直肠阴道瘘

1女性病人，宫颈癌手术、放疗后，直肠阴道瘘。于南京医科大学附属逸夫医院行切除盆腔中的直肠和游离结肠脾曲的保肛改良Bacon术，并处理闭孔内肌外间隙感染病灶。术中发现瘘口蔓延至两侧的闭孔内肌外间隙相通。经瘘口清除闭孔内肌外间隙的腐烂组织，用石炭酸纱球清除间隙中可能存在的爬行过来的粘膜组织。经腹打开膀胱腹下筋膜外侧间隙，将闭孔内肌戳洞，经耻骨上放置引流管经闭孔内肌（戳洞）至闭孔内肌外间隙。去除白线以上的粘膜，将结肠经肛门拉出。【箭头所指：经肛管瘘口伸进的手指，经闭孔内肌外间隙，再经闭孔内肌（打洞）到膀胱腹下筋膜外间隙。】

患者女性，60岁，宫颈鳞癌放化疗后直肠阴道瘘、瘘口出血致贫血、伴会阴感染疼痛。PetCT怀疑宫颈癌残留。至多家医院就医，均准备给予行姑息性的造口转流治疗，但不能解决瘘口出血、会阴感染疼痛问题。病人遂来逸夫医院行开放与腹腔镜杂交的后盆腔切除术、游离左半结肠的保肛改良Bacon术，将瘘口和怀疑肿瘤残留的标本一并切除，手术顺利完成。术后病人即无会阴疼痛，安然入眠。

直肠阴道瘘是直肠前壁和阴道后壁之间形成的异常通道，使得直肠内的内容物，包括粪便和气体，能够通过这个通道进入阴道，造成一系列严重的生理和心理问题。本文将从直肠阴道瘘的病因及治疗方法两个方面进行详细阐述。一、直肠阴道瘘的病因直肠阴道瘘的病因复杂多样，既有先天性的因素，也有后天性的因素。1.先天性因素先天性直肠阴道瘘主要是由于胚胎在发育期间出现异常，导致直肠和阴道之间发生异常连接。这种情况较为少见，但一旦发生，往往需要在患儿出生后不久就进行手术治疗，以避免长期影响患儿的生活质量。2.后天性因素2.1.分娩损伤：这是导致直肠阴道瘘的常见原因之一。自然分娩过程中，如果产程过长、胎儿过大或助产操作不当，可能会造成会阴撕裂，进而损伤直肠阴道隔，引发直肠阴道瘘。尤其是难产情况下，这种风险更高。2.2.手术创伤：盆腔手术，如直肠癌根治术、子宫切除术等，如果操作不当或术后出现感染等并发症，可能会损伤直肠和阴道之间的组织，导致瘘管形成。此外，吻合器术后并发症也是不可忽视的原因之一，吻合器如果存在缺陷或不完全闭合，就可能使直肠和阴道之间产生异常通道。2.3.炎症感染：长期的直肠炎、阴道炎、肛周脓肿等炎症性疾病，如果炎症扩散并侵蚀周围组织，也可能引起直肠阴道瘘。特别是肛周脓肿，如果不及时治疗或治疗不完全，感染可能继续扩散并导致组织坏死，最终形成瘘管。2.4.其他因素：还包括妇科肿瘤手术、硬化剂注射治疗、放射性损伤、性暴力或性犯罪等人为外伤。例如，妇科肿瘤手术时，如果肿瘤与直肠黏膜粘连或侵犯直肠，剥离时可能损伤直肠，处理不当术后易形成瘘；硬化剂注射时局部药物浓度过高、剂量过大等，也可能引起局部组织感染、坏死而形成瘘。近年来接诊的经验表明，现产伤造成的直肠阴道瘘逐渐减少，有的也是多年前遗留下来的病例，但手术后的，包括妇科手术、直肠手术、痔疮PPH手术、硬化剂注射术、宫颈癌放疗等导致的病例常见。二、直肠阴道瘘的治疗直肠阴道瘘一般不能自愈，需要手术治疗。然而，在手术之前或手术之后，一般治疗也是必要的，旨在控制结直肠或阴道内的感染，避免病情加重。1.一般治疗1.1.日常护理：保持外阴清洁干燥，避免便秘和腹泻，以减少对瘘口的刺激。同时，避免性生活和剧烈运动，以减少瘘口感染的风险。1.2.药物治疗：病发期间可遵医嘱使用高锰酸钾溶液坐浴，或使用生理盐水进行冲洗，以减少阴部细菌滋生，降低感染几率。这些药物有助于控制局部炎症，有些患者甚至可能在此期间痊愈。1.3.物理治疗：对于较小的瘘管，可在医生指导下采用激光治疗。激光治疗利用微循环作用，使血管扩张，增加血流量，从而改善阴道排气排便等表现。2.手术治疗如果一般治疗无效或病情反复发作，就需要进行手术治疗。手术治疗的方法多种多样，根据瘘管的大小、位置及患者的具体情况选择合适的手术方案。2.1.瘘管切除分层缝合术：将瘘管切除后分层缝合，可经阴道或直肠修补。此手术方法简单，操作容易，但复发率较高，因为缝合时有张力，分离直肠或阴道组织不均，可能导致黏膜肌肉瓣缺乏充足的血液供应，手术效果不佳，容易复发。2.2.直肠移动瓣修补术：近年来，多数学者认为此法对于修补低位直肠瘘应作为首选。该手术方法能够更有效地关闭瘘口，减少复发风险。2.3.肠造口转流术：对于年龄较大，耐受不了较复杂手术的患者，可行乙状结肠造口转流术，作为临时或永久性的选择。2.4.转移组织瓣移植术：我们采用过小肠瓣、股薄肌瓣、臀大肌瓣等组织用于移植修补瘘口，均取得较好疗效，选择组织瓣时，应与患者充分沟通，因需要异地取材，会造成二次损伤。2.5.改良Bacon术：对于位置较高的、瘘口较大的病人，经肛门不能修补，或修补失败患者，可采用此种手术方式，手术成功率较高。我们在实践中采用此类方式处理了多例外院手术失败的患者、放疗后直肠阴道瘘，甚至直肠阴道膀胱瘘的患者，均取得较好疗效。总之，直肠阴道瘘是一种处理较棘手的疾病，对女性患者的身心健康造成极大影响。了解其成因并采取及时有效的治疗措施至关重要。无论是一般治疗还是手术治疗，都需要在专业医生的指导下进行，以确保治疗效果和患者的安全。同时，患者也应保持积极的心态，配合治疗，争取早日康复。

直肠阴道瘘是直肠和阴道之间的先天性或后天性通道。主要表现为直肠内的气体和粪便从阴道排出。1、术后要充分暴露会阴，及时清理分泌物，保持会阴干燥。可用红外线或者理疗仪烘烤会阴，促进局部血液循环，达到伤口良好愈合。2、术后三天内禁食，控制排便，必要时给予胃肠外的营养。3-5天后给予流质饮食，正常饮食在1周后给予，以防止过早排便。3、要注意抗感染，可以采取静脉输液，或者口服广谱抗生素。4、饮食要清淡，多吃粗纤维食物，避免吃辛辣刺激性食物、饮酒，加强体育锻炼，提高抗感染能力，保持会阴肛门部清洁。5、避免直肠指检和阴道检查，定期去医院进行检查。1、保持肛周和会阴清洁，每日用温水或中药坐浴。2、注意饮食卫生，多吃水果蔬菜，防止便秘和腹泻，避免对肠道产生刺激。3、术后3-6个月禁止性生活、阴道检查等，同时术后2年内避免阴道分娩。

（一）临床资料病人夏某某，女，37岁，因为宫颈癌术后1年，放疗后7月，阴道排气排便伴会阴部疼痛不已2周入院。直肠指检示：距肛门4cm可触及一大小约2cm左右直肠阴道瘘口，肛门收缩功能正常。入院后CTU（泌尿系统成像）检查提示直肠膀胱阴道瘘。术前肠镜、膀胱镜检查提示直肠与膀胱后壁大小2.0cm瘘口，膀胱无存尿功能。术前Pet-CT检查排除远处转移。（二）治疗结果2024年3月7日于全麻下行保留盆底的全盆腔切除术。术中将结肠经肛门拉出（改良Bacon术），采用带血管蒂的小肠袋（长约15厘米）与阴道口缝合、带血管蒂的小肠代膀胱于腹壁造口术。（三）讨论：既往全盆腔切除术一般不恢复结肠与肛门的连续性，将盆腔中的阴道切除后仅保留阴道口外形（深度约3厘米）。南京医科大学附属逸夫医院率先开展保留肛门功能和阴道功能（15厘米以上）的全盆腔切除术，为病人带来福音。

宫颈癌直肠阴道瘘（荆楚网对我们的报导）接受改良Bacon术免除直肠阴道瘘痛苦荆楚网（湖北日报网）讯（通讯员於鑫益）女子10年来饱受直肠阴道瘘折磨，四处求医无果，武汉医生妙手补漏，帮助她恢复健康。张阿姨因为2013年查出宫颈癌，后面一直接受放疗。然而，在治疗的过程中出现了直肠阴道瘘。直肠中的气体、粪便等物质，改道从阴道流出，并且由于长期粪便和阴道分泌物刺激，局部皮肤出现溃疡灶及湿疹等情况，给她的身心健康和生活质量带来严重影响，更成为张阿姨的“心病”和难言之隐。但因为肠管、阴道壁受过射线损伤，如果采用传统方式修补的话，在很多医院医生都告诉张阿姨成功率低，要做好失败的心理准备。四处求医无果，经过患友推荐，张阿姨女儿带着她来到武汉大学中南医院结直肠肛门外科。经过结直肠肛门外科专科讨论分析后，针对张阿姨特殊病情，建议采用腹腔镜改良Bacon手术——即将切除受损的大肠，将正常的大肠肛管无张力脱出，待自然愈合后再切除肛门外大肠。“这种手术方式既切除了放疗受损的肠管，同时用正常的肠管覆盖了阴道的瘘口，解决了阴道瘘，避免了肠改道造口。这种手术最初设计是用于治疗低位直肠癌。经过研究与论证，将其应用于这种复杂的直肠阴道瘘中，取得了非常好的疗效。”主刀医生丁召主任医师表示，改良Bacon手术也用于到难治性直肠肛周克罗恩病，并且也取得较好的临床效果。这种手术需良好的团队配合和设计。经过充分的术前准备，丁召主任医师和任相海副主任医师团队为患者顺利进行了腹腔镜改良Bacon手术，将直肠、乙状结肠由肛门拖出体外，恢复相关功能，同时切除病变直肠，两个星期后自然愈合，并为患者顺利切除肛门外多余结肠。“看到妈妈痊愈，我真的是太感谢结直肠肛门外科的医护们了。而且比我预想的出院时间还要短，恢复效果还要好。”5月10日，出院前，张阿姨的女儿高兴地对医护团队说。

部分盆腔恶性肿瘤（宫颈癌、直肠癌、膀胱癌、前列腺癌、阴道癌、肛管癌等）患者放疗后出现难以启齿且以尴尬的临床症状，主要表现为阴道排气、排便、流脓，大便不能自控。直肠阴道瘘（RVF）是指直肠和阴道出现病理性通道，导致肠内容物经阴道排出。直肠阴道瘘临床少见，文献报道其发病率不足1%。直肠阴道瘘的病因有多种，后天性直肠阴道瘘以分娩产伤、炎症性肠病、感染、肿瘤较为多见。放射性直肠阴道瘘是一种少见的慢性放射性直肠损伤晚期并发症，通常发生于肿瘤放疗结束的6~24个月。盆腔恶性肿瘤患者放疗后出现的阴道排气、排便、流脓伴肛门疼痛、便血，若排除肿瘤复发或侵犯阴道，则极有可能是放射性直肠阴道瘘，应进一步咨询专科医生。结合放射史、肛门指检及双合诊，基本可确诊。部分患者需要进一步行肠镜、盆腔MRI或CT检查才能明确。血管闭塞、乏血供、慢性缓慢性进展（出血、溃疡、坏死、穿孔、直肠阴道瘘）是放射性直肠损伤病理学特点，故放射性直肠阴道瘘，一般难以自愈，因此，绝大部分放射性直肠阴道瘘患者需要接受手术治疗。手术治疗方案需要由医生结合患者肿瘤控制情况、瘘口位置、瘘口大小、放射性损伤程度等因素决定。通常有以下几种。1.经会阴直肠阴道瘘修补，手术适应症窄，失败率极高，基本已经被弃用。2.肠造口转流手术，即肠造口手术。旷置病变直肠，期待直肠阴道瘘口自行修复并疤痕愈合（文献报道，其自愈可能性低于10%）。3.放射性病变直肠切除是我们中山六院放射性肠病治疗团队，目前治疗放射性直肠阴道瘘的主流术式。其核心理理念是“切除直肠瘘口，将健康的结肠壁经直肠拖出与肛门吻合，贴合阴道瘘口，富血供组织可疤痕愈合”，以此达到修补目的。该手术方法治愈率高，可让大部分患者恢复经肛门排便机会。但是也有一定的手术并发症，因此，患者术前需要接受医生的专科检查评估。（具体相关检查、治疗注意事项，请参考我的科普号文章）总之，盆腔恶性肿瘤放疗结束后出现“阴道排气、排大便、流脓”等症状，需要引起足够重视。放射性直肠阴道瘘是一种痛苦的疾病，可以会给患者带来生活方面的尴尬和巨大的精神压力。然而，它也是一种可治疗的疾病，应尽量早诊早治。如果您还有更多问题或疑问，请关注我的科普号或线上与我联系。

患者中年女性，因卵巢癌伴转移于当地医院行子宫、输卵管、双附件切除及部分直肠切除术，术后病理提示卵巢输卵管高级别浆液性癌，伴淋巴结转移。术后7天患者进食后发现阴道内流出肠液样液体（粪渣样物质），考虑直肠阴道瘘，保守治疗效果不佳，于术后20天转至我院。造影明确患者存在直肠阴道瘘（如图1）：治疗上给予禁食、静脉营养支持治疗，给予经肛门生理盐水灌肠冲洗。局部冲洗干净后行肠镜检查，发现瘘口，予以OTSC夹闭瘘口（如图2）。复查造影提示患者瘘口愈合（如图3），患者阴道内未再有肠液或粪渣样物质。后逐步恢复经口饮食，均未有再瘘表现，患者出院。

直肠阴道瘘的治疗是外科世纪难题。国外报道的手术途径有多种如：经肛门、经阴道、经前会阴、经前方肛门括约肌、经后方肛门括约肌、经腹（或者腹腔镜）、等等。国外报道的手术方法有多种如：直接清创修补、直肠瓣推移技术、Martius组织瓣转移、阴股沟瓣组织瓣转移、等等。总的来说手术成功率并不高，为50～60%。究其原因，直肠阴道瘘修补术缺少总的理论指导，缺少方法论的科学依据。为此，个人率先提出保持“内胎”的密封性是保障直肠阴道瘘修补术成功的关键。就好比自行车的轮胎一样，外胎再如何加固，内胎不密封，还是要漏气。个人强调直肠壁缺损的修补是保障直肠阴道瘘手术成功的关键。个人率先采用三种手术方法：（1）对较小的直肠阴道瘘，如分娩损伤造成的、或者先天性的直肠阴道瘘，个人率先发展出经会阴切口联合经括约肌间隙的无张力修补术，即将瘘口周围的直肠壁充分游离后，对直肠瘘口清创，行无张力缝合。必要时结合阴股沟皮瓣转移术或者股薄肌转移术。（2）对血供受损、瘢痕过度的直肠阴道瘘，如对宫颈癌放疗后或者直肠癌保肛术后直肠阴道瘘，个人认为需要切除盆腔中的病损直肠，采用结肠代替病损的直肠，才能有效解决难题。个人率先采用腹腔镜或者开放的结肠经肛门拉出的改良Bacon术，获得满意的治疗效果。（3）对较大的直肠阴道瘘，如反复修补手术失败的、或者先天性的、或者外伤导致的直肠阴道瘘，国外的治疗方法五花八门，多采用自体组织移植来“堵”的方法，但仍易失败。个人认为只有采用带血供的、组织胚胎来源相似的肠壁像“补丁”一样修补直肠缺损，保持“内胎”的密封性，才能保障手术的成功，还不致于导致排便习惯改变。为此，对瘘口较大对直肠阴道瘘局部清创后，个人率先采用腹腔镜下取带血供的结肠壁修补直肠阴道瘘的直肠缺损。