早产

此为第二篇需向患友们分享的关于妊娠中期宫颈长度与早产关系的研究。    在上一次的分享中，我们重点关注了中国女性妊娠18--22周正常的宫颈管长度情况及其与早产的关系，这一次分享的是1996年由JDIams教授发表在新英格兰医学杂志的一个多中心的研究，这个研究的结果之一“宫颈长度不超过25毫米的妇女与宫颈长度超过25毫米的妇女在妊娠持续时间上的差异显著，并且随着妊娠的进展而继续扩大”被包括美国妇产科医师学会(ACOG)、英国皇家妇产科学会（RCOG）及国际妇产科联盟(FIGO)等国内外许多组织制定早产、宫颈机能不全及宫颈环扎相关指南或专家共识所参考、引用。    我们一步步来剖析一下这项研究的结果。    这是一项在美国10家大学附属医院进行的研究，研究的人群是单胎、妊娠约24周和28周时采用经阴道超声测量宫颈长度的女性，研究的主要结果评价指标是35周前早产（图1）。    在这项研究中，2915名女性在妊娠约24周时接受了经阴道超声测量宫颈长度，其中2531名女性在大约28周时再次接受了检查。在24周时接受检查的妇女中，有126例（4.3%）发生了35周前的自发性早产。宫颈长度在24周时平均为35.2mm，28周时平均为33.7mm，早产的相对风险随着宫颈长度的缩短而增加。  我们发现，与上一篇中国女性人群18--22周平均宫颈管长度相比，美国女性人群24周的平均宫颈长度要更短、并且5%分位及10%分位的孕妇宫颈管长度也更短。这两个研究在24周前宫颈长度之间的差异可能得原因也许是香港学者的研究中孕妇测量宫颈管长度孕周更小所致。另外，可以发现初产妇的宫颈相对经产妇更短（图2）。        当与24周时宫颈长度≥40mm的孕妇相比时，宫颈长度越短，其35周前早产的风险比越高（即早产风险更高），详见（图3）。    24周时，宫颈长度＞25mm的患者与宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠情况比例及比较结果见（图4）。从图中可以看到，宫颈长度≤25mm的患者继续妊娠的比例明显低于宫颈长度＞25mm的患者。另外，研究发现宫颈长度每增加1mm，早产风险降低约10%。此外，28周时宫颈短于24周的患者早产比例为4.2%，而两次测量无缩短的患者早产比例仅为2.1%。    从（图5）展示24周及28周时，不同宫颈长度在预测35周前早产的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值情况。从中我们可知道：（1）所有孕妇35周前早产比例为4.3%。（2）24周时宫颈长度≤25mm的患者35周前早产的阳性预测值为17.8%，阴性预测值为97.0%。（3）从表中我们也可以看到进行宫颈长度检测中，观察到宫颈漏斗形成的在预测35周前早产的阳性预测值和阴性预测值与宫颈长度≤25mm相当。这个研究同样提示我们除关注宫颈长度外，同时关注宫颈漏斗形成的情况亦十分重要。

今日围产联合《中国实用妇科与产科杂志》微信平台共同发布本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2023年8月第39卷第8期作者姓名：周术卫，王岚，漆洪波通讯作者：漆洪波作者单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院妇产科基金项目：重庆市科卫联合医学科研项目（2023GGXM005）早产与新生儿病率、死亡率以及巨大的经济负担显著相关。对有早产风险的孕妇使用糖皮质激素已被证明可以有效降低新生儿死亡率，减少呼吸和神经系统不成熟引起的并发症［1-2］，是产前最有价值的干预措施之一。然而，一些研究表明，产前暴露于糖皮质激素可使正常胎儿环境遭到破坏引起神经内分泌系统发育改变，可能与远期神经发育障碍、精神障碍、行为障碍以及高血压、糖尿病等慢性疾病之间存在关联［3-4］。因此，必须谨慎使用产前糖皮质激素（antenatalcorticosteroid，ACS）。2023年1月欧洲围产医学会首次发布了《早产风险孕妇糖皮质激素应用指南（2023）》［5］，旨在帮助产科医生为早产孕妇提供最佳的糖皮质激素治疗方案。本文将对该指南给出的7个方面建议进行解读。 01使用ACS孕周及时机 1.1妊娠24+0～33+6周预计未来7d内会发生早产的孕妇    应给予ACS（高质量证据，强烈推荐）。解读：多项随机对照试验证明了ACS在降低新生儿病率和死亡率方面的益处。2020年一项CochraneMeta分析评估了30项随机对照试验，发现与安慰剂或未治疗相比，妊娠34周前使用ACS可降低约20%的围产期和新生儿期死亡率，降低约30%的新生儿呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome，RDS）发生率，并可能降低脑室内出血（intraventricularhaemorrhage，IVH）及儿童期神经发育迟缓的风险，并且对产妇结局（如产后败血症、子宫内膜炎和产妇死亡）没有显著影响［1］。1.2在ACS给药后7d内分娩的新生儿获益最大    即将早产的孕妇，即使只能给予单剂量ACS，也会改善胎儿神经发育（中等质量证据，有条件的推荐）。解读：多项研究表明，使用首剂ACS后1～7d分娩的新生儿获益最显著，间隔时间太短药效发挥不够充分，间隔时间太长药效下降［6］。观察性研究报道，即使胎儿在ACS给药后6h内分娩，新生儿死亡率和IVH/脑室周围白质软化（periventricularleukomalacia，PVL）也会有所改善，当超过7d时，作用会降低［7］。Meta分析也表明，34孕周前早产风险高的孕妇，接受完全或不完全疗程的ACS均可改善神经发育结局［8］。因此，对于即将早产不能接受全疗程ACS的孕妇，也建议使用单剂量。若情况允许，最好在分娩前1～7d给予ACS以获得最大疗效，但临床实践中往往难以准确预测何时分娩，特别是对于自发性早产的孕妇，只有20%～40%的孕妇在接受ACS治疗后7d内分娩［6］。 02ACS用法用量ACS给药均为肌肉注射，方案有3种：（1）倍他米松：每次12mg，每24h1次，共2次。（2）地塞米松：每次6mg，每12h1次，共4次。（3）地塞米松：每次12mg，每24h1次，共2次（中等质量证据，强烈推荐）。2次“全”剂量的给药被称为1个“ACS疗程”。解读：肌肉注射倍他米松（每次12mg，每24h1次，共2次）和地塞米松（每次6mg，每12h1次，共4次）是目前应用最广泛的ACS给药方案［9］。大多数倍他米松试验中使用的制剂是由倍他米松磷酸钠（短效型）与醋酸倍他米松（长效型）等量混合制成［10］，但这种倍他米松复合制剂尚未在我国临床中广泛使用。一项网络Meta分析发现，产前使用倍他米松和地塞米松在预防新生儿死亡、神经发育障碍和IVH方面疗效相当，在预防绒毛膜羊膜炎、胎儿死亡、产褥期败血症和新生儿RDS方面也无统计学差异。地塞米松比倍他米松更能减少绒毛膜羊膜炎和胎儿死亡，但可能增加产褥期败血症和RDS［11］。2022年一项CochraneMeta分析评估了11项试验，发现倍他米松与地塞米松对于大多数婴儿和早期儿童的结果无差异，但对于绒毛膜羊膜炎、婴儿坏死性小肠结肠炎和儿童视力损害这几个重要结果，证据是不确定的，不排除其中一种药物有显著的益处或危害［12］。总体而言，关于不同ACS给药方案的证据较少，倍他米松和地塞米松对大多数母体及胎儿近远期结局影响相似，在某些方面仅存在微小差异，目前尚不足以判断两种药物孰优孰劣。尚无有力证据证实非标准ACS给药方案的安全性和有效性，如增加药物剂量［9］、减少药物剂量［13］、缩短给药间隔［9］、使用静脉或口服给药途径［10］。03妊娠24周前ACS的使用妊娠22+0～23+6周预计7d内早产的孕妇，综合家属意愿后，如果计划积极的新生儿生命支持，可考虑给予ACS。在这些病例中已观察到明显的生存益处，但对短期神经和呼吸功能以及长期神经发育结局的影响仍不清楚（低/中等质量证据，弱推荐）。解读：一项纳入了9项高质量观察性研究（13443例）的Meta分析显示，妊娠22～24周暴露于ACS与死亡率显著降低和IVH或PVL发生率降低相关。在分别分析妊娠22周和23周时，死亡率显著降低，但IVH或PVL的获益仅对妊娠23周的新生儿显著［14］。在另一项对400多例22+0～23+6周出生新生儿的回顾性队列研究中，接受ACS完整疗程和未接受ACS的新生儿存活至出院的比例分别为53.9%和35.5%，矫正胎龄36周时无重大并发症生存率分别为26.9%和10.0%，差异均有统计学意义［15］。不同国家对24孕周以下新生儿的生命支持能力及态度不同，这直接关系到活产新生儿的百分比、存活率和长期发病率。美国一项病例对照研究评估了妊娠22～23周分娩的病例（n=24379），对于妊娠22周、23周即将有分娩风险的孕妇，分别有7.7%、9.4%给予了ACS［16］。相比之下，瑞典一项基于全国人口的研究（1009例）报道，64%胎龄22孕周的活产儿和92%胎龄23孕周的活产儿接受了ACS治疗［17］。在妊娠22+0～23+6周给予ACS的建议需要与为新生儿出生后提供积极生命支持的决定保持一致，在计划进行积极新生儿救治的情况下才使用ACS，否则不应使用。虽然24孕周前给予ACS有益于生存，但对短期呼吸、神经系统以及长期神经发育结局的影响仍不清楚。即使给予ACS，24孕周前出生的新生儿死亡及幸存儿发生重大并发症的风险仍然很高［18］。因此，对于妊娠22+0～23+6周预计7d内分娩的孕妇，在父母、产科医生和儿科医生充分讨论及共同决策后，若计划进行积极的新生儿救治，应给予ACS治疗。04晚期早产ACS的使用针对晚期早产：（1）妊娠34+0～34+6周之间ACS给药仅适合于少数经选择的病例（专家意见）。（2）妊娠35+0～36+6周之间ACS给药应仅限于前瞻性随机对照试验。目前的证据表明，尽管ACS降低了新生儿暂时性呼吸增快（transienttachypneaofthenewborn，TTN）的发生率，但不会影响RDS的发生，而且会增加新生儿低血糖的发生率。目前，缺乏ACS对晚期早产子代长期影响的数据（中等质量证据，有条件的推荐）。解读：晚期早产指妊娠34+0～36+6周的分娩，占早产儿总数的75%。尽管晚期早产儿的新生儿病率相对较低，但这一群体的总体规模较大［19］。2016年发表在新英格兰医学杂志上的大型随机对照试验表明，晚期早产前使用倍他米松可显著降低新生儿呼吸系统并发症，减少肺表面活性物质的使用，并且不增加绒毛膜羊膜炎和新生儿败血症的发生风险［20］。然而，2022年多中心随机对照试验发现，晚期早产风险的孕妇使用地塞米松与安慰剂，两组间新生儿死亡、围产儿死亡、严重RDS、母体细菌感染的发生率相似，但地塞米松组新生儿出生时需要复苏的较少。目前，还不能排除晚期早产使用ACS临床获益的可能性，但需进一步研究［21］。多项研究表明，晚期早产前给予ACS会增加新生儿低血糖风险［20，22］，其机制可能为ACS使母体血糖水平升高，过多的葡萄糖穿过胎盘导致胎儿高胰岛素血症，从而导致新生儿低血糖［22］。而新生儿低血糖恰恰是影响神经系统发育的独立危险因素［2］，不过，由世界卫生组织（WHO）组织进行的多中心、双臂、平行、双盲、随机、安慰剂对照试验发现，晚期早产前使用地塞米松并未显著增加新生儿低血糖的发生率［21］。最近的一篇纳入30项观察性研究的Meta分析表明，暴露于ACS的晚期早产儿童发生神经认知障碍可能性增加，但总体证据质量较低［23］。妊娠34周后使用ACS可使新生儿呼吸系统发病率略有降低，但死亡率无差异，且新生儿低血糖增加［5］。因此，本指南指出，晚期早产ACS的使用仅适合于少数经选择的案例或应仅限于前瞻性随机试验。WHO认为，限制34孕周前使用ACS是防止不安全使用的保障［24］。世界围产医学协会不推荐晚期早产常规提供ACS［9］，不过昆士兰临床指南、英国皇家妇产科医师学院的指南将妊娠34+6周作为常规使用ACS的孕周上限［10，25］，并且对于妊娠35+0～36+6周7d内行择期剖宫产或怀疑胎肺不成熟者也可考虑提供单疗程ACS［25］。综上所述，晚期早产ACS的使用存在争议，在前瞻性研究数据获得之前，谨慎使用ACS。05择期剖宫产ACS的使用即使行择期剖宫产，超过37+0周的妊娠也不应给予ACS。因为目前的证据没有显示益处，而且长期影响仍然未知（低质量证据，有条件的推荐）。解读：2018年的CochraneMeta分析表明，在妊娠≥37周计划性剖宫产前使用ACS可显著降低RDS、TTN以及因呼吸系统疾病入住新生儿重症监护室的风险，但因一些试验存在可靠性问题而受到质疑［26］。作者在2021年对上述CochraneMeta分析进行了修正，结果显示足月择期剖宫产前给予ACS的获益不确定，虽然低确定性证据表明可降低因呼吸系统并发症行新生儿特别治疗的风险，但并未降低RDS、TTN的发生率及机械通气的需求［27］。观察性研究发现，早期足月择期剖宫产前给予ACS会增加新生儿低血糖的风险，而不会影响RDS的发病率［28］。ACS对足月儿的远期影响资料有限。一项回顾性队列研究对足月分娩的儿童至少随访至5岁，发现暴露于ACS的儿童更有可能处于较低的生长百分位数，但哮喘、发育迟缓和注意力缺陷障碍等疾病的诊断率并无差异［29］。另有研究报道，暴露于ACS的足月产儿童远期发生精神障碍和行为障碍的风险增加［23］，并且可能对心理发育和神经感觉有远期损害［30］。考虑到足月儿RDS的患病率低，ACS的长期影响未知，本指南指出，即使在择期剖宫产前，足月妊娠也不应常规使用ACS［5］。鉴于ACS对后代长期影响存在不确定性，ACS的使用应严格遵守指南。06特殊情况ACS的使用（双胎、糖尿病）6.1双胎妊娠ACS给药的适应证和剂量    现有证据表明，与单胎妊娠一样，ACS只应用于7d内分娩风险高的双胎孕妇（低质量证据，有条件的推荐）。解读：ACS在多胎妊娠中应用的报道不多，有限的证据表明糖皮质激素可改善34孕周前分娩的双胎妊娠的新生儿结局，降低新生儿死亡率及呼吸、神经系统疾病的发生率［31］。鉴于早产双胎的严重疾病发生率似乎与单胎无区别，因此有理由假设双胎与单胎ACS的使用应该是相同的。虽然双胎是早产的高危因素，但没有证据表明双胎妊娠常规给予ACS有益，和单胎妊娠一样，在7d内分娩风险高的双胎孕妇才应使用ACS［10］。然而，双胎妊娠晚期早产占很大比例，需要强有力的证据来证明双胎晚期早产使用ACS的效果。到目前为止，尚无有关随机对照试验发表，但一项大型试验正在韩国进行［32］。6.2糖尿病    孕妇糖尿病不是使用ACS的禁忌证（中等质量证据，强烈推荐）。解读：有限的证据表明，ACS对34孕周前糖尿病的有益作用似乎与非糖尿病人群相似［33］。糖皮质激素会引起母体血糖升高，但糖尿病不是使用ACS的禁忌证，不过为了防止严重高血糖，在ACS治疗期间及治疗后的几天内应密切监测血糖以调整胰岛素用量［10］。关于糖尿病孕妇晚期早产使用ACS的证据相互矛盾，一方面早产及母体糖尿病双重增加新生儿呼吸系统疾病风险，昆士兰临床指南及WHO指出，对于糖尿病怀疑胎肺不成熟孕妇，即使超过34孕周也可考虑使用单疗程ACS［24-25］；另一方面，母体糖尿病及晚期早产使用ACS会双重增加新生儿发生低血糖风险，由于晚期早产较不容易发生严重的呼吸系统并发症，为了防止恶化新生儿低血糖，美国母胎医学会不建议糖尿病孕妇晚期早产前使用ACS［34］。若糖尿病孕妇分娩后能够密切监测新生儿血糖及频繁喂养，对于7d内晚期早产风险高者可考虑给予ACS以促胎肺成熟。最近马来西亚一项随机对照试验发现，在减少母体高血糖发作方面，地塞米松每次12mg，每24h1次，共2次给药方案可能优于每次6mg，每12h1次，共4次给药方案，因为前者在用药第2天高血糖发作次数更少，需要的注射次数更少，ACS疗程完成得更快，但该研究样本量小及试验设计欠合理，需进一步研究［35］。07重复疗程ACS的使用如果前一疗程已超过7d以上，并且再次出现临产风险，对于34+0孕周以下者，可考虑重复给予1个疗程的ACS（低质量证据，有条件的推荐）。解读：2022年一篇CochraneMeta分析纳入了11项随机对照试验，得出结论，对于首次ACS疗程后超过7d或更长时间仍有早产风险的孕妇，重复使用ACS可降低新生儿严重的短期发病率（包括RDS、严重肺疾病），未增加产褥期脓毒症，2～8岁儿童无主要神经发育障碍、认知功能障碍的生存期也无差异［7］。2019年一篇针对重复ACS给药试验、使用个体患者数据进行的Meta分析显示，重复给予ACS虽然减少了新生儿出生后对呼吸支持的需求，但新生儿出生体重、头围低于单疗程用药组［36］。 ACS重复疗程的益处大于风险的孕周阈值仍然未知。大型队列研究表明，在妊娠29周以前开始的重复疗程ACS的益处可能大于风险［37-40］。昆士兰临床指南指出，32+6孕周前给予重复疗程的ACS可能最有效，但不建议常规安排重复疗程［25］。本指南、昆士兰临床指南及WHO建议在妊娠34+0孕周以下的妊娠中可考虑重复1疗程ACS，条件是前一疗程已超过7d以上，并且再次出现临产风险［5，24-25］。08总结本指南基于最新证据提供了最佳使用ACS的建议，可促进ACS的及时给药提供最大价值，并避免ACS的不必要使用以减少风险。目前证据支持妊娠22+0～33+6周7d内有早产高风险的孕妇使用单疗程ACS。尚无证据支持晚期早产、早期足月择期剖宫产常规使用ACS。ACS的给药方案多年来一直未改变，特殊群体（如多胎妊娠、糖尿病）及重复疗程ACS使用的有效性与安全性尚未得到有效证实。因此，关于最佳使用ACS的许多问题仍需进一步探索。参考文献（略）

早产是围产期最常见的并发症之一，全球每年约有1500万例早产儿，占所有新生儿的5%-18%。早产相关并发症是导致5岁以下儿童死亡的主要原因。因此，早产的防治成为全社会关注的重要问题。补充孕激素可有效预防部分高危女性发生早产。（1）黄体生成孕激素对维持妊娠至关重要，直至孕7-9周时胎盘取代这一功能。事实上，在孕7周(49日)前，去除黄体或使用孕激素受体拮抗剂很容易诱发流产。（2）在妊娠后半程，孕激素可维持子宫静息，但作用机制不明。无论是足月产还是早产，临近分娩发动时，孕激素活性都会发生子宫水平的功能性下降，但在临产前数周血清黄体酮水平没有显著变化。（3）在基础及促炎症情况下，孕激素均能防止胎膜外植体发生细胞凋亡，因此可预防未足月胎膜早破，进而预防早产。补充孕激素可增强这些由黄体酮受体介导的作用。也可能涉及其他机制；例如，孕激素可能抵消引起早产临产和早产的炎症反应等。某些特殊类型的孕激素对预防早产有效，包括17-己酸羟孕酮肌肉注射制剂和阴道用天然黄体酮,除这两类孕激素外的其他孕酮类药物迄今并无证据证实对预防早产有效。（1）天然黄体酮，类似于自身产生的黄体酮，通常作为阴道凝胶或软胶囊；（2）半合成孕激素，具有不同的化学结构，包含17-己酸羟孕酮，每周肌肉注射。（1）短宫颈（宫颈缩短至≤25mm）；（2）既往自发性早产的单胎妊娠。在单胎妊娠中，既往自发性早产或当前妊娠宫颈缩短至≤25mm都是明确的早产危险因素。补充孕激素可降低上述妊娠中自发性早产的发生率，也可降低新生儿并发症发生率。由于自发性早产可能是几种发病过程的最终共同途径，补充孕激素等单独干预措施难以使所有有风险的女性获益，孕酮预防早产的证据还会不断更新。下周一19：00，最新一期JournalClub将和大家见面，欢迎感兴趣的同道一起来讨论！^_^

1.孕32周以前的早产新生儿住院率与死亡相对较高。2.宫颈机能不全是早产最主要原因。3.宫颈环扎可以增加单胎妊娠的孕周，显著改善分娩结局。环扎建议：1.避免紧急环扎（有早产史，多次宫腔操作史，宫颈手术史等导致宫颈机能不全高危因素者怀孕后尽早评估宫颈机能）。2.环扎孕周与环扎后继续妊娠天数及分娩孕周负相关，既早环扎比迟环扎好。3.S式环扎（改良S式环扎）比M式环扎好。

作者：李钦、王雪燕、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院、重庆市围产医学中心尽管经过数10年的研究以及临床的发展，早产仍然是目前产科医生面临的挑战，早产对新生儿、家庭以及社会的影响都是重大且深远的。如何预测以及预防早产仍是目前早产相关研究的热点以及难点，也是每一个产科医生临床工作中需要不断思考的问题。2021年ACOG指南中就自发性早产的预测和预防进行了相关文献回顾以及系统的总结，最终做出临床推荐。现对本指南进行解读如下：一、早产的背景定义：ACOG指南中早产的定义为孕20-36+6周之间的分娩者。1）早期早产（34周之前分娩者）2）晚期早产（34-36+6周之间分娩者）分类及原因：1）自发性早产（胎膜完整的早产、未足月胎膜早破、宫颈功能不全）2）治疗性早产早产的危害： 1）增加新生儿的发病率和死亡率2）增加家庭以及社会的巨大经济花费早产的高危因素：1）人口统计学特征、社会、教育和经济因素、医学并发症、产科病史以及此次妊娠的具体情况；2）母体妊娠期体重过低（BMI<18.5Kg/m2）、吸烟、滥用药物史以及妊娠间隔时间过短（<18个月）;3）早产史；4）临床相关症状（生殖道出血、尿路感染、生殖道感染以及牙周病）;5）多胎妊娠；6）超声检查提示短宫颈（阴道超声提示宫颈管长度≤25mm）或中孕期宫颈Bishop评分≥4分;7）宫颈手术史及宫颈扩张以及刮宫史。二、预测早产的方法1：妊娠中期宫颈管长度的监测：阴道超声优于经腹超声评估宫颈管长度；经腹超声发现宫颈管缩短需进行经阴道超声评估宫颈管长度；是目前临床预测早产的最主要的方法。2：宫颈分泌物：胎儿纤连蛋白（fFN），对于有早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值大，对于无任何早产症状的孕妇预测早产的临床运用价值小。3：基于病史、体格检查以及社会、经济因素相关多因素、高危因素的软件系统分析：目前待完善中，且临床运用并不普及。4：细菌性阴道病的筛查：对于有早产史，无阴道炎症状的孕妇进行细菌性阴道病的筛查和治疗可能获益；但本指南不推荐对无症状孕妇进行细菌性阴道病筛查来达到预测早产的目的。（推荐等级：A）三、早产的预防措施本指南中提到对于各个类型的孕妇早产的预防措施总结如下：四、预测和预防早产的临床推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防此类孕妇发生早产的风险低，故孕期筛查的目的是提高早产高风险的人群检测率，降低早产假阳性率，提高阳性预测价值；同时经济、方便以及能够被孕妇接受！推荐1：无自发性早产史的单胎孕妇妊娠18-22+6周进行经腹或经阴道超声评估宫颈管长度；（推荐等级：B）推荐2：无自发性早产史的单胎孕妇无需进行连续阴道超声监测宫颈管长度。（推荐等级：B）推荐3：对于无自发性早产史，无临床症状的短宫颈单胎孕妇推荐阴道用黄体酮。（推荐等级：A）推荐4：不推荐对无自发性早产史孕妇进行肌肉注射17-OHPC来预防发生早产。（推荐等级：A）推荐5：无自发性早产史的短宫颈的单胎孕妇行宫颈环扎获益并不明显；但是对于宫颈管非常短的孕妇行宫颈环扎可以获益。推荐6：关于体格检查环扎术：1）体格检查的环扎术可能对筛选的合适病人有益，但是目前数据对于最佳体格检查环扎的标准的并不明确。2）对于中孕期宫口扩张考虑环扎的孕妇，除了讨论到母体风险及潜在新生儿获益可能，但需强调尽管体格检查环扎术可能延长妊娠孕周，但是它可能仅仅延长孕周至围生存期或生存期，尽量妊娠至早期早产而避免妊娠的丢失。3）由于不同个体对此妊娠结局的接受度不同，充分的医患沟通后共同决定医疗决策至关重要。4）体格检查环扎术的禁忌症包括临床上环扎术明显威胁到母体健康或者缺乏环扎的意义包括胎儿死亡，胎儿无法存活的发育异常，宫内感染，活动性出血，无法抑制的宫缩以及PPROM。2：有自发性早产史的单胎孕妇的早产的预测和预防推荐1：对有自发性早产史的单胎孕妇妊娠16-24+6周进行连续阴道超声动态监测宫颈管长度，每1-4周重复一次。（推荐等级;A）推荐2：有自发性早产史的单胎孕妇，推荐孕期提供孕激素的辅助治疗（阴道用黄体酮或肌肉注射黄体酮）(推荐等级：A)推荐3：有自发性早产史的单胎孕妇，如果超声检查提示宫颈管长度≤25mm，干预措施包括宫颈环扎术或阴道用黄体酮。（推荐等级：C）1）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈未使用孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及目前的两种治疗方案可供选择（阴道用黄体酮和宫颈环扎），并且告知就目前现有的有效证据无法表明哪一种治疗方案是最有效的。2.）有自发性早产史，中孕期发现短宫颈且进行孕激素治疗的单胎妊娠的孕妇，告知其早产的风险增加以及除了继续使用孕激素外还可以进行宫颈环扎术。3：有医学指征早产史孕妇的早产的预测和预防1）尽管有医学指征早产史会增加下一次妊娠发生自发性早产的风险，但是不足以有足够证据推荐有医学指征早产史的孕妇此次妊娠进行连续宫颈管长度的监测。2）推荐妊娠期通过控制潜在的病情以及严密医学管理以及胎儿监测从而降低复发性医学指征的早产；包括使用低剂量阿司匹林来降低有子痫前期高风险的孕妇发生子痫前期。4：双胎妊娠孕妇早产的预测和预防推荐1：由于双胎妊娠的短宫颈，临床干预降低早产风险的获益并不确定；目前的研究数据不足以推荐或反对双胎妊娠孕期常规进行阴道超声筛查宫颈管长度，推荐同单胎妊娠一样，18-22+6周进行超声评估宫颈管长度。目前双胎妊娠早产的主要预防措施如下：自发性早产的预测和预防孕期管理流程图总结如下：