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03月19日
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石华孟主任医师 上海市精神卫生中心 精神科 双相障碍临床评估要点 临床评估的目的是确认是否存在（轻）躁狂或抑郁症状，以及症状的内容和严重程度；掌握发作及波动情况、持续时间、病程特点；了解症状对患者社会功能所造成的影响；探询有无可能的病因及其他可能引起此种情况的社会、心理或躯体因素，为诊断和制定适合的治疗方案提供依据。 评估中应遵循以下注意事项：避免仅依靠个体报告，要全面采集病史。精神科医生对病人的直接观察多局限于晤谈本身，有必要增加来自于和病人相关的他人报告来丰富评定。病史采集中包括询问既往史，起病诱因，病程特点，治疗经过，家族史，个人史等，应当综合考虑和情感发作相关的躯体和实验室检查结果。 2.1病史收集对于双相障碍的诊断和治疗，全面的病史收集尤为重要，特别是与躁狂、抑郁发作病程和双相II型临床特点相关的资料。但由于症状影响，双相障碍患者自身提供的信息往往与客观情况有一定差距，例如躁狂患者过于乐观，而抑郁患者往往夸大面临的困难。因此，病史采集尽可能涵盖患者本人及知情人，观察的及叙述的，横断面（现症）的和纵向的（病程）等方面。不一致时，需补充信息并核实。 2.1.1发病年龄起病年龄早，25岁以下居多；如首次发作为躁狂表现，年龄常为20岁或更早。对首次就医者询问既往发作史，包括不典型的轻度、短暂的情绪发作。 2.1.2病前社会心理因素询问近期有无经历不良生活事件，如工作变动、婚恋变故等，以及对患者的影响，并注意弄清这些社会心理因素与精神症状在发生时间和表现形式上的联系。 2.1.3临床现象学特征包括起病的急缓，所有精神和行为方面的表现，应特别了解情感症状，是否有躁狂或抑郁的核心症状及相应的附加症状？是否每天且一天中大部分时间内都存在？持续存在时间有多久？是否伴有精神病性症状？如有，要了解它们在病程中与情感症状的消长关系以及其表现与心境是否协调？有无自杀意念和行为或自伤、冲动行为？其精神活动与环境的关系，以及是否协调？ 2.1.4病程特征既往发作情况，尤其是躁狂或轻躁狂，以及混合性发作史和病程特点对双相障碍的诊断和处理尤为重要。应询问既往是否有过类似发作，或与当前完全相反的状态，或不典型发作表现。特别注意询问易被忽略的轻躁狂发作的证据，如“是否有过一段时间持续存在心情特别好，脑子特别灵活，精力特别充沛” ？常见的情况是，患者由抑郁缓解转向轻躁狂时，患者或家属认为是抑郁好转而不认为是病态。详细询问发作次数及特点，包括每次发作是躁狂还是抑郁？或是具备混合发作特征？症状的严重程度？持续时间？间歇期的长短？有无残留症状？间歇期社会功能状态是否能恢复到病前水平？有无需要注意的特别情况，如冲动、自伤自杀企图及行为等？有无季节性发病规律？是否发生于产后？是否与月经周期有关？ 2.1.5治疗情况询问历次发作的治疗情况，包括各种治疗手段及其疗效，询问所有使用过的药物、各种药物的最大剂量、疗程、起效时间、主要的不良反应及疗效。有无维持治疗，维持期的剂量和效果，治疗对病程的影响，有无诱发躁狂或抑郁以及促发两者快速交替。 2.1.6过去史和共病警惕心境症状由躯体疾病或使用某些药物所引发的可能性，特别40岁以后初发躁狂者。甲状腺功能亢进，使用类固醇激素均可引起躁狂样发作。重点询问目前及以往酒精和药物依赖/滥用、进食异常、广泛性焦虑、惊恐障碍、社交焦虑症等情况，以及人格障碍等问题。双相障碍抑郁发作时常伴有焦虑症状，会增加自杀风险。女性患者注意询问有无产后精神病史和经前期紧张症。 2.1.7个人史询问孕期母亲有无健康问题、酗酒或滥用药物问题，出生时有无先天缺陷或损伤，早年心理发育阶段有无亲子分离、是否存在不良的家庭教育和生活环境，有无家庭暴力和虐待等。个性特征注意是否存在明显外向性、易激惹、冲动，是否为情感旺盛型素质或环性心境素质；学校生活、工作状况及人际关系有无不寻常之处；个人婚姻状况、有无分居、离婚或丧偶等。女性询问月经周期与心境障碍的关系。 2.1.8家族史询问两系三代有无精神疾病、精神异常和行为异常史，特别是有无双相障碍的家族史，有无情感旺盛型气质的家庭成员、家族成员自杀史或酒／药长期依赖/滥用史。若为阳性，应绘制家系图。家族中如果有双相障碍史，则治疗抑郁而诱发躁狂的危险性增加。家庭患病成员的药物治疗史有助于临床上的药物选择。 2.2体格检查及实验室检查双相障碍目前尚无特异性生物学指标，体格检查及实验室检查宜结合病史资料排除躯体疾病或物质依赖所致的情绪表现。另外了解药物治疗反应，必要时进行实验室检查。部分双相障碍患者（尤其女性）可能存在临床或亚临床甲状腺功能减退，应做甲状腺功能实验室测定。对过度兴奋及进食欠佳者应注意水、电解质及酸碱平衡。治疗中进行必要的药物血浓度测定（如丙戊酸，锂等），女性患者应注意监测血泌乳素水平变化，长期维持治疗应定期检测肝肾功能及糖脂代谢水平。常规检查还包括筛检血清梅毒（syphilis）、人类免疫缺陷病毒（HIV），合并物质依赖患者筛检血中酒精浓度或精神活性物质的浓度。孕妇患者应特别注意体位性低血压、心肌节律传导异常等表现，注意监测生命体征。脑电生理学检查技术可通过检测前额叶脑区血氧饱和度评估情绪而成为临床测评热点，事件相关电位检查（ERP）已逐渐应用到临床，脑影像学检查（大脑结构成像、静息态功能成像及任务态功能成像）特别在老年患者、共病酒精／精神活性物质滥用患者、慢性病程患者、长期联合治疗患者人群中应开展使用。 2.3精神检查精神检查包括通过晤谈以了解患者的认知、情感、意志行为等精神活动，也包括通过观察患者自然状态下的外表、行为、言语等外在表现来了解内在精神活动，两者不可或缺。 2.3.1一般原则医生同患者进行接触与谈话的技巧，是提供诊断依据的重要步骤。在精神检查时，医生应以亲切、同情、耐心的态度来对待患者，消除患者与医生之间的阻碍，建立较为合作的关系，从而得到临床上的第一手资料。另外，医生还要根据患者的年龄、性别、个性、职业、病情和检查当时的心理状况，采用灵活的谈话方式以取得最大的效果。精神检查之前，医生首先要熟悉病史，以病史中提供的异常现象及可能的病因为线索，有重点地进行检查。另一方面也不应受病史及某些资料的限制，在检查时还要注意当时的表现及交谈中发现的新情况，进一步探索，做到机动灵活，克服刻板公式化。精神检查分自由交谈法和询问法。自由交谈法的优点在于交谈气氛自然，且有的患者为取得医务人员对他的同情，可将其病态内容毫无保留地流露出来。不足之处在于患者吐露与病情无关的内容，可能掩盖医生需要了解的其他情况。询问法虽常用，但会使患者感到在接受“审问”，特别是对那些以“是”与“否”来回答的问题，患者的感触更明显。询问法检查时对患者回答的内容是否真实要加以分析，有韵患者会接受医生暗示，或为满足医生要求而回答。对不肯暴露想法的患者应循循善诱，注意交谈方法和方式。两种方法结合进行，既能使患者在自然气氛中不受拘束地交谈，又可在医生有目的的提问下使谈话不致离题太远，做到重点突出。精神检查应在比较安静的环境中进行，尽量避免外界干扰，家属或亲友不宜在场。为减少患者疲劳，每次检查最好不超过一小时，住院患者可多次进行。门诊检查可缩短至20～30分钟。精神检查时要注意察言观色。观察的重要性有时并不亚于谈话。要仔细观察患者的表情、姿势、态度及行为，并善于发现患者的细微变化。通过观察不仅可以发现某些症状（如幻觉），而且还可评估情感反应的性质和强度，有助于判断患者的整个精神状态。医生除倾听和观察患者的叙述是否真实，有无隐瞒，有无新的问题以及如何将检查引向深入外，还应判明各症状之间的相互关系。对于一些口头表达较差而书写能力较好的患者，可以让其书写，还包括入院前的信件及日记等，从中发现患者的抑郁心境及其他症状，有时对诊断很有参考价值。精神检查通常不做记录，但在门诊时由于时间紧迫，可以边问边做记录，但医生仍应注意让患者感觉到自己对患者的谈话很有兴趣倾听，不能让患者觉得医生只顾书写病历而对谈话漠不关心。儿童患者进行精神检查时，应注意儿童特点，在陌生的环境中，患儿往往和医生不能很好地接触，或者不愿意深谈自己体验，因而要掌握接触儿童的技巧。对脑器质性障碍患者进行精神检查，要特别注意意识、定向力、注意、记忆、言语、情感、智能，及认知功能如计算力等的检查。 2.3.2观察观察指标：包括客观观察或他人报告的表现。一般状况：如外貌整洁与否，表情活跃或木讷；躁狂病人可能过于炫耀或服饰装扮夸张，表情丰富，无故兴高采烈，或者动辄易怒；抑郁病人仪表上往往无心修饰，或严重到无法自理，形容憔悴，表情悲伤或落落寡欢，动辄流泪，严重的亚木僵或木僵患者可以表情呆板，对外界刺激没有反应。接触交流：主动或被动，合作程度，交流困难与否（语音高低，语速快慢，语量大小，反应速度快慢，是否易激惹）。躁狂病人可以主动接触，反应灵敏或过于挑剔，讲话滔滔不决，难以打断，有表现欲望，有时容易激惹，因要求没有满足而发脾气。抑郁病人接触被动，不愿讲话或话少，说话声音低微，讲话慢。一般合作程度好，问话能答。交谈内容和心境体验相一致。意志行为：抑郁可以伴焦虑表现，出现迟滞，严重时有木僵或亚木僵的特征性表现，可以关注躯体不适或治疗，或缺乏主动要求，对周围环境不关注，常沉浸在个人的伤痛或伤感中，独自一人，向隅而泣。重度抑郁患者可以生活难以自理，失眠纳差，有自杀企图和行为。而躁狂病人往往表现欣快，冲动或易激惹，待人挑剔，要求多，对周围环境过于投入，指手划脚；睡眠需求减少，食欲增加，日常活动量多，对周围环境的要求可能过于苛刻，经常参与到周围事物中并自我表现积极，容易和别人起冲突，常提出不切合自己身份角色的过高要求或条件。高度兴奋的病人可以在幻觉妄想等精神症状支配下出现冲动伤人等行为，或生活需要他人照料。双相障碍患者上述表现可以为外人所觉察并报告，病人本人可能隐藏或没有意识到相关异常的表现，或认为不重要。 2.3.3晤谈 2.3.3.1晤谈程序和要点 双相障碍具有抑郁发作和/或（轻）躁狂发作两种基本形式。晤谈的要点须注意围绕情绪症状进行，但不能忽略其他伴随症状，如焦虑症状、精神病性症状等。 （1）合作患者检查 一般描述：对意识状态的描述是基础。双相障碍患者意识一般是清晰的，但病情十分严重者可有轻度意识障碍。应注意仪态的整洁程度和合适性，有无过度打扮或不加修饰；夸张的体态语言；动作的量、幅度、敏捷性；语量、语速、语调和音量；对检查者的态度是友好还是轻蔑、敌意、高傲、嘲弄；对检查的合作程度。 感知觉：注意患者有无与心境协调或不协调的幻觉，以及有无人格解离和非现实感。 心境和情感：情绪抑郁或高涨是双相障碍的核心症状，但也有相当部分患者并不能主诉有抑郁或高涨的情感体验。检查躁狂或抑郁症状时，应注意外显的表情、兴趣和内心的体验。检查者还应该注意，有的抑郁心境表现为兴趣缺乏，有的躁狂没有情感高涨却表现易激惹。检查时应注意询问其高涨或低落的情绪是否为持续性，即一天中是否大部分时间都存在，这种情况是否每天都是如此。临床工作中检查者常只重视症状的有或无，错将因外界因素引起的短时相应情绪反应视为病态，而忽略病理性心境障碍常是缺乏外界因素的、并在一定时间内持续存在，因此容易造成误诊。此外，还需注意与情感淡漠和精神运动迟滞造成的表达困难相区别。情绪抑郁是消极的、负面的情绪表达增加，情感淡漠是情感表达的减少或缺乏。此外，注意情感反应的适切性。 思维：注意患者交谈主动还是被动？语流、语速、语调如何？谈话主题是否随境转移？内容是否夸大或自卑自责？是否伴有较多的手势或躯体语言？言语内容是否流畅、连贯或有逻辑性？谈话是否有对象？兴奋话多是否在人多时更加突出？ 一般而言，双相障碍的思维形式障碍，在躁狂发作时表现为思维奔逸、思维随境转移、音联、意联，在情绪低落时表现思维缓慢、迟钝等。处于极度兴奋状态的躁狂患者思维联想速度极快，而言语表达往往跟不上联想，因此听上去话题之间内在联系不紧密，容易误认为思维松弛，此时可以根据患者的情绪背景、行为与外界环境的关联性进行判断。 双相障碍最多见的思维内容障碍是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪恶妄想。此外，可有各种偏执观念、先占观念、强迫观念、自杀观念等，应注意思维内容与情感基调的协调性。可通过询问诸如“有无特别的能力、大量的财富”等获悉躁狂患者有无夸大妄想。有时患者会表现出一种高傲或不可一世的态度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我评价过高。 认知功能：大部分患者能正确定向，但由于注意力涣散，检查中可能不能正确回答有关周围客观事物的问题。医生应该判断患者能否讲出大致的日期和时间。可依据患者的言谈举止，来判断其能否对当前环境做出正确定向。记忆检查结果受注意力集中程度的影响，躁狂发作时患者的被动注意增强和老年期抑郁发作时的假性痴呆，均影响认知功能的检查结果。 意志：躁狂发作患者自我控制能力降低，其意志行为常是冲动或非理性的，如随便购物、交友、性乱交或盲目投资等。 自知力：严重躁狂发作一般缺乏自知力；也常因判断力损害而做出非理智行为，甚至可触犯法律。轻中度躁狂患者自知力多数可保持完好。 （2）不合作患者检查 对躁狂发作尤其是病情严重者，精神检查的困难在于接触交谈常因患者注意力不能集中，言语活动过多或激惹发怒而难以进行。然而，患者不合作正是精神症状充分发展的征象。因此，需要检查者的耐心和技巧，检查宜安排在单独的安静环境中进行；对易激惹患者，注意不要发生正面冲突或辩论，检查宗旨在了解精神病理状况。 （3）不典型特征检查伴焦虑困扰特征：在基层医疗保健和专业精神卫生机构中，常见到焦虑困扰是双相抑郁的重要特征，高水平的焦虑与高自杀风险、长期病程，以及疗效差密切相关。因此，检查是否伴焦虑困扰水平及其严重程度对于治疗计划的制订和疗效监测是有临床价值的。注意评估在目前或最近躁狂、轻躁狂或抑郁发作同时，是否存在下述症状：①感到紧张或忐忑 ②感到并不常见的不安 ③因为担忧而注意力集中困难 ④感到有意外或不好的事情会发生 ⑤感到自我会失控。 焦虑或激越症状：患者常伴随焦虑、紧张症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、无目的动作等。老年期抑郁患者表现更突出。伴混合特征：已发现抑郁发作伴混合特征是预测双相I型或II型障碍发生的重要危险因素，因此，检查是否伴混合特征对于治疗方案的制订和疗效监测是有临床价值的。注意评估在最近一次躁狂/轻躁狂发作的大多数时间里，是否存烦躁/抑郁心境、兴趣或愉快感减少、疲劳或精力不足、无价值感、反复出现死亡的想法等症状；以及在当前抑郁发作的大多数时间，是否存在亢奋/心境高涨、夸大、话多、思维奔逸、精力充沛或活动的增加、睡眠需要减少等症状。疲劳感、精力减退或丧失：多数双相抑郁发作患者会有明显的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时疲劳感也可能与睡眠障碍有关。患者感到自己整个“人”已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需别人催促或推他(她)一把，否则就根本不想动。还有一些患者出现无助感、与周围人(包括家人)有疏远感，多感痛苦但难于表达。食欲、体重及睡眠：多数抑郁患者表现食欲减退，由于进食量少且消化功能差，常常体重减轻。大多数抑郁患者有某种形式的睡眠障碍。可以表现为入睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常伴有烦躁、焦虑症状。也可见到不典型抑郁患者存在食欲增加、睡眠过多表现。 2.3.3.2晤谈技巧 （1）有效利用时间 即便最有经验的专家也会发现自己就诊病人的日程安排不得不一再拖延，因此和病人的交流不够充分。如询问简单的症状如睡眠时间会占用宝贵的就诊时间，或在就诊即将结束的最后一分钟发现还有重要的信息没有阐明。就诊结束后病人也常会想起他们还有重要的事情没有告诉家庭医生等。为提高有效利用的就诊时间，如哈佛大学采用的情绪监测体系，包括医生用和病人用信息收集表，充分利用病人就诊等候的时间来收集相关资料，并提供治疗信息，为医患双方节约时间，提高就诊效率。 对合作病人的精神科访谈可采用引导式，开放式，适当切入式方法，不合作病人的可采用限定式，选择式，切断式访谈方法。 （2）交谈技巧 对疑似抑郁障碍患者进行精神检查，要善于发掘情绪症状。许多患者在就诊时往往否认自己的情绪症状，反而主诉诸多躯体症状，对此应给予足够警惕。检查过程中，医生不要过于性急，要尽可能让患者自己主动诉说症状，尽可能不给予启发诱导。一般说来，由患者主动诉说出相关症状对诊断意义更大。躁狂病人往往有思维奔逸和随境转移的特点，交谈中不能有效组织和表述中心意思，或表达过于肤浅。对躁狂患者精神检查要注意把握和控制交谈的主题和节奏，避免被病人“牵着鼻子走”，失去谈话的核心。 交谈中医生与患者的共情处理有助于建立信任和良好的医患关系，使患者能够坦诚地进行交谈。医生则要注意在精神检查中确定患者的主要症状，对一些含糊不清的回答，医生须耐心反复询问，直至能够准确地了解患者的回答。如果时间允许，应给予患者一定时间让其自由谈话，并兼用开放式询问和封闭式询问，以帮助了解更多信息。对一些通常认为难以回答或让人难堪的问题(如关于自杀，与性有关的问题等)，医生不要回避询问，但在询问的时候要注意方式，并尽量放在谈话的后期进行。需注意精神检查结束前，应让患者有提问机会并对一些主要问题做出解答。对患者的病情，医生应表示相当的自信与把握，对患者的担忧给予劝慰。 （3）文化认同 不同文化背景下对情绪症状的表述不尽相同。如华裔文化背景下病人对抑郁的情感体验常表现为躯体症状主诉。情绪问卷中使用文化特异性词汇将有助于沟通。如使用“心情不好，或者高兴不起来”来替代“抑郁”或“忧郁”这样的专业词汇。抑郁障碍可以具有除情绪之外的很多其他症状，包括各种躯体不适主诉，常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、肠胃胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。患者常常因这些症状到综合医院反复就诊，接受多种检查和治疗。 因文化背景、教育程度及个人习惯不同，不同人对抑郁症的描述也会不同，以下描述情绪的词语或描述可能提示抑郁体验：心情不好、悲观、压抑、消极、高兴不起来、懒散、绝望、很沉闷、沮丧、爱哭泣、空虚、喜怒无常、很伤心、没有笑容、很无助、效率下降、对什么都没兴趣、愤世嫉俗。不同表述和患者对抑郁的理解有关，也可由于社会文化对这类障碍的”社会歧视”而导致。例如患者健康问卷PHQ-9量表对华裔文化背景下的抑郁症状评估具有较好的信度和效度， 有助于收集跨文化前提下的抑郁表现。 2.3.4症状记录 仅有诊断记录，而缺乏完整症状学记录的某次情感发作会引发诊断修改。医生的病历应是叙述性的、系统的症状学记录，具体描述最显著的发作，包括援引性的及系统化的症状评估，这样为防止误诊或错误的诊断修改提供证据。也防止因为病人在异常情感背景下出现的记忆错误和/或主观偏差而造成的诊断失误。另外，注意临时性诊断意见与病人动态治疗过程中的表现相联系，从治疗反馈验证诊断的准确性。 2.4结构化临床访谈进行诊断 诊断量表伴随诊断标准编制，为诊断标准服务，使依据诊断标准而进行的诊断过程及资料收集标准化。属于诊断量表的工具主要有:世界卫生组织(WHO)编制的《复合性国际诊断交谈检查(CIDI)》(1990)，其依据的诊断标准为ICD-10系统；DSM-IV轴I障碍用临床定式检查(研究版，SCID-I)，主要与DSM-IV配套使用。 根据不同诊断体系，有多种配套的诊断工具，如与DSM-IV配套的定式临床诊断检查提纲(SCID)，与ICD-10配套的神经精神病学临床评定量表(SCAN)，与ICD-10和DSM-IV均能配套的复合性国际诊断检查问卷(CIDI)。由于这些诊断工具多为定式或半定式，涉及各种可能诊断，同时考虑了共病问题，需经过专门培训后才能使用，故较少作为临床常规应用，更多用于研究。 其中SCID(结构化临床访谈表)最早由Spitzer、Williams&Gibbon（1987）为临床评估应用依据DSM制定而成的，已在临床研究中广泛使用 。它是一张包含所有待确认问题的访谈表，通常情况下，附有根据受访对象对前一个问题的回答如何决定下一个该问哪个问题的详细说明。诊断标准严格，一般执行用时2～3.5小时。同时包含对社会功能的评定。 2.5急症状况 2.5.1自杀风险识别 由于情绪低落，自我评价低，患者容易产生自卑、自责，并感到绝望，容易产生自杀观念。患者会反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。自杀观念驱使下部分患者会产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等，一些经抢救脱险，另一些可能自杀死亡。对曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，医生应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。 自杀观念检查：对自杀危险因素的评估包括情绪发作，生活事件，社会经济因素，酒药合并，药物因素，既往史和家族史等。对已表露出抑郁症状的个体，医生不要忽略检查自杀观念，不要害怕自己的问话会冒犯患者，甚至是给患者“提了醒”，这种担心是不必要的。只要提问比较策略，多数患者会对医生的关心报以感激，感到医生真正体会、理解其痛苦的感受。医生可以问：“您是否感到活得很累?您有没有觉得活着没什么意思(义)”？如果患者承认自己觉得生不如死，医生就可以接着问患者有无采取过具体的行动？同样，如果患者的回答是肯定的，则医生需要进一步询问患者有无具体计划；如果有计划，那么计划内容是什么，有没有采取实际行动等。如果评估发现患者有明显的自杀观念或有强烈的自杀企图，则建议住院治疗。另外评估自杀风险还包括自杀风险量表，药物因素等。 2.5.2攻击风险识别 躁狂患者极端的激惹和攻击性相当常见，某些抑郁患者也可表现为激越冲动。注意识别是病程本身的变化，还是由于合并酒精或中枢神经药物所致。评估攻击风险程度并尽快采取有效的干预措施，防止病人出现自伤或伤人行为。严重病人应尽快住院治疗。2023年08月06日390
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 双相障碍的诊断主要根据病史、临床症状、病程特点、体格检查和实验室检查，依据相关的精神疾病诊断分类标准而确定。密切的临床观察和病史询问，把握疾病横断面的主要症状或症状群及纵向病程特点，进行科学分析是临床诊断的可靠基础。（一）早期正确诊断对治疗和预后的影响双相障碍从首次出现症状到被确诊平均需要7~10年以上。在美国，有69%的双相障碍患者曾被误诊，被诊断为单相抑郁最为常见，其他疾病包括焦虑障碍、精神分裂症、人格障碍和精神活性物质滥用等。双相障碍诊断的关键是对躁狂和轻躁狂病程的识别，而在特殊人群，如儿童、青少年和老年人中躁狂或轻躁狂常不典型，容易出现躁狂抑郁混合发作和烦躁不安，很容易被漏诊。双相障碍抑郁发作时常被误诊为单相抑郁，常使用抗抑郁药物治疗，如果不能及时准确的识别可能会加重病情。虽然在抗抑郁药能否诱发轻躁狂上还有争议，但是它对双相障碍的疗效不佳已经达成共识。而这部分没有被识别出的双相障碍在长期不合理的治疗中往往被看成难治性抑郁，大大增加了社会和个人负担。(二）躁狂识别的困难躁狂识别困难的常见原因包括：患者常否定或忽略躁狂症状；轻躁狂可以是愉悦的，功能保持较好，并不一定会带来痛苦感；躁狂很少被及时治疗，除非有严重的躁狂发作病史；混合发作常被误认为是激越性抑郁；破坏性症状和易激惹性被看成是异常性人格；儿童躁狂常被误诊为注意缺陷多动障碍；躁狂伴发的精神病性症状被当成精神分裂症的诊断依据；物质滥用在年轻患者中常见，它所引起的躁狂更常见混合发作和烦躁而不是欣快。（三）双相抑郁的特点双相障碍各种类型中最易被漏诊和误诊的是双相Ⅱ型障碍。双相Ⅱ型障碍一般首次以抑郁发作为主，而且抑郁病程持续的时间和发作的次数都要远远多于轻躁狂，探索轻躁狂病史比较困难。但是双相抑郁在临床特征上有别于单相抑郁，了解这些特征可能有助于我们早期正确诊断双相障碍。与单相抑郁比较，双相抑郁更可能具有以下特征：嗜睡或日间瞌睡；其他不典型抑郁症状，如贪食和“铅麻痹”；精神病性症状和（或）病理性自罪感；精神运动性迟滞；突然起病或病程迁延；产后抑郁；季节性症状群；情绪不稳、易激惹或阈下躁狂症状；双相障碍家族史；发作次数大于3次；精力旺盛型人格特征等。——《走出绝望：心理医生教你摆脱抑郁的折磨》2022年10月10日885
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马燕桃主任医师 北医六院 双相障碍 问一下啊，这个挺好，就是我们现在有很多人呢，都做这个，呃，就是静红外的，呃，做这个，呃，颈红外检查，就是n ni RS检查抑郁了，说这个做了静化检查，测出具有BD双向栅的波伏特征，能不能诊断双向，呃，为什么这个脑红外检出特征就就可以诊断或者不能诊断这个首先呢，还是回到刚才说的双向障碍呢，大家现在做一个什么事，临床医生做一个什么事，临床作为医生也做，也在做一个探索，就是我们能不能找到更客观的生理指标，比如说我们能不能通过一滴血去验证你双向，或者通过特定的脑电波去验证您双向，所有的医生，临床医生都在做这个工作是吧？然后呢，静护外是目前发展比较快的一种方式，来做模型建设，什么叫模型建设，模型建设就是说假如说啊，我能把全北京市的。 所有的双向障碍的患者，抑郁症的患者，健康人群，我都拿出进来，大家全都扫一遍，扫完了以后呢，就会建立啊，比如说双向障碍它的净化的，呃，这个模型，呃，它的脑电的波普是一个特征，因为这样我也能够算出一个模型特征来，健康被试也能算出来，然后在全北京市里边，我就能够建立一个标准，什么标准呢？就是双向障碍的这些特征，脑电的这些特征倾向于诊断，就是双向抑郁症的一些特征，倾向诊2022年09月24日510
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张庆彬副主任医师 医生集团-广东 心理咨询科 双相情感障碍治疗指南 近日，英国精神药理学协会发布最新版双相情感障碍治疗指南(第三版)。指南以循证医学为基础，内容涵盖了双相情感障碍的诊断、临床管理、用药策略等，同时，整合了药物治疗与心理治疗、行为改变等干预措施，为临床决策提供依据。 患者管理的基本原则 1. 诊断 临床医生需要明确诊断患者目前是轻躁狂、躁狂、抑郁或者混合发作，辨识 DSM-5 列出的核心症状以及结构化的病史记录有助于提高诊断准确性。其中，DSM-5 中对轻躁狂的诊断补充了「精力和活动增加」。当情绪高涨导致行为异常时，只有在排除了轻躁狂或躁狂之后才能考虑个性或心境障碍的诊断。 焦虑障碍是双向障碍普遍存在的精神共病，常常持续整个病程，会增加患者疾病负担并影响预后。酒精和药物滥用也是常见共病，但持续时间较短。一些中枢性兴奋剂(如左旋多巴、糖皮质激素等)也可致类躁狂症状，为了鉴别诊断，应该停药至少 5 个半衰期，如果症状消退，则是药物诱导所致。老年人较易出现甲状腺疾病、多发硬化或者累及右脑的器质性病变，需要与双相障碍辨别。 儿童和青少年的诊断仍然处于灰色地带，必须要在长期监测的基础上给出诊断，适合的诊断工具有助于准确诊断。 2. 医疗服务以及安全保障 双相情感障碍患者的特殊化服务一直是治疗中的短板。早期干预，一经诊断即根据病情收治入院或加强社区管理。充分获取第三方信息，及时发现患者的自杀意图，以降低死亡率。 医生应该及时与患者及家属沟通，使其充分了解疾病情况，增强患者治疗依从性，特别是青少年患者。充分重视睡眠障碍、压力以及疾病复发的早期征象。 不同阶段的治疗措施 指南中并未给出明确的用药剂量;残余症状预示疾病的复燃，所以短期治疗的目标应该是消除症状，而具体治疗措施需要综合考虑患者发作时基础用药情况以及个体耐受性。指南并不排斥药物核准标示之外的应用，但是需要十分审慎，必要时咨询专家意见。 1. 急性躁狂发作 大多数躁狂发作的患者需要短期药物治疗，临床医生在选择药物时应充分衡量药物的有效性和短期副作用。目前尚无可靠的精神疗法可以替代。 (1)患者尚未接受双相障碍的长期治疗 严重躁狂考虑口服多巴胺拮抗剂，可以达到快速稳定病情的目的; 临床数据系统比较发现，氟哌啶醇、奥氮平、利培酮和喹硫平对短期治疗特别有效; 丙戊酸钠可以用于替代治疗，但孕妇禁用; 情绪激动、需要肠外给药的患者可以给与多巴胺拮抗剂、部分激活剂和 GABA 调节剂，但需要使用「最低剂量」; 可附加 GABA 调节剂短期改善躁狂患者睡眠问题; 短期治疗消除症状之后，需要逐渐停药并开始长期治疗。 (2)患者正接受双相障碍的长期治疗 症状的复发需要考虑两个可能的因素，即药物问题(剂量或有效性)和患者依从性。 如果是药物问题，就需要相应地增加剂量、换药。其中，指南提出锂盐加量至 0.8~1.0 mmol/L，更有效但副作用可能加重。加药可以考虑锂盐或丙戊酸钠与多巴胺拮抗剂/部分激动剂联合用药。 电惊厥治疗(ECT)的适应证为:药物抵抗、严重躁狂合并妊娠、患者主动要求。 对于患者依从性差的问题，需要明确是因为对药物耐受性差还是有意为之，从而有针对性地改变治疗措施。 2. 急性抑郁发作 (1)患者尚未接受双相障碍的长期治疗 推荐喹硫平、鲁拉西酮或奥氮平。目前通用的抗抑郁药在双相障碍中的作用尚未得到充分研究，大多是根据单相抑郁的治疗经验推测。仅有氟西汀和奥氮平联合用药被确认有效。如果患者之前有躁狂病史，还需要同时给予抗躁狂药物防止复发。 ECT 适应证为，患者有自杀倾向、难治性抑郁发作、精神病、严重抑郁合并妊娠、威胁生命的虚乏状态等。可以考虑以家庭为中心的认知行为治疗和人际节律疗法作为附加治疗，以缩短疾病进程。 (2)患者正接受双相障碍的长期治疗 需要保证目前的治疗方案(足够的药物剂量或锂盐浓度)可以防止患者躁狂发作。指南提出，拉莫三嗪因其在 I 型和 II 型双相障碍治疗中的杰出表现，值得更广泛的应用。抑郁症状消退至少 12 周之后可以考虑停用抗抑郁药。双相障碍中的抑郁常为难治性，除了 ECT，还可以考虑加药策略，但是由于没有足够的证据支持，需谨慎。 3. 长期治疗 在一次单独的严重躁狂发作之后就需要考虑长期治疗，但由于对疾病认识不足，患者依从性通常会很差，这就需要医务人员开展广泛的精神教育、家庭支持等。越来越多的证据表明，I 型双相障碍的治疗经验可以挪用到 II 型双相障碍。在接受几年治疗、保持良好健康状况的患者，仍需要坚持治疗，因为此时复发率还是极高的。 当出现应激源或复发的早期征象时，及时加用短效药物，如 GABA 调节剂或多巴胺拮抗剂等，在长期治疗的基础上增加药量也是一种有效措施。但最佳长期治疗策略仍处在研究阶段。 预防复发的药物，按照药物效能排序:锂剂＞ 丙戊酸钠＞ 奥氮平＞ 拉莫三嗪＞ 喹硫平＞ 卡马西平。 锂剂单药治疗可以用于躁狂、抑郁及混合复发，可以降低患者自杀率。锂剂治疗需要严格监控，靶浓度为 0.6~0.8 mmol/L。初用该药时需要每 3 月检测一次血药浓度，一年之后每 6 月一次。如果锂剂治疗效果欠佳，可以考虑用丙戊酸钠、多巴胺拮抗剂/部分激动剂替代。 拉莫三嗪和喹硫平可用于 II 型双相障碍的单药治疗，但用于治疗 I 型双相障碍时，需要与长效抗躁狂药物合用。药物治疗无效时，可以考虑 ECT 维持治疗。附加精神治疗可以消除阈值下症状，减少复发。 4. 共病的治疗 治疗双相障碍患者的物质滥用、边缘人格障碍及焦虑等其他共病，可以极大地促进患者健康状态，提高生活质量。通常采用药物治疗，必要时辅以精神治疗。 5. 特殊人群治疗 青少年躁狂首选阿利哌唑，药物剂量也应相应降低，以减少副作用。而治疗抑郁时，儿童和青少年更易转变成躁狂，需要长期治疗，可以结合药物与精神治疗。对于老年人，明确副作用较大的精神类药物需要在各期治疗中减量。 丙戊酸钠和卡马西平有明确的致畸作用，准备受孕的妇女及孕妇禁用。许多治疗双相障碍的精神药物可能造成新生儿症状，所以婴儿出生后几小时至几天内需要密切监测可能出现的副反应。 平度市人民医院心理健康门诊 心理咨询范围： 抑郁: ——情绪低落，苦闷，悲伤，无趣、无望、无助…… 焦虑：——郁闷，心神不宁，坐卧不安，来回踱步。 强迫：——反复多次想一件事或反复、重复做一个动作或行为，为此而痛苦，难以自控。 恐惧：——因内心惧怕而采取回避行为。 失眠：——睡不着，睡不好，多梦，易醒，早醒，彻夜无眠。 暴食——饮食无规律，贪食 ，多食或不食。 烦躁——烦闷急躁，心中烦热不安，急躁易怒，手足动作或行为举止躁动不宁。 抑郁症在线咨询 抑郁症电话咨询 抑郁症QQ咨询 抑郁症心理门诊 【张庆彬主任临床咨询范围】 1、抑郁症、双相情感障碍。 2、焦虑症、恐惧症、社交恐惧症、强迫症、疑病症、躯体形式障碍、创伤后应急障碍等。 3、恋爱、婚姻、家庭、各种情感问题。 4、升学、职场、各种压力问题。 平度市人民医院 心理健康门诊 张庆彬主任2022年01月11日1722
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2020年08月27日2285
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吴志国主任医师 上海市嘉定区中心医院 精神科 碳酸锂（锂盐）是双相障碍（双相情感障碍）常用的心境稳定剂，使用期间需定期抽血监测甲状腺功能。锂盐（碳酸锂）可能通过抑制甲状腺素的释放、减少甲状腺腺体对碘的摄入、抑制甲状腺素的合成等作用抑制甲状腺功能，一般不适用于未成年人和甲状腺功能减退患者；据部分文献报道，锂盐相关的甲状腺功能减退的发生率可达8～19%，亚临床甲状腺功能减退的发生率可达23%；女性患者出现甲状腺功能减退的风险可能高于男性；抗甲状腺抗体阳性的患者服用锂盐出现甲状腺功能减退的风险相对较高；锂盐诱发的甲状腺功能减退的症状与原发甲状腺功能减退的临床表现相似：甲状腺肿大；嗜睡、反应迟钝、情绪低落、记忆力减退；颜面部/眼睑水肿、手足肿胀、关节疼痛；体重增加；皮肤干燥、怕冷；心跳减慢；便秘；女性月经紊乱等；亚临床甲状腺功能减退：仅表现为促甲状腺素（TSH）水平增高，T4水平正常，且没有相应的甲减症状；即使出现了甲状腺功能减退的情况，也不意味着一定要停用锂盐；建议首次服药前检测甲状腺功能，初次服药后3～6个月复查，后续至少每6～12个月至少监测一次甲状腺功能。必要时刻检测抗甲状腺抗体和/或甲状腺超声。处理方法（对于锂盐相关的甲状腺功能减退的临床处理目前尚无一致的推荐建议，以下原则可供参考）：1) 出现明确的甲状腺功能减退的临床表现，建议停用锂盐，换用其他心境稳定剂，并接受针对甲减的治疗（内分泌科随访）；2) 对于亚临床甲状腺减退（无症状甲减）：血清促甲状腺素（TSH）水平介于正常值上限～10 uIU/ml之间，且无相应的躯体/精神症状——密切临床观察，无需补充甲状腺素；血清促甲状腺素（TSH）水平介于正常值上限～10 uIU/ml之间，且存在难治性抑郁或持续疲劳/精力减退的症状，建议补充左旋甲状腺素；至少两次不同的时间检测，发现血清促甲状腺素（TSH）水平＞10 uIU/ml，建议补充左旋甲状腺素；如果补充甲状腺素，治疗目标应力求将TSH降至正常水平。2020年06月22日4920
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吴志国主任医师 上海市嘉定区中心医院 精神科 治疗最初4周内：每周至少检测血锂浓度1次；治疗期第5～8周：每2周至少检测血锂浓度1次；维持治疗期：每4周至少检测血锂浓度1次；剂量调整：每次调整剂量后的第5～7天至少检测一次；抽血时间：末次服药后12小时最佳；急性治疗血锂浓度：0.8-1.2mmol/L（不超过1.2 mmol/L）；维持治疗期血锂浓度：0.5-0.8mmol/L；特别关注：血锂浓度超过1.4mmol/L容易出现锂中毒，包括胃肠道反应（厌食、恶心、腹泻）和中枢神经系统症状（肌无力，嗜睡，肌肉抽搐，粗大震颤和共济失调等）。浓度大于2mmol/L常常发生定向障碍和癫痫发作，可能会进展为昏迷。2020年06月19日14566
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林伟成副主任医师 广州医科大学附属脑科医院 精神科 以下题目是关于你在大部分的日常生活时间里的感受和行为的。如果你的情况以前符合一种答案，而最近改变了，那么你的答案应该与改变后的情况相符合。用下面的标准把符合你的情况的数字圈起来。0=完全不符或几乎不符1=稍微符合2=有点符合3=比较符合4=较多符合5=非常符合或完全符合总分大于等于7分，小于等于15分可能是单相抑郁；总分大于等于16分，小于等于24分可能是重抑郁轻躁狂；总分大于等于25分则可能是双相情感障碍。Q1：1.有时我的话语比平常多得多，或者说话速度比平常快得多。012345Q2：2.我有时会比平常积极主动得多，或者做比平常多很多的事情。012345Q3：3.我会陷入激动易怒的心情。012345Q4：4.我有时会同时觉得激动和郁闷。012345Q5：5.我有时会对性比平常表现出大得多的兴趣。012345Q6：6.我的自我感觉在过分自卑和过分自信之间变化。012345Q7：7.我的工作的质量和数量有时会发生非常大的变化。012345Q8：8.我有时会毫无原由的激动和对他人怀有敌意。012345Q9：9.我有时头脑很不好使，而有时思维又灵活到有很多创新的见解。012345Q10：10.我有时对人际交往表现出很大的兴趣，而有时只愿意一个人独处。012345Q11：11.我的观念在极度乐观和极度悲观之间变化。012345Q12：12.我有时会抑制不住的热泪盈眶，有时又会过度的爱开玩笑。012345以下题目是关于你在大部分的日常生活时间里的感受和行为的。如果你的情况以前符合一种答案，而最近改变了，那么你的答案应该与改变后的情况相符合。用下面的标准把符合你的情况的数字圈起来。0=完全不符或几乎不符1=稍微符合2=有点符合3=比较符合4=较多符合5=非常符合或完全符合总分大于等于7分，小于等于15分可能是单相抑郁；总分大于等于16分，小于等于24分可能是重抑郁轻躁狂；总分大于等于25分则可能是双相情感障碍。Q1：1.有时我的话语比平常多得多，或者说话速度比平常快得多。012345Q2：2.我有时会比平常积极主动得多，或者做比平常多很多的事情。012345Q3：3.我会陷入激动易怒的心情。012345Q4：4.我有时会同时觉得激动和郁闷。012345Q5：5.我有时会对性比平常表现出大得多的兴趣。012345Q6：6.我的自我感觉在过分自卑和过分自信之间变化。012345Q7：7.我的工作的质量和数量有时会发生非常大的变化。012345Q8：8.我有时会毫无原由的激动和对他人怀有敌意。012345Q9：9.我有时头脑很不好使，而有时思维又灵活到有很多创新的见解。012345Q10：10.我有时对人际交往表现出很大的兴趣，而有时只愿意一个人独处。012345Q11：11.我的观念在极度乐观和极度悲观之间变化。012345Q12：12.我有时会抑制不住的热泪盈眶，有时又会过度的爱开玩笑。0123452019年10月07日55982
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