直肠阴道瘘

病史：患者1，胡某某，女性，33岁，浙江人。大肠及气体经阴道流出33年，患者出生后即发现少量大便及气体从阴道流出。7年前于外院行直肠阴道瘘修补术，术后症状无明显改善，稀便时仍有大便经阴道流出，现为求进一步治疗，来我科就诊。查体：直肠前壁距肛门约3cm处可触及瘘口，大小约0.5*0.5cm通向阴道，阴道内瘘口处可见瘢痕组织。患者2，马某、女、岁，浙江人，自幼出现阴道排气排便。查体：直肠前壁距肛门约3cm处可触及瘘口，大小约0.5*1.0cm通向阴道。手术：于2021年3月11日经会阴切口行肛周推移瓣修补术治疗直肠阴道瘘：于肛门和阴道之间做弧形会阴切口，于直肠前壁与阴道后壁之间分离，分离至瘘口上方1-2厘米。再经会阴切口转至前方肛周皮肤黏膜与肛门括约肌组织之间分离，与已经分离好的直肠前壁与阴道后壁之间的间隙贯通。将阴道瘘口和直肠瘘口清创后，分别予以横行间断缝合。讨论：对于大的直肠阴道瘘，我们发展出“腹腔镜联合经会阴切口行带蒂小肠壁修补术”对直肠瘘口清创后进行补丁修补，不会造成排便习惯改变。对于放疗或者保肛术后并发症直肠阴道瘘，我们率先采用“改良Bacon术（结肠经肛门拉出术）”将盆腔中的直肠切除后重新采用新的结肠置换，安全性和可靠性都得到保障。对于小的直肠阴道瘘，可以将直肠瘘口清创后直接进行无张力或者减张力缝合修补。（1）如果瘘口是纵行走向（与身体长轴方向一致），我们发展出“经会阴切口无张力修补术”对直肠瘘口清创后行纵行缝合，不易造成直肠狭窄；如果合并肛门括约肌损伤，可一并清创缝合。（2）如果瘘口是横行走向（与身体长轴方向垂直），对瘘口清创后如果行纵行缝合有可能造成直肠狭窄。我们发展出“经会阴切口行肛周推移瓣修补术”治疗直肠阴道瘘。在直肠瘘口清创后对瘘口行横行缝合，不仅能显著减少缝合处的张力，且不必担心直肠狭窄。

直肠阴道瘘的常见病因有：先天性、分娩产伤、外伤、手术并发症、放疗。在现今，对待这些有明确病因的直肠阴道瘘，都能采用相应的手术方式予以解决。还有一种直肠阴道瘘是找不到病因的，即使在专业书籍中也很难找到详细介绍。其临床表现为括约肌上方有一个瘘口很小的直肠阴道瘘，瘘口炎症持续不断，病人常感会阴局部疼痛，局部瘘口水肿、流出分泌物。其实质就是女性肛腺感染导致的括约肌上肛瘘，局部修补经常失败。这种女性肛腺感染导致的直肠阴道瘘有的也可以表现为会阴前方脓肿，病人会阴前方红肿热痛乃至破溃反复流脓。即使很有经验的专业肛肠医生遇到这种病情都感到非常棘手，病人求医无门非常痛苦。也有年龄大的女性长期卧床存在便秘，口服泻药后腹泻，腹泻后可能带来粪便感染肛窦～肛腺感染～发生瘘口很小的直肠阴道瘘，这种直肠阴道瘘的病因不易被外科医生所知，从实质上来说就是肛肠外科专业上的肛腺感染导致的括约肌上肛瘘。有时也会遇到女性分娩过程中会阴侧切后伤口缝合的病人发生肛腺感染导致的直肠阴道瘘。这种肛腺感染导致的直肠阴道瘘的临床特征与一般产伤导致的直肠阴道瘘不同。后者是婴儿胎头压迫导致局部组织缺血坏死，引起的直肠阴道瘘，表现为瘘口无炎症状态的直肠阴道瘘。而前者是缝线处组织持续感染～导致局部肛腺感染～瘘口持续炎症。对待前者类型的直肠阴道瘘，局部修补经常失败。个人认为对待这种类型的直肠阴道瘘首先行电子肠镜检查排除克隆病或溃疡性结肠。处理上首先应该按照Eisenhammer学说处理原发病灶肛腺感染：清创瘘口周围组织，切开瘘口以下肛门括约肌组织，术后予以每日换药直至伤口愈合；二期行肛门括约肌修补术或者肛门括约肌补充术如股薄肌转移术或者臀大肌转移术。

先天性肛门闭锁目前的治疗进展较快，很多医生对中、高位肛门闭锁在逐渐开展一期腹腔镜下肛门成形术，当然还是以保证术后排便功能为前提，在保证术后排便功能的前提下，可以根据自己手术操作的熟练程度，有选择性地开展一期腹腔镜下肛门成形术。下面是先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘的一期（一次性）腹腔镜下肛门成形术的一个简短视频，可供参考。技术上几个要点：1、要有适当的暴露空间：正好直肠阴道瘘有大便从瘘口排出，腹胀不明显，可以有较好的腹腔暴露。2、要有较熟练的腹腔镜下肛门成形手术操作经验。一期手术可以避免传统的分三期手术（结肠造瘘术、肛门成形术、结肠造瘘关瘘术）。3、紧贴阴道结扎瘘管。紧贴阴道打隧道，通过肌环中心。4、电刺激仪找出外括约肌的中心，术后排便功能好、外观满意。5、拖出的直肠保持微张力、去除部分直肠粘膜以达到肛管化，成形肛门外观好、不易脱垂、并且看不到粘膜翻出。

直肠阴道瘘大多数是低位直肠阴道瘘。病因是先天性和产伤多见，后者常合并肛门括约肌损伤。经会阴切口无张力修补术是我们自己发展的一种直肠阴道瘘修补手术方式，采用弧形切口分离开瘘口附近的直肠前壁与阴道后壁，对直肠瘘口清创后如果直肠破口呈纵行走向，则行纵行无张力缝合后。缝合后，经会阴切口的手术创面可能存在一个残腔，残腔易存有积液发生感染。而阴股沟皮瓣转移术的切口位于阴股沟处，切口愈合后位置隐蔽。转移的阴股沟皮瓣血供丰富，不仅对直肠瘘口修补处起支持加固作用，还能起着填充手术创面残腔和消除残腔作用。开展该手术不需要生物材料，不仅减少了感染可能，还大大节省费用。迄今，该修补手术方式全部获得成功。

今日份科普：直肠阴道瘘发生的原因有哪些？ 前面讲到过，直肠阴道瘘是指发生在直肠阴道膈上的病理性通道，也就是说在女性的直肠和阴道之间有贯通的管道，通常表现为阴道处漏气、漏便，严重者伴有反复发作的阴道炎，阴道糜烂，有异味等症状，给女性患者造成了很大的困扰。那么今天具体讲一讲其发病的主要原因。 其发病原因可总体分为先天性及后天性两个方面。其中后天因素中又包括以下几点。吻合口瘘、肿瘤晚期低蛋白血症合并糖尿病或者腹腔引流补偿、盆腔积液等引发的感染造成瘘。盆腔放疗引起的炎性细胞浸润、纤维组织增生、肠壁充血、黏膜坏死脱落等及纤维化所致的细动脉狭窄、内皮变性、血小板栓塞等改变均影响吻合部位组织的血运和组织修复，易导致直肠阴道瘘。另外直肠癌、妇产科手术、联合脏器切除术以及产伤、外伤异物穿透直肠、炎症性肠病等均是直肠阴道瘘的致病原因。曾经在门诊上遇到一位患者因为在当地做结肠水疗时导致的直肠阴道瘘，不过当时那个瘘口非常小，经过保守慢慢愈合了。这说明我们在临床操作中要十分的谨慎。

所谓直肠阴道瘘，是指直肠前壁与阴道后壁之间由上皮组织构成的病理性通道。临床上患者最常见的症状是经阴道不能控制的排气或者排便，合并感染时还会伴有低热，阴部潮湿，疼痛等症状。另外也可以表现为阴道内有恶臭的分泌物或反复阴道炎，出现阴道及会阴部皮肤黏膜组织的糜烂、溃疡、出血的情况。那么发生直肠阴道瘘的原因有那些呢？直肠阴道瘘发生的原因分为先天性和后天性两个方面。在后天性的原因中，以女性分娩时造成的产伤最为常见。另外局部组织的放射性损伤、克隆恩病以及盆腔相邻器官的外科手术也是引起直肠阴道瘘的主要原因。由于该病治疗起来相对复杂，容易反复，给女性患者造成了很大的困扰。

直肠阴道漏是指直肠和阴道之间因外伤和炎症等原因形成的一病理性通道。由于直肠内压高于阴道，加之肛门括约肌在非排便时处于关闭状态，所以直肠的粪便和气体由于上述等原因从直肠排至阴道内，再从阴道口排出体外。在临床上微小瘘口（直径小于3mm）仅表现为从阴道排气感或腹泻时从阴道溢出少许粪便样液体。大的瘘口（直径大于1cm）则可见明显的粪便从阴道溢出。直肠阴道瘘形成的原因多种多样。最常见的是产妇分娩时造成的产伤。当婴儿在产出的一瞬间，阴道口承受着巨大的张力，由于阴道后壁是阴道口周较为薄弱的部分，所以该处易被巨大的张力所撕裂。严重的产伤可导致肛门直肠前壁的撕裂并与阴道贯通，最终形成直肠阴道瘘。这种瘘的特点是瘘口位置低，口径相对小。保守治疗容易获得成功其次是手术中的损伤，其中最常见的是直肠癌手术。尤其是中下段直肠癌手术。当直肠癌浸润直肠前壁过深，与阴道后壁解剖层次不清或因妇科手术使两者发生粘连（譬如以往曾有子宫切除术史）导致解剖层面不易识别时极易被电刀或超声刀烫伤阴道后壁。严重的烫伤可导致阴道后壁慢性坏死直至穿孔，若此时又恰逢直肠吻合口漏，那么直肠阴道瘘的发生就在所难免。另外，阴道后壁虽无严重烫伤，但术后发生了直肠吻合口漏，由于局部引流不畅导致吻合口周围形成一脓腔，感染的脓液持续不断的侵蚀已有损伤的阴道后壁，最终蚀破阴道后壁，大量脓液随之从阴道破溃而出。最终形成直肠阴道瘘。再次，因直肠癌手术中双吻合技术使用不当也是造成直肠阴道瘘发生的原因之一。笔者在为患者行直肠阴道瘘修补术中，曾不止一次的发现瘘口四周有吻合器遗留的钉子。造成这种医源性直肠阴道瘘的主要原因是术者在行结-直肠吻合时未将下垂至吻合器内的阴道后壁推开，结果误将阴道后壁夹在吻合器之中，激发吻合扳机后直接将阴道后壁吻合在结直肠吻合口之中，形成人为的直肠阴道瘘。另外，由于近年来放射治疗越来越多的被用于治疗直肠癌和宫颈癌之中。故而放射性直肠阴道瘘也常有所见。事实上，人类应用X射线或同位素治疗疾病已有上百年历史。人们虽知道它是一把双刃剑，即在为患者治疗疾病的同时也会给患者带来伤害。。但在目前科技水平下，还无法完全避免其不利的一面。因此，一直以来仍然是治疗恶性肿瘤常用的方法之一。随着放射治疗在直肠癌（如直肠癌新辅助放化疗）和宫颈癌等疾病中应用的广泛开展。放射治疗固有的弊端也越来越多。如放射性直肠炎，放射性小肠炎以及放射性膀胱炎等。在女性直肠癌和宫颈癌患者中，放射治疗带来最常见的并发症就是直肠阴道瘘。瘘可以在放疗治疗结束后的短期内发生，也可能在几年之后发生。并且通常不会自愈。其他原因还有炎性肠病，如克隆恩(Crohn’s病)，直肠内粪块和阴道内异物长期压迫等也可能造成直肠阴道瘘。直肠阴道瘘对女性患者造成精神和心理上的创伤远比对机体健康上带来的伤害要多。主要表现为，缺乏自信和自卑感，在日常生活中处处谨小慎微，担心别人嫌弃她厌恶她，逐渐拒绝与朋友及同事来往。长期以往极易患上抑郁症。另外年轻的女性若患此症又不能为其丈夫所理解和疼惜时，他们的婚姻可能会亮起红灯。直肠阴道瘘主要是通过手术修补来进行治疗。在国内外文献中治疗直肠阴道瘘的手术方法多种多样，但是成功率均不高，平均在50%-60%。成功率不高的原因通常与原发病和术后肠道清洁度以及手术技术有关。同样经过外科手术修补后，创伤引起的直肠阴道瘘，如产伤和手术损伤等比放射和炎性肠病引起的直肠阴道瘘容易获得成功。同理，在修补术的围手术期内是否同时行肠道造口（俗称改道）也会影响修补手术的成功率。原因是肠造口后直肠不再排便，直肠的空虚状态和清洁程度以及细菌数量都保持在理想的状态，更有利于修补术后瘘口的愈合。试想若不做肠造口，让一个修补后的伤口整天泡在粪便之中，又因不断地排便，直肠频繁的收缩蠕动致刚修补的伤口受到不断牵拉伸缩，已被缝合的伤口极易被再次撕裂。最终直肠阴道瘘修补失败，瘘再次复发。其实对直径小于3mm，又属外伤所致的直肠阴道瘘，不必急于手术修补。通过采取适当调整饮食，如进食肠内营养制剂等，使其尽量减少排便，暂时避免夫妻生活等措施来观察3-6个月。部分患者经过这样的保守治疗是有自愈的可能性。但对于直径大于1cm的直肠阴道瘘，无论其原发病是什么。保守治疗很难以奏效，非手术难以愈合。那么瘘发生后什么时间修补为好呢？根据笔者的经验，至少要在瘘发生3个月后修补才比较安全，否则由于瘘口周围组织的充血和水肿导致的组织脆弱使手术修补难以成功。同时，暂时的肠道造口是必不可少的先决条件，其优点是它除了可尽快消除瘘口周围组织的充血水肿外，还能为修补术后瘘口顺利愈合创造一个良好的生态环境。由于修补的术式众多，修补技术又过于专业。故在此不作一一介绍。但笔者不主张有些妇科和外科医生从阴道或肛门简单的粗针大线的不分层次的简单缝合瘘口。在笔者治疗的患者中有不少曾经接受过上述所谓的修补术，没有一个成功的。除了用补片修补，其他所有的修补术必须是相同组织之间的缝合，即层次分明的直肠壁与直肠壁缝合，阴道壁与阴道壁的缝合。若不分层次将直肠壁与阴道壁相缝，由于组织来源不同是不太可能顺利愈合的。结语 在临床上大多数直肠阴道瘘是可以避免的。如产妇分娩时有效的保护和及时足够的侧切，直肠手术时清晰的解剖和精准的吻合以及保护性肠造口的适时应用，及时有效解除直肠异物和阴道异物的长期压迫，及时治疗炎性肠病等。一旦发生直肠阴道瘘应积极治疗。必要的肠造口可缓解瘘所带来的痛苦，有时甚至是治疗的必要措施。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

直肠阴道瘘的概念。所谓直肠阴道瘘即女性的直肠与阴道两个空腔脏器形成通道，大便不仅从肛门排出，有部分大便从阴道排出。2.直肠阴道瘘形成的原因。直肠阴道瘘形成的原因大概分为以下几种①先天性畸形及外伤性。先天性与外伤性导致直肠阴道瘘临床较少见。②医源性。医源性及肿瘤因素导致的直肠阴道临床比较多见。由于阴道直肠关系紧密，生理结构仅有一层厚度不超过5毫米的阴道直肠间隔，所以，涉及直肠、阴道的手术及术后的炎症可能相互干扰对方，导致医源性直肠阴道瘘。临床常见的有产伤和直肠根治经腹前切术。③肿瘤因素。与肿瘤相关因素导致直肠阴道瘘临床比医源性更多见，来源于女性生殖系统的肿瘤如子宫、阴道的肿瘤或来源直肠的肿瘤周围组织发生侵润导致直肠阴道瘘，其中常见的是肿瘤患者放疗导致的长期滞留性炎症导致直肠阴道瘘。3.直肠阴道瘘治疗的复杂性及难治性。 直肠阴道瘘牵涉盆腔生殖及消化两大系统，所以直肠阴道瘘疾病的治疗要求术者具备较高的水准：⑴术者应充分认识到该病形成的机理，治疗所具备的条件。⑵术者了解直肠阴道瘘治疗的手术方式及直肠阴道瘘常常修补失败的原因。⑶对女性生殖系统及消化系统的解剖结构必须十分了解。⑷能独立熟练完成盆腔妇科及消化道手术，对该区域的手术操作须游刃有余，有的放矢。⑸对可能出现的问题不仅能预见且能防范及处理。4.直肠阴道瘘治疗对策。 ⑴直肠阴道瘘能否修补的判断。直肠阴道瘘能否修补主要取决于周围组织的活力。本人根据多年临床经验总结认为有两种情况不宜修补。①直肠阴道瘘口周围组织有肿瘤复发迹象。如果首次手术为肿瘤分期差，手术切除范围不够，有肿瘤复发迹象的病例不宜修补。②直肠阴道瘘周围组织僵硬。这种情况多见于宫颈癌放疗后，放疗后炎症持续时间长，最长可延至8至10年。放疗后组织本身活力差，严重时局部组织不仅不会愈合，可能还会继续坏死。但并不是所有的放疗后直肠阴道漏的患者都不能修补。如果盆腔腹壁组织僵硬，直肠及阴道指诊提示直肠阴道组织僵硬，这样病例不能修补。可以修补的病例见以下情况：1外伤及畸形导致的直肠阴道瘘一般可以修补。尽管瘘口周围有炎症水肿，随着时间会逐渐消退的。如果腹腔镜手术导致的医源性直肠阴道瘘，对修补时间没有严格限制。2部分放疗后的患者可以修补。与不能修补的放疗后直肠阴道瘘病例对比，相反，如果盆部腹壁组织柔软，直肠阴道指诊提示周围组织不僵硬，没有呈冰冻状态，各脏器组织之间尚能辨别间隙，特别是阴道后壁较柔软的患者尽管呈行放疗，也能行直肠阴道瘘修补。⑵不同原因直肠阴道瘘的治疗措施①对于不能修补的直肠阴道瘘瘘病例处理方法。如果肿瘤有复发迹象或盆腔呈冰冻骨盆，则行肠道造瘘术。需要注意的是，造瘘一定要保证近端肠管通畅，有些直肠阴道瘘可能存在小肠直肠阴道复合瘘，或小肠坠入盆腔造成不全肠道梗阻，因此，造瘘要从空肠起始部开始排查正常的小肠，遇到非正常小肠即行小肠造瘘，保证造瘘肠管的通畅性。②对于能修补的直肠阴道瘘的处理方法A高位直肠阴道瘘的处理方法。高位直肠阴道处理方法主要采取两种方法；首先，如果瘘口在腹膜返折以上，可以采用局部瘘口切除再吻合，根据吻合情况行近端肠管造瘘或不造瘘，同时同时用大网膜填于直肠与阴道之间。或者行直肠拖出术。B低位直肠阴道瘘一般采用直肠拖出术比较安全。临床证实对于放疗或非放疗的患者直肠拖出术（改良Bacon术）是最安全，效果最确切的方式。C.对于非放疗引起的直肠阴道瘘的患者，也有采用局部瘘口修补的方法，文献报道有成功的病例，本人认为，该方法值得商榷。本人临床处理不少直肠阴道瘘及膀胱阴道瘘患者，对该类患者的处理有一定的认识及体会，希望本人的总结能给胃肠、妇瘤科医生及患者提供一定的思路及信息，让患者尽可能减少痛苦，得到个体化的的肿瘤综合治疗。本文系王刚成医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

（2020年6月28日再次修改）直肠阴道瘘修补术的手术方式较多，位置较高的中、高位直肠阴道瘘可以采用开放或者腹腔镜双吻合术修补；位置较低的低位直肠阴道瘘可以经肛门、经阴道、经肛门括约肌（切开肛门括约肌）、经会阴切口等途径修补，但总的说来缺少较为理想的修补术式。如果把阴道壁比作“轮胎的外胎”，直肠壁就是“轮胎的内胎”。黄平博士认为要希望获得直肠阴道瘘修补术成功，关键是对“轮胎的内胎”直肠瘘口进行无张力修补术。无张力修补术需要具备以下3个基本要点：①修补处血供良好，②无张力缝合，③避免感染蓄积。为了达到上述要求，黄平博士率先发展出经会阴切口无张力修补术：经会阴切口把直肠前壁和阴道后壁分离出来，对直肠瘘口清创后行无张力修补，使得直肠阴道瘘修补术成功率极高、安全可靠。具体方法：（1）经会阴切口弧形分离直肠阴道隔在阴道外口与肛门之间做横形或者弧形切口，于会阴横肌与肛门括约肌之间分离，继续于阴道后壁与直肠前壁之间分离，直至瘘口上方1厘米。（2）直肠瘘口清创后行无张力修补经会阴弧形切口将直肠瘘口清创后，如直肠破口呈纵行走向，则行纵形无张力缝合；如直肠破口呈横行走向，则行横行无张力缝合。阴道瘘口清创后，作间断缝合。对分娩、产伤或者外伤累及肛门括约肌损伤一并修补。（3）为了增加手术的成功率和可靠性，可以考虑行阴股沟皮瓣转移术。阴股沟皮瓣血供丰富，对直肠破口的缝合有支持作用，还有消除经会阴切口残腔的作用。（4）术后引流一定要充分。（5）为安全起见，建议做保护性回肠造口。

（2016年2月15日发表，2023年7月5日再次修改。）直肠阴道瘘的常见原因有：①先天性，②产伤（有的病人合并肛门括约肌损伤），③异物，④手术（如直肠癌手术或者子宫肌瘤或者宫颈癌手术），⑤宫颈癌放疗后，等等。对位置高的直肠阴道瘘可以经腹腔镜（或者经腹）修补，手术难度不大。对位置低的直肠阴道瘘，国外报道有各种修补手术方法，手术易失败，成功率不高，是外科难点和世纪难题。黄平博士认为保障低位直肠阴道瘘手术成功的三个基本条件是：①血供要好。②无张力或者减张力修补直肠壁缺损。③防止感染。其中无张力或者减张力修补直肠壁缺损是关键。黄平博士经过长期探索和研究，独立地发展和建立一整套低位直肠阴道瘘修补手术方法。1.对较小的直肠阴道瘘：采用经会阴切口，分离开瘘口附近的直肠前壁与阴道后壁，对直肠瘘口实施清创后，如果发现直肠破口是纵行走向（与身体长轴方向一致）的，对直肠破口予以纵行缝合；如果发现直肠破口是横行走向（与身体长轴方向垂直）的，对直肠破口予以横行缝合。如果合并肛门括约肌损伤，可一并清创缝合。为保护修补区域不受大便污染影响，建议做保护性回肠造口。2.对较大的直肠阴道瘘：率先发展经腹腔镜和经会阴切口行带血供的小肠壁或者结肠壁转移术修补直肠缺损。术中经会阴切口对直肠瘘口清创；腹腔镜下将带血供的小肠壁或者结肠壁转移至会阴切口部位，会阴组医生把带蒂肠壁像补丁补衣服一样缝合在直肠壁缺损。为保护修补区域不受大便污染影响，建议做保护性回肠造口。3,对难治性直肠阴道瘘、宫颈癌放疗后直肠阴道瘘、或者直肠癌保肛术后并发症直肠阴道瘘（或者合并吻合口狭窄）的病人：率先采用腹腔镜或者开放的改良Bacon术，游离左半大肠，切除外科肛管以上直肠瘘口及附近肠壁；会阴组医生用电刀火花灼烧去除齿状线以上的粘膜，将新的大肠拉出肛门外3-5厘米。待拉出大肠与肛门愈合结实后再切除肛门外的大肠，恢复大便从肛门排出，解决了女性病人的难言之隐。不论是腹腔镜或者开放改良Bacon术，不需要做保护性回肠造口。改良Bacon术后由于切除了原来用来储存和排出大便的直肠，可能发生排便习惯改变。