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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 啊，我们再来回答另一个问题，是关于软双向是不是双向障碍，哎，我觉得问的非常专业，这个一看就是看了很多书，首先软双向在不论icd诊断系统还是dsm诊断系统，在诊断标准里没有软双向这三个概念啊这三个字这个概念软双向就是指也叫第三种双向，什么叫软双向？就是说我不论是按双向一型还是双向二型，还是双向的特征，其他退型的他都没有。 啊，达不到三项一型二型的标准，也就是说我可能我有轻脏，但是我的轻脏的症状不够啊，叫亚临床的预下的啊，这种轻状啊，还有一种呢，就是我的抑郁症状也不够啊，也还不够，达不到这种特异性的双向，或者其他非特异的双向啊，双向包括几种，第一我的人格的基础，比如说我这个气质旺盛型的，急躁容易易怒的啊，这种个性因素。第二，我这个气质非常活跃的这种啊，特别的气质旺盛，喜社交，游刃有余，玲珑剔透啊，就是啊这样的人啊，个性因素。第二个阮芳香可能有一个我们有这种家族史，比如我的父亲啊，我的母亲有这种抑郁，或者说有双向的家族史的。第三个我可能发病更早啊，十三四岁首次发病，但是每次不论抑郁还是啊兴奋非常的短暂，达不到任何的双向的躁狂轻障或者抑郁发作的诊断标准。而。 自限性非常快，很快就好了，2023年08月21日
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张勇主任医师 天津市安定医院 心境障碍科 问的一个也是我啊经常回答的双向障碍一般多久能回归社会？双向障碍啊，回归社会是个大问题，不仅仅是抑郁还是双向，其实我们各种指南和啊专家的共识都提到了，我们不仅仅是缓解症状，我们更多的是要让他回归社会，回归家庭，回归学校，回归人际关系，也就是说功能恢复是我们治疗的终极目标，而不仅仅说我不想死了，我不躁狂了，我睡眠好了，那不觉治好，那只是浅浅诚的临床控制，我们需要让它回归社会和功能恢复，这是一个漫长的，这也要一分为二的看，首先双向障碍的功能啊，这种损害跟精神分裂症相比还要好得多，也就是说我们的希望非常的大，双向障碍呢，治愈率比较高，它的功能损害相对低一些啊，这个我做了几年的研究，就发现功能损害比较低，也就是说真正的双向障碍一旦恢复了，比如说急性治疗三个月。 你的症状很好的话，就鼓励你去上学，鼓励你去恢复人际交往，一个成人就鼓励你去上班。我大多数情况是这样的，鼓励的带一点小问题没关系，我们一边在康复治疗，一边在工作中。 在人际互动中，它的功能恢复的更好，千万不要有这种想法，我所有的症状都恢复好了，我才回归学校，回归社区，回归工作，我不建议这样的，所以你想这个人的问题是在人际互动中出现的2023年05月14日128
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戴俊平主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 双向情感障碍的四级护理双向情感障碍患者的护理较为重要，因为患者治疗所需的时间较长，情绪波动大，有时甚至会发生针对自身或他人的攻击性过激行为，所以提供生理、心理、社会环境在内的全方位护理较为重要。护理存在分歧，一般根据患者轻重不同的阶段特点制定，一般分为以下四级，一、特级护理，适合需24小时严密监护和陪伴的患者，如极端兴奋冲动，存在消极行为。二一级护理，类似特级护理，但患者程度较轻时适用。三二级护理，适合于病情缓解但存在明显情绪波动患者。 四三级护理适合于基本稳定、生活能够自理，可以出院的患者，家人需根据患者病情、个人生活自理能力程度以及当愿望得不到满足时行为和情绪反应进行针对性支持和帮助分析。2023年04月16日65
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陈伟副主任医师 哈医大一院 心理科 画家梵高由于情绪起伏不定一直被怀疑是双相障碍患者，但一位荷兰精神科医生ErwinvanMeekeren近年重新回顾了梵高的一生，注意到了他在人际关系中呈现出的高度敏感。梵高艰难地度过了一个被不断忽视的童年，没怎么体会过家庭的温暖，而这段经历影响了他的一生。当他的画家朋友高更告诉梵高自己要离开他时，梵高的情绪极度失控，把他的酒杯扔向了高更，不久之后，梵高就割掉了自己的耳朵。梵高暴风骤雨般的人生一直被不稳定的情绪、行为和人际关系笼罩着，他一直渴望着爱，但情绪变化迅速，会突然暴怒，恐惧被亲近的人所抛弃，行事冲动，这些都符合边缘型人格障碍的特点，只是那个时代还没有这个概念，更谈不上有效的治疗，如果这位杰出的艺术家活在今天，也许会有不同的结局。由于和双相障碍一样，边缘型人格障碍患者也存在情绪的大起大落，所以很多时候会被当成双相障碍去治疗，尤其是情绪不稳定、烦躁易怒、自残自杀的青少年，在临床工作中非常普遍地被误诊为双相障碍。我国的诊断系统CCMD-3里并没有边缘型人格障碍这个疾病，导致了我国医生对于它比较陌生。但是美国研究发现，边缘型人格障碍占据了门诊患者的10%，住院患者的20%，以我在门诊工作中的初步观察，国内的数据与此相似，但却极罕见地被识别和诊断。临床特征的不同之处：我们先回顾和解释一下美国精神障碍诊断与统计手册DSM-5边缘型人格障碍的诊断标准（9条需符合5条；情绪不稳定、人际关系不稳定、冲动行为3条也可以考虑诊断）：1.极力避免真正的或想象出来的被遗弃；2.一种不稳定的紧张的人际关系模式，以极端理想化和极端贬低之间交替变动为特征；3.身份紊乱：显著的持续而不稳定的自我形象或自我感觉；4.至少在2个方面有潜在的自我损伤的冲动性（例如，消费、性行为、物质滥用、鲁莽驾驶、暴食）；5.反复发生自杀行为、自杀姿态或威胁或自残行为；6.由于显著的心境反应所致的情感不稳定（例如，强烈的发作性的烦躁，易激惹或是焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天）；7.慢性的空虚感；8.不恰当的强烈愤怒或难以控制发怒（例如，经常发脾气，持续发怒，重复性斗殴）；9.短暂的与应激有关的偏执观念或严重的分离症状。虽然情绪同样起伏不定，双相和边缘型人格的主要区别在于：双相障碍是重性抑郁发作（持续的情绪低落、兴趣下降、疲劳、记忆注意减退、厌食、早醒或嗜睡等）持续2周以上，轻躁狂发作（持续的情绪高涨、精力旺盛、话多、花钱多、睡眠需求减少、夸大等）持续4天（躁狂为7天且症状严重）以上，抑郁或（轻）躁狂会比较突然地发病，情绪的变化较少受到外界的影响，常常没有诱因自发地变得低落或者高涨，有时还会季节性发病（如：夏季（轻）躁狂、冬季抑郁）；而边缘型人格障碍的情绪波动往往在一天之内来回变化，情绪的变化由人际互动触发，当感受到来自他人的忽视（诊断标准1）、鄙视、拒绝、指责等态度时，表现出易怒（诊断标准8）、烦躁、冲动（常常自残、自杀或暴食，诊断标准4和5），情绪崩溃，过后情绪会逐渐平复，而得到关注时反而可能变得兴奋、话多，持续时间一般不超过1-2天。边缘型人格障碍是一种在青少年期逐渐起始、长年存在的慢性问题，长期处于一种情绪不稳定（诊断标准6）、人际关系不稳定（有时觉得对方很好很想得到关心、难以接受对方有其他朋友想独占一段关系，有时觉得对方很差需要远离，难以维持长期健康的关系，诊断标准2）、行为冲动、自我形象模糊（不清楚自己是什么样的人、不清楚自己的目标、喜好、甚至性取向，诊断标准3）、空虚（对生活厌倦、感受不到意义，诊断标准7）的状态，情绪的起伏变化极容易受到外界的影响。边缘型人格障碍诊断标准的制定者之一哈佛大学的JohnGunderson教授将边缘型人格易受外界影响的特质称为InterpersonalHypersensitivity即人际关系的高度敏感性，他们对来自他人的忽视、拒绝、冷漠、批评等态度极度敏感，对这些来自他人的哪怕是轻微的负面信息会产生强烈的过度的情绪反应（有时甚至产生短暂的精神病发作或出现失忆或不真实感，诊断标准9），也会容易把别人对自己的态度解读为负面的（如：别人只会抛弃我，诊断标准1），同时用消极的破坏性的方式与人相处（如：反正别人早晚会抛弃我，我需要和别人保持距离，或者我先抛弃对方；如：你忽视我、指责我，那我就伤害自己或者去死，结果对方的耐心逐渐被耗尽，患者从而确认了自己的假设：所有人都会抛弃我）。治疗方法的区别：双相障碍和边缘型人格障碍的治疗是非常不同的：双相障碍是遗传来的生物学因素占主导，药物治疗是主要的治疗手段；而边缘型人格虽然有生物学基础（即人际关系高度敏感性），但还是心理社会因素占主导，疾病的形成与养育者长期的忽视、虐待（身体、情感、或性）、苛责、控制、贬低等不良的教育方式有直接关系，治疗要以心理治疗为主，最有效的治疗方式是心理动力学治疗和辩证行为疗法，往往同时需要配合家庭访谈帮助改变家庭互动方式。如果边缘型人格障碍被误诊为双相障碍或者抑郁障碍（这种误诊在美国非常常见，在我国的情况更加严重、只有极少数病人可以被正确诊治），被处方心境稳定剂、抗抑郁药或小剂量抗精神病药物，虽然可能起到一定稳定和改善情绪的作用，但是作用比较有限，会导致医生不断尝试其他药物，最终的结果往往是患者用遍了所有药物，或者联用3-5种药物，却得到非常有限的改善，仍然因为不稳定的情绪、反复的自残、自杀而四处就医、反复住院、迁延不愈。虽然双相障碍和边缘型人格障碍是不同的，但二者也常常共病，11%的边缘型人格障碍合并双相II型障碍（重性抑郁发作+轻躁狂发作），9%合并双相I型障碍（重性抑郁发作+躁狂发作）。边缘型人格障碍和抑郁障碍的共病更加普遍，50%共病重性抑郁障碍，70%共病恶劣心境（持续两年以上的慢性抑郁）。共病时需要同时进行药物治疗和心理治疗。研究发现，如果对边缘型人格障碍进行了有效的心理治疗，可以逐渐减少双相障碍和抑郁障碍的发作次数。但如果我们只去治疗共病的双相或抑郁障碍，疗效却比较有限，因为边缘型人格障碍就像是产生极端情绪的土壤，在长期负面的对自我、对他人的负面感受中，在长期的破坏性关系当中，如果人格没有通过心理治疗逐渐发生积极的改变，仍然不可避免地出现极端的情绪变化。感谢阅读！作者：陈伟医生，副主任医师，心理治疗师，哈医大一院心理科参考文献：1.JohnGunderson.BorderlinePersonalityDisorder,AClinicalGuide(2ndEdition).2008.2.JohnGunderson,PaulLinks.HandbookofGoodPsychiatricManagementforBorderlinePersonalityDisorder.2013.3.FalkLeichsenring,etc.BorderlinePersonalityDisorder,AReview.JAMA.2023;329(8):670-679.2023年04月15日458
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 近几十年来，大量的国内外研究均证明了双相抑郁与单相抑郁 (典型抑郁障碍/抑郁症MD)有诸多不同的临床特征。多数研究显示，与单相抑郁患者比较,双相抑郁患者首次抑郁发作的年龄偏低(如<25岁)、抑郁发作速度快、抑郁发作次数多或频繁发作、伴精神病性症状概率高、伴非典型抑郁症状概率高、容易出现难治性抑郁、容易在抗抑郁剂治疗中转相、自杀相对多见或严重、常共病焦虑障碍、常共病精神活性物质使用,双相障碍家族史阳性等。Mitchel等在总结了许多关于双相抑郁临床特征的研究文献后提出双相抑郁诊断的“概率方法”,认为随着抑郁患者伴随的临床特征增多则患者属于双相抑郁的可能性增高。患者具备3个临床特征时阳性预测值 为74.3%、4个特征为78.1%、5个特征为81.8%。Mitchel等认为抑郁患者具备下述5项或以上的临床特征时,则属于双相 抑郁的可能性很大。这些特征有睡眠增加和/或日间睡眠、进食 增加和/或体重增加、其他非典型抑郁症状, 如“ 灌铅样麻痹 (乏力)”、精神运动性迟滞、精神病性症状和/或病理性自罪感、心境易波动/躁狂症状、抑郁早发(≤25岁)、多次抑郁发作史 (≥5次) 及双相障碍阳性家族史等。综上，目前人们已认识到双相抑郁有其特殊临床特征,但是如何利用或量化上述临床特征目前尚未达成共识。不过有一点是可以肯定的, 抑郁患者伴随上述临床特征越多，患者属于双相抑郁的可能性越高。需注意的是,在没有确凿证据显示患者有躁狂或轻躁狂史时，即使患者有较多的上述临床特征，也就是患者不符合双相障碍诊断标准时，不能诊断为双相障碍(有学者称之为“软双相”)。虽然此情况下不能诊断为双相障碍,上述特征仍具有一定的临床价值,对医师询问病史、诊断上的全面考虑，治疗上的调整及随访均有帮助。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2023年03月15日420
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