直肠脱垂

直肠脱垂的精准个体化手术治疗是我科长期研究的重点之一。根据患者的年龄、性别、身体状况、具体病情针对性的选择经腹部微创手术、经肛入路手术等。对复发性直肠脱垂，2011年我们在国际上率先评估了再次经会阴手术的疗效评估，研究成果曾经发表于美国结直肠外科协会会刊DiseasesoftheColon&Rectum（结直肠外科领域国际排名第一）。近期，针对直肠脱垂，我中心作为主要参与单位的全国多中心研究成果再次在国际顶级老牌外科期刊BrithishJournalofSurgery(英国外科杂志IF=11.12)发表。我中心作为主要牵头单位直肠脱垂外科诊治中国专家诊治共识也即将发布。标志着我中心在直肠脱垂诊治方面更进一步。

为了充分暴露病变位置，便于观察病情，临床上常采用特殊的体位，同时应根据患者的病情、身体状况再选择最合适的体位，常用的体位如下。PART.01侧卧位 //  侧卧位即患者向左或右侧卧，双腿充分向前屈曲，靠近腹部，使臀部及肛门充分暴露，是常用的检查与治疗的体位。一般取右侧卧位。侧卧位相对较舒适，体弱者或者需要较长时间操作情况下都可以采用。适用于内痔注射、切开浅部脓肿以及不能起床、有疼痛、关节活动障碍和心脏病患者。PART.02膝胸位 //  患者俯卧，双膝屈起90°跪伏床上，胸部着床，臀部拾高，头偏向一侧，两上肢沿床面前伸，使双膝、胸部与臀部形成一个三角形，这时脊柱与床呈45°角。膝胸位是乙状结肠镜检查的常用体位，适用于身体短小、肥胖患者。但此种体位舒适度差，患者难以耐受长时间检查，不适用于病重或年老体弱者。PART.03截石位 //  患者仰卧于检查床上，将臀部移至手术台边缘，两腿放到腿架上。截石位是肛门手术最常用的体位。对于肥胖患者，因侧位不易暴露其肛门，因此常采用此种体位。但此体位上下台费时，如做示教手术，观察空间亦较小。又因患者两腿抬高，助手活动不便。PART.04倒置位 //  患者俯卧，两臂舒适地放于头前，两膝跪于床端，臀部高起，头部稍低。这种体位在施行肛门直肠手术时可以减少因静脉充血引起的出血或其他病理改变，利于暴露直肠下部，手术方便，可以避免肛门直肠内容物流出污染手术区。也适用于直肠窥器和乙状结肠镜检查。PART.05蹲位 //  患者下蹲用力努挣增加腹压。此种姿势可以用来检查低位息肉、肛门乳头瘤、晚期内痔和静脉曲张型混合痔并有肛管外翻者，以及直肠脱垂等。PART.06弯腰扶椅位患者上身向前弯腰，双手扶椅子，髋关节呈90°屈曲，头稍拾高，裤子下脱至肛门部暴露良好为度。此体位不需特殊设备，简便易行，适用于人数多的（本图片已经获得病人和家属同意，可以公开）龚鸿教授每周一、二早上专家门诊就诊，通过滇医通预约“云南大学附属医院”肛肠科

前景还记得上期报道，我科连续收治了两例高龄重度直肠脱垂患者？其中一位85岁的老人直肠脱出有8cm，同时伴有明显的大便失禁，肛?完全开放状态，上周做了Altermeier手术(详细报道见文末链接），经会阴把脱出松弛的直肠切除，同时对无力松弛的肛?括约肌进行了成型，重建，术后老人恢复顺利，直肠脱垂完全得到纠正，同时肛?也恢复正常，不再失禁。这期我们讲述另一位87岁的直肠脱垂老人的手术情况。简要病史基本信息：患者，女性，87岁既往病史：老人患有严重的慢性便秘3年多，同时伴有阿尔茨海默症、高血压，最近3个多月大便时有肠管从肛?脱出，逐渐加重。刚开始脱出的肠管在大便后可以自己缩回，后来逐渐需要用手帮助才能还回肛?内，并且开始出现大便失禁的情况。由于?期直肠从肛?脱出，肠壁变的很脆弱，很容易出血，老人和家属非常担心。体格检查发现老人在用力排便后直肠从肛?脱出大约3cm，还纳后肛?括约肌明显松弛，但肛?没有呈明显的开放状态。结肠镜检查:大肠没有发现其它的问题。肛缘可见直肠粘膜环形脱出，粘膜水肿。盆腔MRI诊断：提示直肠壁水肿增厚，盆底下降。术前影像术前讨论术前科室医生针对老人的全身及局部情况进行了详细的分析和讨论，确定最为适合老人的手术方案。直肠脱垂常用的手术方式包括：腹腔镜经腹直肠、乙状结肠切除、盆底重建。手术可以同时纠正引起直肠脱垂的几个病因，根治性强，复发率低，但手术创伤大，适合于脱垂严重的，全身情况良好，?壮年病人;经会阴直肠/乙状结肠切除，可以切除冗?脱出的直肠或部分乙状结肠，同时修补损伤的肛?括约肌，创伤小，恢复快;但大部分肛肠外科医生不太熟悉这种手术方式，有一定的手术难度，对医生的要求比较高，适合于脱垂严重的，不能耐受大手术的老年人;上周的老人就是采用这种手术方式，老人术后2天就下地活动，6天出院，不仅直肠脱垂得到纠正，大便失禁也同时缓解。经肛直肠黏膜切除，手术比较小，但复发率比较高;适合于脱垂比较轻的老年人。经肛直肠部分切除+肛?括约肌成形术，手术在切除多余的直肠后，另外做切口进行肛?括约肌的成型手术，可以同时解决直肠脱垂和大便失禁的问题，创伤小，效果比较好。但手术需要对直肠和肛?的解剖非常熟悉，需要医生很有经验。手术过程考虑到患者的87岁高龄，同时伴有阿尔茨海默症、高血压等慢性病，直肠脱垂不是特别严重的情况，经过反复讨论，决定对老人进行创伤最小，效果确切的经肛PPH+肛?括约肌成型手术。经肛PPH肛门括约肌成型（手术图解略）术者：傅传刚、周主青教授术后老人虽然有阿尔茨海默症等一些慢性病，经过医师护士的精心治疗复健，术后3天已经在家属搀扶下行走，恢复正常的大便，直肠不再脱出，同时大便失禁也得到纠正。总结傅传刚教授表示，这两例直肠脱垂的老人看起来年纪相仿，症状也相似，但手术方法完全不一样，因时因地制宜，选择最适合患者的治疗方式，才是我们不懈追求的目标。傅传刚教授教导年轻医生良性病和恶性病我们都要做好，勿以善小而不为。往期科普回顾肛肠专家经肛微创技术成功治疗耄耋老人直肠脱垂肛门掉东西，竟然是直肠！警惕！脱肛请勿一“塞”了之，可能会危及生命！

脱垂病例近日，我科连续收治了两例高龄直肠脱垂患者，因上海新冠疫情封控影响，其中一例高龄女性患者症状已经非常严重，最终为其实施Altermeier（经会阴直肠乙状结肠切除术）手术。简要病史基本信息：患者，女性，85岁入院情况：直肠脱垂20余年，诊断：直肠脱垂主要典型症状：—肛门失禁，肿胀伴有持续性隐痛—肛周脱出肿物，无法自行还纳—肛门坠胀和排便不尽感—便秘肛门指检：肛门括约肌松弛，见直肠脱出直肠外，指检未触及肿物，指套未染血。结肠镜诊断：肛缘可见直肠粘膜环形脱出，粘膜水肿。放射学诊断：结肠造影后改变，直肠脱垂，直肠壁似环状增厚，周围水肿样改变。术前影像术前讨论早会病例讨论时，傅教授教授指出，保守治疗对合并严重并发症的老年患者有效，但是大多数情况下只是预防症状加重和减少发作频率，治标不治本。陈属于症状性全层直肠脱垂，手术是治疗的主要方法。傅教授针对陈的情况综合判断，Altermeier术（经会阴直肠乙状结肠切除术）是最佳的手术方式。Altermeier术优点Altermeier术避免了开腹手术带来的创伤，尽管复发率可能高于经腹直肠固定术，且可能导致对术后肛门控便功能障碍，但其创伤小，并发症较少，患者更易耐受。尤其适用于高龄体弱或有严重并发症的直肠脱垂患者。傅教授还在早会上给大家播放讲解了2003年自己首次开展Altermeier手术的视频，手术过程如行云流水，没有一个多余动作，科里医生看完后都心领神会，手术成功的底气又多增加了几分。手术方式：Altermeier经会阴直肠乙状结肠切除术术者：傅传刚、鲁兵术后手术顺利，转入术后监护病房加强监护。截止发稿前，陈精神状态明显好转，已转回普通病房。总结直肠脱垂可造成患者虚弱不便，显著限制患者日常生活活动。50岁以上女性患病率是男性6倍，发病高峰在70岁左右。年轻患者发病多与发育迟缓或精神疾患相关。患者主诉通常包括大便失禁、黏液溢出、出血、肠管脱出引起的不适和便秘等。老年直肠脱垂近年来发病率明显增加，主要是由于老年人体弱无力，括约肌松弛，骨盆直肠窝、坐骨直肠窝脂肪量减少，加上老年人主要是全身组织衰退、肌肉松弛，加上一些慢性疾病，如便秘、气管炎、咳嗽、前列腺肥大、排尿困难等。频繁增加腹压，同时隔肌下降，压迫腹腔脏器推压乙状结肠和直肠向下移位，容易导致不全性直肠脱垂。傅传刚教授呼吁一定要重视老年性直肠脱垂往期科普回顾肛门掉东西，竟然是直肠！警惕！脱肛请勿一“塞”了之，可能会危及生命！