直肠癌

今年宣传周主题是“综合施策科学防癌”，旨在按照《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030年）》相关要求，扩大癌症防控科普宣传，倡导每个人做自己健康的第一责任人，普及抗癌健康知识，全面提升全社会癌症防控意识。2024年4月15—21日，第30个全国肿瘤防治宣传周来临之际，华中科技大学同济医学院附属协和医院普通外科胃肠外科马建华教授在线科普分享胃肠道肿瘤的防治知识，为大家提供专业的技术指导、答疑解惑和心理安慰，希望帮助大家能正确地面对疾病，放好心态，摆脱焦虑，积极配合治疗，提高生活质量，乐享健康人生。【大咖科普】身体癌症能治愈吗？经常被问及，身体癌症能治愈吗？回答是肯定的。关键是要早，越早越好。比如胃肠道肿瘤，首先要重视胃肠镜的检查，这是诊断胃肠道肿瘤最有效最准确的检查手段。早期癌症都是可以治愈的。当然不同种类的癌症，治疗效果是不一样的。除了与癌症的特性有关之外，还与就诊时的病情早晚和肿瘤的分期密切相关。比如结直肠癌，早期手术切除肿瘤，就可以达到临床的完全治愈，后期根本不需要再药物治疗。即使合并有肝、肺等其他的转移，手术切除原发的肠道肿瘤之后，再积极的配合药物等辅助治疗，也可以争取到临床的治愈。所以我们完全没必要谈癌色变，恐惧不安。癌症不是不治之症。关键是要及早就医，争取早期发现、早期诊断和早期治疗。有些癌症，被逐渐的认为是一种慢性病，完全可以与我们身体和平相处。手术切除，去除肿瘤，达到一个无瘤的状态，然后再配合药物来控制肿瘤的进一步生长。至于癌症预防方面，平时我们要养成良好的生活习惯和饮食习惯，尽量避免各种污染，加强身体锻炼，增强自身免疫力，同时，还要有良好的心理心态，正确坦然面对人类的生老病死，才能有效防范癌症的侵袭。在此，需要提醒病患朋友们的是，就医时一定要信任医生，积极力争和医务人员们建立互利互惠的友好关系。千万不要道德绑架医务人员，他们也是人，不是神！强己不强人，恕人不恕己！道德说教是用来约束自己的，不是用来绑架他人的。道德绑架才是不治之症，是人类文明的绝症！【大咖科普】根治肿瘤，腹腔镜和开腹手术哪个更可靠？当下，使用腹腔镜Laprascope（包括机器人Robot）开展手术，成为一种流行（VeryPopular）。但是，它不是医疗万金油，绝不能泛化。它也有相应的适应症。它的短板是，视野不开阔，无法环顾到周围彼此之间的关系，缺乏全局观，缺乏直接的手感，操作空间受限制，操作起来费时费力等等，这些也是为什么有时腹腔镜手术操作过程中会突然中途被迫改为传统的开腹方式的主要原因。传统的开腹手术方式，是直接直视人体，纵观全局，而不是通过显示屏管中窥豹；是直接亲手接触器官组织，而不是通过操纵杆，手感最好，操作起来也游刃有余，所以，兼顾了视觉和触觉两大优势。良好的手感是外科医生最需要具备的外科医生素质。这些都是腹腔镜包括机器人方式无法取代的。传统的开腹手术方式需要扎实的外科基本功，不是一天两天能练成的，需要长期的锤炼，才能成为一名合格的优秀的外科医生。需要再次强调的是，腹腔镜包括机器人，只是外科手术的一种操作工具而已，如同手术剪刀血管钳一样。它不是一种手术标准化方式。选择一种什么样的方式开展手术，是腹腔镜还是传统开腹方式，应该由患者的病情来决定，术前的评估就能判断出来，最重要的目的是要让患者受益最大化。这才是真正的人文关爱，这才是真正的医学人文！就我从医三十几年的临床经验和体会来说，对于肿瘤的根治性手术，还是以传统的开腹方式为最好、最可靠、最安全。【大咖科普】到底何为人文关爱？医学人文？人文（HumanCulture）就是以人为本，所有的医疗工作都是为了人这个生命体服务，关爱生命，珍爱生命，根治疾病，保全功能，而不是仅仅停留在疾病本身，更不能像给小白鼠做实验一样的开展医疗工作。古希腊的神医希波克拉底誓言(Hippocraticoath)，近代美国医生特鲁多（Dr.EdwardLivingstonTrudeau）的名句：ToCureSometimes有时治愈，ToRelieveOften常常缓解，ToComfortAlways总是安慰，都体现着人文关爱。直肠癌手术中，尽力保留患者原有肛门，就是人文关爱的具体体现。根治肿瘤的同时，免除患者的痛苦，让患者能快乐的生活着，这就是医学人文！【大咖科普】到底什么才是微创手术？微创手术这个概念是一个外来语，英文全称是：MinimalInvasiveSurgery简称MIS，本来的意思是：以尽可能对人体损伤最小的手术方式来治疗疾病。这里的关键，就是Minimal（最小化）这个单词。其对应的单词是Maximal即最大化。这就是一个相对的概念，而不是绝对的。如何才能做到手术创伤的最小化呢？这里包含了很多的内容，比如外科医生的手术操作技巧、熟练程度、手术耗时的长短、麻醉时间的长短以及现代外科的医疗器械比如吻合器械、超声刀、腹腔镜、机器人等的应用熟练程度等等。所以说，微创手术并不能等同于腹腔镜，而腹腔镜也不能完全代表微创手术。腹腔镜Laparscope或机器人Robot只是一种外科手术操作的工具，仅仅是力争达到手术微创化的一种手段而已。选择一种什么样的手段去开展手术治疗，应该由患者的具体病情来决定。最关键的是手术操作要：快捷、简便、安全、可靠！【大咖科普】低位直肠癌手术治疗，如何保肛？目前公认的肿瘤下界距离肛门7cm以下者称为低位直肠癌。通俗点说，就是肛门指诊能够摸到的肿瘤。手术治疗主要面对的棘手问题是原有肛门能否保留(Anus-preservedRectomy/APR)，也是患者最关切的问题。手术时，是否能保留原有肛门，与病情早晚及其肿瘤分期密切相关，也与患者主观上的愿望息息相关。但最主要的还是和手术医生客观上的外科操作技术水平密切相关，这是保肛手术成功与否最关键的因素。同时，外科医生必须具备一定的担当和冒险精神。所以，一定要找对医生。既要彻底干净切除肿瘤，力争好的术后生存期，又要力争保留患者原有的功能比如排便、排尿和性功能等，提高术后的生活质量，免除造口的痛苦，即达到两全其美的治疗效果。这就是我从医以来一直倡导的理念：珍爱生命、人文关爱、根治疾病、保全功能、快乐生活！至于采取什么样的方式进行这种手术，传统的开腹方式还是腹腔镜方式或者机器人？完全取决于外科医生的个人擅长。但是，从患者获益最大化的角度考虑，我的个人临床经验和体会是，最好以传统的开腹方式进行这类肿瘤根治性切除手术，才能真正做到干净彻底的根治和清扫，才是真正的人文关爱，否则，所谓的微创手术就是纯扯淡，不是吗？！另外，关于术前的放化疗等所谓的新辅助治疗，以期提高保肛手术的成功率，这种治疗方案。我的个人临床观察是，患者从中获益不大。另外，一旦患者对于药物治疗不敏感，反而让患者更加错失了最佳的手术时机。这是非常可怕的！【大咖科普】为何不同的医生做胃肠道肿瘤手术有差别？对于结直肠肿瘤的根治性手术治疗，全世界的外科医生都是按照专业技术的指南要求在开展手术。在完整切除肿瘤的同时，必须保证解剖学上肿瘤所在的全直肠系膜或全结肠系膜的完整切除（EnBloc），目的是尽力做到完全阻断可能潜在的淋巴转移和血行转移。否则，就有可能导致肿瘤残留和术后的很快复发和转移。那么，为什么彼此之间术后疗效存在很大的差异呢？这种现象的存在除了与患者的病情差异和个体免疫力差异有关之外（individualization），主要还是与外科医生的个体技术水平和外科操作手法存在差异有关（individualdifference）。在此，需要指出的是，外科手术是需要全神贯注、聚精会神的来操作的，必须具备工匠精神，精雕细琢，精益求精。医学是一门经验科学，需要长久的积累和沉淀，急功近利是要不得的。成为优秀的外科医生，除了要具备深厚的理论基础和几十年的临床手术锤炼之外，还需要有悟性，需要心灵手巧。专业人士所学的知识和技术，都是为了拯救生命，服务于人类。另外，作为患者要学会建立友好互惠的医患关系！只要医患互信，就一定能战胜癌魔。【专家档案】：华中科技大学同济医学院附属协和医院普通外科胃肠外科主任医师教授德国海德堡大学医学院外科医学博士。【从医理念】珍爱生命、人文关爱、根治疾病、保全功能、快乐生活。【专业擅长】从事普通外科胃肠外科临床工作三十五年余，在消化系统胃肠道疾病和肛肠疾病的诊治方面积累了丰富的临床实践经验和外科手术操作技巧。熟练运用外科手术方式和现代外科微创化理念治疗各种胃肠道肿瘤比如直肠癌、结直肠癌、小肠大肠肿瘤、肛管癌和胃肠道肿瘤等。手术操作简便、快捷、安全、可靠，非常专业化和微创化，独居专业特色。尤其擅长低位直肠癌根治性切除加保留原有肛门的手术技巧，非常专业化和微创化。首创马氏根治手术方式（Dr.MAPPHplus）治疗重度混合痔伴有直肠粘膜脱垂等。

1.在不少人印象里，肠癌主要和饮食习惯有关，和久坐关系不大。这两者怎么会关联上呢？其实他们关系密切得很，久坐已经被世界卫生组织明确列为肠癌的高危因素之一。2.国际癌症研究机构发表在《亚太癌症预防期刊》上发表的研究指出，久坐行为与直肠癌风险增加相关，但与结肠癌风险增加无关。该研究纳入了1516名受试者数据，分别对年龄、性别等因素进行匹配，并通过问卷调查的形式收集了受试者的生活习惯、身体活动、久坐行为、家族病史等信息。最后发现，久坐行为与直肠癌风险呈正相关关系，相较于没有久坐行为的受试者，有久坐行为的直肠癌风险会增加19%。3.人处于坐姿时肠道也会趋于静止。长时间久坐会让肠道的蠕动速度变慢，便秘出现的风险也会明显增加。而人的粪便内有许多的有害物质，这些物质长时间与肠道黏膜相互作用容易刺激黏膜畸变、恶变、癌变。4.一般认为每周坐姿>5天、每日>8小时或是每次保持坐姿>2小时，就可以被称之为久坐。有人会说平常都很注意的，每半个小时都会活动下身体，一点都不慌。但是！这种情况其实也是久坐，只要每周累计坐姿的时间>40小时，都属于久坐的范畴。5.有什么办法可以事后补救吗？根据世卫组织发布的《2020年身体活动和久坐行为指南》，健康的成年人可以通过每周150~300分钟的中等强度运动或75~150分钟的高强度运动，来抵消部分久坐行为给健康带来的伤害。

患者男69岁主诉：便血2月余。既往史：脑梗病史2年，高血压病史8年。个人史、家族史：无殊。查体：距肛门1.5cm处触及右侧壁肿块，质韧，大小约42cm，活动度可，指套未见明显染血。（2022-9-6）诊断：直肠下段恶性肿瘤（cT2N1M0) IIIA期现病史：患者于2022.7口服阿司匹林后出现喷射状便血，量大，伴腹泻，约10次／天，有下坠感，有里急后重感，于2022-07-30就诊于外院行肠镜示："大肠多发息肉"。肠镜病理（2022-07767):"1、（横结肠、降结肠、乙状结肠）增生性息肉；2、（直肠）锯齿性腺瘤"。当时未行进一步治疗，后因便血渐增多，2022-08-28就诊于外院，肛门指检示"距肛1.5cm触及一肿块，具体不详"，当时未行进一步治疗。现患者诉便血，解不成型稀便4-5次/天，伴里急后重、肛门坠胀感，夜间肛门口有粘液流出，无腹痛腹胀、呕吐呕血、畏寒发热、头晕头痛等不适，为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“直肠恶性肿瘤”收入院。辅助检查：消化道肿瘤标记物（2022-9-6）：CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml肠镜：2022-08-30 我院：乙状结肠肛上20cm见0.8cm宽基息肉，余结直肠散在小息肉，肛门上缘见半周不规则结节隆起新生物，活检；直肠恶性肿瘤；结肠多发息肉。肠镜病理（2022-34697):（直肠|直肠）管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，局部癌变。免疫组化：202234697-1片：hMLH1(+)、hMSH2(+)、hMSH6(+)、PMS2(+)。影像学检查：MRI（2022-08-29）DIS：直肠肿瘤下缘距肛缘约1.3cm，腹膜反折以下；病变长约4cm。T：肿瘤位于腔内，内括约肌信号连续。A（肛管）：肛管肿瘤侵犯。N（淋巴结）：直肠上段左旁及右侧骼内血管区可见淋巴结，形态基本规则，界清，大者短径约0.6cm。C(CRM)：环周切缘阴性。E：(EMVI，壁外血管侵犯）：壁外血管侵犯阴性。诊断：直肠下段癌（T1-2);直肠上段左旁及右侧骼内血管区淋巴结，性质待定，建议复查CRM(-);EMVI(-)。治疗依据：该患者直肠肿瘤下缘距肛缘约1.3cm，属于低位直肠癌，依据CSCO指南，术前放化疗仍是标准策略，术前放疗前后加强全身化疗强度是总趋势，对保肛存在技术难度但保肛意愿强烈的患者，可考虑术前给予更高强度的治疗方案以追求高pCR率，如卡培他滨联合伊立替康的同步放化疗的CinClare研究方案。联合伊立替康需要在UGT1A1基因分型指导下，UGT1A128及UGT1A16与伊立替康导致化疗相关性腹泻及中性粒细胞减少有关。按照CinClare研究方案，实际治疗采用放疗+同步化疗（CAPIRI方案），并在完善基因检测后调整伊立替康的用药剂量。1、放疗：患者2022-9-6至2022-10-11行盆腔放疗，靶区包括直肠系膜、直肠肿瘤、双侧髂内动脉、前及闭孔淋巴引流区，予以95%PTV处方剂量50Gy/25F。2、同步化疗：2022-9-08行第1次CAPIRI方案同步化疗：伊立替康135mgqw +卡培他滨1.0gBIDd1-14。完善基因检测后，患者UGT1A1286/6野生型，6GA杂合突变型，调整伊立替康用量，2022-9-15、2022-9-22、2022-9-29、2022-10-7行第2-5次CAPIRI方案同步化疗：伊立替康109mgqw+卡培他滨1.0gBIDd1-14不良反应：血象未见骨髓抑制，轻微放射性直肠炎、放射性皮肤改变疗效评价（同步放化疗结束）：PR查体：左侧卧位，距肛门1.5cm处触及少许占位，指套未见明显染血（2022-10-25）消化道肿瘤标记物：2022-9-6CEA：4.64ng/mL；CA199：11.96U/ml2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/mlMRI（2022-10-13）直肠癌放疗后：直肠下段肠壁稍增厚，T2WI局部稍高信号，局部呈低信号改变，盆腔内未见明显异常信号灶，直肠上段左旁及右侧髂内血管区可见淋巴结，形志基本规则，界清，大者短径约0.6cm。两侧盆壁未见明显肿大淋巴结；前列腺及精囊腺信号无殊。诊断结果：直肠癌放疗后，直肠病灶较前（2022.8.29）退缩；直肠上段左旁及右侧髂内血管区淋巴结，较前相仿，建议复查。治疗依据：根据CSCO指南，放化疗后加入巩固化疗，可以进一步增加肿瘤的退缩，提高pCR率。巩固化疗：按照APRAM研究，患者实际入组FOLFIRINOX组。2022-10-26、2022-11-9、2022-11-23、2022-12-07、2022-12-21予第1-5次FOLFIRINOX方案化疗：氟尿嘧啶4000mgciv48h+奥沙利铂143mgd1+伊立替康253mgd1。考虑新年期间就诊不便，治疗调整为2023-01-17卡培他滨单药口服1程：1.5gBIDd1-14。不良反应：过程顺利，无严重不良反应疗效评估（5次FOLFIRINOX方案+1程卡培他滨单药结束）：cCR查体：左侧卧位，距肛门1.5cm处占位已不明显，指套未见明显染血（2023-1-17）消化道肿瘤标记物：2022-10-07CEA：1.92ng/mL；CA199：10.96U/ml2022-12-21CEA：2.05ng/mL；CA199：11.5U/mlMRI（2022-12-27）：直肠下段肠壁稍增厚，T2WI局部稍高信号，局部呈低信号改变，盆腔内未见明显异常信号灶，直肠上段左旁及右侧髂内血管区可见淋巴结，形志基本规则，界清，大者短径约0.6cm。两侧盆壁未见明显肿大淋巴结；前列腺及精囊腺信号无殊。诊断结果：直肠癌放疗后，直肠病灶较前（2022.10.13）进一步退缩；直肠上段左旁及右侧髂内血管区淋巴结，较前相仿，建议复查。治疗依据：依据CSCO指南，对于cT3-4或N+，新辅助放化疗后，经直肠指检、直肠MRI及内镜评估cCR，无法保肛但保肛意愿强烈的患者，可考虑进行观察等待。患者2023-4-25门诊复诊，肛指-（2023-4-25）后，拒绝复查。后患者拒绝随访复诊，未在外院检查、治疗，现患者自诉一般情况可。1.分期较早、肿瘤负荷小的患者，有更高的机会获得CCR；2.CCR后不要掉以轻心，密切随访非常重要，一旦发现肿瘤再生需要立即挽救性治疗

临床工作中，经常遇到患者拿着确诊大肠癌（结直肠癌）的检查报告单来门诊问：医生，这可以直接做手术或开刀吗？对于这个问题，要从3个角度去考虑第一，看报告单写着是结肠还是直肠，肿瘤距离肛门的距离是不是低于10cm甚至就在肛门口，如果是，那属于中低位直肠癌（可通过肛门指诊检查分析），不单纯考虑肿瘤根治，还要考虑如何更好保留肛门功能，这需要进一步查直肠磁共振，看是否需要先放疗、化疗甚至联合免疫治疗等，从而让肿瘤缩小再手术，以争取保肛机会。第二，看报告单提示有无远处转移（需要通过检查腹部盆腔增强CT、肺部CT，甚至全身PET-CT等明确），若存在肝肺转移，甚至腹腔转移或局部明显侵犯周围组织，那么说明肠癌偏晚期，原则上需要先全身化疗、靶向治疗等，争取转移的肿瘤稳住并缩小，从而为根治手术创造机会。第三，看肠镜报告单有无提示肠腔狭窄，不能继续进镜，同时问患者本人近期有无腹痛腹胀，有无明显便血，有无发烧等不适，如果存在，说明肿瘤引起肠梗阻、消化道出血甚至穿孔的风险高，不管有无转移，需要先手术切除肠癌病灶（包括内镜放支架或临时肠造口）等尽早解除症状，再进行全身化疗。当然，工作中还遇到一类结直肠息肉内镜切除后报告是肠癌，这种情况要具体分析病理报告（甚至请病理科再会诊），看有无存在危险因素等，再判断是否需要补充行根治手术。 总之，结直肠癌患者初诊不能盲目匆忙手术，而是需要充分完善辅助检查，仔细分析每个肠癌患者的特殊情况，如年龄、有无心脑血管疾病、有无肝肾功能问题、有无其他手术病史等等，做到个体化分析，尽量让每个肠癌患者获得最理想的治疗方案，最终提高治愈率。

浙江省肿瘤医院副院长朱骥教授做客《浙江名医馆》。为您解答什么是低位直肠癌？患者为何会陷入保命还是保肛的两难选择？创新治疗如何让患者走出困境？怎么做才能提升肠癌患者的远期生存获益？

79岁直乙交界肠癌老先生，为预防术中和术后并发症等，3个小时结束战斗，切缘足够，肠管一期吻合未造瘘，愿患者早日康复！感谢科室廖教授的倾情协助和麻醉护理的配合，大家辛苦了[抱拳][抱拳][抱拳][胜利]

病痛暂退，隐优再起本文的主人公（李先生）是一名直肠癌患者，切除肿瘤后，这本应是他战胜病魔的重要一步。然而最近复查时被医生告知吻合口狭窄，可能导致永久造口，终身携带造口袋，这种身体和精神上的双重困扰让他饱受折磨。为什么直肠癌术后会导致吻合口狭窄呢？吻合口狭窄是直肠癌术后常见并发症之一，其成因复杂。手术操作不当、术后炎症、放疗影响、血液供应不足以及患者个体差异等因素，均可能导致吻合口受损或愈合不良，进而形成狭窄。患者-故事时间倒序至2年前，70岁的李先生排便带血一月左右未见好转，去当地医院检查，发现直肠癌并在当地医院进行了直肠癌切除手术，挂临时造口，准备三个月后还纳，然而术后复查肠镜评估发现吻合口狭窄，暂时无法还钠，对于不能拆造口袋这事李先生无论如何也无法接受。辗转找到上海市东方医院保肛专家傅传刚教授门诊求助，傅教授通过直肠指诊发现吻合口呈管型狭窄，瘢痕约2-3cm, 择期拟肠镜下狭窄切开术，嘱出院后于当地医院定期扩肛。 几个月后，李先生再次来到我院就诊时，傅传刚教授肠镜探查发现李先生内镜下狭窄切开效果没有预期理想。这次吻合口管状狭窄瘢痕已经达到了7-8cm,几乎完全封闭肠管，呈“铁饼”状，坚硬无比，手指和肠镜都无法通过，并且出现了感染、出血等症状，属于重度狭窄。内镜下已无操作可能？于是肠镜下取瘢痕组织活检后未发现癌细胞，排除复发可能。科室就李先生吻合口狭窄问题组织病例讨论病例直肠癌术后吻合口狭窄的分型有三类：膜性狭窄：膜型狭窄（多见于低位保肛术后），一般采用手指扩肛治疗；管型狭窄对于症状较轻的患者，可以适量食用富含纤维素的食物，有助于促进胃肠道蠕动，有利于大便排出。中等程度狭窄中等程度狭窄（狭窄长度在2cm以内），多采用肠镜下切开。对于李先生这种反复发作，内镜下多次切除无效的病例，手术是目前唯一可以根治的方法，也可以为将来还纳博得很大希望。而且瘢痕距离齿状线还有2cm左右，手术切除可以做结肛吻合，保留肛门功能。决定择期为李先生行手术治疗。手术当天，傅教授团队按照计划的方案为李先生成功实施了腹腔镜无切口扩大直肠前切除术（NOSES-经肛门拖出式）。术中发现直肠吻合口瘢痕组织已经长到骶骨，与骶前致密粘连，无明显间隙。傅教授团队精细操作，确保每一步都准确无误。经过几个小时的努力，难啃的“铁饼”终于铲除，手术顺利。术后，李先生恢复良好，顺利出院，再等3-6个月，预计可以进行造口还纳术，届时，李先生就再也不用带着造口袋生活啦。保肛专家傅传刚教授(寄·语)对于直肠癌手术而言，医生的技术水平非常重要，第一刀务必精准无误，一旦初始手术出现偏差，后续补救治疗难度极大。因此，在决定手术之前，务必慎重考虑，确保选择到技术精湛、经验丰富的医疗团队。傅教授团队凭借多年的临床实践和深入研究，对吻合口狭窄的发病机制、诊断方法和治疗手段都有深入的了解，在治疗方面拥有丰富的经验和独到的见解，如果患者遇到比较严重的吻合口狭窄问题，不妨考虑来傅教授团队寻求专业帮助。健康知识科普针对直肠癌术后吻合口狭窄的问题，医生会根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。一般而言，治疗方案包括以下几个方面：饮食调理对于症状较轻的患者，可以适量食用富含纤维素的食物，有助于促进胃肠道蠕动，有利于大便排出。药物治疗如果吻合口狭窄并出现排便异常的情况，寻求医生开具一些有助于改善胃肠动力的药物，从而缓解症状。扩肛治疗对于某些患者，扩肛治疗可能是一个有效的选择。这种治疗方法有助于改善狭窄状况，促进病情恢复。内镜治疗内镜下评估，根据不同狭窄程度可内镜下切除。手术治疗对于严重的吻合口狭窄患者，必要时可能需要通过手术来解决。