直肠息肉

1.＜5mm微小病变，推荐使用圈套器切除术，尚可考虑使用活检钳钳除；2.6-9mm的小型病变，推荐使用圈套器切除术尤其是圈套器冷切除术，尚可考虑内镜下粘膜切除术(EMR)；3.≥10mm隆起型病变（Ip,Isp,Is型），推荐根据其蒂部特征选用合适的圈套器切除术；4.对于可一次性完全切除的平坦型（IIa,IIb,IIc型）以及一部分Is型病变，推荐使用EMR，原则上，EMR可一次性整块切除的病变最大直径不超过20mm。5.对于最大直径超过20mm的难以使用EMR行一次性完全切除的病变，抬举征（-）的病变，以及＞10mm的EMR残留或治疗后复发再次行EMR治疗困难的病变，推荐使用ESD，ESD技术难度大，难以开展，可以考虑分块EMR（EPMR）。内容来自:国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组.中国结直肠癌筛查与早诊早治指南(2020，北京)[J].中华肿瘤杂志,2021,43(1):16-38. 

最近连续接诊了几位重度贫血的患者，原因是平时有便血没引起重视，逐渐发现成贫血，直到出现面色苍白、头晕、乏力、动则心慌气短方来医院就诊，一检查已经是重度贫血，严重者危及生命。所以今天我们来分享一下关于痔疮便血的一些常识：便血是内痔最主要的症状，可表现为厕纸带血、大便带血、便时喷血或者滴血。早期内痔以便血为主，晚期内痔因痔黏膜表面纤维化加重便血反而减少，但是当痔疮进一步加重、内痔粘膜糜烂时亦可出现便血，而且出血量偏多，若不及时治疗也可能继发贫血。除了痔疮可引起便血，常见的还有肛裂、直肠息肉、炎性肠病、消化道出血、结直肠肿瘤等，但是不同疾病便血的表现各不相同，还会有一些相应的伴随症状。所以当遇到便血的情况应当及时就医，通过简单的肛门镜检、指检即可明确有无痔疮、肛裂等肛门疾病、是否需要进一步检查？如有情况可以在早期及时用药治疗，防止病情进一步加重。

近日，健康时报发布了一个案例，61岁陈先生（化疗）前往医院就诊后确诊直肠癌。在回顾病史时发现，20年前陈先生做肠镜检查时便发现有个直径5毫米的亚蒂直肠息肉，但未做处理，也一直没有予以重视，最终拖成了直肠癌！主治医生表示，从5毫米肠息肉到直肠癌，陈先生错过了两个重要处理时机：第一次处理时机：在发生肠癌癌前病变前，患者未能在还是息肉的这个癌前病变阶段接受肠镜下超微创切除，否则便可祛除癌前病变，预防肠癌；第二次处理时机：即使息肉刚刚癌变，早期仍可通过内镜治愈性切除。若及时就诊，就可在内镜下进行超微创切除局部早期癌变的息肉，无需开腹，无需切除肠段，可以保持肠道器官的完整性，避免肠癌根治手术带来的巨大手术创伤。因此，一旦发现肠息肉，不要抱有侥幸心理，应及时进行内镜下切除。一、医生提醒：40岁后一定做一次肠镜一般在临床上，医生都会建议超过40岁的人，无症状要做一次肠镜检查。而这并不是多此一举，更不是乱开检查。河南省人民医院消化内科主任医师梁宝松2022年在肠胃病刊文强调，人到中年，一定要做一次肠镜！原因其实很简单：1、结直肠癌症状非常隐蔽，在早期几乎没有任何症状，或者症状很轻微、不典型；息肉更没有症状，只有肠镜检查时候才能够发现；其他如CT、彩超、核磁等，则无能为力。2、90%以上的结直肠癌是由息肉演变而来，及时发现并切除息肉，是预防肠癌最有效的手段。3、根据临床经验，人到40岁，超过20%的人长有息肉，过了50岁，超过30%的人有息肉；60-70岁的人比例会更高。4、发现息肉和早期肠癌，治疗非常简单，在内镜下就可完成，创伤也小，对预期寿命几乎没有影响！《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐（2022版）》，即使没有明显不适或异常，45岁以上也一定要做一次肠镜；如果家里有患肠癌的亲属，最好40岁甚至35岁就开始筛查。根据结果决定后续检查频率，高风险因素的人群应缩短肠镜筛查时间，高危人群每年应做一次。符合以下任何一项即为肠癌高危人群，要尽快进行肠镜筛查：（1）45岁以上无症状人群；（2）40岁以上有两周肛肠症状，指有以下任意一种症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、黏液便等）；腹部固定部位疼痛的人群；（3）长期患有溃疡性结肠炎的患者；（4）大肠癌手术后的人群；（5）大肠腺瘤治疗后的人群；（6）有大肠癌家族史的直系亲属；（7）诊断为遗传性大肠癌（指家族性腺瘤性息肉病和遗传性非息肉病性结直肠癌）患者的直系亲属，年龄超过20岁。二、一张肠息肉复查时间表请收好息肉切除术后要注意息肉病理检查结果。如果病理检查怀疑息肉已恶变，且病理检查不能确认是否完整切除时，需要追加内镜或者腹腔镜手术。另外，即使确认肿瘤完整切除但息肉恶变伴有黏膜下层侵犯的情况，也需要腹腔镜手术。根据病理检查结果和切除数量等确定复查时间。三、不容忽视的肠镜检查肠镜是检查身体状况的有效手段之一，它不仅能及时发现肠息肉，对于早期病变的发现和小病灶的切除也有着重要意义。平时生活中，也可以做到以下几方面来降低肠息肉的发生率：低脂饮食；多吃水果、蔬菜和纤维食物；减少红肉和加工肉类的摄入；坚持锻炼，保持正常体重；戒烟、避免过度饮酒；定时进行肠镜检查。总之，小息肉，会隐藏；多重视，常检查；早发现，莫慌张，交给医生来帮忙；切除掉，看病理，定期随访消灭它。参考资料：健康时报、生命时报、胃肠镜、《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》

生活原本不易患癌的生活更是不易患癌再加遭遇当下疫情更是让看病、求医之路雪上加霜在疫情面前患者迫切需要的手术治疗一次次延缓心里开始没了底：“还要等多久？”“病情会不会一天天加重？”“转移了怎么办？”焦虑不仅不利于病情缓解反而会刺激病情3月初，傅教授门诊来了一位40岁女性，化名（安），询问病史后了解，2月份，安在外院体检肠镜发现距肛缘2cm有一枚大小约2.5×3.0cm息肉样隆起，内镜下ESD术切除后，病理回报：中分化腺癌。赶紧请医生看报告，医生告知需追加手术，肿瘤位置很低肛门肯定保不住，“什么……？要切除肛门？”医生尽量放平语气陈述事实，但这句话还是犹如晴天霹雳，本以为摘掉息肉就没事的安此刻真的吓蒙了……一定可以改变的，冷静下来后安四处打听寻找肠癌专家。终于在网上搜索到上海市东方医院的保肛专家傅传刚教授，为千千万万走投无路的患友保住了肛门。安一刻也不敢耽搁，赶紧前往傅教授门诊，傅教授直肠指诊发现齿状线上约1cm处左侧可触及2×3cm疤痕样创面。安带着哭腔说道：“教授您这里是我唯一的希望了，我还年轻......”。傅教授习惯性地用手托了一下眼镜：“你这个保肛应当没有问题，手术我们会尽力，但也要做好保不住的准备。”傅教授威严的形象和严谨的话语让安吃了定心丸，然而屋漏偏逢连阴雨，安的难题接踵而至，当时正值上海疫情，安出门就医途中就被通知小区紧急封闭管控，医院床位紧张，等核酸结果出来才能入院，老公隔离在外，家回不去，酒店没有核酸住不进......只能在门诊大厅将就一夜，好在傅教授关照值班医生留好床位，直到半夜1点多，阴性核酸报告终于出来了……术前检查肠镜所见ESD 术后疤痕一番波折后总算入院，安排术前各项检查。电子结肠镜检查直肠ESD术后齿状线上约1cm可见吻合口，吻合口粘膜光滑完整。MRI影像：直肠癌ESD术后，直肠上段局部肠壁信号异常。傅传刚教授分析指出：极早期的肿瘤可考虑肠镜下行ESD或EMR切除，但对于浸润至粘膜下层的早癌，有淋巴结转移可能，仅行肠镜摘除及CT无法充分评估淋巴结转移情况，必要时需追加手术切除肠段。手术安排傅传刚教授团队择期排除手术禁忌症，根据安的病情细致分析，结合各项检查结果综合考虑,傅教授为安制定自己在国内率先开展的腹腔镜无切口根治性直肠前切除术（经自然腔道取出标本术），幸运的是术中探查肝脏、脾脏、胃、胆囊、大网膜等其他脏器未见明显转移，原癌变疤痕被完整剥除，将切除下来的组织送检后，进一步证实与术前病理结果符合，为早期直肠癌，且手术做得非常及时，达到治愈性切除。既除去了肿瘤病灶，又最大限度地保护了直肠及肛门的功能。# 病理回报术后病程术后2个月，小区一解封安马上来医院复查，傅教授肛门指诊并结合电子结肠镜检查：见齿状线上约1cm吻合口粘膜光滑完整、无狭窄，可以还纳。安又惊又喜，不是还没有到3个月吗？我可以还纳了？吻合口恢复良好直肠癌术后什么时候可以还纳？安直肠癌尚属早期、病理回报切缘干净、无周围淋巴结转移，排便良好，吻合口通畅无狭窄，择期可行造口还纳术。如能较快还纳，肠道功能、连续性和排便习惯的恢复也会更快。 截稿前安已还纳，术后恢复很好.....现已出院康复中。科普小课堂傅教授强调，对于低位直肠癌患者来说，是否选择保肛手术，需要综合分析和判断风险因素。绝不能为了提高保肛率或为了满足患者、家属的要求而擅自保肛，必须坚守“保命第一保肛第二”原则。若术前外括约肌已经存在异常、大便失禁、盆底肌功能差、年龄过大或体质过弱的患者都不适合保肛。如果因为刻意追求保肛而忽视手术效果，很可能酿成大祸。得了直肠癌，一定要切除肛门吗？在我国，低位直肠癌在直肠癌患者中占比70%，而低位直肠癌的保肛问题一直备受关注。能否行保肛手术，至少必须要满足4个条件：❶ 肿瘤不能太大，肿瘤下缘一般应在齿状线上方2cm❷ 肿瘤未侵及直肠腺、肛门外括约肌及肛提肌❸ 患者术前应当有良好的肛门括约肌功能❹ 低分化腺癌或印戒细胞癌保肛手术需要慎重，肿瘤下缘一般应在齿状线上方3cm及以上肠癌术后为何复查？多久复查一次？在根治性的切除手术后，肠癌仍有复发的可能性。尽可能早发现癌症的复发，再手术切除仍能有效延长生存期。大肠癌患者需定期复查。 一般地讲，在手术后2年内，应该每3个月复查1次。术后第2年-第5年，应该每6月复查1次，而5年以后开始应该每年复查1次。