早产儿

早产儿是新生儿中的特殊群体,其组织器官不成熟,对外界适应能力差,易发生各种并发症。早产儿生理和病理的特殊性表现为一出生就应该得到专业的监护、关爱和护理。近年来,随着我国早产儿的出生率的上升,早产儿的救治需求也正在逐年增加,早产儿的管理质量直接影响其生存质量，如何正确照顾早产宝宝，让早产宝宝和足月儿一样健康成长，受到越来越多的关注，每年的11月17日是世界早产儿日，国家卫生健康委妇幼司在2016年将“有爱，有未来”设立为世界早产儿日永恒主题，旨在呼吁全社会关爱早产儿及其家庭，提高早产儿生命质量，促进母婴健康。一、什么样的毛毛是早产儿？早产儿是指出生胎龄＜37周的新生儿。通常情况下，早产儿与足月儿有明显差别，出生时胎龄越小，体重越低，其各个脏器的成熟度越差，可分为低危早产儿和高危早产儿。低危早产儿一般指胎龄≥34周且出生体重≥2000g，无早期严重合并症及并发症，生后早期体重增长良好的早产儿。而高危早产儿是指胎龄＜34周或出生体重＜2000g，存在早期严重合并症或并发症，生后早期喂养困难，体重增长缓慢等任何一种异常情况的早产儿。二、早产儿早期管理包括哪些具体措施与对策呢？患儿娩出后立即清理呼吸道，保暖、初步处理后，转入新生儿科。包括以下具体措施与对策1.保暖:早产儿体温调节中枢不完善、对环境适应能力差、皮下脂肪薄、体表面积相对较大,保暖成为挽救生命的重要内容。对策:①保持外环境稳定,在红外线辐射台上抢救时,用保鲜膜包裹全身,防止水份丢失;②入温箱后根据患儿体重、日龄选择温度及湿度,使耗氧量降到最低;③每小时记录箱温温度,24小时监测体温,根据体温随时调节箱温,使早产儿体温维持在36.5--36.8℃。2.呼吸道管理:早产儿呼吸中枢未成熟,调节功能差,肺泡数量少,肺组织发育不良,肺表面活性物质不足等,可导致早产儿呼吸不规则、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征等。对策:①关健是保持呼吸道通畅;②吸氧维持PaO2:50--60mmHg为宜;③通过血气分析及经皮测SpO2，调整吸氧浓度,使SpO2维持在88%--95%；④呼吸暂停频繁发作者可采用CPAP治疗，呼气末正压一般为3-5cmH20为宜;⑤诊断或疑诊NRDS者应早期给肺表面活性物质(PS)治疗;胎龄<28周和出生体重<1000g的早产儿,可在出生时常规给予Ps预防,剂量100mg/kg。3.喂养管理:早产儿吞咽能力差,吸吮力弱,贲门括约肌松弛,易致呛奶、呕吐、喂养不耐受。对策:①早期、微量喂养;②体重>2000g者用奶瓶、滴管喂养,<1200g者可鼻饲,二者之间者视吸吮力而定;③早产儿对热量及水分的需求量有较大个体差异,不可硬性规定,喂奶热量开始从40--60kcal/kg.d,逐渐增加。开始每次0.5—1ml/kg,以后每日每次增加I--2ml/kg可用早产儿配方奶或早产儿母乳。鼻饲者喂奶前抽取残余奶,若残奶量超过应喂量1/4者要减少饲入量;超过1/2者应停喂1次;④注意患儿生命体征变化,有无发绀、呼吸改变,注意大小便的量及颜色,有无腹胀及呕吐;⑤每2天测体重1次,当体重过低或喂奶量少于日需要量的一半时应肠道外营养。 4.血糖的管理:早产儿由于肝糖储存不足,缺氧、酸中毒时肝糖原分解增加,无氧酵解使葡萄糖利用增多,引起低血糖;反复发生低血糖易导致脑损伤。对策:①常规监测血糖,3--4次/日。②对可能发生低血糖症者生后半小时即开始喂5%葡萄糖,生后2-3小时开始喂奶。③凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),不论有无症状,应给予10%葡萄糖6-8mg/kg.min静脉滴注,如血糖低于1.7mmoLL(30mg/d1)应给10%葡萄糖8-10mg/(kg.min)静脉滴注,维持血糖在正常范围。对反复发生或顽同性低血糖症,应积极查找病因,进行病因治疗。5.黄疸的管理:早产儿胆红素代谢能力差,血脑屏障未成熟,血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游离胆红素通过血脑屏障,发生胆红素脑病。由于肠道外营养、感染等,一些早产儿易发生胆汁瘀滞综合征,常在生后3-4周开始出现阻塞性黄疽,直接胆红素显著升高。黄疽时应根据不同总胆红素值,决定治疗方法,选择光疗或换血疗法。胆汁瘀滞综合征,应尽可能早期肠内喂养,防治感染,使用利胆中药。6.早产儿脑损伤的防治:早产儿脑损伤主要包括早产儿颅内出血和早产儿脑室周围白质软化(PVL)。对策:①维持血压稳定和血气正常,保持体温正常。②避免液体输入过多、过快、血渗透压过高,减少有创操作和搬动;③生后常规用VitK11mg静脉滴注,给1次;④影像学检查是诊断早产儿颅内出血的重要手段,对出生体重<1500g者在生后第3-4天可进行头颅CT或MRI检查,必要时15-30天随访;有脑损伤者在新生儿期开始早期干预和康复治疗,尽可能减少后遗症。7.预防感染:早产儿免疫功能低下,来自母体的IgG较少,易发生各种感染。对策:①严格执行消毒隔离及无菌操作技术,检查患儿前后进行手的消毒;②谢绝探视,减少交叉感染几率;③保持皮肤的完整性,注意新生儿日常护理;④认真做好乳具、乳品的消毒。8.早产儿视网膜病(ROP)的防治及听力筛查:早产儿视网膜发育未成熟,ROP发生率较高。对策:①治疗早产儿各种合并症,减少对氧的需要。②如必须吸氧要严格控制吸入氧浓度和持续时间,监测SP02,不宜超95%;③ROP早期诊断的关键在于开展筛查,建立ROP筛查制度,由熟练的眼科医师进行筛查。生后第4周或矫正胎龄32周开始,出生体重<2000g的早产儿,不论是否吸过氧都应列为筛查对象。④早产儿生后30天内常规应用耳声发射进行听力筛查,做到早期发现早期治疗。三、出院后管理又有哪些措施与对策呢？出院后管理:①出院指标:体重达2000g左右,能自行吸吮乳汁,体重每日10-30g速度增长,近期无呼吸暂停或心率减慢。②出院宣教:出院前对家长进行早产儿知识培训及健康教育,指导喂养方法体温监测、生活护理及急救措施的培养。对早产儿还要采取一些积极的发育护理措施,促进发育,减少后遗症发生率,如肌肤抚触、被动运动操、视觉听觉剌激等。早产儿出院后必须随访,第一年的前半年应1--2个月随访1次,后半年应2个月随访1次,以后仍需继续随访。随访的重点是神经系统及生长发育评估.做行为测试、头颅B超或CT、脑电图等检查,随访过程中发现问题,应及时将患儿转给相关科室采取干预措施。

一、概要：    随着医疗技术的发展和医疗条件的改善，早产儿（出生胎龄＜37周的新生儿，而非早于预产期出生的新生儿）的存活率不断提高。对于这些提前出生的小家伙儿们，医疗照顾是一个长期而又连续的过程，住院期间的医疗措施只是第一阶段，而出院后的随访不仅是住院医疗的序贯巩固，也是早产儿追赶生长及发育的第二阶段。现在我们就早产儿的出院随访做一个简要的科普。二、主要内容：1.哪些早产儿需要随访呢？    新生儿早期的体格生长、神经系统发育障碍可能会导致永久发育不良，其带来的影响可能会一直持续到成年。原则上所有的早产儿出院之后都需要进行随访，建立规范的随访档案。特别是对于出院之后需要继续治疗、或需要继续观察治疗效果、或需要监测后遗症的高危早产儿，需要重点、密切且规律的随访。2.早产儿为什么要随访呢？    相比于足月儿来说，早产儿由于提前出生，身体各个器官发育还不成熟，因此其家庭护理的要求也就更高。此外，有一部分小的早产儿出院时可能遗留部分医疗问题尚未完全解决，所以出院后的早产儿仍然需要定期来医院接受检查、评估和咨询。尤其是对于高危早产儿来说，门诊的规律随访，可以在门诊继续进行住院期间未完成的治疗措施（例如某些康复训练治疗），也可以在门诊评估住院期间治疗措施的长期疗效，同时也有助于早期发现、早期干预早产儿后遗症（例如神经发育迟滞等），减轻伤残程度。3.早产儿什么时候需要随访呢？    推荐早产儿在首次出院后1-2周内进行第1次门诊随访，校正胎龄（=出生后周龄+出生时胎龄）6月龄内每1个月1次，校正胎龄7-12月龄内每2个月1次，校正胎龄12-24月龄内每3-4个月1次，至少随访到校正胎龄24-36月龄。尽量规律、按时随访，但较为关键的几个随访时间节点是①早产儿首次出院后7-10天 ②校正胎龄1-3月龄 ③校正胎龄12月龄 ④校正胎龄18-24月龄 ⑤校正胎龄36月龄。4.早产儿随访哪些内容呢？    随访内容主要涉及早产儿的生长发育及营养指导、早产儿早期并发症的管理、早产儿常见并发症的筛查、早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预四大方面。早产儿的生长发育及营养指导：在出院后早期的随访中，需要定期测量早产儿出院后的体格发育指标（身高、体重、头围、胸围等）、监测营养指标（血常规、维生素、微量元素、甲状腺功能等），绘制生长曲线，评估生长发育状态及营养状态，指导正确喂养及热卡、营养素均衡摄入。早产儿早期并发症的管理：关注早产儿住院期间并发症（如早产儿慢性肺疾病、心脏病等）恢复情况，定期进行相关检验检查（如肺功能监测、心脏超声等检查）。早产儿常见并发症的筛查：如听力筛查、眼底筛查（如早产儿视网膜病（ROP）随访、屈光不正、弱视等）、新生儿疾病筛查等常规筛查的复诊。早产儿神经系统发育状况的评估及早期干预：早产儿随访过程中需特别关注早产儿的神经系统发育状况，包括运动功能检查、智能发育评估、心理发育评估等。5.早产儿随访哪些内容呢？    早产儿出院后需进行长期、规律、系统的随访，因此尽量在相对固定的医疗机构进行随访，有条件者尽量在具备早产儿整合随访门诊（MDT门诊）的机构进行随访，或在出院的医疗机构进行长期随访。三、结语：    综上所述，对于这些提前出生的早产小宝贝们，医院内、医院外的连续管理是改善他们远期生存质量的重要保障，需要医护人员和宝爸宝妈们的共同参与及努力。四、参考文献McGowanEC,VohrBR.NeurodevelopmentalFollow-upofPretermInfants:WhatIsNew?PediatrClinNorthAm.2019Apr;66(2):509-523.冯琪.早产儿出院后营养管理及随访[J].中国新生儿科杂志,2015,30(3):171-174.VázquezM,IriondoM,AgutT,etal.Follow-upprogrammedropoutsinverylowweightnewbornsbeforetwoyearsofage[J].AnPediatr(Barc),2011,74(5):309-316.五、作者及图文信息图片来源：来源于百度主笔：成利花新生儿科医师，医学硕士擅长新生儿黄疸、新生儿肺炎、新生儿败血症、早产儿的管理，儿童生长发育评估等。审稿：胡勇胡勇医生医学博士，主任医师上海市东方医院儿科（南院）主任，兼新生儿科主任，同济大学附属东方医院胶州医院儿科主任

与足月新生儿相比，晚期早产儿（孕34-36周出生）和早期足月婴儿（孕37-38周出生）的母乳喂养率较低。对于他们来说，母乳喂养困难的因素有很多，包括母亲延迟泌乳、婴儿不成熟、有效乳汁排空减少以及婴儿与母亲分离。婴儿在出生后的最初几天母乳摄入不足会导致其住院时间更长和再入院率更高。在必要时，婴儿瓶喂最好是用泵出来的母乳或经巴氏消毒的捐献母乳（如果有的话），因为补充配方奶与出院时纯配方奶喂养的增加有关。非正规的共享母乳可能与感染风险和污染物有关。