兴奋。每天都干这个，我烦死了。我要去旅游了，真高兴。孩子们又吵架了，真让人生气。我不清楚体说的是什么意思。他的孩子又没考上大学，真让人失望。他母亲去世了，我很伤心。来：让我们再试一下。3．练习简单陈述句、命令句的语调，这些语句要求句尾用降调。如：我看你是对的。孩子们在院子里玩呢。过来，坐下！别再说那种话了!把那本书给我!4．练习疑问句，这些语句要求在句尾用升调。你喜欢紫色吗?我可以进来吗?这是你的自行车吗?你在工厂工作吗?七、替代言语交流方法的训练重度构音障碍的患者，由于言语运动机能的严重损害，即使经过语言治疗，言语交流也是难以进行的，为使这部分思者能进行社会交流，语言治疗师可根据每个患者的具体情况和未来交流的实际需要，选择设制替代言语交流的一些方法并予以训练，目前国内常用且简便易行的有图画板、词板、句子板。图画板画有多幅日常生活活动的画面，对于文化水准较低和失去阅读能力的患者会有所帮助。问板和句子板标有常用词和句子，有些句子板还可以在适当的位置上留有空隙，由患者在需要时补充书写一些信息。词板、句子板适用于有一定文化水准和运动能力的患者。训练患者应用替代言语交流的方法只能解决重度构音障碍患者的基本交流需要。近年来，发达国家应用微型计算机组成的辅助交流系统，为更好地解决重度构音障碍患者的言语交流障碍发挥了作用。

在门诊我们经常碰到家长有这样的疑惑：我的孩子什么话都会讲，但是说话不清楚、咬字不清晰，这到底是什么问题？是什么原因造成的？遇到这种情况应该怎么做呢？一、什么是语音障碍？家长们所提到的这类说话问题，我们专业术语称为语音障碍（speech sound disorders，DSM-5,2013)，临床较多诊断为构音障碍(articulation disorder)，或功能性构音障碍（functional articulation disorder）。语音障碍临床是儿童言语语言障碍类型中发生率最高的一类。二、语音障碍的原因与分类 是什么造成儿童说话不清楚呢？由语音障碍的分类可得出以下原因：1、运动性语音障碍（motor speech disorder）（1）神经性因素（dysarthria）：如脑瘫、脑外伤、神经发育迟缓等。（2）儿童言语失用症(childhood apraxia of speech)：患儿虽没有构音的肌肉问题，但因规划构音动作的神经层面的缺陷，影响构音运动的精确度和一致性( ASHA，2007b；Strand,2017)。2、器质性语音障碍（organic speech disorder）（1）构音器官结构异常（structural）：如唇腭裂等口面部结构异常导致的语音异常。（2）感知性因素（sensory）：如听觉、视觉损失导致的语音异常。3、功能性语音障碍（functional speech disorder）是指儿童虽没有器质性、神经性等问题，也未能找到明确原因导致的语音异常，是临床最为常见的类型，本文主要讨论这一类型的语音障碍。三、儿童常见的语音错误方式1、替代（substitution）替代是指将目标音说成另外一个错误语音，如：（1）g、k说成d、t，如把“哥哥”说成“的的”；（2）d、t说成g、k，如把“我的”说成“我哥”；（3）送气音说成不送气音，如把p说成b（“皮球”说成“鼻球”），t说成d（“踢球”说成“低球”），q说成j（“气球”说成“技球”），ch说成zh（“吃饭”说成“知饭”），c说成z（“青菜”说成“青在”），k说成g(“可乐”说成“葛乐”）等；（4）zh、chi、sh、发成z、c、s，如把“知”发成“滋”，“吃”发成“次”，“是”发成“四”，或相反的错误方式；（5）把l说成n，或把n说成l，如：把“牛”说成“流”，“榴莲”说成“牛年”（除去我国部分地方口音n、l不加区分）；（6）f说成b或h，如把“吃饭”说成“吃半”或“吃汗”，“飞机”说成“杯机”或“黑机”；2、歪曲（distortion）歪曲是指将目标音说成另一个错误的语音，这个错误的语音可能是接近目标音的语音，但不存在于我们的语音系统中。不同个体语音歪曲的方式和程度也会不同。3、省略（omission）省略是指将目标音的一部分省略，包括声母省略和韵母省略。（1）声母省略，如“笑脸”说成“笑眼”，“雪梨”说成“雪姨”；（2）韵母省略，“泡泡”说出“怕怕”等。4、添加（addition）与省略的错误方式相反，但这种错误方式临床较少见，本文不多加讨论。四、正常儿童说话的清晰度随着对儿童言语语言发育关注度的不断提高，越来越多家长在幼儿时期便开始关注儿童的语音清晰度。事实上，只要符合儿童语音发育的顺序，并不是所有说话不清楚的儿童的语音都是异常的。根据（Pual，2012）的统计，18至24月龄的儿童语音清晰度约为50%，30至36月龄的儿童的语音清晰度约为75%，48至60月龄的儿童语音清晰度可达到100%。不同汉语语音习得的顺序和年龄也不同。根据（Hua & Dodd, 2000）的统计，儿童韵母和声调习得较早，1岁半到2岁完成单韵母和基本声调的习得。1岁半到2岁时习得声母m、d；2岁到2岁半习得声母n；2岁半到3岁习得声母b,f,t,x，h；3岁到3岁半习得声母g，k；3岁半到4岁习得声母p；4岁到4岁半习得声母l,j,q，s,r；4岁半以上习得声母z,c，zh,ch,sh。五、如何对儿童的语音进行综合评估根据美国言语语言听力协会（ASHA）的数据统计，约70%语音障碍的儿童同时伴有语言障碍，约30%语音障碍的儿童同时伴有阅读障碍。沟通是儿童生活、社交、学业等各方面的基础。因此，针对儿童的语音问题，家长应及时找权威的机构进行专业、全面的评估，包括听力、口部结构与机制、语言、语音、社交等。六、语音障碍的治疗与预后由专业的言语语言治疗师对儿童的言语语言进行全面评估之后进行结果分析，再依据儿童的评估结果、年龄、认知水平、兴趣等制定个体化的治疗计划，可选择家长辅导训练，或到医院或专业的言语语言训练机构进行一对一的语音治疗。语音治疗除了针对性的目标语音练习外，应选择生动有趣和多样化的活动形式来进行。若无伴随其他障碍问题时，大部份功能性语音障碍儿童可以矫治为正常语音。广东省妇幼保健院康复科专家门诊”常燕群主任周二上午特需门诊（番禺门诊二楼）周一、三上午专家门诊（越秀门诊一楼）徐宁主任医师周一、三全天（番禺门诊三楼）周二、四、五上午（越秀门诊一楼）刘芳主任医师周一、二、四、五上午（番禺门诊三楼） 蒙朦，广东省妇幼保健院康复医学科语言治疗师，擅长儿童言语语言障碍的评估与治疗。曾赴上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院进修，师从美国执业言语-语言病理学家（CCC-SLP），哈佛大学医学院Schaffer奖金获得者陈臻老师，专题研究成人与儿童嗓音障碍、语音障碍（口齿不清）、语畅障碍（口吃，俗称“结巴”）的评估与行为治疗。获世界著名嗓音学专家、共鸣嗓音疗法创始人Verdolini-Abbott教授儿童共鸣嗓音疗法“嗓音探险”临床认证，获儿童及成人口吃治疗培训证书。 欢迎咨询蒙朦医生好大夫工作站