重症肌无力

重症肌无力在神经内科是一个古老的疾病，有200多年的历史，以前被认为预后不良，没有很好的治疗方法，容易反反复复的加重甚至出现生命危险。随着现代医学的发展，尤其是近几年神经免疫学的快速发展，重症肌无力有了很多新的治疗方法和药物，危重症的病例已经变得很少。但重症肌无力终究是一个慢性病，少部分患者可以达到完全停药，大部分患者需要长期服药维持治疗。

1前段时间，一位朋友点题请我写一篇关于重症肌无力的科普文章，因为感觉这个题目难度很大，如何用通俗易懂的语言说明重症肌无力的问题，确实不容易。这位朋友反复要求，我试图说一些基本的知识，希望能满足这位朋友的要求。2病因和发病机制。重症肌无力是一种自身免疫性疾病，是身体产生AchR(乙酰胆碱抗体)从而破坏自身神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体，导致该受体数量减少所致。究竟是什么原因导致AchR的产生，目前还不完全清楚。在不少重症肌无力的病人中发现有胸腺增生或者胸腺瘤，70%左右的病人在做胸腺切除手术后症状有明显好转，说明胸腺在其中扮演了重要角色。一些患者被发现有甲状腺功能亢进或甲状腺炎等，说明疾病本身可能是多因性的。3重症肌无力的分型。重症肌无力一般分成以下几种类型:Ⅰ型，即眼肌型。这型病人部分终身局限在眼肌，但多数在日后会演变成全身型。ⅡA型，即轻型全身型；ⅡB型，即重症全身型。Ⅲ型，急性重症型，是十分凶险的类型。Ⅳ型，迟发重症型，即预后很差。Ⅴ型，肌肉萎缩型，相对少见。4临床表现。病人的肌无力一般从脑神经支配的肌肉开始，表现为视物重影，眼睛睁不开或者睁不大，咀嚼乏力，吞咽困难，慢慢波及手脚肌肉无力，严重时呼吸困难，需要急救。肌无力的特点是“病态疲劳”，病人反复活动一组肌肉，这组肌肉力量越来越差，很多病人的症状有“晨轻晚重”现象，这其实也是肌肉的“病态疲劳”。5关于诊断和鉴别诊断。建议一旦出现有上述症状，马上找神经内科医生就诊，越早诊断，越早治疗，效果越好。至于治疗的方式方法，主诊医生会根据情况给出建议的。6关于重症肌无力的预后。大多数病人需要终身服药，服药期间务必听从主诊医生的意见。另外，这类病人因为其它疾病到其它专科就诊时，请一定告诉接诊医生自己患有重症肌无力，因为重症肌无力患者在用药方面有很多的禁忌，稍有不慎，会导致重症肌无力加重甚至出现重症肌无力危象。7日常生活中要注意的事项。重症肌无力患者在治疗期间免疫力下降，特别要注意季节变化时添减衣服，防止感冒。避免剧烈运动和重体力劳动。养成良好的生活及习惯。注：所有科普文章，都不构成诊疗建议，有问题，请咨询主诊医生。

重症肌无力是一种免疫性疾病，除常用激素去调节免疫外，还常用到一类非激素类的免疫抑制剂，譬如他克莫司，吗替麦考酚酯，硫唑嘌呤，环孢素等。    今天先说说目前用的最多的他克莫司。他克莫司最早用于器官移植，是一种神经钙调蛋白抑制剂，与环孢素A属于一类免疫抑制剂，但其效应是环孢素的10到100倍。    中国指南推荐其用于不能耐受激素和其他免疫抑制剂副作用或对其疗效差的重症肌无力患者。    他克莫司起效相对快，一般2周左右起效，呈剂量依赖性。故需要达到有效的血药浓度才能发挥最大的作用，一般推荐服用剂量为一次1.5mg，一天两次，空腹服用。服用一月后空腹抽血查他克莫司浓度，保持血药浓度在5到10ng/ml之间。如果一直不达标，可以加用五酯胶囊提高他克莫司浓度或者换药。在服用20周以后他克莫司可以帮助基本减少激素的用量。    主要副作用包括血糖升高，震颤，肝肾功能损害以及罕见的骨髓移植。故使用他克莫司最要注意的是，空腹服用，监测血药浓度。先减激素再减他克莫司。

溴吡斯的明，这个药属于抗胆碱酯酶药，不属于激素也不属于免疫抑制剂，是一种对症治疗的药，也是临床医生碰到肌无力的患者时的通常的第一个选择用药。溴吡斯的明，服用后大概20分钟起效，服用后维持大概4到6小时，所以一般需要一天三到四次服用。后续症状稳定后也可以逐渐减量。服用此药后常见不舒服有腹痛，腹泻。此药对于想怀孕的或者已经怀孕的患者使用也是安全的。儿童肌无力患者使用也是安全的。部分肌无力病人病情突然变化抢救时打的屁股针新斯的明，也是这一类的药，新斯的明起效更快，大概2到3分钟起效，维持大概两小时。故此药一般为抢救时使用或者做新斯的明试验时使用。

一文了解重症肌无力危象诊治重症肌无力危象（MC）是重症肌无力（MG）最危重的症状，是一种严重、可逆的神经病学急症，是导致MG患者死亡的主要原因。今天我们就一起来学习一下MC的诊治。MC的诱因 MC最常见的诱因是感染，以细菌性肺炎最多见，其次是病毒性上呼吸道感染、细菌性上呼吸道感染。手术是MC的另一重要诱因。使用糖皮质激素是MC发病的又一重要诱因。激素导致肌无力症状加重的可能机制为：（1）直接抑制突触后膜乙酰胆碱的传递；（2）诱发胆碱能危象；（3）增加血清AChR抗体滴度。其他诱因包括吸入性肺炎、妊娠、分娩、月经前、月经期、某些药物、糖皮质激素减量、暴露在极端温度、疼痛、失眠、情绪紧张、进食差、食物阻塞、电解质紊乱、高血糖等。可能使MG病情加重的药物：包括肌膜稳定剂（普鲁卡因酰胺、奎尼丁）、钙通道拮抗剂（硝苯地平、维拉帕米、非洛地平）、β受体拮抗剂、镁盐、抗生素（环丙沙星、氨苄青霉素、链霉素、多粘菌素、红霉素、庆大霉素）、甲巯基咪唑、加巴喷丁、苯妥英钠，干扰素，造影剂等。使用扑尔敏和含扑尔敏的感冒药、肉毒毒素也可以导致病情加重。 MC的类型 MC诊断确定后，根据以前使用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间、有无烟碱样和毒蕈碱样症状判断属于何种危象。必要时可用腾喜龙试验鉴别。肌无力危象：是MC最常见的类型，为疾病发展的表现。常由抗胆碱酯酶药量不足引起，多因呼吸道感染、大手术（包括胸腺切除术）、过度疲劳、分娩、漏服或停服抗胆碱酯酶药物，或应用呼吸抑制剂吗啡、神经-肌肉阻断剂如庆大霉素、链霉素等而诱发。全身肌无力迅速进展加重，可数小时内出现四肢瘫、咽喉肌及呼吸肌受累，出现呼吸困难，因二氧化碳潴留可引起头痛，甚至神志改变。胆碱能危象：少见。常因胆碱酯酶抑制剂过量，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积，出现胆碱能毒性反应所致。多见于大量应用胆碱酯酶抑制剂的患者。其临床特点为：肌无力症状加重并伴有毒蕈碱样作用（即面色苍白、瞳孔缩小、流涎、多汗、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁、肠鸣音亢进、心动过缓等）和（或）烟碱样作用（肌束震颤等）。新斯的明试验可使病情加重。反拗危象（又称无反应性危象）：最少见。肌无力症状明显加重，对抗胆碱酯酶药物无反应。多由胸腺手术后、感染及电解质紊乱或其他不明原因所引起。MC的治疗生命体征的监护及支持对症治疗 MC患者应常规进行生命体征监测，包括心电图、血压、血氧饱和度、呼吸功能监测等。并应加强支持对症治疗。鉴别危象类型 MC诊断确定后，根据危象前使用胆碱酯酶抑制剂的剂量和时间，有无烟碱样和毒蕈碱样症状判断属于何种危象，必要时可用腾喜龙试验进一步鉴别，但需要在有效机械通气的条件下进行，对于行无创呼吸机辅助通气的患者做好气管插管、气管切开的准备。胆碱酯酶抑制剂 不主张单独使用胆碱酯酶抑制剂而应与其他免疫抑制剂联合应用，对于诊断明确的肌无力危象，可增加胆碱酯酶抑制剂剂量，而对于胆碱能危象可给予阿托品急救，采用“干涸疗法”，减少或停用胆碱酯酶抑制剂，5～7d后再次使用，从小剂量开始逐渐加量，并可酌情使用阿托品；同时给予甲强龙冲击、血浆交换或静脉注射免疫球蛋白。积极控制感染 肺部感染是诱发MC常见原因，发生MC后呼吸肌无力，痰不易咳出又加重肺部感染，容易造成恶性循环，因此积极控制感染十分重要。对于尚未作气管插管或切开的患者避免使用氨基甙类等能使MC加重的抗生素。而对已作气管插管或切开且使用呼吸机的患者则应根据药敏试验结果选用最有效的抗生素，且剂量和疗程都要足量。机械通气治疗 机械通气是治疗MC最有效的手段，早期机械通气可及时缓解呼吸困难，纠正低氧血症、高碳酸血症，并缩短机械通气时间。呼吸功能及咀嚼、吞咽功能的评估 呼吸功能评估：临床绝对评分：0分正常；2分轻微活动时气短；4分平地行走时气短；6分静坐时气短；8分人工辅助呼吸。 肺功能检测：吸气功能可通过肺活量（VC）来评估。呼气功能可由呼气峰流速（PEF）来评估。VC小于1L（或<20-25ml/kg）提示严重呼吸功能下降，一般用于明确是否存在MC。PEF<40cmH2O提示危象。但面部肌肉无力可以影响上述2项指标测量结果。辅助呼吸肌参与呼吸运动提示吸气肌无力；咳嗽无力，或一口气不能数到20个数字表示呼气肌无力。无论上述肺功能指标检测结果如何，患者需要机械通气就足以诊断MC。咀嚼、吞咽功能评估：应用临床相对评分评估。无创正压机械通气 无创正压机械通气（NIPPV）是指给予呼吸机辅助通气而不建立人工气道。出现高碳酸血症之前给予NIPPV治疗，可以有效避免气管插管、延长机械通气发生，降低肺炎发生率。气管插管 一旦发生MC，应立即进行人工呼吸器辅助通气，这是抢救成功的关键。神志清醒、自主呼吸频率正常并能配合呼吸机频率的患者，可尝试NIPPV，但在出现低氧血症无明显改善或进行性恶化、高碳酸血症进行性加重、呼吸道分泌物过多而不能咳出等情况时仍应积极开放人工气道。建议初始辅助控制通气为低潮气量（6-8ｍl/kg），呼吸频率12-16次/min，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，可避免肺损伤，以调整FiO2达到SaO2＞92％或PaO2＞70mmHg，之后根据动脉血气分析进行调整，支持压5-15cmH2O防止肺不张和减少呼吸肌做功。免疫抑制治疗 目前的免疫抑制治疗主要包括糖皮质激素、静脉注射用丙种球蛋白（IVIg）和血浆置换（PE），三者可以联合应用。 糖皮质激素：对于由激素诱导的MC，可在呼吸机辅助通气的基础上，继续激素治疗的同时给予IVIg或PE等治疗。对于首选PE或IVIg的患者，由于PE或IVIg的作用在2周以后开始减弱，而强的松在2周内起效，6～8周效果最为显著，因此可以在PE或IVIg治疗同时给予强的松治疗。 IVIg及PE：IVIg及PE是目前临床上免疫调节的主要方法，可以在几小时至几天内缓解MC症状，尤其可应用于病情急性进展、胸腺切除术的术前准备或患者不能耐受其他免疫抑制剂或其他免疫抑疗法效果不佳时。 PE或IVIg后无法耐受糖皮质激素的患者，可使用如硫唑嘌呤、环孢素A或他克莫司等其他免疫抑制剂，但由于此类药物起效时间往往较长，因而很少单独用于MC的急性期治疗，主要用于激素治疗减量过程中避免肌无力病情波动、减少激素副作用。 MC的预防避免应用加重MC的药物。这些药物包括氨基糖苷类抗生素、多粘菌素类抗生素、林可霉素、克林霉素、万古霉素、四环素类抗生素、某些磺胺类药物，扑尔敏和含扑尔敏的感冒药，神经肌肉阻滞剂和肌肉松弛剂如箭毒、阿托品、山莨菪碱，麻醉药及降压药如利多卡因、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂，抗精神疾病药如酚噻嗪，抗抑郁药，其他如含鸦片的止痛剂，抗组织胺药，抗风湿病药等。注意去除诱发MC的因素。如要注意积极预防和治疗感染发热性疾病等。MG症状充分缓解3个月后再行胸腺手术，能减少MC发生的机率。原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/qhh8v01UgWgWUmEeMuVH4A

徐先生来自皖北一个温馨的小城市。在他刚踏入婚姻的殿堂不久，家里就添了个小天使。看着女儿一天天长大，心里真是满满的幸福。但生活总是喜忧参半。在女儿刚满四个多月时，这位新手爸爸就确诊了重症肌无力合并胸腺瘤。惶恐不安的他看到网上大大小小的病例分享十分茫然无措，但家人和自己也担心疾病可能进展，他只能收拾心情面对。经医生和病友介绍，他决定前往上海复旦大学附属中山医院寻求更好的治疗。从最初的困惑与挣扎，到后来的重生与感恩，他的每一步都并不容易，却也无比珍贵。现在，徐先生想敞开心扉，和大家说说他的那些心里话。“起初，我以为只是工作太累导致的颈椎问题，但随着时间的推移，症状非但没有缓解，反而越来越严重。在乡下的诊所和医院，我得到的诊断含糊不清，治疗也毫无效果。那段时间，我陷入了深深的困惑和焦虑之中。眼睛越来越沉重，走路也开始摇晃，我甚至开始怀疑，这病是不是真的治不好了？那种无助感，让我几乎失去了继续治疗的信心。”记得那是今年四月初的时候，我开始感觉身体有些不对劲。起初是眼睛，总感觉眼皮沉甸甸的，像是被什么往下拽。我以为是工作太累，颈椎出了问题，毕竟汽车销售这行经常得坐着，还得时不时给客户介绍车辆，脖子确实容易受累。于是，我先是在镇上的医院看了看，医生也不是很清楚，说是可能颈椎压迫，小地方的医疗条件有限，也没给开啥药。后来，我又去看了中医，老中医把了脉，说是感冒后遗症导致的肾虚脾虚和颈椎问题，那时我也没多想，就按照颈椎病的法子治了一个月。可到了五月底，情况非但没好转，反而更严重了，走路都开始摇摇晃晃，路都快看不清了。这下，家里人都急了，赶紧带我去大医院查。在县里面查了一圈，还是查不出个所以然来，医生怀疑是肌无力但也不是很确认，所以他们建议我去江苏徐州的大医院看看，因为徐州医科大学附属医院神经内科张勇主任做这个比较有名。于是父亲陪我到徐州看病，到了徐州，张勇主任一眼就看出了我的不对劲，经过检查，确诊我的症状是胸腺瘤合并重症肌无力。听到这个名字，我大感不好，以前从没听说过这病。那个时候我的小孩才出生四个月，作为一个新手爸爸，听到这样的噩耗，我的内心充满了痛苦和挣扎。之前在手机上查过这个病，看到那些关于病情严重的描述，我甚至觉得自己的世界都要崩塌了。我担心自己无法陪伴小孩长大，也担心给我的家庭带来负担。打电话跟老婆说的时候，我提到了离婚。老婆还年轻，孩子也很小，我不想他们被我拖累，如果有个万一……我希望他们还能有新的生活。老婆在电话里直接说“不可能”，让我别想那么多，第二天她坐最早一班的动车来到徐州陪着我，她用她的行动鼓励我，告诉我无论多难，我们都要一起面对。“经过多方打听和比较，我意识到，只有去大城市的大医院，才有可能找到真正的病因并得到有效的治疗。于是，我们决定前往上海复旦大学附属中山医院。那里的医疗水平和专业度在全国都是顶尖的，我相信只有在那里，我才能找到希望。事实证明，我的选择是正确的。在上海，我得以迅速住院，并接受了专业的手术治疗。”徐州的张勇医生综合判断后，告诉我说这情况得做手术，才能从根本上解决问题。他推荐我去上海复旦大学附属中山医院胸外科的丁建勇教授那里看看。徐州医科大学附属医院的效率也很高，神经内科张勇主任很快就安排了治疗，改善了我的重症肌无力症状，防止进一步进展成肌无力危象。但听闻上海有专门的多学科团队，我还是决定去上海寻求更全面的治疗，毕竟上海有着最好的医疗资源。于是，在父亲的陪同下我们到了上海，找到复旦大学附属中山医院胸外科。到达医院时，我的身体状况并不乐观，即便是爬个三楼，也感觉异常吃力，胳膊和腿部的力量仿佛被抽离，坚持不了多久就得停下歇息。那时候，生活自理都成了勉强为之的事情，更别提走远路了。7月底，我们抵达上海，挂了周一下午复旦大学附属中山医院胸外科纵隔肿瘤专病门诊，当天正是王帅医生的门诊。到我看诊没几分钟，王帅医生就确定了我的临床诊断：胸腺瘤合并重症肌无力。听说我是奔着中山医院胸外科丁建勇教授来的，详细了解病情后，他决定尽快给我安排治疗，如果再拖延病情可能会进一步恶化。王帅医生门诊时告诉我“没问题，别担心”，他的从容淡定让我一下子就放下心来，驾轻就熟说明经验丰富，我想我是来对地方了。在决定来上海进行胸腺瘤手术之前，我心里挺没底的。毕竟手术这事儿，谁听了都会紧张。但转念一想，上海中山医院的胸外科手术在全国都是响当当的，名声在外，肯定有过人之处。我特意在网上查了不少资料，越看越觉得选择上海是明智的。看到那么多病友分享他们的经历，说是在这里找丁建勇教授做的胸腺瘤手术，术后恢复得特别好，有的甚至已经好几年过去了，生活完全回归了正轨。他们去医院拿药、复查，都是自己轻车熟路，完全不需要家人陪同，这让我心里多了几分踏实。“仅仅过了短暂的等待，在周一的晨光中，我踏上了手术室的征途。那一刻，内心的波澜难以言喻，紧张与期待交织成一张复杂的网。但我知道，这扇门后，是通往康复的曙光。手术的过程如同梦境般恍惚，而当我再次睁开眼，迎接我的是医生们温暖的笑容和‘手术非常成功’的喜讯。那一刻，长久以来压在心头的巨石轰然落地，我仿佛重获新生。”因为当时重症肌无力症状有些严重，王帅医生当天就把我收治入院，而且应用艾加莫德改善症状，应用了2次艾加莫德后，我的肌无力症状明显缓解，自身抗体水平也下降了。在第二次用药后仅仅过了两天，也就是周一的早晨，我就被推进了手术室。那一刻，心里既紧张又期待，但我知道，这是通往康复的必经之路。手术过程对我来说，就像是做了一场梦。醒来时，手术已经结束，我被告知手术非常成功。那一刻，心中的大石终于落地。上海中山医院的胸外科手术技术果然名不虚传，我之前在网上查过的那些成功案例，如今也在我身上得到了验证。回想起从4月初到5月底的那段日子，感觉自己真是走了不少弯路。那段时间里，我经历了从疑惑到焦虑，再到无助的心路历程。身边不少病友也有着类似的经历，有的甚至误诊了三年之久，这让我更加意识到，大医院在面对比较罕见的疾病时的专业权威性。在徐州，我遇到了一位误诊了三年的朋友，他是做IT的，他的经历让我深感同情，也让我更加坚定了要去大医院寻求专业治疗的决心。而在上海，我遇到了另一位病友，他之前也是因为没当回事，耽误了一年时间。后来在上海，他得到了及时的治疗，现在状态和我差不多。每次想到这些，我都觉得自己是幸运的，能够在关键时刻得到正确的诊断和治疗。现在，距离手术还不到一个月的时间，我已经回到了家中。与术前相比，我的身体状况有了翻天覆地的变化。以前连起床都需要人扶，现在我可以自如地行走；以前只能吃面条和鸡蛋，现在各种食物都能正常享用，虽然还需要忌口辛辣刺激的食物。但这样的变化，已经让我和家人感到很是满足和幸福。“在中山医院的日子，我深刻体会到了什么是真正的医者仁心。我的父亲虽不善言辞，但那份无声的陪伴与支持，如同山岳般沉稳，给予我无尽的力量。我们之间没有过多的言语交流，但每一次他为我奔波忙碌的身影，都是对‘父爱如山’最生动的诠释。我还幸运地遇到了一群志同道合的病友。在病房的狭小空间里，我们分享着相似的经历，却传递着不同的希望与力量。”在治疗过程中，我也深刻体会到了为什么现在人看病都要往大城市、大医院跑。在上海这样的大医院，医生们见多识广、经验丰富，能够给患者提供更加精准和有效的治疗方案。复旦大学附属中山医院国家医学中心项目是全国首个获批立项的综合类国家医学中心项目，可以充分发挥胸外科，神经内科等多学科协同诊疗，治疗胸腺瘤合并重症肌无力更具有综合型优势。在中山医院，除了丁建勇教授，王帅医生外，其他医疗团队人员以及胸外科病房护士也给我留下了深刻的印象。他们不仅医术高超，而且对待病人非常细心和耐心。手术完成后，尽管他们非常疲惫，但仍然坚持查房，关心每一位病人的恢复情况。记得有一次，丁教授在查房时，详细地询问了我的身体状况和恢复情况，并给出了很多实用的建议。他告诉我什么时候可以活动、什么时候需要休息、哪些食物可以吃、哪些需要忌口等等。这些细致入微的关怀让我特别感动。那段在上海治疗的日子，我父亲始终陪伴在我身边。很多老一辈的安徽人，大多不善言辞，但他用行动诠释了什么是父爱如山。他不善表达，但那份深沉的爱，我时刻都能感受到。在治疗的过程中，我们父子俩其实并没有太多深入的交谈。父亲知道，提及病情只会让我更加焦虑，所以他总是小心翼翼地避开这个话题。但他会默默地去做一切他能做的事情，比如帮我询问医生、处理各种手续。重症肌无力是罕见病，胸腺瘤合并重症肌无力更加罕见，但是在上海中山医院，全国的患者都慕名而来，胸腺瘤合并重症肌无力并不罕见。在住院期间，我也结识了一些病友，他们中有的比我病情严重，有的则和我一样在苦苦挣扎，我们互相鼓励、互相支持，一起度过了那段艰难的时光。其中有一位杭州的病友，他对这个病了解得非常透彻，经常给我们讲解一些注意事项和治疗方法。这些细心的建议让我感受到了病友之间的温暖和关怀。还有一位甘肃的病友，他的经历更是让我深受鼓舞。他跑了好多家医院，甚至瘫痪了8年，但最终在上海的治疗下重新站了起来。我们经常一起聊病情、聊生活，他总是用自己的经历来鼓励我要坚持下去。后记在过往的岁月里，重症肌无力（MG）曾如同一片厚重的阴霾，笼罩在许多患者的心头，医学的局限让这条康复之路显得尤为崎岖。然而，时代的进步与医学的飞跃，正逐步驱散这片阴霾。MG患者的生存质量正在稳步提升，重获健康生活的期望也愈发高涨。虽然未来的路还很长，充满了未知与挑战，但徐先生相信，只要心中有光，脚下就有路。他也将带着这份来之不易的健康与重生，继续前行，用他的故事告诉每一个正在经历风雨的你——无论面对何种困境，都请不要放弃希望。正是这些看似艰难的时刻，塑造了更加坚韧和勇敢的我们。本文所发布的内容及插图均已得到患友本人知情同意

【用艾佳奠侍治疗重症肌无力中有关问题】在过去的100多年间，特别是近20年来重症肌无力（MG）的治疗发生了革命性的变化。我们正处在：MG的治疗从过去单纯用溴吡斯的明+激素等非靶向药物治疗MG的时代，正转变成靶向免疫治疗MG的新时代。医务工作者对MG的治疗也从关心、关注MG患者如何生存，如何活下来，转化为MG患者如何更好的生活，提高生活水平，争取“双达标”。为此科研工作者们对以下几种类型MG：（1）对生活质量有更高要求的患者，如年轻在职患者，需经常社交应酬的患者，长期用药以维持最佳的身体状态且副作用较小；（2）长期受传统药物副作用困扰的患者；（3）用常规方法治疗现有的治疗症状控制不佳的患者；（4）症状急性加重的患者，尤其是累积到咽喉肌的患者；（5）胸腺瘤合并gmg的患者行胸腺瘤术前、术后的患者，易发生肌无力危象等的患者进行了深入研究，开创性的研制了特异性的生物免疫抑制剂~单抗类药物。下面，根据我们使用生物免疫抑制剂~艾加莫德的真实世界的情况，在使用艾加莫德的过程中的问题做一介绍。此前，不少MG患者特别关心和关注及咨询我艾佳莫德在治疗重症肌无力中的作用，疗效等问题。在此，一同给予说明、解释。【重症肌无力和艾加莫德】不少病友咨询艾加莫德在治疗重症肌无力中的问题。现作统一回复如下：【一】治疗的初期和药物选择和启动治疗的时间。（1）适应症问题。艾加莫德应用于临床治疗重症肌无力时主要针对乙酰胆碱受体抗体阳性的全身型肌无力患者。随着艾加莫德在临床治疗重症肌无力过程中的实践经验和对其的深入认识，其适应症范围逐渐扩大，即不仅仅限于全身型MG，也不严格限制抗体阳性的MG患者。（2）难治性重症肌无力患者经常规和口服免疫抑制剂治疗后疗效仍然不理想的难治性肌无力患者可选择使用艾加莫德治疗。（3）部分肌无力患者病情急性加重，病情进展很快的患者应适时给予艾加莫德，以阻止病情进一步加重。（4）咽喉性肌无力患者，因咽喉部症状重，吃（咽）不下、饮水或食物易呛到气管内易形成坠积性肺炎，不利于病情恢复。当遇到这种情况时及时给予艾加莫德及其它药物治疗。（5）部分MG患者病初病情很重且病情有发展成肌无力危象时适时的用艾加莫德治疗。（6）有患者问我何时用艾加莫德好？原则上越早用疗效越好，千万不要等到病情严重了，再考虑用艾加莫德，那时因病情严重即便是用了艾加莫德不一定取得理想的效果。（7）在行胸腺肿瘤术前、术后使用艾加莫德有可能减少术后发生肌无力危象的概率。（8）胸腺肿瘤术后放疗期间不少患者的病情加重。此时，可考虑使用艾加莫德治疗，以防病情加重恶化，甚至出现肌无力危象。【二、间歇期用药】（1）当等一个疗程结束后多数病人的病情程度有改善和好转，但好转的程度个体之间差异很大，如部分病人病情非常明显的好转而也有部分病人病情好转程度有限，此时疗程结束后应个体化常规治疗，如溴吡斯的明+他克莫司，或溴吡斯的明+激素治疗。我认为艾加莫德因和末梢的抗体起作用，而他克莫司却作用在抗体产生的中间环节，同时使用他克莫司和艾加莫德并不矛盾，反而起相互补充和协调作用。故在间歇期用他克莫司维持患者的病情稳定比激素应该更佳。当然激素也可能作用在启动和抗体产生的中间环节。故不除外溴吡斯的明+激素。在这里我需要说明的是无论是溴吡斯的明+他克莫司还是激素，均需要根据患者的病情酌情掌握使用药物剂量和种类。（2）间歇期时间长短，究竟需要多长的间歇期？我不认为目前有比较成熟的公认的统一的大家可接受的间歇期时间标准。当第一疗程结束后一个月还是两个月后再打笫二疗程？我认为这里没有确定的时间概念。因为：（1）每个疗程结束后残留的病情程度不一样；（2）艾加莫德在不同的个体内残留时间长短不同，即半衰期不同；（3）病程时间长短不同；（4）不同个体对药物的敏感性方面存在差异这些因素决定了疗程和疗程之间间隔的时间理所当然不同。这个问题待汇总大数据后分析、研究，才能得到比较客观，同时又有益于确认患者的间歇期。【三】总疗程多长时间？（a）有记录的用艾加莫德治疗重症肌无力的时间最长的是3年。那么，问题是在治疗3年过程中绝大部MG患者被艾加莫德治疗好了吗，即治疗的疗程结束了，病人完全好了吗？肌无力症状全部消失了吗？（b）艾加莫德治疗何时结束？何时可保证肌无力彻底治好了？（c）结束艾加莫德治疗后是否需要常规药物如溴吡斯的明继续治疗吗？这些问题有待于时间来告诉我们。以上仅供参考！西安唐都医院神经内科李柱一24-08-26日

重症肌无力（MG）是一种慢性自身免疫性疾病，其主要特征是神经肌肉接头的传递受损，导致患者出现肌肉无力和疲劳，特别是眼肌、面部、咀嚼和四肢肌肉。MG的发病机制涉及到针对神经肌肉接头的乙酰胆碱受体（AChR）的自身抗体，这些抗体干扰了神经信号的正常传递，从而削弱了肌肉的收缩能力。MG的治疗策略包括对症治疗的胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制治疗以及免疫调节治疗，旨在改善症状、减缓疾病进展，并提高患者的生活质量。硫唑嘌呤（AZA）和麦考酚酸吗乙酯（MMF）是两种常用的免疫抑制剂，它们通过不同的机制抑制淋巴细胞的增殖，从而减少自身免疫反应。尽管这两种药物在MG治疗中被广泛使用，但关于它们的疗效和安全性的比较研究相对较少。此外，治疗MG时药物剂量的选择、治疗持续时间以及患者对治疗的响应都是临床实践中需要考虑的重要因素。目前，MG的治疗选择受到多种因素的限制，包括疾病亚型的多样性、患者个体差异、合并症的存在以及患者对治疗的偏好等。此外，对于MG治疗的临床试验往往面临样本量小、研究设计不统一、随访时间不一等问题，这使得对现有治疗方法的比较有效性研究变得复杂。美国哈佛、杜克等大学的多中心医生科学家在 TheLancetNeurology 杂志发表题为 Comparativeeffectivenessofazathioprineandmycophenolatemofetilformyastheniagravis(PROMISE-MG):aprospectivecohortstudy的研究论文【1】。研究者们开展一项前瞻性、多中心的队列研究，对AZA和MMF在MG治疗中的相对有效性进行评估，对于指导临床实践、优化治疗方案具有重要意义。通过比较这两种药物的疗效和安全性，为MG患者提供更加个性化和精准的治疗选择。研究结果表明，治疗超过一半的患者通过使用硫唑嘌呤和麦考酚酸吗乙酯感到生活质量有所改善；两种药物在临床结果上没有显著差异。尽管与麦考酚酸吗乙酯相关的不良事件可能没有硫唑嘌呤那么严重，但麦考酚酸吗乙酯具有致畸性。研究表明，低于推荐剂量的硫唑嘌呤可能同样有效，并且可以减少剂量依赖性不良事件。需要更多的比较有效性研究来指导重症肌无力的治疗选择。主要研究内容和结果1.受试者筛选和基线特征在2018年5月1日至2020年8月31日期间，共有167名患者被纳入研究，随访结束于2021年1月31日。其中96名（93%）为白人男性，MG发病的中位年龄为67岁。在初次就诊时，疾病的中位持续时间为5个月。共有82名（49%）患者接受了麦考酚酸吗乙酯（n=48）或硫唑嘌呤（n=34）治疗；11名患者接受了这两种药物，并根据他们首次接受的治疗被纳入治疗组（意向治疗人群）。由于在治疗开始时MG-ADL、MGC或MG-MMT的得分为0，4名患者被排除在结果分析之外。最终结果分析包括78名患者，其中47名（60%）在麦考酚酸吗乙酯组（中位随访时间25个月），31名（40%）在硫唑嘌呤组（中位随访时间20个月）。78名参与者中有14名（18%）患有眼肌型重症肌无力，64名（82%）患有全身型重症肌无力。缺失数据包括基线MG-MMT（n=2）、AChR抗体（n=2）和种族（n=1）。表1展示了最终包含在广义线性回归分析中的协变量。未调整的标准化基线特征差异在有癌症和糖尿病病史的患者中最明显。在倾向得分加权后，治疗组匹配良好。在麦考酚酸吗乙酯组中，36名（77%）患者存在AChR抗体；3名（6%）有MuSK抗体。在硫唑嘌呤组中，21名（68%）患者有AChR抗体；1名（3%）有MuSK抗体。在78名患者中，有55名（70%）在接受硫唑嘌呤或麦考酚酸吗乙酯之前接受了强的松治疗（麦考酚酸吗乙酯组34名[72%]和硫唑嘌呤组21名[68%]）。未加权累积强的松剂量在硫唑嘌呤治疗和麦考酚酸吗乙酯治疗的患者之间没有显著差异。2.疗效在这项研究中，麦考酚酸吗乙酯组的MG-QOL15r平均变化为-10.4，而硫唑嘌呤组为-6.8，两组间平均差异为-3.3，但统计学上没有显著性差异（p=0.15）。在麦考酚酸吗乙酯治疗的患者中，有38名（81%）达到了MG-QOL15r的临床意义变化（CMR），而硫唑嘌呤治疗的患者中有18名（57%）达到CMR，两组间的风险差异为24.0%，但这一差异在统计学上也未达到显著性（p=0.052，见表3）。临床综合结果在麦考酚酸吗乙酯治疗的47名患者中有22名（47.7%）达到，而在硫唑嘌呤治疗的31名患者中有9名（28.1%）达到，风险差异为19.6%，但同样没有统计学显著性（p=0.12）。至少70%的患者在接受两种治疗后在MGC、MG-ADL和MG-MMT中达到了CMR，且两组间的比例没有差异。在78名患者中，有10名（13%）因重症肌无力需要住院治疗，其中硫唑嘌呤组有5名（16%），麦考酚酸吗乙酯组有5名（11%），经倾向得分加权后的比例分别为硫唑嘌呤组17.6%和麦考酚酸吗乙酯组8.7%，风险差异为-8.9%，但这一差异在统计学上也未达到显著性（p=0.34）3.事后分析在事后分析中，麦考酚酸吗乙酯组患者实现MG-QOL15r临床意义变化（CMR）的临床意义变化（CMR）的中位时间比硫唑嘌呤组短，分别为3.4个月和6.4个月。在麦考酚酸吗乙酯组中，至少75%的患者分别在13-18个月内达到次要结果的CMR，而硫唑嘌呤组则需要14-23个月。值得注意的是，硫唑嘌呤治疗的患者中没有75%在研究随访期间达到MG-QOL15r的CMR。达到MGCCMR的中位剂量，麦考酚酸吗乙酯为每天2g，硫唑嘌呤为每天1.2mg/kg。在47名接受麦考酚酸吗乙酯治疗的患者中，有68%接受了足够剂量和持续时间的治疗，而在接受硫唑嘌呤治疗的31名患者中，只有23%接受了足够剂量和持续时间的治疗。大多数麦考酚酸吗乙酯治疗的患者（68%）在开始治疗后的前8个月内达到了足够剂量，而硫唑嘌呤治疗的患者则需要中位数为16个月的时间才能达到足够剂量。在MG-QOL15r得分的变化上，麦考酚酸吗乙酯治疗患者的中位数下降了5分，而硫唑嘌呤治疗患者的中位数下降了9.5分（对于接受了充足剂量和持续时间的患者），以及1.0分（对于接受了较低剂量或较短持续时间的患者）。在达到复合主要结果方面，麦考酚酸吗乙酯组有38%的患者达到，硫唑嘌呤组则有29%。在次要结果上，两种药物没有特定剂量显示出更优的优势。这些发现提示麦考酚酸吗乙酯可能在疗效上具有一定优势，但也需要考虑到剂量、持续时间以及个体差异对治疗反应的影响。5.安全性分析在对82名接受麦考酚酸吗乙酯或硫唑嘌呤治疗的患者进行的不良事件分析中，与硫唑嘌呤相关的不良事件在34名患者中的11名（32%）中观察到，其中最常见的是肝毒性，其次是类似流感的迟发性超敏反应、血液学不良事件和胰腺炎。其中5个（46%）不良事件为CTCAE1级，4个为2级，2个为3级。与麦考酚酸吗乙酯相关的不良事件在48名患者中的9名（19%）中报告，最常见的是胃肠疾病。其中6个（67%）不良事件为CTCAE1级，2个为2级，1个为3级。在硫唑嘌呤和麦考酚酸吗乙酯之间，不良事件发生的频率（风险差异13%）或1级及以上级别的不良事件的严重程度（风险差异22%）没有差异。在排除三名有迟发性超敏反应的患者后，与硫唑嘌呤相关的8个不良事件中有5个（63%）发生在每天2mg/kg或更高剂量时。而在接受麦考酚酸吗乙酯治疗的患者中，9个不良事件中有6个（67%）发生在每天2g或更高剂量时。临床意义：本研究为MG患者提供了关于两种常用免疫抑制剂——麦考酚酸吗乙酯和硫唑嘌呤的比较有效性数据，有助于指导临床治疗决策。研究结果显示，超过半数使用这两种药物的患者感到生活质量有所改善，尽管在临床结果上两者没有显著差异，但麦考酚酸吗乙酯在某些指标上显示出更短的响应时间和更大的改善幅度。此外，研究还发现，较低剂量的硫唑嘌呤可能同样有效，这为减少剂量依赖性不良事件提供了依据。