真性红细胞增多症

真性红细胞增多症(PV)是最常见的骨髓增殖性肿瘤(MPN)，超过三分之二的PV患者存在包括红细胞增多的两系或三系血细胞增高，其动脉和静脉血栓栓塞的发生率超过40%，高居所有血液系统肿瘤之首。PV的血栓栓塞和血细胞增高关系密切。因此对于负责诊断和治疗PV的医生，不仅仅是试图改变患者血细胞的一个数字，不论这个数字是红细胞压积、白细胞计数，我们说服患者：血细胞计数正常化，势在必行！对于缓解初治PV患者的高粘滞血症行之有效的方法就是红细胞去除术。其中红细胞压积大于45%，建议放血治疗；如果红细胞压积大于50%，红细胞单采术（erythrocytomysis，ECT）确实应属高效、安全之首。ECT可以明显改善患者的临床症状，使血红蛋白及HCT迅速下降至正常或接近正常，在有效降低红细胞压积方面优于常规的静脉放血治疗。不适当的红细胞单采术也会发生一定的不良反应，最常见的不良反应包括头晕、因离子钙耗竭而出现感觉异常、抽搐、肌肉痉挛和手足抽搐、血管迷走性晕厥、发烧、心律失常、血栓症状加重等。为了降低不良反应的发生率，我们通过上千次的临床研究证实了PV患者接受治疗性ECT后体重指数(BWI)、入口速度以及年龄与不良事件相关。控制BWI <15ml/kg，入口速度控制<45ml/min，可以降低ECT不良事件的发生率，特别是在50岁以上的患者。优化最大的红细胞采集量和适当的放血速度，可以成功实现目标HCT的有效维持，降低血栓形成的风险，减少不良事件，减少ECT所需的周期和成本，最大限度的给病人带来获益。建科以来，我们一直以打造国内顶尖和国内一流的骨髓增殖性肿瘤和骨髓衰竭性疾病的诊疗中心为奋斗目标。血液科团队重视骨髓增殖性肿瘤诊疗规范，提高医疗水平，系统化管理患者。科室接诊全国最大数量的PV患者1000例以上。因此，ECT技术成熟，经验丰富。完全可以为PV患者提供安全、有效的治疗，造福于广大的PV患者。

真性红细胞增多症(PV)是最常见的骨髓增殖性肿瘤(MPN)，JAK2V617F体细胞突变是其发病机制的主要驱动源。超过三分之二的PV患者存在包括红细胞增多的两系或三系血细胞增高，PV患者最常见的并发症包括血栓栓塞、骨髓纤维化和白血病转化，而这些疾病进展影响患者的生存及预后。因此对于PV的治疗选择至关重要，对于高危组患者，有效降低血细胞，减少血栓栓塞发生的风险，延缓疾病向骨髓纤维化和急性白血病进展，延长生存期，至关重要。干扰素-α（IFN-α）治疗骨髓增殖性肿瘤已有30多年的历史，与传统治疗羟基脲（HU）相比，流感样症状、疲劳、肌肉骨骼疼痛、神经精神症状等主要不良反应发生率高，部分患者因不耐受而停药，在一定程度上限制了他的应用。但由于干扰素直接靶向恶性造血干细胞阶段、清除恶性克隆的作用更加持久而深入。研究表明，对比羟基脲，IFN-α减低PV患者血栓栓塞发生率，延缓骨髓纤维化的发生，降低JAK2V617F负荷（V617F%），故NCCN专家推荐为年轻ET/PV患者的一线疗法。IFN-α的应用，可有效降低PV患者的放血治疗频次、缓解瘙痒症状、改善血小板增多、脾大及减少血栓出血事件发生，且无致畸、致白血病作用，妊娠期妇女亦可安全使用。但是有精神病及急性甲状腺炎等严重免疫疾病的患者需要慎重使用。目前在我国市场能够购买到底IFN-α包括：长效的聚乙二醇peg-IFN α-2a、peg-IFN α-2b和短效的IFN-α2b、IFN-α-1b等多种剂型。长效干扰素由于聚乙二醇链的加入，使其在患者体内保持更加稳定、持续（一周）的效应，因此通常是180ug，每1周给药1次。长效IFN在保证血细胞控制的前提下，延长给药间隔，提高患者的生活质量。但是临床中，我们发现长效IFN应用12到16周左右起效显著，且一旦起效，部分患者会出现短期干细胞耗竭的现象，所以三级以上严重的粒细胞缺乏多发生于这个时间点。因此，一定要在有经验的医疗团队的严密监测和预测下，才有可能把控时机，避免严重副作用的发生。短效的IFN-α2b、IFN-α-1b已经在临床中应用了近20年，其中，IFN-α-1b更加接近中国人中的免疫源性，发热、乏力等副作用相对较少，且对血小板降低的选择性较好。短效IFN应用方便，一旦发生三级以上血细胞减少副作用，减量和停药后血细胞恢复较快。也具有一定的优势。2020年美国血液学年会近期报道关于干扰素治疗MPN停药后维持完全血液学患者的临床研究，研究中，大部分患者达到完全血液学缓解24个月后予以停药还能维持较长的无复发状态，且停药后复发，重新应用IFN-α后仍然有效。证明IFN-a是唯一能在MPN患者停药后长期维持CHR的药物。另外，近年来，我们中心还进行了IFN联合芦可替尼治疗骨髓纤维化的临床研究，结果显示，IFN联合芦可替尼的应用减少了IFN发热等副作用，在控制血细胞的同时，患者脾大得到显著的改善，且两药连用，JAK2V617F负荷（V617F%）降低更加显著。值得在合适患者中的推广。总之，在PV/ET/早期骨髓纤维化的患者，只要患者能够耐受，IFN-α治疗具有深远的应用意义。

原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症被称为费城染色体阴性的经典型骨髓增殖性肿瘤，这一类慢性骨髓来源的恶性肿瘤严重威胁人民群众的健康状况及日常生活，针对这类疾病的治疗手段有限，长效干扰

真性红细胞增多症（PV）是一种造血干细胞的克隆性慢性骨髓增殖性疾病。PV起病隐袭，进展缓慢，通常经历以下两个进展阶段：①增殖期或红细胞增多期 常有红细胞增多；②红细胞增多后期 表现为全血细胞减少、髓外造血、肝脾肿大、脾亢和骨髓纤维化。出血和血栓是PV的两个主要临床表现，少数患者可进展为急性白血病。 一、临床表现 1.非特异症状 包括头痛、虚弱、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经症症状。重者复视、视力模糊。5%～20%的PV患者可以出现痛风性关节炎。 2.皮肤瘙痒及消化性溃疡 将近40%的患者会出现皮肤瘙痒，特别是温水浴用力搔抓后。PV患者常有消化道不适，主要包括上腹不适，胃镜提示有胃十二指肠糜烂等，推测可能与血液黏度增高造成胃黏膜供血异常有关。 3.红斑性肢痛病 表现为四肢末端烧灼样疼痛、发白或发绀，但动脉搏动正常。 4.血栓形成、栓塞或静脉炎 与血流显著缓慢有关，尤其伴有血小板增多时，可有血栓形成和梗死。血栓形成最常见于四肢、肠系膜、脑及冠状血管，严重时出现瘫痪症状。 5.出血倾向 由于血管充血、内膜损伤以及血小板第3因子减少、血块回缩不良等原因，可有出血倾向。最常见于皮肤淤斑、牙龈出血，有时可见创伤或手术后出血不止。 二、检查 1.血象 血红蛋白≥180g/L（男），≥170g/L（女）；红细胞计数≥6.5×1012/L（男），≥6.0×1012/L（女）。白细胞、血小板计数也有一定程度的升高。 2.骨髓象 增生明显活跃，粒、红及巨核细胞系均增生，以红系增生显著。 红细胞容量增加：51Cr标记红细胞法：男>39ml/kg，女>27ml/kg。 红细胞压积增高：男性≥55%，女性≥50%。 中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高>100（无发热及感染）。 3.动脉血氧饱和度 正常（≥92%），血清维生素B12增高（>666pmol/L）。 三、诊断 1.临床有多血症表现。 2.血红蛋白测定及红细胞计数明显增加。 3.红细胞压积增高：男性≥0.54；女性≥0.50。 4.无感染及其他原因而白细胞计数多次>11.0×109/L。 5.血小板计数多次大于300×1012/L。 6.骨髓象示增生明显活跃，粒、红与巨核细胞系均增生，尤以红系细胞为显著。 7.除外继发性红细胞增多症，特别是由于心肺功能不全，肾、肝、小脑及妇科肿瘤等所致者。 四、治疗 治疗目的是尽快使血容量及红细胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，从而缓解病情，减少并发症。 1.静脉放血 可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻，减少出血及血栓形成机会。每隔2～3天放血200～400ml，直至红细胞数在6.0×1012/L以下，红细胞压积在50%以下。放血一次可维持疗效1个月以上。本法简便，可先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁的倾向，宜加注意。对老年及有心血管疾患者，放血要谨慎，一次不宜超过200～300ml，间隔期可稍补充与单采等容积的同型血浆，放血时应同时静脉补液，以稀释血液。 2.化疗 （1）羟基脲 系一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反应。如白细胞数维持在3.5～5×109/L，可长期间歇应用羟基脲。 （2）烷化剂 有效率80%～85%。环磷酰胺及左旋苯胺酸氮芥（马法仑）作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。苯丁酸氮芥副作用较少，不易引起血小板减少，为其优点。烷化剂也有引起白血病的危险，但较放射性核素为少。 （3）三尖杉酯碱 国内报告应用本品加于10%葡萄糖液中静脉滴注每日一次，连续或间歇应用到血细胞压积及血红蛋白降到正常为止。达到缓解时间平均为60天，中数缓解期超过18个月。 3.α干扰素治疗 干扰素有抑制细胞增殖的作用，近年也已开始用于本病治疗。皮下注射治疗3个月后脾脏缩小，放血次数减少。缓解率可达80%。 4.放射性核素治疗 32P的β射线能抑制细胞核分裂，使细胞数降低。约6周后红细胞数开始下降，3～4个月接近正常，症状有所缓解，约75%～80%患者有效。如果3个月后病情未缓解，可再给药一次。缓解时间达2～3年。32P有使病患转化为白血病的危险，故近年已很少应用。 5.对症治疗 （1）继发性痛风性关节炎 服别嘌呤醇、消炎痛治疗。 （2）瘙痒 口服赛庚啶、息斯敏或西米替丁。 （3）缺血表现 对伴有肢端或脑缺血表现者，可短期应用抗血小板聚集药物，如阿司匹林、潘生丁。 6.服用活血化瘀，清热凉血的中医药，如血府逐瘀汤。

血液疾病的种类繁多，对于我们普通人来说，听到的最多的，唯恐避之不及的血液病非白血病莫属了，有的朋友甚至是把白血病和血液病划上了等号，可以说是图样图森破了。事实上，血液病是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。造血系统包括血液、骨髓单核—巨噬细胞系统和淋巴组织，凡涉及造血系统病理、生理，并以其为主要表现的疾病，都属于血液病范畴。除了白血病之外，常见了血液病有血友病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、血小板减少症、骨骼纤维化、地中海贫血等。随着医学不断发展，近年来血液病的治疗效果有了明显提高，许多疾病得以治愈。不过，有些血液病仍需要警惕，它们如果得不到有效治疗，很有可能发展成为白血病。都有哪些疾病需要我们提高警惕呢？1. 骨髓增生异常综合症骨髓增生异常综合征又称MDS，是一组克隆性造血功能异常的疾病，其表现为骨髓中病态造血，外周血中各系血细胞明显减少。MDS一般起病缓慢，其患者主要的体征、症状为各类血细胞减少的反映。早期的患者一般以顽固性贫血的相关表现为主，晚期患者则除贫血以外，可能还有出血和感染并发症。由于MDS病情进展较白血病缓慢，有些MDS患者病情可稳定多年，但大部分患者往往缓慢地向急性白血病转化。少数患者也可能在数月甚至数周内快速转化为急性白血病，其中绝大多数转化为急性髓系白血病。2. 原发性血小板增多症原发性血小板增多症（ET）本质上是一种以巨核细胞增生为主的慢性骨髓增殖性疾病。由于基因异常，导致骨髓产生血小板的能力过剩，表现为骨髓中产生血小板的巨核细胞过度增殖，外周血血小板明显增多。ET患者病程缓慢，多数患者长期无症状，出血往往是ET的首发表现。且由于血小板质量和数量的异常，ET患者发生血栓形成的风险剧增。ET是最常见的骨髓增殖性疾病之一，大部分患者预后良好，少数患者可转化为其他类型的骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症( PV) 、骨髓纤维化( MF) ，少数患者可转化为急性髓系白血病，约占所有ET患者的0.6%～6.1%。3. 真性红细胞增多症真性红细胞增多症（PV），简称真红，是一种以红细胞异常增生为主要表现的骨髓增殖性疾病。临床上以红细胞增多为其突出表现。PV常起病隐匿，部分患者可能是在查体或者因其他疾病进行血常规检查时偶然发现的。少数患者也会在病程中逐渐演变进展为急性髓系白血病。4. 原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化（PMF），是一种以骨髓发生纤维化，由脾脏、肝脏等髓外器官代替造血为特征的骨髓增殖性疾病。部分患者在确诊时无任何症状，主要因为查体或偶然发现血常规异常，或脾大而就诊，部分患者也会进展为白血病。多项研究显示，ASXL1和SRSF2突变阳性的患者，转化为急性髓系白血病的风险升高。5. 阵发性睡眠性血红蛋白尿阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH），是一种获得性造血干细胞基因突变而导致的疾病，主要病因是补体灭活异常，绝大多数患者有不同程度的贫血和血细胞减少。在PNH患者中，部分与骨髓增生异常综合征、再生障碍性贫血可相互转化，个别PNH患者可转化为白血病，其中以急性髓系白血病为主。6. 淋巴瘤淋巴瘤本身就是一种血液系统恶性肿瘤，当淋巴瘤发展到四期且累及到骨髓的时候即称为淋巴肉瘤白血病。以上提到的几种血液疾病，如果得不到及时有效的治疗，很有可能发展为白血病，因此患者朋友们要积极治疗，同时复查监测病情，一旦发现病情有“转白”倾向，要尽早采取相应措施。本文转载自北京博仁医院微信公众号

真红，不是说你真的很红，很出名，而是说一种疾病，一种血液疾病，准确的说，是一种肿瘤。不过，你也不用非常害怕，下面，我将系统介绍这种疾病，让你对他有一个初步的了解。问题一：什么是真红？真红是一种骨髓增殖性疾病，骨髓的作用是藏在你的骨头中制造血细胞，这些血细胞包括了红细胞、白细胞、血小板等等。真红的患者会出现红细胞明显的增加，正常情况下这些细胞的作用是用来为身体输送氧气的。真红有的时候，可以说经常，也会伴有白细胞和血小板的增加，白细胞的作用是用来防止感染，而血小板是在你受伤时帮助止血的。问题二：真红会有什么症状？头疼虚弱或乏力多汗感到瘙痒，尤其是洗热水浴的时候关节红肿、疼痛，尤其是大脚趾、脚踝或膝关节手或脚烧灼样疼痛，有时会有颜色变化，包括变红，变白或瘀青有危险的血栓形成视力异常，比如看见黑点、火花、或者闪光消化道异常，比如上腹部胀痛由于字数限制，今天就先说这么多。本文系周振环医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

真性红细胞增多症简称真红，是以红细胞克隆性异常增殖为主的疾病。其外周血总容量增多，血液粘滞度增高，常伴有白细胞和血小板升高，脾大，病程中可出现出血、血栓形成等并发症。临床特征有皮肤粘膜红紫、肝脾大及血管性与神经性症状，起病隐袭，病程进展缓慢。 本病目前尚不能根治，大多采用综合治疗，其目的在于抑制骨髓造血功能，使血容量及红细胞容量尽快接近正常，以期获病情缓解，减少并发症的发生。 真性红细胞增多症的治疗手段如下： 一、对症治疗皮肤瘙痒大多随着骨髓增生被抑制后减轻或消失。顽固者可以试用抗组胺类药物，如息斯敏，西咪替丁。有高尿酸血症者，可用别嘌醇，如合并痛风性关节炎，可并用秋水仙碱、糖皮质激素。对于血栓形成，不主张使用血小板抑制剂，如阿司匹林、双嘧达莫，因其并不能减少血栓形成，反而增多胃肠道出血机会。 二、静脉放血及红细胞单采术静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常，症状减轻。每隔2~3天放血200ml~400ml。放血后维持疗效1个月以上，本法简便。较年轻患者如无血栓并发症可单独采用。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。对老年及有心血管疾患者，放血可能引起血栓并发症，要谨慎，一次不宜超过200~300ml，间隔期可稍延长。采用血细胞分离机进行治疗性红细胞单采术（therapeuticredcellapheresis），可迅速降低血细胞比容和血液粘度，改善临床症状，单采一次即可使血红蛋白降至正常范围，如联合化疗，则可维持疗效。但应补充与去除红细胞等容积的同型血浆。本治疗适用于伴白细胞或血小板减少或妊娠的患者。 三、化学治疗 1、羟基脲对PV有良好抑制作用，每日剂量为15~20mg/kg。如白细胞维持在（3.5~5.0）×109/L，可长期间歇应用。缺点是停药后缓解时间短，治疗过程中需频繁监测血象。 2、烷化剂通过抑制骨髓增殖起作用，有效率80%~85%。常用的有白消安、环磷酰胺、左旋苯丁酸氮芥（留可然）及马法兰（美法仑、苯丙氨酸氮芥），治疗作用较快，缓解期长，疗效可持续半年左右。苯丁酸氮芥副作用较少，不易引起血小板减少。用量和方法：开始剂量：环磷酰胺为100~150mg/d；白消安、美法仑及苯丁酸氮芥为4~6mg/d。缓解后停用4周后可给维持量，环磷酰胺为每日50mg，白消安为每日或隔日2mg。 3、高三尖杉酯碱常用剂量2~4mg/d肌注或加入5%葡萄糖溶液中静脉点滴，7~14天为一疗程。可使红细胞短期内明显下降，甚至达正常水平。通常一疗程疗效可持续3~6个月，复发后再用仍有效。 四、放射性核素治疗32P的β射线损伤DNA和RNA，从而抑制血细胞生成，使细胞数降低，达到治疗效果。 五、干扰素α可抑制PV克隆的增殖，目前已用于临床，剂量为300万U/m2，每周3次，皮下注射。治疗3个月后脾脏缩小，缓解率可达80%。 【预后】本病如无严重并发症，病程进展缓慢，病人可生存10~15年以上。不治疗者平均生存期仅18个月，治疗者中位数生存期为8~16年，主要死亡原因为血栓、栓塞及出血，部分病例可转变为白血病或发生骨髓纤维化，或发生骨髓衰竭。延伸阅读： 认识溶血性贫血 认识地中海贫血 再生障碍性贫血应与哪些疾病鉴别？ 青春期贫血如何食补 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症简介 老人贫血？不要大意！ 妊娠期贫血的治疗和饮食疗法 缺铁性贫血的原因有哪些

患者：患者5年前确诊真性红细胞增多症，血红蛋白226g/l，放血治疗一次，因放血后不适没有继续治疗，今年又入院治疗，四天左右放血一次，并用干扰素隔日注射一次，治疗三周，血红蛋白186 g/l 患者用干扰素后反应大，不想再用，可不可以只用放血疗法？需要注意什么？化验、检查结果：厦门大学附属第一医院血液内科樊亚群：你好！真性红细胞增多症是一种骨髓增增殖性疾病，好发于老年人，也有30多岁发病的患者。治疗1、首选放血疗法。常用的放血治疗有两种：（1）、传统的放血，直接用16号针头穿刺放血，成人一次放血量在400-500ml,放血后给予500ml糖盐水或林格氏液。（2）、用血细胞分离机单采清除红细胞，一次约清除800-900ml采集叶（具体量单采机可以根据病人的身高体重及血红蛋白的量做出初定的量）。2、细胞减数治疗（1）羟基脲 根据当地医生的意见每天1-2片，根据血常规结果调整药量。（2）干扰素300万单位，每周3次。（3）红细胞增高明显的病人可以用高三尖杉酯碱 每天2mg，稀释后静脉点滴，用多少天由主管医师根据病人的情况决定。3、预防血栓的治疗 拜阿司匹林 每天一片。用药时注意有无消化道出血。干扰素应用时常有类似感冒的症状，全身酸痛，无力，发热等，但是，干扰素对人体的损害是最低的。以上意见仅供参考。