早产儿

早产儿是新生儿中的特殊群体,其组织器官不成熟,对外界适应能力差,易发生各种并发症。早产儿生理和病理的特殊性表现为一出生就应该得到专业的监护、关爱和护理。近年来,随着我国早产儿的出生率的上升,早产儿的救治需求也正在逐年增加,早产儿的管理质量直接影响其生存质量，如何正确照顾早产宝宝，让早产宝宝和足月儿一样健康成长，受到越来越多的关注，每年的11月17日是世界早产儿日，国家卫生健康委妇幼司在2016年将“有爱，有未来”设立为世界早产儿日永恒主题，旨在呼吁全社会关爱早产儿及其家庭，提高早产儿生命质量，促进母婴健康。一、什么样的毛毛是早产儿？早产儿是指出生胎龄＜37周的新生儿。通常情况下，早产儿与足月儿有明显差别，出生时胎龄越小，体重越低，其各个脏器的成熟度越差，可分为低危早产儿和高危早产儿。低危早产儿一般指胎龄≥34周且出生体重≥2000g，无早期严重合并症及并发症，生后早期体重增长良好的早产儿。而高危早产儿是指胎龄＜34周或出生体重＜2000g，存在早期严重合并症或并发症，生后早期喂养困难，体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿。二、早产儿早期管理包括哪些具体措施与对策呢？患儿娩出后立即清理呼吸道，保暖、初步处理后，转入新生儿科。包括以下具体措施与对策1.保暖:早产儿体温调节中枢不完善、对环境适应能力差、皮下脂肪薄、体表面积相对较大,保暖成为挽救生命的重要内容。对策:①保持外环境稳定,在红外线辐射台上抢救时,用保鲜膜包裹全身,防止水份丢失;②入温箱后根据患儿体重、日龄选择温度及湿度,使耗氧量降到最低;③每小时记录箱温温度,24小时监测体温,根据体温随时调节箱温,使早产儿体温维持在36.5--36.8℃。2.呼吸道管理:早产儿呼吸中枢未成熟,调节功能差,肺泡数量少,肺组织发育不良,肺表面活性物质不足等,可导致早产儿呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征等。对策:①关健是保持呼吸道通畅;②吸氧维持PaO2:50--60mmHg为宜;③通过血气分析及经皮测SpO2，调整吸氧浓度,使SpO2维持在88%--95%；④呼吸暂停频繁发作者可采用CPAP治疗，呼气末正压一般为3-5cmH20为宜;⑤诊断或疑诊NRDS者应早期给肺表面活性物质(PS)治疗;胎龄<28周和出生体重<1000g的早产儿,可在出生时常规给予Ps预防,剂量100mg/kg。3.喂养管理:早产儿吞咽能力差,吸吮力弱,贲门括约肌松弛,易致呛奶、呕吐、喂养不耐受。对策:①早期、微量喂养;②体重>2000g者用奶瓶、滴管喂养,<1200g者可鼻饲,二者之间者视吸吮力而定;③早产儿对热量及水分的需求量有较大个体差异,不可硬性规定,喂奶热量开始从40--60kcal/kg.d,逐渐增加。开始每次0.5—1ml/kg,以后每日每次增加I--2ml/kg可用早产儿配方奶或早产儿母乳。鼻饲者喂奶前抽取残余奶,若残奶量超过应喂量1/4者要减少饲入量;超过1/2者应停喂1次;④注意患儿生命体征变化,有无发绀、呼吸改变,注意大小便的量及颜色,有无腹胀及呕吐;⑤每2天测体重1次,当体重过低或喂奶量少于日需要量的一半时应肠道外营养。 4.血糖的管理:早产儿由于肝糖储存不足,缺氧、酸中毒时肝糖原分解增加,无氧酵解使葡萄糖利用增多,引起低血糖;反复发生低血糖易导致脑损伤。对策:①常规监测血糖,3--4次/日。②对可能发生低血糖症者生后半小时即开始喂5%葡萄糖,生后2-3小时开始喂奶。③凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),不论有无症状,应给予10%葡萄糖6-8mg/kg.min静脉滴注,如血糖低于1.7mmoLL(30mg/d1)应给10%葡萄糖8-10mg/(kg.min)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽同性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。5.黄疸的管理:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟,血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。由于肠道外营养、感染等,一些早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3-4周开始出现阻塞性黄疽,直接胆红素显著升高。黄疽时应根据不同总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法。胆汁瘀滞综合征,应尽可能早期肠内喂养,防治感染,使用利胆中药。6.早产儿脑损伤的防治:早产儿脑损伤主要包括早产儿颅内出血和早产儿脑室周围白质软化(PVL)。对策:①维持血压稳定和血气正常,保持体温正常。②避免液体输入过多、过快、血渗透压过高,减少有创操作和搬动;③生后常规用VitK11mg静脉滴注,给1次;④影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,对出生体重<1500g者在生后第3-4天可进行头颅CT或MRI检查,必要时15-30天随访;有脑损伤者在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。7.预防感染:早产儿免疫功能低下,来自母体的IgG较少,易发生各种感染。对策:①严格执行消毒隔离及无菌操作技术,检查患儿前后进行手的消毒;②谢绝探视,减少交叉感染几率;③保持皮肤的完整性,注意新生儿日常护理;④认真做好乳具、乳品的消毒。8.早产儿视网膜病(ROP)的防治及听力筛查:早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高。对策:①治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测SP02,不宜超95%;③ROP早期诊断的关键在于开展筛查,建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。生后第4周或矫正胎龄32周开始,出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。④早产儿生后30天内常规应用耳声发射进行听力筛查,做到早期发现早期治疗。三、出院后管理又有哪些措施与对策呢？出院后管理:①出院指标:体重达2000g左右,能自行吸吮乳汁,体重每日10-30g速度增长,近期无呼吸暂停或心率减慢。②出院宣教:出院前对家长进行早产儿知识培训及健康教育,指导喂养方法体温监测、生活护理及急救措施的培养。对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉剌激等。早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应1--2个月随访1次,后半年应2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估.做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。

一、概要：    随着医疗技术的发展和医疗条件的改善，早产儿（出生胎龄＜37周的新生儿，而非早于预产期出生的新生儿）的存活率不断提高。对于这些提前出生的小家伙儿们，医疗照顾是一个长期而又连续的过程，住院期间的医疗措施只是第一阶段，而出院后的随访不仅是住院医疗的序贯巩固，也是早产儿追赶生长及发育的第二阶段。现在我们就早产儿的出院随访做一个简要的科普。二、主要内容：1.哪些早产儿需要随访呢？    新生儿早期的体格生长、神经系统发育障碍可能会导致永久发育不良，其带来的影响可能会一直持续到成年。原则上所有的早产儿出院之后都需要进行随访，建立规范的随访档案。特别是对于出院之后需要继续治疗、或需要继续观察治疗效果、或需要监测后遗症的高危早产儿，需要重点、密切且规律的随访。2.早产儿为什么要随访呢？    相比于足月儿来说，早产儿由于提前出生，身体各个器官发育还不成熟，因此其家庭护理的要求也就更高。此外，有一部分小的早产儿出院时可能遗留部分医疗问题尚未完全解决，所以出院后的早产儿仍然需要定期来医院接受检查、评估和咨询。尤其是对于高危早产儿来说，门诊的规律随访，可以在门诊继续进行住院期间未完成的治疗措施（例如某些康复训练治疗），也可以在门诊评估住院期间治疗措施的长期疗效，同时也有助于早期发现、早期干预早产儿后遗症（例如神经发育迟滞等），减轻伤残程度。3.早产儿什么时候需要随访呢？    推荐早产儿在首次出院后1-2周内进行第1次门诊随访，校正胎龄（=出生后周龄+出生时胎龄）6月龄内每1个月1次，校正胎龄7-12月龄内每2个月1次，校正胎龄12-24月龄内每3-4个月1次，至少随访到校正胎龄24-36月龄。尽量规律、按时随访，但较为关键的几个随访时间节点是①早产儿首次出院后7-10天 ②校正胎龄1-3月龄 ③校正胎龄12月龄 ④校正胎龄18-24月龄 ⑤校正胎龄36月龄。4.早产儿随访哪些内容呢？    随访内容主要涉及早产儿的生长发育及营养指导、早产儿早期并发症的管理、早产儿常见并发症的筛查、早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预四大方面。早产儿的生长发育及营养指导：在出院后早期的随访中，需要定期测量早产儿出院后的体格发育指标（身高、体重、头围、胸围等）、监测营养指标（血常规、维生素、微量元素、甲状腺功能等），绘制生长曲线，评估生长发育状态及营养状态，指导正确喂养及热卡、营养素均衡摄入。早产儿早期并发症的管理：关注早产儿住院期间并发症（如早产儿慢性肺疾病、心脏病等）恢复情况，定期进行相关检验检查（如肺功能监测、心脏超声等检查）。早产儿常见并发症的筛查：如听力筛查、眼底筛查（如早产儿视网膜病（ROP）随访、屈光不正、弱视等）、新生儿疾病筛查等常规筛查的复诊。早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预：早产儿随访过程中需特别关注早产儿的神经系统发育状况，包括运动功能检查、智能发育评估、心理发育评估等。5.早产儿随访哪些内容呢？    早产儿出院后需进行长期、规律、系统的随访，因此尽量在相对固定的医疗机构进行随访，有条件者尽量在具备早产儿整合随访门诊（MDT门诊）的机构进行随访，或在出院的医疗机构进行长期随访。三、结语：    综上所述，对于这些提前出生的早产小宝贝们，医院内、医院外的连续管理是改善他们远期生存质量的重要保障，需要医护人员和宝爸宝妈们的共同参与及努力。四、参考文献McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.冯琪.早产儿出院后营养管理及随访[J].中国新生儿科杂志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及图文信息图片来源：来源于百度主笔：成利花新生儿科医师，医学硕士擅长新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿败血症、早产儿的管理，儿童生长发育评估等。审稿：胡勇胡勇医生医学博士，主任医师上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任，同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任