中枢神经系统脱髓鞘疾病

有位大妈今年73岁，身体的麻木带来的痛苦无时无刻不在纠缠她的麻木，使她举步维艰，在居室简单活动一下，对她都成了难以完成的奢望，自己的症状来的很突然。这对大多数慢性神经性疾病来说并不常见，3个月前，她的手指和脚趾出现了麻木的感觉，半个月后，麻木便扩展到了手腕，接着是脚和脚踝。钻心的麻木感觉犹如幽灵附体一般，且越发严重，双手已经拿不住任何东西，哪怕没什么份量的茶杯或牙刷，双脚也一样像灌了铅似的沉重，根本难以保持身体平衡，只要站立便有随时摔倒的可能。最明显的感觉是，双脚失去知觉，走路的时候连脚接触地面的知觉都没有。除了麻木，她的身体没有其他问题，语言、视力、吞咽能力、听力和力气都很正常，其他如胃肠功能及排便等也未见异常。她也没有外出旅游和接触任何可能有传染性的病患，自己除有血压和胆固醇较高的病史外，并没有什么特殊病史。几项主要的体检指标也证明，四肢对轻微的刺激反应迟钝，上下移动她的脚趾时，她也说不出移动的方向。在用小锤轻敲她的肘部、膝部和脚踝，检查她的肌肉拉伸反射时，她均无明显反应。患者闭上眼睛，并拢双脚站立，双臂前伸，就像双手捧着一个饭碗一样。结果证明，她不能坚持完成这个动作，几次都险些倒地。神经学家称这种反应为“罗姆博格征”，说明患者有感觉机能障碍。罹患这种疾病后，患者无法协调身体和双脚的关系，必须依靠视觉来保持身体平衡，一旦失去视觉暗示，就失去空间和方位感，从而无法行动。须确定患者的病因所在，是脑部还是脊髓？是神经还是肌肉？病因很可能是后者，也就是说她得的是神经疾病。我们知道，人的感觉始于四肢的神经，神经冲动经脊髓传向大脑，然后到达大脑皮层进行意识判断。在此过程中，有许多原因会导致传导断裂。最常见的原因是糖尿病，接触了汞、砷和铅等重金属也是多种原因之一，但比较罕见。有时癌症也会对神经产生影响。但上述原因的致病过程都比较缓慢，而大妈的病情却发展很快，最有可能的是炎性炎症脱髓鞘多神经病，它是一种自身免疫性疾病。具体致病原因尚不清楚，相关病毒细菌的检出率也很低。所以诊断困难，极易误诊。虽然理论上儿童也可能感染患病，但临床统计证明，炎症脱髓鞘多神经病的患者多为成人，尤以60-70岁的老人为主，男女发病比率相近。免疫系统有时会产生一些错误袭击人体自身组织的抗体，会剥夺神经纤维周围的髓鞘，而髓鞘的损失会延缓或阻碍神经冲动的传导并导致一些症状的出现。如果运动神经受阻，患者就会感到虚弱；感觉神经受阻，患者便会出现麻木和丧失感觉的症状。尽管这种病对人影响不尽相同，并且还有可能自愈，但它还是会造成神经的长期受损，致使五分之一的患者不得不长期依靠轮椅行动。医生临床上的误诊原因是，始终找不到认识疾病的正确方向，甚至是南辕北辙。大方向确定后，接下来的诊断便步入了正轨。它的诊断首先需要血检排除糖尿病等系统性疾病，再看X光片反映出的脊髓结构是否有问题，当然，最有价值的诊断还是神经传导速率的检测，也就是NCV检测。此检测方法是用电刺激神经，同时测量神经冲动的传导速度。该类患者的神经传导速度较正常人明显缓慢，这已成为确定标志性测定方法。炎症脱髓鞘多神经病是可以治疗的，目前没有根治的办法。皮质类固醇和免疫抑制剂有助于减轻免疫反应。有两种被临床证明效果不错的治疗方法，一种是静脉注射免疫球蛋白，这种药物的注射有助于身体摆脱那种自动生成的抗体；另一种是换血疗法，也就是从血液中过滤抗体的方法。需要指出的是，这两种疗法虽然费用较高，但因为效果显著，且没有明显的副作用，所以被绝大多数医生首选。对病情较重的患者，为尽快控制免疫反应，两种疗法会被合并使用。刘大妈的血液和X射线检查都没有问题，而她的NCV检测表明，她的神经传导时间显著延长。大妈的麻木症状越发严重，说明她的运动神经已经受损。选择治疗手段进行治疗，已经迫在眉睫。患者年龄偏高，难以承受类固醇药物带来的副作用。所以首选用静脉注射免疫球蛋白。用免疫球蛋白注射作为唯一的治疗方法。免疫球蛋白是由浆细胞(效应B细胞)分泌的具有抗体活性或化学结构与抗体分子相似的球蛋白，仅存在于血液和B细胞膜表面。人类体内有IgG、IgA、IgM、IgD和IgE5种类型免疫球蛋白，主要由蛋白质和碳水化合物组成，因重链结构不同而具有不同的功能。其中IgG约占75％，是先天性免疫系统抵御感染的重要机制，也是静注免疫球蛋白的主要成分。静脉注射后能迅速提高患者血液中IgG水平，具有免疫替代和免疫调节2种功能，可增强机体的抗感染能力，被广泛应用于原发和继发的免疫缺陷疾病、自身免疫疾病和炎症性疾病的免疫治疗。坚持三个疗程后，效果终于显现出来。接受一个月的住院治疗后，大妈就回家慢慢静养了。现在她不仅可以活动自如，还能做一点简单的家务劳动了。

31岁的马先生，一年前因左上肢、双下肢活动不利，辗转于全国各地多家医院，诊断为“中枢神经系统炎性脱髓鞘病”，经激素冲击等治疗，效果不著。刻下症见：精神差，左侧上肢、双下肢活动不灵活，偶有头晕，饮水呛咳，吞咽困难。安军明主任医师望、闻、问、切四诊合参，诊断为痿症，遂制定针刺、中药、康复训练综合治疗方案。经过一疗程的治疗，患者左上肢、双下肢活动改善，进食进水已不呛咳，可做侧身翻身动作，慢慢开始自己主动练习站立，重拾康复的信心。那么，针灸何以治疗中枢神经系统炎性脱髓鞘病呢？一起来听听安军明主任医师怎么说。 安军明主任医师介绍到，中枢神经系统脱髓鞘疾病是以神经髓鞘脱失为主，神经元胞体及其轴索受累相对较轻，包括遗传性以及获得性两种类型。遗传性的脱髓鞘疾病主要是脑白质营养不良，多由于髓鞘形成缺陷不能够完成正常发育导致。获得性脱髓鞘疾病多由某些疾病导致的，比如多发性动脉硬化、急性播散性脑脊髓炎、急性坏死出血性白质脑炎、格林巴利综合症等。中枢神经系统脱髓鞘疾病患者主要表现为头晕，头痛，肢体活动障碍，言语障碍。有的患者表现为肢体无力，痉挛性瘫痪，共济失调，感觉异常，视神经损害，眼肌麻痹，膀胱功能障碍等。安军明主任医师继续介绍到，中枢神经系统脱髓鞘疾病以肢体无力、瘫痪为主症,属于祖国医学“痿证”的范畴。本病多由上焦肺热、中焦湿热等导致肢体失养，痿弱不用而致痿。安军明主任医师临床治疗中以背俞穴为主配合体针治疗。背俞穴是五脏六腑之气输注于腰背部的俞穴，针刺背俞穴可调理脏腑，疏通经脉，调和脏腑气血。针刺太溪、三阴交穴旨在养血滋阴、滋补肝肾。针刺足三里穴健脾胃以助气血化生。诸穴合用，补肾健脾，调和气血，四肢筋脉得以濡养则痿证自除。稿件来源：针灸推拿康复科 陈佳豪稿件审核：针灸推拿康复科安军明

我科最近收治一七十多岁老年女性患者，因双下肢无力半月余伴大小便障碍收住院，住院期间血维生素B12水平明显降低（患者为0.50pmol/L，正常人133～675pmol/L）。仔细询问病史，患者本身没有胃肠道疾病史，但因担心中风，严格控制肉类食物，基本不吃荤菜。而维生素B12主要来源于肉类，长期不吃荤菜导致维生素B12缺乏，容易诱发肢体麻木、无力、贫血，严重者可以导致瘫痪及痴呆。这种缺乏维生素B12引发的神经系统疾病我们称作亚急性联合变性。这种疾病属于少见病，多见于有明显胃病患者，这些患者胃内缺少一种成分内因子，它影响维生素B12的吸收，从而导致亚急性联合变性这种病。但现在屡见于因减肥或者担心心脑血管病而控制饮食的患者。控制饮食要保证我们营养的基本需求，再结合适当运动才能让我们更健康，不能因壹废食。希望大家合理饮食，适当运动，永葆健康。东部战区总医院神经内科李华

X-ALD属于过氧化物酶体病，是由于ABCD1基因突变导致的原发性肾上腺皮质功能减退及中枢神经进行性脱髓鞘病变，根据临床表现分为青春期型、肾上腺脊髓神经病型、单纯肾上腺皮质功能减退型和无症状型。X-ALD发生肾上腺皮质功能减退时，糖皮质激素、盐皮质激素和性激素分泌不足，负反馈导致导致促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加。ACTH与促黑素具有结构同源性，会促进皮肤黏膜的黑色素细胞分泌黑色素，导致皮肤黏膜色素沉着，从而表现出类似“发绀”的表现，临床上容易被认为是发绀类疾病。7岁的男孩子（化名：浩浩），近2年来发现嘴唇、手指及甲床发绀，曾至多家医院就诊，不能明确病因。两年的四处求医发绀，我们会很自然想到先天性心脏病。浩浩到当地医院，检查肝肾生化、心肌酶学、心电图和心脏彩超均未见明显异常，医生建议暂时观察随访。然而，两年来，浩浩的“发绀”却越来越严重。再次就诊，医生认为发绀主要见于神经源性发绀、肺源性发绀和心源性发绀，前者多为发作性，后两者多为持续性，而且在活动后会加重发绀的程度。医生询问病史发现，浩浩的“发绀”是持续性的，却没有活动后加重或活动受限的情况。医生给查血气分析血氧饱和度和氧分压很好，末梢血氧饱和度也是正常的，血液中还原血红蛋白比值正常。因此认为并非真性发绀，而可能是皮肤黏膜改变导致的，建议皮肤科就诊。浩浩到皮肤病医院就诊，考虑不明原因皮肤色素沉着，给予维生素E乳膏和维生素C治疗，皮肤黏膜紫绀并没有好转，皮肤科医生建议儿童专科医院就诊。病因在意料之外经过2年四处求医，浩浩来到华南地区最大的妇女儿童医院并最终找到病因。检验发现，患儿促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加，糖皮质激素、盐皮质激素及性激素均分泌低下。进一步检查血极长链脂肪酸（VLCFA）提示X-连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）。上图：浩浩的血极长链脂肪酸（VLCFA）检测发现C26:0、C24:0/C22:0、C26:0/C22:0比值升高，提示X-ALD附：发绀的鉴别一个疑似发绀的病人，得先求证一下，是否真的是发绀？需做三件事：第一，听诊是否有心脏杂音，判断是否有先天性心脏病；第二，测一下末梢血氧饱和度；第三，血气分析看是否有血氧饱和度和氧分压下降，还原血红蛋白升高。如果患儿没有心脏杂音，末梢血氧饱和度正常，血气分析也完全正常，那么患儿就不是发绀。除了听诊是否有心脏杂音之外，还有许多细节可以辨别一二。第一，如果是发绀，手指用力时，指甲床会变白色，反之如果是皮肤色素沉着，手指用力时甲床颜色依然褐色，甚至指甲也有明显的色素沉着。第二，如果是发绀，两年的病史，必然有缺氧的症状，那么病史询问会有运动不耐受，活动后发绀加重。第三，慢性缺氧的病人，常常会有“杵状指”，即指端较手指其余部分增粗成杵状。上图：左图为正常的手，中图为浩浩的手，右图为先天性心脏病发绀的手。浩浩的手部皮肤色素沉着主要在指端、指间关节，手指用力甲床及指甲依然深色，手指均衡粗细。而右侧发绀病人，皮肤深色主要在指端黏膜血管丰富之处，手指用力时甲床成苍白色，且末端明显呈“杵状指”。复旦大学黄国英教授采用末梢血氧饱和度+临床评估（如心脏杂音等），可以发现绝大部分的我国新生儿先天性心脏病（可以发现93.2%的危重先天性心脏病）。研究结果发表在2014年的《柳叶刀》（Lancet）杂志上。也就是说，甚至都不需要心脏彩超，而只需要测血氧饱和度和医生的临床评估就能发现儿童先天性心脏病。可见，病史询问及体格检查对于医生来说非常重要。如果确定患儿并非发绀，则应考虑皮肤本身改变所致。体格检查发现患儿并非只是嘴唇和手部皮肤色素沉着，而是全身皮肤都明显色素沉着。其中以嘴唇、颈部皮肤、关节处、指（趾）甲、指（趾）甲床、外阴、乳晕、牙龈和皮肤皱褶处明显，胸腹部及四肢也有不同程度皮肤色素沉着。这说明患儿可能为影响全身的因素所致的皮肤黏膜改变，而非普通的皮肤病，而这种情况则常常提示内分泌代谢性疾病。

重庆医科大学学报脱髓鞘及自免脑二三事2022-03-1519:29慢性炎性脱髓鞘性神经根周围神经病（chronicinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，CIDP）是具有临床和免疫学异质性的、可治性的、免疫介导的周围神经病。其患病率为0.67/10万-10.3/10万。1956年，AustinJH描述了一组激素反应性的复发性多发神经病；1975年，DyckPJ等根据53个患者的临床、电生理、病理学特点，定义了慢性炎性多发性神经根神经病。根据2010年EFNS/PNS的诊断标准，CIDP为进展性或复发性周围神经病，病程超过2个月，具有电生理或病理学周围神经脱髓鞘的证据，免疫抑制或免疫调节治疗有效。当患者临床表现提示CIDP，但电生理不符合EFNS/PNS脱髓鞘诊断标准时，会给诊断带来困难。若这些患者的神经影像（神经超声或MRI）提示神经增粗，或许会对诊断有所帮助。此外，抗神经节及节旁蛋白IgG4抗体的发现具有重要的诊断和治疗价值，该组患者具有相似的临床特点，对标准的CIDP治疗效果可能有限，而免疫抑制剂（包括传统免疫抑制剂和单克隆抗体如利妥昔单抗）治疗可能有效。本文从CIDP的临床类型、诊断及治疗几个方面描述其进展。01临床类型经典的CIDP临床表现为慢性进行性或复发性脱髓鞘性多发神经根神经病，无力达峰时间通常超过2个月，常伴有感觉受损、腱反射消失或减低。有些患者可能急性起病（中国医学科学院北京协和医院120名CIDP患者中急性起病者占18.1%），数日至数周达峰，反复复发，首次发病时可能诊断为GBS。CIDP变异型包括纯运动型CIDP（puremotorCIDP）、纯感觉型CIDP（puresensoryCIDP）、多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动神经病（multifocalacquireddemyelinatingsensoryandmotorneuropathy，MADSAM；或Lewis-Sumner综合征，LSS）、远端为主型（demyelinatingsymmetricneuropathy，DADS）-CIDP、局灶性CIDP（focalCIDP）。根据本院120例CIDP总结的各个亚型的临床特点及治疗反应见表1。不同亚型之间的区别在于近端或远端起病，对称或不对称，运动受累或感觉受累更重，同时不同类型对于丙种球蛋白或激素的治疗效果也不同。IkedaS等研究不同亚型间电生理的差别，发现远端潜伏期和F波潜伏期在LSS中相对保留；运动传导速度在DADS中明显减慢。然而不同亚型间并没有明确定义的界限，随病程延长，各亚型也可相互转变，如不对称的LSS可能发展为对称的经典型，感觉为主型可能发展为经典型。02   诊断进展     由于缺乏特殊的生物学标记物，神经传导提示脱髓鞘性周围神经病对确诊CIDP是必要的。目前最常用的CIDP诊断标准仍然是EFNS/PNS2010年的标准，包括临床标准、电生理标准及支持标准。电生理分为肯定的（definite）、很可能的（probable）及可能的（possible）。电生理标准基于1条或多条运动神经具有提示获得性脱髓鞘的特征（传导阻滞、远端潜伏期及F波潜伏期延长、传导速度减慢、异常波形离散）。近年来的研究强调对神经传导和电生理标准的正确解读，否则会引起误诊。即使电生理表现出典型的脱髓鞘病变，也需排除其他可符合电生理标准的周围神经病，如轴索损害严重时（如快传导纤维丢失）可引起传导速度轻度下降（一般不超过最低速度的30%或DML的130%），需排除易嵌压部位等。在2019中国慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病诊治指南中强调诊断为排除性诊断。在临床符合CIDP的病例中，仍需进行相关的实验室检查来排除其他诊断，包括代谢性疾病如糖尿病、血管炎或免疫相关性如寡克隆球蛋白相关周围神经病，或血液系统肿瘤等副肿瘤性，及病史中查问药物性或中毒性等疾病。患者应进行空腹血糖、糖化血红蛋白、血常规、电解质、肝肾功能、甲功、维生素B12、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、轻链、ANA等的检查；还应排除腓骨肌萎缩症1A型（Charcot-Marie-Toothdiseasetype1A，CMT1A）、家族性淀粉样变性（familialamyloidpolyneuropathies，FAP）等遗传性疾病。CIDP的支持诊断包括脑脊液蛋白升高、白细胞正常；MRI或神经超声提示神经或神经根增粗；免疫治疗有效。特异性抗体的发现、神经影像学的发展对CIDP的诊断有帮助作用。2.1 抗神经节及节旁蛋白IgG4抗体    约10%的CIDP患者中有抗郎飞结或节旁区蛋白的抗体，这些抗体是IgG4亚型的抗体，本身即具有致病性而非通过涉及其他效应机制（补体或其他炎细胞），靶点是郎飞结或节旁的细胞黏附蛋白，包括节旁蛋白NF155、CNTN1、CASPR1，以及结蛋白NF140及NF186。节旁区位于郎飞结旁边，是髓鞘边缘（节旁袢）和轴索通过紧密连接（横带）接触的地方。NF155位于节旁的髓鞘侧，CNTN1和CASPR1位于轴索侧形成复合物，三者的连接将髓鞘袢连接于轴索上。NF140和NF186位于郎飞结的轴膜上，和钠通道聚集有关。抗NF155、CNTN1、CASPR1抗体会破坏轴索髓鞘袢的紧密连接，导致终末髓鞘袢脱落，轴索旁间隙增大，结与节旁电容增大，电流减少。抗NF155及抗CNTN1抗体阳性CIDP的病理学方面，可见有髓纤维密度轻度减少，伴散在轴索变性，无巨噬细胞介导的脱髓鞘或洋葱球形成（经典CIDP通常会有巨噬细胞介导的脱髓鞘）；电镜下可见在节旁处终末髓鞘环从轴膜脱落，二者之间空隙增大，而抗体阴性的CIDP没有节旁结构的损害。临床上，抗体阳性的CIDP患者亚急性起病多见，进展较快，静脉丙种球蛋白（intravenousimmunoglobin，IVIg）反应差，对利妥昔单抗可能效果好；其中NF155抗体型占CIDP4%-18%，一般25岁左右亚急性起病，临床运动重于感觉，远端重于近端，症状对称，可出现感觉性共济失调和震颤；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔单抗和血浆置换效果好。抗NF140和NF186抗体型占2%-5%，亚急性起病，感觉运动对称受累，可出现感觉性共济失调，可有颅神经受累；IVIg及激素部分有效；可能利妥昔单抗效果好。CNTN1抗体型占1%-7%，25岁左右亚急性起病，运动重于感觉；近端及远端对称出现，可出现感觉性共济失调和震颤；IVIg效果差；激素部分有效；可能利妥昔单抗效果好。CASPR1抗体型占1%-3%，亚急性起病，运动重于感觉；症状较对称；远端重于近端，可出现神经病理性疼痛；IVIg效果差；可能利妥昔单抗效果好。    有研究显示，NF155抗体阳性的患者MRI提示神经根增粗较抗体阴性的患者明显，F波潜伏期较抗体阴性患者长。抗体的检测方法主要有ELISA、流式细胞术、免疫组化（组织及细胞）、Westernblot。需要至少2种方法来确认，避免假阳性。2.2 神经超声    大部分CIDP患者（86%-97%）有周围神经及神经根超声所示横截面积（cross-sectionalarea，CSA）增粗。增粗模式不同，大部分患者轻度增粗，少部分患者明显增粗，极少患者不增粗。和CMT1A患者相比，CIDP患者周围神经明显增粗时具有不均匀的特点，而CMT1A患者的神经增粗明显且相对比较均匀，无节段性或串珠样增粗的表现。HerraetsIJT等研究神经超声在诊断慢性炎性神经病中的准确性，发现其敏感性高，从而提出神经超声作为神经传导的补充能够明显提高慢性炎性神经病的检测率。OudemanJ等比较C5-8神经根的神经超声和MRI的诊断价值，发现超声CSA在鉴别多灶性运动神经病（multifocalmotorneuropathy，MMN）和脊肌萎缩症（spinalmuscleatrophy，SMA）时，以及鉴别免疫介导的神经病（包括MMN和CIDP）和SMA时，其曲线下面积（areaundercurve，AUC）比MRI要高。在鉴别免疫介导的神经病和SMA时，神经超声的AUC高达0.870。    在不同患者中，CSA和运动传导速度（motorconductionvelocity，MCV）之间不存在明确的对应关系。同一个MCV（如尺前臂段35m/s）可以对应明显增粗的CSA（37mm2），也可以对应正常的CSA（7mm2）。03  磁共振成像    CIDP患者的核磁异常通常为颈神经根及臂丛、腰骶丛、马尾神经增粗（37%-100%）、强化（0%-69%）和（或）T2信号增高（56%-100%）。常用的检测序列包括短时反转恢复序列（shorttauinversionrecovery，STIR）、磁共振神经成像（magneticresonanceneurography，MRN）。KronlageM等用T2信号改变来鉴别CIDP和健康对照，AUC为0.81。VanRosmalenMHJ等定量测定C5/6/7神经根的冠状位上的直径及矢状位上的面积，炎性神经病（CIDP及MMN）比HC大，其AUC为0.78-0.81。新兴的三维神经鞘信号增高并背景抑制驰豫增强快速采集成像（3Dnerve-sheathsignalincreasedbyinkedrest-tissuerapidacquisitionofrelaxationimaging，3DSHINKEI）技术分辨率高，可评价腰丛神经根和节，可以更好地分辨神经增粗和信号增加。一些研究提到CIDP中弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）信号的改变，但其信号的差别对比较小，可能不适用于临床。04  治疗    CIDP的治疗可分为急性期的诱导治疗和维持治疗。激素、静脉及皮下丙种球蛋白、血浆置换是有证据的有效的治疗。4.1 急性期    急性期有效的诱导治疗对改善患者症状及预防继发轴索变性很重要，治疗方法包括丙种球蛋白、激素、血浆置换。静脉丙种球蛋白2g/kg分2-5d输注，此外皮下丙种球蛋白[0.4g/（kg·周）×5周，每周分2或3次输注]可能可以作为急性期治疗。对有些病例需要重复免疫球蛋白的治疗方能显效。激素作为起始治疗也有部分病例达到同样的效果，可采用口服足量强的松（通常60mg/d起）或静脉甲基强的松龙冲击治疗。对免疫球蛋白或激素无效，或症状严重者可采用血浆置换，通常在2-4周内隔天使用5-10次。皮质类固醇、免疫球蛋白、血浆置换的有效率均为50%-80%，但首选何种作为第一治疗目前难以抉择。一般认为，免疫球蛋白治疗起效较激素快，但在治疗数月后激素治疗的缓解率较免疫球蛋白治疗高的证据有限。在急性期经过治疗后无缓解的病例要重新评估诊断。4.2 慢性期    约85%开始时IVIg有效的患者需要维持治疗，甚至有需要维持30年的病例报道。一般在第一次免疫球蛋白治疗有效性开始减退出现病情加重时重新应用，维持治疗可选择IVIg0.4-1.2g/kg每2-6周1次，可根据情况减量；皮质类固醇的维持治疗也可从大剂量起效后开始减量并维持6个月以上，口服强的松缓慢减量。国外也有研究表明皮下丙种球蛋白也是有效的维持治疗。反复复发的患者可考虑试用免疫抑制剂，虽然没有随机临床实验的证据，但在小规模的病例组中，硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔单抗等有效。其他一些免疫调节药物，包括FcRn阻断剂、补体抑制剂等尚在研究中。此外，抗神经节和节旁蛋白IgG4抗体阳性的患者可能IVIg治疗效果差，激素和血浆置换部分有效，利妥昔单抗效果好（375mg/m2每周，共4周，之后每月1次，共2次）。05  总结    CIDP是一组具有异质性的免疫介导的多发神经根周围神经病。早期准确的诊断对于及时治疗及预防不可逆的神经病变具有重要价值。除了电生理，神经超声和MRI可作为诊断的有效补充手段。神经节/节旁抗体和特殊的临床亚型及治疗反应相关。发病机制相关的研究及相关药物的研究仍有待深入。重庆医科大学学报2021年7月第46卷第7期作者：牛婧雯管宇宙刘明生崔丽英（中国医学科学院北京协和医院神经科）

中枢神经系统脱髓鞘（包括多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病、ADEM，等）、自身免疫性脑炎、感染性脑炎，是神经免疫与感染亚专科医生最常面对的疾病。三者可能共存、先后发生，在某一阶段又有可能以某一种为主。其早期临床表现虽不特异，但也有各自相对独特的特征，如：多发性硬化易出现大小便障碍、脑脊液寡克隆带阳性；视神经脊髓炎谱系病多血AQP4抗体阳性、易伴发系统性免疫疾病；自身免疫性脑炎多有血和/或脑脊液神经元抗体阳性，易伴发肿瘤，等。了解、理清他们之间的关系，于患者有助于早期自我识别、减少就诊弯路，得到高效诊疗。借2月22日世界脑炎日、2月28日世界罕见病日之际，将这3种临床常见自身免疫性疾病的临床表现、诊断思路、治疗原则做一归纳，以科普，希望能有助于医患之间更有效的沟通、诊疗。

脱髓鞘疾病是以神经髓鞘脱失为主要或始发病变而轴索、胞体和神经胶质受损相对较轻的神经系统疾病,可发生于中枢神经系统或周围神经系统,如多发性硬化( MS) 、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病( CIDP) 、中枢和周围神经系统联合脱髓鞘( CCPD)等。 Tajima Y, Matsumura M, Yaquchi H, et al. Possible combined central and peripheral demyelination presenting as optic neuritis,cervical myelitis, and demyelinating polyneuropathy with marked nerve hypertrophy[ J] . Intern Med, 2018,57(6) :867-871 这些疾病的病因复杂且多样。 随着脱髓鞘疾病临床疾病谱的不断扩大,研究人员发现神经束蛋白( NF) 在维持髓鞘结构和功能稳定方面起着重要作用,而针对 NF 的抗神经束蛋白抗体可干扰神经冲动的传导,可能参与了 MS、CIDP 和 CCPD 等脱髓鞘疾病的病理生理过程。脱髓鞘疾病是以神经髓鞘脱失为主要或始发病变而轴索、胞体和神经胶质受损相对较轻的神经系统疾病,包括多发性硬化( MS) 、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病( CIDP) 、中枢和周围神经系统联合脱髓鞘( CCPD) 等。 吉兰-巴雷综合征（GBS），是 一 种 以 急 性 对 称 性弛缓性肢体瘫痪为主要临床表现的自身免疫介导的周围神经病。典型的病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细 胞、巨 噬 细 胞 浸 润 以 及 神 经 纤 维的脱髓鞘，严重时将出 现 继 发 性 轴 突 变 性。 患者，66 岁，男，视物双影11天，双下肢麻木无力10 天，口角歪斜4 天入院。患者于入院前20 天左侧颞顶部、外耳道及耳后出现针刺样疼痛，后逐渐出现水泡，当地医院诊断为“带状疱疹”，予以抗病毒、营养周围神经治疗。于入院前 1 1 天出现视物双影，向左方及右方注视时为水平双 影，向上方、下 方注视时为垂直双影。前10天早起出现双下肢无力，走路不稳，伴麻木感、脚踩棉花感，上述症状持续加重，晚间不能独立行走，双下肢可抬离床面。前 9 天出现声音沙哑，言语不清，饮水呛咳、吞咽困难。前8天，出现双上肢麻木无力。 前4天出现右侧眼睑不完全下垂，口角向左偏，双侧眼睑闭合无力。前3天出现双上肢无力症状加重，握力差，不能持重物。既往史：“慢性支气管炎”病史20 余年，未系统治疗。“肺心病”病史10 余年，未系统治疗。查体：血压 1 39／86 mmHg，意识清楚，构音障碍。左侧颞顶部及耳后、外耳道见深褐色结痂，右眼上睑不完全下垂，睁眼上睑可上抬至眼裂中线，右侧睑裂 较左侧小，有复 视，左眼眼球外展、内 收、上视、下视 受 限，外展露白4 mm，内收 露白 3 mm，右眼眼球内收、上视、下视 受 限，内 收 露 白 3 mm，双 侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0 mm，对光反射灵敏。 张口下颌居中，咀嚼无力，双侧角膜反射减退。双侧额纹对称等深，双侧眼睑 闭 合 露 白 3 mm，右 侧 鼻 唇 沟较左侧浅，示齿口角左偏，舌前 2／3 味觉减退。听力正常。双侧软腭上抬欠佳，悬雍垂居中，咽反射消失。四肢肌张力减低，双上肢近端肌力4 级，左上肢远端肌力 4 级，右上肢远端肌力 3 级，双下肢近端肌力 3 级，远端肌 力 2 级，双 侧 肱 二 头 肌 反 射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射对称消失，腹壁反射未引出。双侧 Chaddock 征、Babinski 征阴性。 脑脊液常 规 检 查：外 观 无 色 透 明，潘 氏 试 验 阴性，白细胞总 数 6 × 10 6／L。 脑 脊 液 生 化 检 查：乳 酸脱氢酶 28.00U／L，葡 萄 糖 3.90 mmol／L，氯 121.30mmol／L，脑 脊 液 总 蛋 白 730 mg／L，乳 酸 2.08 mmol／L。 头部MRI平扫加弥散 ：右侧放射冠区、双侧半卵圆中心见多发斑片状、点状长 T1 长 T2 信 号。EMG 示：四肢部分被检肌呈神经源 性 改 变。MNCV、SNCV 示：双 腓 浅 神 经、双腓肠神经、双正中神经、双尺神经末梢诱发电位缺如；双胫神经、双尺 神 经 末 梢 诱 发 电 位 缺 如；双 胫 神经、右腓深神经周围运动诱发电位缺如；左腓深神经末梢潜伏时延迟、传 导 速 度 减 慢、波 幅 减 低；双 正 中神经、双尺神经末 梢 运 动 潜 伏 时 延 迟、波 幅 减 低；双正中 F 波缺如；四肢余被检肌周围 运 动及 末 梢 感 觉未见异常。双胫神经 H 反射缺如。 诊 断 ：吉兰-巴雷综合 征、带状疱疹、腔隙性脑梗死 治 疗：免疫球蛋白（0.4 g／kg，连用 5 天）、营 养 周 围神经、改善循环、神经 保 护 及 对 症 治 疗 后，患 者 视 物 双影、饮水呛咳、吞咽 困 难、四 肢 麻 木 无 力 症 状 明 显 好转出院。 分析 患者带状疱疹病毒感染后出现视物双影、四肢麻 木 无 力、口 角 歪 斜 等 症 状、脑 脊 液化验示“蛋白细胞分离”、肌电图示“所检神经末梢潜伏时延迟、传导速 度 减 慢、波 幅 减 低，双 正 中 神 经 F波缺如，双胫神经 H 反射缺如”，及使 用人 免 疫球 蛋白注射液等治疗有效，可明确诊断带状疱 疹合并吉兰-巴雷综合征。带状疱疹病毒是一种嗜神经病毒，可引起多种神经综合征，通 常以CSF中可检测到的 VZV-DNA 为特征。 Rottenstreich A，Oz ZK，Oren I.Association between viral load of varicella zoster virus in cerebrospinal fluid and the clinical course of central nervous system infection [J ].Diagn Microbiol Infect Dis，2014，79（2）:1 7 研究证实致病微生物与外周神经之间存在可引起交叉反应的抗原表位，这即是目前 GBS 的发病机制中的主要假设理论-感染后的 “分子模拟”机制。 已知 VZV 优先感染上呼吸道淋巴组织中CD4 + 记忆T细 胞，然后T细胞将病毒运输到最终感染的组织。 研究证据表明，VZV 积极地将T细胞重组为活化的特定组织导向感染的T细胞。 在重组过程中，VZV 在异质 CD4 和CD8 T细胞中诱导细胞表面和细胞内蛋白的一系列变化。 Willison HJ.The immunobiology ofGuillain-Barre’syndromes [J].J Peripher Nerv Syst，2005，10（2）：94. Yuki N，Taki T，Inagaki F，et al.A bacterium lipopolysaccharide that elicits Guillain-Barre syndrome has a GM1 ganglioside-like structure[J].J Exp Med，1 9 93，1 78（5）：1 77 1 . Zerboni L，Sen N，Oliver SL，et al.Molecular mechanisms of varicella zoster virus pathogenesis[J].Nat Rev Microbiol，2014，1 2（3）：1 97. Sen N，Arvin AM.Dissecting the molecular mechanisms of the tropism of varicella-zoster virus for human T cells[J].J Virol，201 6，90（7）：3284 急性炎性脱髓鞘性多 神 经 根 神 经 病 （AIDP）由 细 胞 毒 性 T细胞介导，因为 在 AIDP患者的尸检中观察到大量的淋巴细胞浸润进入髓鞘。 VZV可直接感染周围神经，可产生周围神经脱 髓 鞘的神经生理学特征。 Cortese A，Tavazzi E，Delbue S，et al.Varicella zoster virus-associated polyradiculoneuritis [J ].Neurology，2009，73 （1 6 ）：1 334 然而，与 VZV 的抗体反应不同的是，GBS病程中的抗体滴度通常表现出症状稳定期或恢复期的峰值及 随 后 的 进 行 性 下降。 也证实了两者发病过程中抗体水平的改变并非共同的致病机制。免疫介导的脱髓鞘也可能发生在VZV 感 染之前的其他急性和单相或多相神经障碍中，提示VZV具有免疫介导的脱髓鞘潜能。进一步表明 VZV 可通过T细胞介导炎性反应致周围神经脱髓鞘和自身介导周围神经脱髓鞘。