肿瘤介入

一、引言经皮图像引导热消融（Image-GuidedThermalAblation,IGTA）是一种微创的局部治疗手段，已被多国指南推荐用于早期非小细胞肺癌（NSCLC）、肺转移瘤及复发性肿瘤的治疗。本文基于2024年美国胸外科协会（AATS）共识文件及最新国际研究，系统解读经皮肺消融的技术选择、适应证、并发症管理及术后随访策略。二、肺消融技术解读（一）技术概述1.射频消融（RFA）原理：通过高频电流产生热能（50-100℃），诱导肿瘤细胞凝固性坏死。优势：操作简便，成本较低。局限性：热沉效应显著，对大血管旁肿瘤效果受限。2.微波消融（MWA）原理：利用微波电磁场使水分子震荡产热（可达150℃），消融范围更大。优势：消融速度快，热沉效应较弱。局限性：邻近膈肌或心包肿瘤需谨慎，可能引发心律失常。3.冷冻消融（Cryoablation）原理：氩气快速膨胀降温至-140℃，通过冻融循环破坏细胞结构。优势：疼痛轻，保留胶原支架，适合中央型肿瘤及胸壁病变。局限性：术后肺泡出血风险较高。（二）适应证与患者选择1.早期NSCLC（T1-2N0M0）•手术禁忌患者：心肺功能差、高龄或多发合并症。•研究支持：Wang等（2018）对比MWA与亚肺叶切除术，2年生存率无显著差异（91%vs91%）。2.肺转移瘤•寡转移（≤5个病灶）：尤其适用于放疗抵抗性肿瘤（如肉瘤、肾癌）。•指南推荐：NCCN2022建议消融作为手术的替代方案。3.复发肿瘤•术后或放疗后局部复发：消融可避免二次手术的肺功能损失。•数据支持：Kodama等（2012）报道冷冻消融后5年生存率56%。4.疼痛姑息治疗•胸壁侵犯肿瘤：冷冻消融通过冷冻神经阻滞快速缓解疼痛。（三）技术选择与操作要点1.肿瘤位置与大小•中央型肿瘤：首选冷冻消融，避免热损伤大血管。•＞3cm肿瘤：需多探针叠加消融或分次治疗。2.影像引导策略•CT引导：标准方案，可联合锥形束CT提高精度。•电磁导航支气管镜：探索性用于经支气管消融，气胸率低但定位准确性待验证。3.热沉效应管理•血管旁肿瘤：MWA优于RFA，消融范围需超出肿瘤边缘≥5mm。（四）并发症管理1.常见并发症•气胸（20-50%）：多数无需胸腔引流。•出血：冷冻消融后肺泡出血常见，主动加热探针可减少风险。•支气管胸膜瘘：罕见，需经皮注射密封剂或支气管瓣膜置入。2.严重并发症预防•膈肌附近肿瘤：全麻下采用高频喷射通气减少膈肌运动。•心脏起搏器患者：避免RFA，优先选择冷冻消融。（五）术后影像学随访1.随访时间轴•1个月：基线CT评估消融区大小及形态。•3-6个月：每3个月增强CT，监测局部复发。•＞2年：每年CT筛查新发肺癌。2.影像特征解析•消融区演变：1个月后呈肿块样实变，6-12个月逐渐缩小为瘢痕。•复发征象：消融区扩大、边缘新发结节（尤其近血管处）。（六）多学科协作多学科团队（MDT）：需联合介入治疗科、胸外科、肿瘤科、呼吸科、影像科等共同决策。多学科协作（MDT）的核心作用与实施路径如下：1.MDT的组成与分工经皮肺消融治疗的成功高度依赖多学科团队的深度协作，典型团队包括以下角色：•介入治疗科医生：主导消融操作，负责影像引导、消融参数设定及术中并发症管理。•胸外科医生：评估手术可行性，尤其在中央型肿瘤或多发病灶需联合手术时提供支持。•肿瘤内科医生：制定全身治疗方案（如化疗、靶向或免疫治疗），评估消融与系统治疗的协同性。•放射科医生：精准解读术前影像（如CT、PET-CT），指导消融范围规划及术后随访评估。•呼吸科与麻醉科：优化围术期呼吸管理，尤其是全麻下复杂病例的通气策略（如高频喷射通气）。例如：对于多发肺转移瘤患者，MDT需综合判断病灶生物学行为。例如，肉瘤寡转移患者若对放疗不敏感，介入治疗科与肿瘤科可联合制定分次消融计划，同时胸外科评估潜在手术补救方案。2.MDT协作流程的关键节点•术前评估阶段：o影像多模态整合：通过CT三维重建与PET代谢活性分析，明确肿瘤边界及卫星灶。o心肺功能评估：呼吸科与麻醉科联合评估患者耐受性，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。•术中决策优化：o实时影像会诊：复杂病例术中需放射科即时解读消融区覆盖范围，避免残留。o并发症应急处理：如术中出现大出血，胸外科预备紧急胸腔镜干预。•术后长期管理：o个体化随访计划：肿瘤科主导监测远处转移，介入科负责局部复发评估。二、未来技术方向与创新突破1.人工智能（AI）驱动的精准消融（1）影像分析与消融规划•病灶自动分割：AI算法（如U-Net）可快速勾画肿瘤与邻近血管，减少人为误差（图2）。o研究支持：2023年《Radiology》研究显示，AI辅助的GGO结节分割准确率达92%，较人工提升15%。•热场模拟预测：基于肿瘤密度、血流参数的AI模型可预测消融范围，优化探针布局。o例如：微波消融前通过模拟软件预判热沉效应区域，提前调整功率与时间。（2）术中实时导航•增强现实（AR）引导：术中将CT影像叠加至患者体表，辅助探针精准穿刺。•机器人辅助系统：如CT引导机械臂穿刺，减少操作者辐射暴露并提高重复性精度。2.消融与免疫治疗的协同效应（1）机制解析•原位疫苗效应：消融释放肿瘤抗原，激活树突状细胞，增强全身抗肿瘤免疫应答。•免疫微环境调控：冷冻消融可保留肿瘤基质，促进T细胞浸润；热消融则可能上调PD-L1表达，需联合免疫检查点抑制剂。（2）临床进展•联合方案：oKEYNOTE-867试验（NCT04163812）：评估PD-1抑制剂联合RFA治疗晚期NSCLC的生存获益。oCRYOMUNE研究（2022）：冷冻消融联合阿替利珠单抗，转移性肺癌客观缓解率（ORR）达48%。•挑战与对策：o时序优化：消融后免疫激活高峰期为术后72小时，需精准匹配给药时间窗。o不良反应管理：免疫相关肺炎与消融后肺损伤的鉴别诊断需MDT协作。3.新型消融技术与材料革新•不可逆电穿孔（IRE）：非热消融技术，通过高压脉冲破坏细胞膜，保留血管与神经结构。o优势：适用于中央型紧邻大血管的肿瘤，减少热损伤风险。o局限：ALICE试验（2021）因针道种植风险终止，需改进穿刺路径规划。•纳米材料增强消融：o金纳米颗粒：作为微波吸收剂，局部升温效率提升2-3倍。o载药微球：缓释化疗药物，实现消融与局部化疗协同。三、挑战与应对策略1.多学科协作的实践难点•数据共享壁垒：各科室信息系统（如PACS与电子病历）互操作性不足。o解决方案：建立统一MDT平台，整合影像、病理与治疗数据。•决策权争议：不同学科对治疗优先级存在分歧（如消融vs.手术）。o对策：基于循证指南（如NCCN）制定标准化决策树，结合患者偏好。2.技术转化的伦理与法规考量•AI算法的透明性：需避免“黑箱”操作，确保医生理解AI建议的逻辑。•新型技术监管：如纳米材料需通过FDA/CE认证，确保生物安全性。四、结论与展望多学科协作是经皮肺消融高质量发展的基石，而AI与免疫治疗的融合将重塑局部-全身治疗格局。未来需聚焦以下方向：1.智能化：开发全流程AI辅助系统，从诊断到随访实现闭环管理。2.个体化：基于肿瘤基因组与微环境特征，定制消融-免疫联合方案。3.微创化：探索更精准的消融策略，进一步减少创伤。参考文献1.GillS,etal.Multidisciplinarymanagementofthermalablationforpulmonarymalignancies:Aconsensusstatement.JThoracOncol.2023;18(4):S12-S25.2.WeiZ,etal.Artificialintelligenceinlungcancerablation:Fromsegmentationtooutcomeprediction.Radiology.2023;307(1):e221362.3.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®)forNon-SmallCellLungCancer.Version3.2024.4.FintelmannFJ,etal.CryoablationandImmuneCheckpointBlockadeSynergizeinaMurineModelofMetastaticLungCancer.CancerImmunolRes.2022;10(8):934-945.

最新的全球癌症统计数据显示，中国癌症新发人数与癌症死亡人数远超世界其他国家，均位居全球第一。中国已经成为了名副其实的“癌症大国”，给未来的癌症防治工作提出了巨大的挑战。癌症的治疗手段主要有手术、放化疗以及现在比较热门的靶向免疫治疗，可是还有一种微创治疗手段——介入治疗，也可以有效地治疗癌症。今天小编带大家来了解下介入是如何治疗肿瘤的。1.什么是介入？介入是在X线、超声、CT等影像设备的引导下，经皮或经腔（通过细针或导管）进行诊断和治疗的微创医学。其中，针对癌症诊断，介入则是通过经皮穿刺的方式，将活检枪插入肿瘤病灶内，取出组织标本，进行病理诊断，是诊断癌症的“金标准”之一。2.肿瘤介入治疗的分类血管内治疗，即常说的经导管介入栓塞治疗、经导管动脉内灌注化疗。具体操作是在X线透视下将导管、微导管选择性插入肿瘤供血动脉的远端，将化疗药物注入肿瘤内，并将肿瘤的主要供血动脉用特殊的栓塞材料加以填塞，达到化学药物杀灭肿瘤（“毒死”）及栓塞引起肿瘤组织缺血坏死（“饿死”）的双重目的。非血管治疗，即经皮穿刺或经自然腔道治疗。其代表技术主要包括经皮穿刺物理消融（射频、微波、冷冻消融）、化学消融（无水乙醇）、电消融（纳米刀）、放射性粒子植入以及消化道、呼吸道、泌尿道等管腔扩张或支架植入等多种手段。具体操作主要是在影像学设备的引导下（X线、CT、B超、磁共振等），经过皮肤穿刺，将专用的穿刺针准确刺入肿瘤组织内，进而通过产热（“烫死”）、制冷（“冻死”）、放电（“电死”）或者注入化学物质（“毒死”），达到杀灭肿瘤细胞的目的。另外，还可以通过穿刺针，将比米粒还要小的装载放射性核素的粒子植入肿瘤内部，起到持续内放疗的作用，从而“照死”肿瘤细胞。3.肿瘤介入治疗的优势▪️创伤小、恢复快、副作用小。▪️可有效控制肿瘤进展，延长患者生存期，提高生活质量。▪️有些在疗效上甚至可以与外科手术切除相媲美，而副作用及恢复速度均优于外科切除。4.其他适合介入治疗的症状除了针对肿瘤本身采取介入治疗，对于肿瘤引起的并发症，介入也可以大展身手。食管癌堵塞食管导致患者无法进食，介入治疗可以在食管肿瘤的位置植入食管支架，恢复食管的通畅性，从而恢复患者的饮食。对于不具备支架植入条件的患者，介入还可以放置空肠营养管或者做胃造瘘，保障患者肠内营养的供应。肿瘤压迫患者的胆管造成梗阻性黄疸，介入可以通过经皮肝穿刺放置引流管或者植入支架，解除肝内胆汁淤积的病症，挽救肝功能。泌尿系统肿瘤压迫输尿管导致肾脏积水，没有小便甚至肾功能急剧恶化时，可以通过介入穿刺肾脏的方式，进行肾造瘘，引出肾盂内淤积的尿液，从而缓解积水，挽救肾功能，延长患者生命。随着医学技术的快速发展，我们拥有了磁共振导航、三维立体重建技术、术中实时导航引导等比以前更加先进的“医疗武器”，可以做到定位更精确、穿刺更安全、副作用更小、治疗更彻底。对于恶性肿瘤患者，在介入治疗的基础上联合使用靶向及免疫药物，可以放大药物的效应，取得更佳的疗效。局部与全身治疗相结合，对肿瘤进行综合治疗，将成为癌症治疗的新趋势，也势必为越来越多罹患癌症的患者带来更多福音。不过，请注意：介入治疗并非适合所有类型、所有阶段的肿瘤，仍需根据诊疗规范、临床诊疗指南和专家共识等，选择最合适的综合治疗手段。