直肠阴道瘘

原创作者：江苏省人民医院结直肠、肛门外科 黄平主任直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种，每种手术径路和方式都有可能手术成功，但亦可能致手术失败，影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、游离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始，暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。游离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。（一）直肠阴道瘘修补术的各种手术径路1．经肛门径路手术纯粹经肛门径路手术暴露不好。笔者体会一般情况下最好不用，但经肛门是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路。2.经阴道径路手术妇产科认为经阴道径路暴露方便，喜从阴道径路作修补术。 在直肠前壁和阴道后壁之间的作充分游离，可以作为各种修补术的途径及辅助径路 ；3.经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）病人置俯卧位，从肛门后方至尾骨旁切开，切开皮肤皮下组织、后方肛门括约肌。暴露不错，但创伤较大，不方便将直肠壁创口周围充分游离，况且有术后直肠(或肛管)皮肤瘘之虞，笔者不赞成应用。笔者认为经后方肛门括约肌径路手术（Mason手术）适用于不需切开直肠壁的直肠下段周围的肿块切除术。4. 经会阴径路修补术a.经会阴横形（或弧形）切口径路在肛门和阴道口之间做横形（或弧形）切口，切开皮肤、皮下组织，向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离，直至越过瘘口的上方，对瘘口清创后，将直肠壁创口予以全层间断缝合。有利于暴露（但游离位置不能过高）和缝合。笔者认为经会阴修补是一个很好的修补手术途径，亦可作为经腹腔镜（或经腹）径路修补术的联合径路。b.经会阴纵形切口径路在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口，切开皮肤、皮下组织，切开会阴中心腱直至瘘口上方，将阴道后壁和直肠前壁分层游离，清创瘘口后，间断缝合，重建肛门括约肌和会阴中心腱。有利于暴露、缝合等手术操作，但不便于充分游离。仅适合分娩损伤造成的直肠阴道瘘合并肛门括约肌损伤。5.经腹腔镜（或经腹）径路手术经腹腔镜径路手术的开展，打破了传统直肠阴道瘘修补手术方式的格局，避免了上述路径难以充分游离的缺点，极大地有利于暴露和直肠壁全层的充分游离。（二）直肠阴道瘘修补手术关键在于“保持内胎的密封性”。1、就像不漏气的自行车胎一样，关键在于内胎完整，即使外胎破损也不会漏气。如果内胎不完整，再如何加强外胎修补，也是徒然。笔者体会即使组织瓣转移（加强外胎修补）也不能保证将内胎补好，还有可能致修补手术不成功；况且组织瓣转移手术创伤较大，笔者已摈弃各种组织瓣转移技术（如股薄肌转移或者大阴唇皮下组织瓣转移术）。笔者不提倡采用可能导致失败的、比较薄弱的直肠粘膜瓣（直肠壁的一部分）推移技术。提倡将血供良好的直肠壁创口全层作无张力缝合，以提高手术的成功率，即强调“保持内胎的密封性”。2、为了达到上述目的，笔者认为可根据直肠阴道瘘位置的高低，直肠阴道瘘修补术可采用经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）途径，或者采用腹腔镜（或经腹）途径联合经会阴途径，或者腹腔镜（或经腹）改良Bacon术。

（2013年9月21日发表，2023年7月5日再次修改。）直肠阴道瘘修补手术径路和方式有多种，每种手术径路和方式都有可能手术成功，但亦可能致手术失败。影响直肠阴道瘘修补术成功的术中主要因素是暴露、分离、缝合技术。一个良好的手术首先从暴露开始，暴露不满意常致手术失败或带来更为严重的并发症。分离是为了使拟修补的直肠壁缝合时无张力。缝合技术显然对直肠阴道瘘修补术成功有至关重要的作用。以下浅谈各种径路手术的优缺点。1．经肛门手术：有少数外科专家喜欢采用经肛门径路的修补术，但绝大多数外科医生认为纯粹经肛门径路手术暴露不够满意。笔者体会肛门是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路。2.经阴道手术：妇产科医生认为经阴道径路暴露方便，喜经阴道径路作修补术。但外科医生很少采用经阴道手术，外科认为不便于在直肠前壁和阴道后壁之间充分地分离。笔者体会阴道是自然通道，可以作为各种修补术的辅助径路（清如创和缝合）。3.经后方肛门括约肌术（纵形切开后方肛门括约肌手术）：病人置俯卧位，从肛门后方至骶尾关节纵形切开，切开皮肤、皮下组织、后方肛门括约肌。该手术又称Mason手术。暴露不错，但创伤较大。外科医生普遍担心后方肛门括约肌切断再缝合后，可能发生愈合不良而肛门失禁，还有可能发生术后直肠(或肛管)皮肤瘘。笔者不建议常规应用。4.经前方肛门括约肌术（纵形切开前方肛门括约肌手术）：在肛门和阴道口之间做经会阴纵形切口，切开皮肤、皮下组织，切开会阴中心腱直至瘘口上方，将阴道后壁和直肠前壁分层分离，清创瘘口后，间断缝合，重建肛门括约肌和会阴中心腱。有利于暴露、缝合等手术操作。但外科医生普遍担心前方肛门括约肌切断再缝合后，可能发生愈合不良而肛门失禁，还有可能发生阴道外口愈合不良而外阴畸形。笔者不建议常规应用。5.经会阴切口手术：国外学者在肛门和阴道口之间做横形或者弧形切口，切开皮肤、皮下组织，向深处在直肠前壁和阴道后壁之间分离，直至越过瘘口的上方，对瘘口清创后，将直肠壁创口予以全层间断缝合。该手术又称经会阴切口修补术。笔者认为经会阴形切口是一个很好的直肠阴道瘘修补手术径路。6.经腹腔镜（或经腹）手术：经会阴切口径路手术可以很方便地在直肠前壁与阴道后壁之间分离，但分离的位置不能过高，有时需要腹腔镜下打开腹膜返折与会阴组医生的经会阴分离会师。有时直肠阴道瘘的瘘口较大，需要将带血供的小肠壁或者结肠壁转移至会阴部像补丁一样缝合在直肠瘘口。有时直肠瘘口破损严重或者伴血供不良，则需要将盆腔中的含有直肠瘘口的直肠切除，采用大肠经肛门拉出术（改良Bacon术）才能保证手术成功，这就需要采用经腹腔镜（或经腹）手术。总结：个人认为经会阴切口径路，或者经腹腔镜（或经腹）径路手术，或者经会阴切口径路联合腹腔镜（或经腹）径路可以作为直肠阴道瘘修补术的常用手术径路。

患者：直肠癌手术后直肠癌手术后一年（保肛），近两个月阴道有时排气，并分泌血及类似粪便（近一周）。化验、按阴道炎治疗，服用消炎药。妇科医生怀疑是直肠手术后产生瘘管，致使粪便由阴道排除。希望单大夫帮助判断，是否可能是直肠手术后产生瘘管，致使气体及粪便由阴道排除。如果是瘘管的话，应当如何治疗上海长海医院肛肠科张卫：症状像直肠阴道瘘，需查清楚原因，排除癌复发及吻合口狭窄后可考虑修补手术，但复发率较高。张卫