直肠腺瘤

肛门上10cm的位置是直肠，直肠的肿物有良恶性之分，要引起重视，最多见的直肠脂肪瘤、息肉、腺瘤、直肠癌等。因直肠距离肛门比较近，出现症状较早，如有不适应及时就医。1、直肠脂肪瘤：脂肪瘤是个脂肪堆积造成的，全身都可发生，良性肿物，肿物在黏膜表面光滑，质地较软。一般与生活方式有关，进食太多肥肉、过渡饮酒、经常熬夜、情烦躁这些因素减低脂肪分解速度，容易引起脂肪瘤，患者常有腹痛、便血、大便＞改变。根据大夫临床经验加上超声内镜可以明确诊断，脂肪瘤一般生长的比较慢，女脂肪瘤比较小没有明显不舒服，可以不做治疗，如果脂肪瘤较大或者近期生长速度日块，建议肠镜下切除。2、直肠息肉：是直肠黏膜表面病变，可单发或多发。病因尚个完全明确，与炎症、感素、遗传因素有关，多数患者直肠息肉没有症状，肠镜检查时发现，少数人有黏液色便血、大便习惯改变、肛门异物感。部分直肠息肉有癌变风险，发现息肉应及时治一般肠镜下切除，并送病理化验。息肉切除术后一般建议1年复查肠镜。3、直肠腺瘤：发生在直肠黏膜腺上皮的肿瘤，因与大肠癌发生关系密切，是一种癌前病多发于60岁以上老年人，发病原因并不十分明确，可能与高脂饮食、饮食纤维不足、肠道菌群失调有关，部分患者与遗传有关。主要表现为便血、便秘、腹泻、里急后重，也可以腹部不适腹部疼痛，较大腺瘤可脱出肛门。根据患者临床变现和肛门指检结合肠镜即可做出诊断。4、直肠癌：原发于直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病位置较低一般可通过肛门指检发现。发病原因并不十分清楚，与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高发因素。早期可无症状，生长到一定程度才表现为排便习惯改变、血便、脓血便、便秘、腹泻，大便变细，甚至梗阻表现。诊断主要依靠肛门指检和肠镜检查，一旦发现以手术为主，放流、化疗、靶向综合治疗。平常生活中要注意的是要少吃辛辣刺激性、油炸食物，少饮酒，增加膳食纤维及维生素摄入，适当体育锻炼及作息规律，保持良好生生活习惯。

大肠癌是常见的恶性肿瘤，结肠癌和直肠癌。近年来结肠癌的发病呈上升趋势，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。大约70%的结肠癌是由腺瘤性息肉演变而来，从形态学上可以见到增生、腺瘤及癌变的各阶段以及相应的染色体改变，历时10-15年，但也有约30%的癌不经腺瘤演变直接以癌巢的形式出现。结肠癌的发生发展是一个多步骤、多阶段以及多基因参与的细胞遗传性疾病。从腺瘤到癌的演变过程约经历10-15年，在此癌变过程中，遗传突变包括癌基因激活(KRAS、MYC、EGFR)、抑癌基因失活(APC、DCC、P53)、错配修复基因突变(MLH1、MSH2、PMS1、PMS2)以及基因过度表达(PTGS2、CD44)病理：腺瘤是指腺体的异常增生。腺瘤按形态学分类可以分为三种：隆起性腺瘤、扁平腺瘤以及凹陷性腺瘤。在组织学上腺瘤可以分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤以及混合型腺瘤。其中管状腺瘤是大肠腺瘤中最常见的一种，其绒毛状成分<20%。绒毛状腺瘤又称乳头状腺瘤，其绒毛状成分>80%,这是一种癌变倾向极大的腺瘤，一般癌变率为40%，因此被认为是一种癌前病变。其发病率仅为管状腺瘤的1/10，且好发于直肠和乙状结肠，临床所见多为广基型。混合型腺瘤又称管状绒毛状腺瘤，这是指绒毛状腺瘤成分所占比例在20-80%之间的那种腺瘤。在组织学上兼具有管状腺瘤与绒毛状腺瘤的特征，并随这两种腺瘤成分比例的不同而有所不同，其恶变率介于管状腺瘤与绒毛状腺瘤之间。临床表现：大多数大肠腺瘤并无任何自觉症状，而多在纤维结肠镜检查或者X线钡剂灌肠造影时无意发现。临床上最常见的症状为便血，根据腺瘤部位的不同，便血可呈鲜红色或暗红色，多数与粪便不混合，而是分布在粪便的表面，出血量一般不多。但当腺瘤位置较高，长期慢性少量出血时，可以引起贫血。较大的有蒂腺瘤在结肠内可以引起肠套叠、腹部绞痛，如果在直肠内还有可能随排便脱出肛门外，甚至需要反复用手帮助其还纳。在多发性腺瘤或当腺瘤较大时，还可以产生腹痛、便秘、腹泻等排便习惯改变的症状。绒毛状腺瘤在临床上主要表现为大便次数增加、便血、排便不尽感和黏液便，这些症状可同时存在，或只有其中一个或两个，常需要与慢性肠炎和痢疾相鉴别。在绒毛状腺瘤体积较大时，可有较多黏液分泌，甚至可以产生大量黏液性腹泻，从而引起严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒和细胞外容量减少。此时如不及时处理，可危及生命。部分位于直肠和乙状结肠的较大的绒毛状腺瘤除了可在排便时随之经肛门脱出外还可引起肛门坠胀不适、里急后重、便秘和腹部疼痛等症状。诊断：腺瘤的诊断一般通过直肠指检、纤维结肠镜检查或X线钡剂灌肠双重对比造影来完成。鉴于直肠和乙状结肠是腺瘤的好发部位，约有2/3以上的大肠腺瘤发生在这一范围内，而气钡剂灌肠双重对比造影对这一范围内的病变往往是显示不清的，因此直肠指检和纤维结肠镜检是不可省略的必要诊断步骤。纤维结肠镜在定位上准确性较差，对发现在乙状结肠以下范围内的病变，应常规加作硬管乙状结肠镜检以帮助对病变进行更好地定位。治疗：大肠腺瘤一经发现，均应及时予以去除。具体的去除方法则应根据腺瘤的大小、部位、数目以及有无癌变的情况进行适当的选择。其中最简单的方法，也是首选的方法就是经内镜摘除腺瘤。对于多发性腺瘤的处理，原则上宜选作病变肠段的切除。绒毛状腺瘤的处理较管状腺瘤应该更加谨慎，因为绒毛状腺瘤具有两大特征，一是腺瘤基底部与正常黏膜的分界不明显，容易残留、复发；二是癌变率高。基于绒毛状腺瘤的上述特点，对直肠指检可及范围的内的绒毛状腺瘤应尽量采取经肛门局部切除的方法，完整切除整个腺瘤，以免发生癌变后引起种植和复发。对位于腹膜返折平面以上的绒毛状腺瘤来说，<1cm者可经内镜中予以摘除；对>1cm的绒毛状腺瘤则应经腹作局部肿瘤切除或者局部肠段切除术。

肠腺瘤大多没有明显症状，但对于多发肠腺瘤(个数超过2个)会出现腹泻、里急后重、便血、腹痛等不适症状，且有一定几率会发展成肠腺癌，一旦发现要及时切除。 对于单个的肠腺瘤来说，根据其大小可以选择内镜下圈套术、EMR、ESD手术等，术后视情况，禁食几个小时，可吃点肠内营养粉，不易产生大便。 但是对于体积较大、广基的肠腺瘤，多采用EMR、ESD手术，术后肠壁会变薄，如果过早进食产生粪便，可能会导致穿孔，出现腹痛、发热等症状，一般会建议术后禁食1-2天，遵医嘱进食。 对于多发的肠腺瘤，要看息肉大小、数量、是否集中、患者身体状况等，决定是一次全部摘除，还是分批次摘除，或者是直接将肠管切除，需要综合评估决定。 结直肠癌是相对可以预防的实体瘤，大多数由息肉发展成癌，如果肠镜发现息肉或腺瘤，及时切除是可以大幅度降低患肠癌风险的，而息肉摘除后也要定期做肠镜，若再次发现息肉或腺瘤，及时切除是可以阻断癌变过程的。 当然，对于家族性腺瘤性息肉病、林奇综合征的患者，复查的频率要缩短一些，早发现早处理。

直肠腺瘤是良性肿瘤，直肠癌是恶性肿瘤，但直肠腺瘤有一定癌变的可能性，大多数直肠癌是由腺瘤演变而来的，腺瘤是明确的癌前病变。 1、边界、生长速度不同 一般来说，良恶性肿瘤有本质的区别，直肠腺瘤和直肠癌也是，如直肠腺瘤生长较缓慢，直肠癌发展较迅速，直肠腺瘤边界较清晰，不易粘连，而直肠癌边界不清，容易与周围组织发生粘连，引起疼痛。 2、症状 早期的直肠癌多无明显症状，发展到后期，会出现排便次数改变、便血、里急后重、腹泻便秘交替、大便变细、恶病质等症状。 而腺瘤属良性疾病，无明显症状，瘤体表面光滑柔软，如果体积较大，会出现大便变细、便血、里急后重、排不净、乏力、消瘦等症状。 3、治疗 两者有明显的不同，大多数直肠腺瘤可在内镜下切除，能达到完全根治。 但直肠癌不行，如果确诊为直肠癌，需要进一步完善盆腔CT、MRI等检查，是否有周围器官、远处器官转移后，再制定治疗计划，根治手术后要根据术后病理，决定是否化疗，同时根据肿瘤距肛门位置，决定能否保肛。

从事肛肠专业临床工作多年，碰到过很多次“痔疮便血”后发现良性腺瘤、恶性肿瘤或其他疾病的案例，前几天又发现一个。60多岁的蔡先生，因为“痔疮脱出、便血”，在社区开过不少药，用了也不见好。大便的时候里面的“痔疮”就会掉出来，早期排便后可以缩回去，后来越来越大，要用手塞才回得去。有时候会有少量便血，厕纸擦的时候也会染血。从描述上来看就是典型的混合痔的症状。不过，通过肛门指检可以明确地摸到直肠里面多长了一块“肉”，距离肛门口仅仅3cm，所以会在排便时脱出，像极了痔疮。区别在于，这块肉下面是有“蒂”的，看起来就像一个肉乎乎的小蘑菇。这个东西叫“直肠腺瘤”，是一种良性肿瘤，虽然外表呆萌，但是却包藏祸心。因为这一次它恶变了，见图中黄色。万幸的是它只是局部恶变了，病变的范围也很浅，见图中绿色。还要值得庆幸的是，这种根部比较细的“蘑菇”样的我们可以在肠镜下切除。而如果根部比较宽的话，就要手术切除。假设任由这个肿瘤恣意生长下去，那么要不了多长时间，就会进展为直肠癌。而距离肛门3cm的直肠癌，只能在切除肿瘤的时候挖掉肛门。肿瘤发现的早与晚，完全是不同的结局。从肠镜下摘除腺瘤到出院，蔡先生只在医院呆了两天时间。现在，蔡先生需要做的只是定期复查肠镜。温馨提示：建议进行结肠肿瘤肠镜筛查的年龄是45岁，如果近亲属中有肿瘤病史的，要提早到40岁。

当出现便血、肛门疼痛、肛门坠胀、肛门瘙痒、肛门潮湿、肛内块物脱出、便秘等症状时，应及时到肛肠科就诊。枫泾医院痔科值得您信赖（上海市金山区中西医结合医院肛肠科），每天都有门诊。彭军良主任医师专家门诊时间:每周星期天全天（上午、下午）门诊，无需预约，不限号。

瘤体小而无伴发症的结直肠腺瘤，多无任何症状。这部分腺瘤包括50%以上的管状腺瘤及30%以上的绒毛状腺瘤，常在体格检查、放射学或内窥镜检查时发现。有症状的腺瘤直径多大于1cm，或有并发症，如出血、溃疡形成、肠梗阻等。 一、大便习惯改变 结直肠管状腺瘤病灶较大或多发时，常引起大便习惯改变，即便秘和腹泻，或伴里急后重。便秘通常系腺瘤位于结肠远端，所在肠段肠炎或肉芽肿，使结直肠的能动性发生障碍所致。腺瘤腹泻多见，病灶愈靠近直肠，固体粪便的推动时对肠壁的刺激愈大，肠蠕动增加，即使排便的次数增多。 结直肠绒毛状腺瘤腹泻发生率高达50%，特点晨起排出大量蛋清样粘液便，由粘液分泌过多引起，可造成蛋白质和电解质的丢失，引起低蛋白血症及底钾血症。腹泻严重或持续时间过长可伴发严重脱水、代谢性酸中毒、循环衰竭等。 二、便血与贫血 约30%下消化道出血为大便摩擦腺瘤所致，血便发生于绒毛状腺瘤占70%～80%，管状腺瘤中则较少见。结直肠腺瘤多表现为隐性便血，腺瘤伴有炎症或坏死者可反复出血，乳头状瘤有时可引起严重出血，但大量出血少见。 直肠腺瘤多在大便表面包绕鲜血，出血量不多，而腺瘤位置较高时，大便呈暗红色，或见与粪便相混的紫红血块。右半结肠腺瘤常仅在查大便潜血时才发现出血。长期慢性少量出血，可引起贫血、消瘦、营养不良等，病人可主要表现为贫血而就诊。 三、腹痛 结直肠腺瘤腹痛不多见，可能由于肠蠕动牵拉病灶所致，常表现为隐痛，大便时或便后加重，不向其他部位放射，下腹剧烈绞痛多为腺瘤伴发肠套叠所致。 四、其它 少数结直肠长蒂息肉，如发生蒂扭转、绞窄引起肿瘤缺血断裂，可见组织碎块或完整的肿瘤顶端随粪便排出。部分直肠甚至乙状结肠腺瘤，可在排便时脱出肛门外，便后可自动复原或经手法还纳。少数结直肠腺瘤患者尚有过量肠液分泌、腹胀等表现。

血的教训历历在目直肠癌---大便带血，大便习惯性改变，包括形状改变、排便规律改变、便质改变肛管癌--大便带血，肛周肿物疼痛直肠恶性黑色素瘤--大便带血，黑色瘤并不都是黑色肛裂：先痛后血，滴血、手纸带血等，往往伴有大便干结。直肠腺瘤或儿童直肠息肉：无痛性下血，量时多时少，色鲜红（低位）或暗红（高位）。溃疡性结直肠炎: 粘液血便，白多红少，或白少红多，伴有大便次数增多，或肛内下坠、腹痛等。便血无小事，自行用药不缓解，及时找专业医师就诊。

消化科医师的目标是大幅降低进展期的大肠癌发生率，尽早发现存在的早期病变，尽早治疗，提高内镜手术的治愈率。如前几集短片所说，大肠癌的发生、发展是一个相对漫长的过程，从癌前病变到浸润性癌，需要经过多年的时间，这给通过普查发现早期病变提供了机会。电子结肠镜检查全程只需10-20分钟，通过染色和放大识别普通内镜观察不到的病变。如果发现腺瘤癌变，黏膜剥离术（ESD）作为治疗早期肠癌的新手段可在内镜下一次性切除大块完整的早期癌和癌前病变，与传统手术治疗相较，可谓取“肠”补短，大幅降低风险，提高治愈率。本集大肠癌科普短片将详细为您介绍ESD技术。。。