肿瘤溶解综合征

什么是肿瘤溶解综合征？肿瘤溶解综合征是一种见于癌症患者的严重医疗急症，由大量癌细胞溶解并向血流释放某些物质所致。癌细胞溶解会导致体内的钾、磷酸盐和尿酸水平极高，而钙水平极低。虽然血液中本来就有上述所有物质，但其浓度过高或过低会损伤肾脏和其他器官。肿瘤溶解综合征最常见于血液癌症患者，例如某些类型的淋巴瘤或白血病，但几乎所有类型的癌症都可引起肿瘤溶解综合征。病因是什么？化疗等许多癌症治疗都会使用药物来杀灭体内的癌细胞，如果这类治疗同时杀灭了大量癌细胞，则随后不久最常出现肿瘤溶解综合征。但在血液癌症患者中，即使未接受治疗，也可能自发出现肿瘤溶解综合征。以下患者发生肿瘤溶解综合征的风险较高：●癌细胞生长和增殖非常迅速●体内存在大量癌细胞，例如因肿瘤体积较大或癌症扩散至多个部位●存在肾脏问题有何症状？症状包括：●恶心●呕吐●腹泻●缺乏食欲●感觉疲倦●尿血●肌肉痛性痉挛或僵硬●心跳不规律●癫痫发作●昏倒肿瘤溶解综合征可引起心力衰竭和肾损伤，若不治疗，有时甚至会导致死亡。有针对该病的检查吗？医护人员怀疑有肿瘤溶解综合征时会安排血液检查，检测钾、磷酸盐、尿酸和钙水平，另外也可能安排其他血液检查。医生根据检查结果就能判断有无肿瘤溶解综合征。该病可以预防吗？有一些方法可降低发生肿瘤溶解综合征的风险。医护人员会告诉癌症患者发生该病的风险，具体取决于癌症类型、癌症特征和治疗方案。医生可能会根据风险水平给出预防建议，这些预防措施通常在启用化疗后不久开始，并持续至化疗周期结束后，措施包括：●静脉输液–这有助于改善肾功能并降低肾损伤风险。●使用降低尿酸水平的药物–有一些药物可帮助降低血液中的尿酸量，包括别嘌醇和拉布立海。无法使用上述药物的患者还可选用非布司他。治疗期间，医护人员会定期检查尿量，这有助于评估肾功能，另外还会监测心脏情况，并频繁行血液检查以评估钾、磷酸盐、尿酸和钙水平。肿瘤溶解综合征常常可以预防，但即使采用上述预防措施，在癌症治疗后仍有可能发病，此时立即治疗可降低出现严重问题的风险。如何治疗？肿瘤溶解综合征需住院治疗，措施包括：●静脉输液●使用药物纠正电解质水平–钾、磷酸盐和钙均属于“电解质”。机体正常工作需要一定水平的电解质，而这些药物可帮助电解质水平恢复正常。●使用药物降低尿酸水平●透析–正常人通过肾脏过滤血液，而透析是指用机器过滤血液，这也称“肾脏替代疗法”。肾脏损伤的患者或用药后电解质水平仍很高的患者可能需要临时透析。

肿瘤溶解综合征(tumorlysissyndrome,TLS)是对化疗敏感或肿瘤负荷重的肿瘤经治疗后,大量肿瘤细胞破坏,释放其内容物所致的一组代谢异常症候群。TLS可发生于各种肿瘤治疗后,临床表现轻重不一,易被临床忽视。因此提高对TLS的认识,尽早诊断,及时治疗,对减少肿瘤患者治疗相关死亡率具有重要意义01临床表现TLS病人典型表现为三高一低,即高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症。其临床表现如下：1. 高尿酸血症:TLS病人均有不同程度的高尿酸血症所致的恶心、呕吐、嗜睡,血、尿中尿酸增高,尿中有尿酸结晶,有的可有尿酸结石,发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病、肾功能损害,偶可有痛风发作等。2. 高钾血症:肿瘤细胞溶解破坏,细胞内钾释放入血,血清钾增高,可引起疲乏、无力、肌肉酸痛、肢体冷湿、心动徐缓、心律失常,甚至心搏骤停。3. 高磷血症及低钙血症:引起畏光,神经肌肉兴奋性增高,手足搐搦。血磷与钙乘积>60,则磷酸盐沉积于微血管和肾小管内造成皮肤搔痒,眼与关节炎症及肾功能损害等。02诊断标准采用Cairo-Bishop标准，满足肿瘤溶解综合征实验室标准+临床标准大于2+1者03预防与治疗对策1.监测指标每日测体重,记录24小时出入量、每小时尿量,血电解质及血尿酸至少每日测定2次,尤其是在有肾功能不全期间,还应根据病情适当增加检查次数。因别嘌呤醇可引起过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应如腹痛、腹泻及消化道出血、白细胞及血小板减少、肝功能损害等不良反应,故用药过程中应定期查血常规及肝功能,有溃疡病史者慎用,一般剂量应低于600mg/日。2.治疗措施（1）水化：充分水化是预防和治疗TLS最基本的措施。除已有急性肾衰或尿路梗阻表现及心脏负荷过重的患者，应于化疗前2448小时即进行静脉补液，液体原则上不加钾离子，而且应持续至化疗完成后4872小时。一般每天补液量3L/m2，并维持尿量>100ml/(m2h)或3ml/(kgh)(如体重<10kg)；（2）别嘌呤醇和碱化利尿。别嘌呤醇结构类似次黄嘌呤,有较强的抑制黄嘌呤氧化酶作用,从而阻断次黄嘌呤向黄嘌呤和黄嘌呤至尿酸的代谢转化,使血中其他氧化嘌呤增高,在人体逐渐氧化生成易溶于水的异黄嘌呤而从尿中排出,一般用量为300mg/d～600mg/d。在应用别嘌呤醇的同时静脉碱化利尿,因为扩容可降低尿酸浓度,防止尿酸结晶析出,并冲洗肾间质,减少肾单位及远端尿酸沉积,碱化利尿,提高尿酸在尿中的溶解度。一般输液量为200ml/h～300ml/h。别嘌呤醇和碱化利尿应持续用至治疗结束后2～3天（3）纠正电解质紊乱高磷血症：可采用持续水化、限制磷的摄入、磷酸盐敖合剂(氢氧化铝凝胶50-150mg/kgqd)口服。病情严重者可行血液净化治疗。低钙血症：补充钙剂是为了缓解症状，而不是补钙。无症状者可暂不治疗，否则加重钙磷沉积。如血钙≤1.75mmol/L或低于基础值25%、有症状的患儿可给予10%葡萄糖酸钙25mg/kg加入等量葡萄糖缓慢静脉推注，单次最大剂量不超过1g。高钾血症：控制高钾防止致死性心律失常。应排除标本溶血引起的假性高血钾，抽取第二份标本进行核实。若血钾≥6mmol/L或高出基础值25%时，予以心电监护并适当增加水化量。若血钾≥6.5mmol/L或出现急性心脏毒性时，应立即予以10%葡萄糖酸钙0.2-0.5mL/kg，分次给予；加入等量葡萄糖或4～6g糖+胰岛素1U静脉滴注，若高血钾仍不能控制，应及时行透析治疗。（4）透析疗法：对内科保守治疗无效、肾功能或电解质紊乱明显的病人应及时应用透析疗法。04总结发生TLS患者因其肿瘤细胞对治疗反应好,故肿瘤消退快。只要密切监测肿瘤溶解所致代谢紊乱的发生,对肿瘤负荷重的患者,应逐渐减轻肿瘤负荷,并预防性使用别嘌呤醇及碱化尿液,特别是化疗早期密切监测患者有关指标,尽早发现TLS征象,及时治疗,采取针对性的早期预防和治疗措施，就可以最大程度挽救患者的生命。参考文献和虹,李成文,储榆林.肿瘤溶解综合征——易被忽视的临床症候群[J].国外医学(肿瘤学分册),1999,(03):38-40

对化疗敏感的肿瘤在初始治疗时，大量肿瘤细胞溶解坏死，引起高尿酸血症、高磷血症、低钙血症、低镁血症及尿酸结晶堵塞肾小管，严重时导致急性肾功能衰竭。淋巴系肿瘤对化疗敏感，在肿瘤高负荷时更容易合并肿瘤细胞溶解综合征。需积极预防和处理。（1）肿瘤溶解综合征预防：①别嘌呤醇:50-100 mg/m2/次，2-3次/日，直到确认肿瘤负荷明显下降；②水化: 2000-3000 ml/m2持续静脉均匀滴注，慎用含钾液；③不主张常规碱化血液及尿液，以避免碱性条件下肾小管钙盐沉积,在高尿酸、高钾时适当应用；④不主张常规静脉补充钙剂，仅在低钙并有临床症状时补钙，以避免增加肾小管钙盐沉积；⑤对高肿瘤负荷者有条件者应考虑应用尿酸氧化酶:0.15mg/kg次+生理盐水50ml，静点30分钟。但需注意:检查G-6PD，如果有酶缺陷，不能用尿酸氧化酶;不能同时使用别嘌呤醇、磷酸肌酸保心药物(防止磷酸盐结晶);尿酸氧化酶并不能减少严重肿瘤细胞溶解综合征的发生,不能代替连续血液净化。 （2）肿瘤溶解综合征治疗：除了预防性措施外，当发生溶解综合征时，应根据临床实际情况处理：①继续预防性治疗；②高钾血症: a.静脉注射葡萄糖酸钙,仅能对抗高钾引起的心脏毒性，而且作用时间短暂仅数分钟。对于有明显心脏毒性的患儿应静脉缓慢推注10%的葡萄糖酸钙1 ml/kg/次，加等量5%或10%葡萄糖稀释，推注时间大于20分钟；b.静脉注射碳酸氢钠:对于酸中毒患儿效果较好，但疗效持续1小时左右，只能作为应急使用，且不宜用于血容量过多的患儿。剂量为1~2 mmol/kg，5%的碳酸氢钠用5%葡萄糖稀释2倍，20~30分钟输入。c.静脉给予葡萄糖和胰岛素:10%葡萄糖5-10ml/kg,每4-5g糖可加入1U胰岛素，静脉点滴30分钟，几小时内可使血钾降低1-2mmol/L。疗效持续数小时。d.离子交换树脂:可降低钾离子的吸收，1g/kg(最大量50 g)，常用的是聚磺苯乙烯或聚苯乙烯磺酸钠与生理盐水1 ml/g混合后保留灌肠。或将其35%的山梨醇混合口服。该方法几小时内可降血钾0.5-2 mmol/L。e.透析:通过上述方法治疗血钾仍进行性升高或预期不能通过上述办法纠正的高血钾应考虑透析治疗。③低钙、高磷血症:因钙盐可增加肾小管钙盐沉积，临床无症状时不应常规使用静脉钙剂。可以口服碳酸钙可以阻止磷酸盐吸收，降低血磷提高游离钙。一旦发生低钙性手足抽搐应10%葡萄糖酸钙1-2 ml/kg/次，加等量5%葡萄糖注射液静脉推注。④肾功能不全:轻度肾功能不全可通过水化、利尿等处理、随着肿瘤负荷减轻、肾脏浸润缓解而逐步好转。不应因肾功能不全而限制输液量，严重肾功能不全伴少尿、无尿、水肿时应考虑及时做透析治疗。