真菌性角膜炎

金秋九月，又到了收获的季节，玉米、花生、稻谷等农作物纷纷成熟。忙碌的秋收季节，在农作物收获过程中，容易突发玉米叶划伤眼睛、泥土溅入眼等情况，植物及泥土中携带大量真菌，进入眼睛后容易诱发眼部真菌感染。病例分享陈阿姨（化名）10天前在地里收花生时，花生上的泥巴不慎渐入右眼，出现了左眼眼红、眼痛、流泪的症状，第2天开始出现右眼视力下降，并逐渐加重。去当地医院检查，当地医生怀疑“右眼真菌性角膜炎”，开了氟康唑眼药水点眼。局部用药之后，陈阿姨眼部症状并没有任何缓解，症状甚至逐渐加重，遂至山东第一医科大学附属青岛眼科医院就诊。检查发现，陈阿姨右眼视力下降到只能看到手动，角膜中央偏下方溃疡，合并前房积脓，共焦显微镜查见大量菌丝，确诊为“右眼真菌性角膜溃疡”。入院时角膜中央区偏下方浸润混浊，前房积脓共焦显微镜检查发现角膜基质中大量真菌菌丝通过右眼抗真菌药伏立康唑滴眼液频繁点眼以口服伏立康唑控制感染，用药2天后，前房积脓基本消失，但角膜浸润仍重。为了进一步控制感染，经过患者和家属同意，施行了右眼角膜清创术，清除病变的角膜，并在手术中取病变角膜组织进行真菌培养。术后第1天，右眼视力渐渐恢复，角膜水肿及基质浸润明显减轻。在手术中进行的真菌培养，显示为镰刀菌感染，对伏立康唑敏感。陈阿姨术后继续抗真菌治疗，无复发迹象。术后第1天，角膜水肿及基质浸润相比术前明显减轻陈阿姨在进行一次角膜清创后，角膜真菌感染比较幸运地控制住了，而许多患者由于不重视植物性角膜外伤，未及时就医，导致感染加重，严重的需要进行角膜移植甚至摘除眼球。真菌性角膜炎是感染性角膜炎中较为棘手的一种，多与植物性外伤有关。早期抗真菌药物治疗可发挥较好的抗感染作用，一旦感染进展，药物治疗效果欠佳，大多需要进行手术治疗。一旦发生植物性外伤，建议及时到医院就诊，并密切随诊观察病情变化，避免延误病情造成不可逆的视力损伤。

真菌性角膜炎的治疗一般根据临床特征和角膜刮片结果确诊为真菌感染即可开始药物治疗，根据真菌培养结果应进一步调整用药。感染明显控制后可逐渐减少使用次数，如果病情较重，可增加其他给药方式，可结膜下注射，也可全身使用抗真菌药物静脉滴注。同时仔细观察临床特征，评估疗效，药物起效体征包括疼痛减轻、侵润范围缩小、卫星灶消失、溃疡边缘圆钝等。⑴局部使用抗真菌药物：5%那他霉素滴眼液（尤其是丝状真菌），0.25%两性霉素B滴眼液（尤其是念球菌），0.5%咪康唑滴眼液，0.1%氟胞嘧啶滴眼液。每1～2小时一次，持续24小时，然后在4～6周内逐渐减量。治疗过程中注意药物的眼表毒性，包括结膜充血、水肿、点状上皮脱落等。⑵病情严重者可口服抗真菌药物：伊曲康唑或氟康唑，首次200～400mg，以后每次 100～200mg，1次/天。⑶并发虹膜睫状体炎时，滴1%阿托品眼用凝胶，或使用阿托品滴眼剂或眼膏散瞳，不宜使用糖皮质激素。⑷创面清创可促进抗真菌药物的渗透、吸收。局部用抗菌素真菌药物不能有效穿透角膜，特别是完整的角膜。⑸一般常规有效抗真菌药物治疗2周，病情无好转或恶化，且感染深达全层、角膜感染穿孔、角膜板层移植后复发，即行穿透性角膜移植。 真菌性角膜炎的预防⑴严防眼外伤，眼外伤后要及时就诊，到正规医院取角膜异物，不要自行处理角膜异物。⑵对长期使用抗生素及皮质类固醇的患者，要注意预防真菌感染。⑶若脚部有真菌感染者，要注意卫生，洗脚后要注意洗手，以防将真菌带入眼。本文系张明亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前农药的大量使用导致土壤真菌生态平衡遭到破坏，土壤及植物表面存在大量真菌，一旦眼睛被植物刮伤，导致角膜上皮脱落，给真菌的滋生创造了有利的条件。大多数患者就是这样患了真菌性角膜炎。特别是 在农村，收割季节多见。另外长期使用激素和抗生素的患者也是发生真菌性感染的高发人群。真菌仅次于细菌，是常见的病原体。在热带及湿热带气候的地区较为常见。真菌是微生物环境中正常的组成部分，尽管眼睛持续暴露在这样的环境中，由于外眼防御功能的存在，正常情况下角膜极少发生真菌感染。当植物刮伤您的眼睛后由于角膜的上皮屏障功能破坏，容易引起真菌感染。真菌性角膜炎一般外伤后起病缓慢，刺激症状相对较轻，早期的临床特征多表现为角膜病灶进展缓慢，但由于对疾病诊断不清，往往存在滥用抗生素，抗病毒及激素类药物，使真菌性 角膜炎病程长短不一，病情轻重表现不同。真菌性角膜炎的治疗相对棘手，没有特效的抗真菌药物，早期需多种抗真菌药物联合应用，频繁点眼，如病情进展，药物治疗难以控制，需行眼内注射药物，甚至角膜移植手术治疗。所以一旦被植物或异物刮伤眼睛，请不要盲目用药，需到正规的眼科详查治疗，避免延误病情，导致视力永久性下降甚至丧失。本文系陈铁红医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。