支气管肺发育不良

雾化吸入是一种以呼吸道和肺为靶器官的直接给药方法，具有起效快、局部药物浓度高、用药量少、应用方便及全身不良反应少等优点，已作为呼吸系统相关疾病重要的治疗手段。相比较输液更能为大家所接受，但雾化吸人疗法的不规范使用不仅会直接影响治疗效果，更可能带来安全隐患，威胁患者生命健康。 雾化吸入装置是一种将药物转变为气溶胶形态，并经口腔（或鼻腔）吸入的药物输送装置。小容量雾化器是目前临床最为常用的雾化吸入装置，其储液容量一般小于10 ml。 目前临床常用雾化器可分为三种:射流雾化器( jetnebulizers)、超声雾化器(ultrasonic?nebulizers)和振动筛孔雾化器( mesh nebulizers)3种。 临床常用雾化吸人药物主要有吸入性糖皮质激素（ICS)、短效β 2受体激动剂（SABA)，短效胆碱M受体拮抗剂( SAMA)和痰液溶解剂等几大类。 雾化吸入疗法合理用药基本原则 雾化吸入疗法的特点及作用机制?雾化吸入疗法是应用雾化吸人装置，使药液形成粒径0.01~10 um的气溶胶微粒，被吸人并沉积于气道和肺部，发挥治疗作用。雾化颗粒直径对药物沉积位置有直接影响，有效雾化颗粒直径应在0.5~ 10 um。其中粒径5—10um的雾粒主要沉积于口咽部，粒径3—5 um的雾粒主要沉积于肺部，粒径＜3 um的雾粒50%~ 60%沉积于肺泡。 问：是不是所有的疾病都可以雾化？ 答：不是，雾化吸入的药和其他药一样也不是万能的，雾化只针对一小部分呼吸系统的病管用，比如感冒，消化系统的病就不能雾化。 问：雾化用药量少，是不是所有的药都能雾化给娃用？ 答：不是这样的。并不是所有的药都适合雾化。 雾化吸入的药物须有以下两个特点： 药物经雾化吸人后可产生局部及全身作用，理想的雾化吸人药物主要在肺部和气道产生作用，而作用于全身的副反应少 在理化特性上具有“两短一长”的特点，即在气道黏膜表面停留时间短、血浆半衰期短和局部组织滞留时间长。 问：哪些情况可以雾化？ 答:1. 哮喘急性发作期和非急性发作期 2.感染后咳嗽剧烈，影响生活 3.咳嗽变异性哮喘 4.喘息相关性呼吸道疾病（如：毛细支气管炎、哮喘性支气管炎、闭塞性细支气管炎等） 5.肺炎支原体肺炎急性期和感染后恢复期 6.气管插管术中和术后 7.急性喉气管支气管炎 8.支气管肺发育不良 注意：如果雾化治疗三天，没有明显效果，就要继续寻找病因。 雾化吸入药物配伍与常用雾化联合方案 除布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸外，其余药物国内目前无专用雾化吸人制剂。 非雾化吸入制剂不推荐用于雾化吸入治疗 非雾化吸人制剂用于雾化吸人治疗属于超说明书用药，临床比较普遍，但存在较大的安全隐患，故不推荐以下使用。①不推荐以静脉制剂替代雾化吸入制剂使用。静脉制剂中常含有酚、亚硝酸盐等防腐剂，吸人后可诱发哮喘发作。而且非雾化吸人制剂的药物无法达到有效雾化颗粒要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而增加肺部感染的发生率。如盐酸氨溴索注射液，国内尚无雾化吸入剂型。②不推荐传统“呼三联”方案（地塞米松、庆大霉素、α-糜蛋白酶）。“呼三联”药物无相应雾化吸入制剂，无充分安全性证据，且剂量、疗程及疗效均无统一规范。③不推荐雾化吸人中成药。中成药因无雾化吸人制剂，所含成分较多，安全性有效性证据不足。④因无雾化吸人剂型而不推荐使用的其他药物还包括：抗病毒药物、干扰素、低分子肝素、氟尿嘧啶、顺铂、羟喜树碱、生物反应调节剂（如白细胞介素一2、贝伐单抗）等。 医院最常用的吸入性糖皮质激素有：布地奈德、丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松 名称 特点 适用年龄 应用 布地奈德 亲水性高，有更强的抗炎作用和肺部靶向性 婴幼儿雾化首选 最为常用世界卫生组织唯一推荐吸入激素，安全性良好 丙酸倍氯米松 水溶性低，起效慢，针状形态致雾化效能低 丙酸氟替卡松 脂溶性高，全身性不良反应的潜在危险较大 4－16岁儿童 注意：布地奈德不用于急性支气管炎的雾化治疗，只用于哮喘预防控制用药或喉梗阻辅助治疗！ 短效β2受体激动剂 这就是我们常说的支气管扩张剂之一。 医院常用：沙丁胺醇。 这是宝宝哮喘、喘息的常用药，也是接触支气管痉挛急救的最佳选择。 如果没有沙丁胺醇，也可以用特布他林替代。 短效胆碱M受体拮抗剂 也是一种支气管扩张剂，多用于急性发病 医院常用：异丙托溴铵。 一般用于沙丁胺醇单独用药效果不好的情况，一起使用缓解娃的呼吸窘迫。 痰液溶解剂 降低痰的粘稠度，更容易把痰咳出来。 医院常用：乙酰半胱氨酸（痰易净） 特别要说一下，常用于祛痰的盐酸氨溴索（沐舒坦）国内没有雾化剂型，不推荐用于雾化治疗。 常用药剂量 药品名称 推荐剂量 布地奈德混悬液 0.5－1mg/次每日2次 沙丁胺醇 2.5－5mg/次每日3－4次 特布他林 初始治疗可按需用药，体重＞20kg:5mg/次 体重≤20kg:2.5mg/次 异丙托溴铵 6－12岁：250ug/次重症可增至500ug/次 ≤6岁：250ug/次重症可增至500ug/次 乙酰半胱氨酸雾化液 每次3ml每日1－2次

（一）概述支气管肺发育不良在1961年由Northway等首先命名。本病病因目前认为与早产、正压通气、高浓度给氧、肺部感染等因素有关。诊断标准为：生后一周使用过机械通气，其后需要吸氧以维持Pa02>6. 67kPa(50mmHg)的时间持续在28d以上，且胸部x线片有持续存在的致密阴影，并有不规则透亮区即可诊断此病。此病在极低出生体重儿中发生率较高，但各家报告差异很大，国外多家医院报道在1500g以下极低出生体重儿中发生率从10%～80%不等。（二）病因及发病机制1．氧中毒 高浓度氧在肺内形成大量以氧为基质的氧自由基氧化细胞膜表面不饱和脂类，干扰细胞内酶代谢从而破坏细胞结构及功能，而早产儿肺内清除氧自由基的抗氧化酶系统不足，故高浓度氧对早产儿肺损害较大。2．气压伤 加压呼吸峰压过高，吸气时间过长，及高平均气道压使肺过度膨胀，损伤肺泡结构，抑制肺泡表面活性物质合成使之减少，转运障碍，使肺泡表面张力增高形成肺泡型肺气肿及肺不张。3．早产 早产易发生RDS常需高浓度氧及机械通气，且通气压力较高。同时易发生动脉导管未闭致肺水肿，其后遗留支气管壁增厚，肺泡间质纤维增生。4．液体负荷过重 维生素A、维生素E缺乏，静脉滴入脂肪乳，宫内感染和解脲脲原体感染均可促使支气管肺发育不良发生。细菌继发感染可加重肺损伤。由于上述原因肺功能受到损害引起低氧血症，二氧化碳潴留，呼吸频率增快，肺顺应性降低，阻力增高，潮气量下降，功能残气量增加。肺气肿、肺不张、小气道阻塞、气道高反应性使呼吸增加，氧耗增高，呼吸肌疲劳。（三）临床表现常见于早产儿RDS及重症肺炎机械通气及以后。仍需供氧方可维持其正常的血氧饱和度。其轻症患儿常需吸氧或机械通气维持数周。重者持续数月后或进行性呼吸衰竭死亡、或逐渐恢复，亦可延长至数月至数年。存活者常有肺功能障碍。在气管肺发育不良及恢复期间，可反复发生肺炎、肺不张、支气管痉挛引起哮鸣音、胃食反流，吸入性肺炎、呼吸暂停、高血压、生长发育障碍等。（四）X线表现不同时期肺部X线改变可表现为肺野透光度降低，肺野颗粒状影及支气管充气影，肺野圆形透明区及条索状肺不张。（五）治疗1．氧及呼吸机治疗 支气管肺发育不良，对氧及呼吸机治疗具有依赖性，此时既要避免氧及气压对肺损伤，又要保持血Pa02在6.2～9.33kPa( 50～70mmHg)，PaC02在5. 3～6. 7kPa(40～50mmHg)。故呼吸机辅助呼吸多采用间歇指令方式(IMV)，以利患儿自主呼吸，呼吸末压力0. 12～0. 39kPa(2～4cmHz O)，并控制吸气峰压。当呼吸机次数降至每分钟4～6次，峰压降至20cmHzO以下时可间歇使用持续正压(CPAP)，CPAP压力在2～4cmH2O，又能维持血气分析正常，即可以逐步撤离呼吸机，采用其他方式供氧，然后逐步停止供氧。2．水及热量供给 由于肺水肿为支气管肺发育不良改变，故应对液体适当限制，可根据早产儿日龄的生理需要量，适当减少，并监测血清电解质并适当补充，维持其在正常水平。在保证水电解质平衡的基础上，适当使用利尿药有助于改善肺顺应、阻力、分钟通气量、肺泡通气量，减少氧的需要，缩短呼吸机应用时间，常使用速尿每次1mg/kg，2次/d。支气管肺发育不良时，生长发育落后，能量消耗增加，故应提供足够热量，一般以627. 6kj/(kg．d)[150call(kg．d)]为宜，热量补充最好采用经口喂养或管喂，如需禁食或经口喂养困难可静脉补充部分营养或静脉高营养。3．支气管扩张药(1)由于支气管痉挛肺阻力增加，可使用茶碱降低呼吸道阻力，剂量为2mg/kg，每12h静脉滴注一次。(2)当茶碱无效时可选用以下支气管扩张药雾化吸入。①乙基异丙肾上腺素：1%0.25ml雾化吸入5min。②异丙肾上腺素：0.1%5ml雾化吸入5min。③奥西那林：0.3%溶液2ml雾化吸入5min。④硫酸沙丁胺醇：0.02mglkg溶于1.5ml生理盐水中，雾化5～lOmin。⑤异丙托溴胺：2.5rug/kg溶于1.5ml生理盐水中，雾化10～15min。⑥阿托品：0.08mg/kg溶于2ml生理盐水中，雾化10～15min。4．地塞米松 地塞米松可增加肺泡表面活性物质合成，稳定溶酶体及细胞膜，增加β-肾上腺素能神经活性，松弛支气管痉挛，减轻炎症反应及肺和支气管水肿，增加血清维生素A水平。使肺顺应性及阻力下降，有利于降低氧及机械通气需要。缩短吸氧及机械通气时间，通常使用地塞米松0. 3～0. 5mg/(kg．d)，分2次静脉注射3d，亦有使用0.6mg／(kg．d)-周的报道。使用地塞米松应注意下述副作用，如高血压、应激性溃疡、感染扩散、蛋白分解增加致生长发育迟缓。5．肺泡表面活性物质可改善肺顺应性，补充肺损伤后其合成不足。用法为150mg/kg，每6心时1次，连续3次。6．静脉丙种球蛋白 400mg／(kg．d)静脉注射，连用3～5d。（六）预防1．产前应用皮质类固醇可降低其发生，皮质类固醇及促甲状腺释放激素可促使胎儿肺成熟，预防效果更佳。2．生后早期使用地塞米松治疗重症RDS可减轻肺损伤。3．肺泡表面活性物质替代治疗可降低本病发生。4．早期使用鼻塞CPAP及较高的吸入气体温度（36.5℃以上），以利湿化，可减少本病发生及减少机械通气时间。5．高频通气可减少本病发生。6.维生素A早期作用，吲哚美辛关闭PDA，原发病治疗，感染的控制均有利于减少本病的发生。本文系李忠良医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。