早产

此为第二篇需向患友们分享的关于妊娠中期宫颈长度与早产关系的研究。    在上一次的分享中，我们重点关注了中国女性妊娠18--22周正常的宫颈管长度情况及其与早产的关系，这一次分享的是1996年由JDIams教授发表在新英格兰医学杂志的一个多中心的研究，这个研究的结果之一“宫颈长度不超过25毫米的妇女与宫颈长度超过25毫米的妇女在妊娠持续时间上的差异显著，并且随着妊娠的进展而继续扩大”被包括美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科学会（RCOG）及国际妇产科联盟(FIGO)等国内外许多组织制定早产、宫颈机能不全及宫颈环扎相关指南或专家共识所参考、引用。    我们一步步来剖析一下这项研究的结果。    这是一项在美国10家大学附属医院进行的研究，研究的人群是单胎、妊娠约24周和28周时采用经阴道超声测量宫颈长度的女性，研究的主要结果评价指标是35周前早产（图1）。    在这项研究中，2915名女性在妊娠约24周时接受了经阴道超声测量宫颈长度，其中2531名女性在大约28周时再次接受了检查。在24周时接受检查的妇女中，有126例（4.3%）发生了35周前的自发性早产。宫颈长度在24周时平均为35.2mm，28周时平均为33.7mm，早产的相对风险随着宫颈长度的缩短而增加。  我们发现，与上一篇中国女性人群18--22周平均宫颈管长度相比，美国女性人群24周的平均宫颈长度要更短、并且5%分位及10%分位的孕妇宫颈管长度也更短。这两个研究在24周前宫颈长度之间的差异可能得原因也许是香港学者的研究中孕妇测量宫颈管长度孕周更小所致。另外，可以发现初产妇的宫颈相对经产妇更短（图2）。        当与24周时宫颈长度≥40mm的孕妇相比时，宫颈长度越短，其35周前早产的风险比越高（即早产风险更高），详见（图3）。    24周时，宫颈长度＞25mm的患者与宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠情况比例及比较结果见（图4）。从图中可以看到，宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠的比例明显低于宫颈长度＞25mm的患者。另外，研究发现宫颈长度每增加1mm，早产风险降低约10%。此外，28周时宫颈短于24周的患者早产比例为4.2%，而两次测量无缩短的患者早产比例仅为2.1%。    从（图5）展示24周及28周时，不同宫颈长度在预测35周前早产的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值情况。从中我们可知道：（1）所有孕妇35周前早产比例为4.3%。（2）24周时宫颈长度≤25mm的患者35周前早产的阳性预测值为17.8%，阴性预测值为97.0%。（3）从表中我们也可以看到进行宫颈长度检测中，观察到宫颈漏斗形成的在预测35周前早产的阳性预测值和阴性预测值与宫颈长度≤25mm相当。这个研究同样提示我们除关注宫颈长度外，同时关注宫颈漏斗形成的情况亦十分重要。

早产是围产期最常见的并发症之一，全球每年约有1500万例早产儿，占所有新生儿的5%-18%。早产相关并发症是导致5岁以下儿童死亡的主要原因。因此，早产的防治成为全社会关注的重要问题。补充孕激素可有效预防部分高危女性发生早产。（1）黄体生成孕激素对维持妊娠至关重要，直至孕7-9周时胎盘取代这一功能。事实上，在孕7周(49日)前，去除黄体或使用孕激素受体拮抗剂很容易诱发流产。（2）在妊娠后半程，孕激素可维持子宫静息，但作用机制不明。无论是足月产还是早产，临近分娩发动时，孕激素活性都会发生子宫水平的功能性下降，但在临产前数周血清黄体酮水平没有显著变化。（3）在基础及促炎症情况下，孕激素均能防止胎膜外植体发生细胞凋亡，因此可预防未足月胎膜早破，进而预防早产。补充孕激素可增强这些由黄体酮受体介导的作用。也可能涉及其他机制；例如，孕激素可能抵消引起早产临产和早产的炎症反应等。某些特殊类型的孕激素对预防早产有效，包括17-己酸羟孕酮肌肉注射制剂和阴道用天然黄体酮,除这两类孕激素外的其他孕酮类药物迄今并无证据证实对预防早产有效。（1）天然黄体酮，类似于自身产生的黄体酮，通常作为阴道凝胶或软胶囊；（2）半合成孕激素，具有不同的化学结构，包含17-己酸羟孕酮，每周肌肉注射。（1）短宫颈（宫颈缩短至≤25mm）；（2）既往自发性早产的单胎妊娠。在单胎妊娠中，既往自发性早产或当前妊娠宫颈缩短至≤25mm都是明确的早产危险因素。补充孕激素可降低上述妊娠中自发性早产的发生率，也可降低新生儿并发症发生率。由于自发性早产可能是几种发病过程的最终共同途径，补充孕激素等单独干预措施难以使所有有风险的女性获益，孕酮预防早产的证据还会不断更新。下周一19：00，最新一期JournalClub将和大家见面，欢迎感兴趣的同道一起来讨论！^_^

1.孕32周以前的早产新生儿住院率与死亡相对较高。2.宫颈机能不全是早产最主要原因。3.宫颈环扎可以增加单胎妊娠的孕周，显著改善分娩结局。环扎建议：1.避免紧急环扎（有早产史，多次宫腔操作史，宫颈手术史等导致宫颈机能不全高危因素者怀孕后尽早评估宫颈机能）。2.环扎孕周与环扎后继续妊娠天数及分娩孕周负相关，既早环扎比迟环扎好。3.S式环扎（改良S式环扎）比M式环扎好。

作者：李钦、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院、重庆市围产医学中心尽管经过数10年的研究以及临床的发展，早产仍然是目前产科医生面临的挑战，早产对新生儿、家庭以及社会的影响都是重大且深远的。如何预测以及预防早产仍是目前早产相关研究的热点以及难点，也是每一个产科医生临床工作中需要不断思考的问题。2021年ACOG指南中就自发性早产的预测和预防进行了相关文献回顾以及系统的总结，最终做出临床推荐。现对本指南进行解读如下：一、早产的背景定义：ACOG指南中早产的定义为孕20-36+6周之间的分娩者。1）早期早产（34周之前分娩者）2）晚期早产（34-36+6周之间分娩者）分类及原因：1）自发性早产（胎膜完整的早产、未足月胎膜早破、宫颈功能不全）2）治疗性早产早产的危害： 1）增加新生儿的发病率和死亡率2）增加家庭以及社会的巨大经济花费早产的高危因素：1）人口统计学特征、社会、教育和经济因素、医学并发症、产科病史以及此次妊娠的具体情况；2）母体妊娠期体重过低（BMI<18.5Kg/m2）、吸烟、滥用药物史以及妊娠间隔时间过短（<18个月）;3）早产史；4）临床相关症状（生殖道出血、尿路感染、生殖道感染以及牙周病）;5）多胎妊娠；6）超声检查提示短宫颈（阴道超声提示宫颈管长度≤25mm）或中孕期宫颈Bishop评分≥4分;7）宫颈手术史及宫颈扩张以及刮宫史。二、预测早产的方法1：妊娠中期宫颈管长度的监测：阴道超声优于经腹超声评估宫颈管长度；经腹超声发现宫颈管缩短需进行经阴道超声评估宫颈管长度；是目前临床预测早产的最主要的方法。2：宫颈分泌物：胎儿纤连蛋白（fFN），对于有早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值大，对于无任何早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值小。3：基于病史、体格检查以及社会、经济因素相关多因素、高危因素的软件系统分析：目前待完善中，且临床运用并不普及。4：细菌性阴道病的筛查：对于有早产史，无阴道炎症状的孕妇进行细菌性阴道病的筛查和治疗可能获益；但本指南不推荐对无症状孕妇进行细菌性阴道病筛查来达到预测早产的目的。（推荐等级：A）三、早产的预防措施本指南中提到对于各个类型的孕妇早产的预防措施总结如下：四、预测和预防早产的临床推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防此类孕妇发生早产的风险低，故孕期筛查的目的是提高早产高风险的人群检测率，降低早产假阳性率，提高阳性预测价值；同时经济、方便以及能够被孕妇接受！推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇妊娠18-22+6周进行经腹或经阴道超声评估宫颈管长度；（推荐等级：B）推荐2：无自发性早产史的单胎孕妇无需进行连续阴道超声监测宫颈管长度。（推荐等级：B）推荐3：对于无自发性早产史，无临床症状的短宫颈单胎孕妇推荐阴道用黄体酮。（推荐等级：A）推荐4：不推荐对无自发性早产史孕妇进行肌肉注射17-OHPC来预防发生早产。（推荐等级：A）推荐5：无自发性早产史的短宫颈的单胎孕妇行宫颈环扎获益并不明显；但是对于宫颈管非常短的孕妇行宫颈环扎可以获益。推荐6：关于体格检查环扎术：1）体格检查的环扎术可能对筛选的合适病人有益，但是目前数据对于最佳体格检查环扎的标准的并不明确。2）对于中孕期宫口扩张考虑环扎的孕妇，除了讨论到母体风险及潜在新生儿获益可能，但需强调尽管体格检查环扎术可能延长妊娠孕周，但是它可能仅仅延长孕周至围生存期或生存期，尽量妊娠至早期早产而避免妊娠的丢失。3）由于不同个体对此妊娠结局的接受度不同，充分的医患沟通后共同决定医疗决策至关重要。4）体格检查环扎术的禁忌症包括临床上环扎术明显威胁到母体健康或者缺乏环扎的意义包括胎儿死亡，胎儿无法存活的发育异常，宫内感染，活动性出血，无法抑制的宫缩以及PPROM。2：有自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防推荐1：对有自发性早产史的单胎孕妇妊娠16-24+6周进行连续阴道超声动态监测宫颈管长度，每1-4周重复一次。（推荐等级;A）推荐2：有自发性早产史的单胎孕妇，推荐孕期提供孕激素的辅助治疗（阴道用黄体酮或肌肉注射黄体酮）(推荐等级：A)推荐3：有自发性早产史的单胎孕妇，如果超声检查提示宫颈管长度≤25mm，干预措施包括宫颈环扎术或阴道用黄体酮。（推荐等级：C）1）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈未使用孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及目前的两种治疗方案可供选择（阴道用黄体酮和宫颈环扎），并且告知就目前现有的有效证据无法表明哪一种治疗方案是最有效的。2.）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈且进行孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及除了继续使用孕激素外还可以进行宫颈环扎术。3：有医学指征早产史孕妇的早产的预测和预防1）尽管有医学指征早产史会增加下一次妊娠发生自发性早产的风险，但是不足以有足够证据推荐有医学指征早产史的孕妇此次妊娠进行连续宫颈管长度的监测。2）推荐妊娠期通过控制潜在的病情以及严密医学管理以及胎儿监测从而降低复发性医学指征的早产；包括使用低剂量阿司匹林来降低有子痫前期高风险的孕妇发生子痫前期。4：双胎妊娠孕妇早产的预测和预防推荐1：由于双胎妊娠的短宫颈，临床干预降低早产风险的获益并不确定；目前的研究数据不足以推荐或反对双胎妊娠孕期常规进行阴道超声筛查宫颈管长度，推荐同单胎妊娠一样，18-22+6周进行超声评估宫颈管长度。目前双胎妊娠早产的主要预防措施如下：自发性早产的预测和预防孕期管理流程图总结如下：

有早产倾向的孕妈妈到时底还能不能正常上班、性生活、正常活动、适当做家务活及卧床等。 ???医生在为有早产倾向的患者做出生活方式推荐时，都会考虑已有的证据和患者的个体情况，因为上述限制会引起社交、心理、经济及躯体方面的副作用。在实践中建议如果以往有早产病史，而这次妊娠诊断为宫颈机能不全的孕妈妈可以继续其日常活动，除了健康妊娠女性应采用的限制外，无其他限制。而对于仅是根据超声或体格检查诊断为宫颈机能不全的女性，建议避免性生活。除此之外，建议这些孕妈妈继续其日常活动，除采用健康妊娠女性应有的限制外，无其他限制。在超声测得短宫颈的女性中，与无活动限制相比，活动限制可能会增加早产的发生。