肘关节脱位

不知不觉，冬天到了，最近天气渐冷，宝宝穿的衣服肯定不少，睡觉前总是要脱衣服的，有的宝宝还没有玩够，就不是那么配合，为了尽快脱下衣服，爸妈都会习惯性的用力拽一下衣袖，突然，宝宝脸上的笑容骤然褪去，换之的是不停地哭闹，细心的家长会发现宝宝一侧的肘部不能活动，并且不让碰触。这很可能是我们常说的牵拉肘。牵拉肘在医学上称为桡骨小头半脱位。桡骨小头半脱位多发生在5岁以下的幼儿。处于幼儿期的宝宝，桡骨头发育尚未健全，桡骨小头和桡骨颈的直径基本相同，而且环绕在桡骨小头周围有一个称为环状韧带的结构相对来说比较松弛，对桡骨小头不能起到确实的稳定作用。当宝宝的肘关节处于伸展并且向内侧旋转的位置上时，手腕或者前臂突然受到来自纵向的牵拉，桡骨头就会从环状韧带向下脱位，而环状韧带就会滑过桡骨小头远端并嵌顿于关节间隙，从而阻止了桡骨小头恢复到原来的位置，最终造成桡骨小头半脱位。除了常见的脱衣服，平时都哪些情况下容易出现牵拉肘呢？由于小宝宝和爸妈存在的身高差，爸妈牵手宝宝行走时，宝宝的上肢经常处于肘关节伸展并且向内侧旋转的位置，宝宝的行走停留，爸妈的轻微用力牵拉都会引起牵拉肘。平时，宝宝都喜欢爸妈牵着手打秋千，这种玩耍的动作，也很容易出现牵拉肘。但是，门诊经常会遇到一些胳膊未受到牵拉却出现桡骨小头半脱位的情况，经常会告诉医生宝宝自己玩耍的时候胳膊“别了一下”，细心的家长会听到同时伴有的“嘎巴”样的弹响的声音，这种由于宝宝自身活动的情况，也会造成桡骨小头半脱位。桡骨小头半脱位后宝宝会有哪些表现呢？当宝宝发生桡骨小头半脱位后，通常会哭闹不止，脱位一侧的胳膊拒绝活动或者按压，一般肘关节会有轻微的屈曲或者伸展，前臂会向内侧旋转。轻触宝宝桡骨头的外侧，因为会有明显的压痛，宝宝会哭闹加重。如果出现这些情况，可以判定宝宝出现了牵拉肘。那么当宝宝出现牵拉肘的时候我们该怎么办呢？我们建议还是尽量到最近的医院就诊，求助于医生。临床上常用的复位方法比较简单，易于操作，在初次发生牵拉肘的时候，家长也可以帮助宝宝复位。以右侧肘关节为例，复位时面对宝宝，右手托起并握住宝宝的前臂，将肘关节屈曲约90°，左手掌拖住肘的内侧，大拇指按在桡骨小头的位置并施加一定的压力。右手突然用力逆时针旋转宝宝的前臂，这时通常按压在桡骨小头的大拇指会有一明显的弹跳感，这表示桡骨小头已经复位。随后，宝宝就可以自由的活动并能屈伸肘关节。如果一次复位不成功，不建议家长帮宝宝再次复位，建议到最近的医院进行治疗。复位后，一般不需要保护处理，对于频繁发生脱位的宝宝，可用三角巾将上肢悬吊3-5天，可以减少活动，以防止造成习惯性脱位。对于经常复发的习惯性脱位，家长们应注意，一定注意避免牵拉患侧肢体。对于比较严重的习惯性脱位的宝宝，在手法复位后，可用上肢石膏托固定肘关节于90°位置，前臂稳定7-10天。有的家长会问了，牵拉肘有没有可行的方法进行预防？宝宝一般到了5-6岁的年龄就极少出现牵拉肘。因此，在宝宝5岁以前，牵手宝宝出去玩、给宝宝脱上衣等情况时，一定避免过于用力牵拉宝宝的前臂，防止出现牵拉肘。如果宝宝比较活跃，可以选择扶着宝宝的腰部等其他部位，既可以防止宝宝跌倒，又可以有效避免发生牵拉肘。另外，这个问题可以用我的实战经验告诉大家，因为任医生也是一位奶爸。从宝宝能够抬头开始，任医生就开始双手提拉宝宝双手，带宝宝做仰卧起坐的锻炼，这个活动不仅可以增加宝宝双上肢的肌肉力量，关节强度，同时还可以提高宝宝颈部肌肉的力量。在做这个锻炼的时候，宝宝的双腿会不自觉的蹬在操作者的腿上，下肢和腰背部的肌肉也得到了明显的提升。在被动仰卧起坐没有问题后，可以直接提拉宝宝双手，给宝宝做被动引起向上的动作，进一步加强宝宝的上肢力量，关节强度。现在任医生的宝宝已经14个月了，可以单手做被动引体向上的动作，并且没有出现过一次桡骨小头半脱位。这个方法并不适应于所有宝宝，建议家长根据宝宝情况实施。特别是临床上有一类宝宝，他们的关节活动度都比其他宝宝大，爸爸妈妈经常能看到并发现问题的就是孩子站立时膝关节过伸。这类宝宝，我们在临床上叫做全身性韧带松弛症，表现在全身所有关节韧带的松弛，活动范围比正常同龄孩子明显大。目前国际最常用的诊断标准是Beighton分级评分，它是将全身9个部位的活动度作为评估部位，分别是双肘伸、双腕屈、双膝伸、双侧小指伸和身体屈曲活动度（包括了脊柱和髋关节的屈曲）。每个部位有过度活动计为1分，共9分，得分超过4分的就可以诊断为此病。不过，诊断为全身性韧带松弛症的宝宝也不用太担心，一般情况下，如果不合并明显的运动系统畸形和障碍，它不会对身体直接造成明显的损害，不需要特殊的治疗。但这种病还是会有一些潜在的危害：由于韧带较松，所以在用力时，关节容易超过正常角度，肌肉韧带容易受伤。在宝宝身上的表现可能是动作发展稍慢，手比较不灵巧，协调性、平衡感差，扁平足等，有些比较明显的会导致膝关节的不稳，髌骨习惯性脱位等。在肘关节的表现就是宝宝很容易出现桡骨小头脱位，许多时候可能不需要牵拉就会脱位，即便复位后也很容易再次脱位。对于这类宝宝，不建议宝爸宝妈们去減少关节活动角度，但是要加强肌肉力量及耐力，来弥补一部分关节在活动时的稳定性。

注意事项： 1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视患者自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。 2. 功能练习中存在疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。 3. 肌力练习应集中练至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。肌力的提高是中后期功能恢复的关键因素，必须认真练习。 4. 除手术肢体制动保护外，其余身体部位（如健侧上肢、腰腹、双腿等）应尽可能多地练习，以确保身体素质，提高整体循环代谢水平，促进手术局部的恢复。 5. 早期关节活动度练习，每日只进行1-2次，力求角度有所改善即可，避免反复多次练习，引发骨化性肌炎等严重后果！如活动度长时间（>2周无进展，则有关节粘连可能，故应高度重视，坚持完成练习，必要时及时复查。） 6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 7. 关节的肿胀会持续整个练习过程，直到关节活动度正常、肌力恢复刺激因素消失才会完全消失。但必须控制肿胀的程度，不可持续增加，应总趋势是在逐渐消退。如肿胀增加、局部红、肿、热、痛明显，必须停止练习，增加冰敷次数，并及时就医！ 一·早期——炎性反应期（0－1周） 目的：减轻疼痛，肿胀；早期等长肌力练习；早期活动度练习，以避免粘连及肌肉萎缩。 功能练习的早期及初期，因肌力水平较低，组织存在较为明显的炎性反应，故以静力练习为主（即负重保持某一姿势直至疲劳的练习方法）。选用轻负荷（完成30次动作即感疲劳的负荷量），10次/组，10-15秒保持／次，2-4组连续练习，组间休息30秒，至疲劳为止。 早期绝对禁止以反复屈伸作为练习方法。否则极易引发炎症及肿胀，造成骨化性肌炎等严重不良后果。 （一）手术当天 麻醉消退后，开始尽可能多的活动手指，进行张手握拳练习以促进血液循环；如疼痛不明显，可活动腕关节。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。（大于500次/每日） （二）术后1天－1周 1、张手握拳练习，5分／组，1组／小时；同时活动腕关节。（对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义） 2、开始肩关节练习——在不增加肘部疼痛的前提下，尽可能全范围活动肩关节，以避免制动造成肩关节的粘连（肩周炎）及肌肉的萎缩。尤以45岁以上中老年患者应加强此练习。 3、根据手术的不同，在医生的指导下，决定是否开始关节活动度的练习。 4、冰敷：关节活动度练习后必须即刻冰敷15-20分，以防止肿胀。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可再冰敷,每日2－3次。 二·初期：（2—4周） 目的：减轻疼痛；加强活动度及肌力；逐步提高关节灵活性。 （一）术后2周： 1、在以上练习的基础上，逐渐增加主动屈伸的活动量，可在被动练习后主动屈伸5－10次，并逐渐增加次数及动作幅度，2-4组/日。 2、强化肌力 1）肱二头肌（屈肘）肌力练习 坐或站立位，上臂保持一定的位置，拳心向上（无负重），前臂向内弯屈（即弯屈肘关节）至50-60度。保持10-15秒／次，10次／组，2-4组／日。 2）肱三头肌（伸肘）肌力练习 站立位，上肢伸直上举，曲肘，肘关节保持伸直动作 10-15秒／次，10次／组，2-4组／日。 伸直受限明显的患者，可能需要辅助伸直位的夹板或石膏托在夜间睡眠时佩带以帮助肘的伸展练习。 力量练习前期无负重，后期可根据自身情况负重，不得有明显疼痛，可勉强完成10次即有疲劳感的重量较为适当。 （二）术后3－4周 强化肌力及活动度练习。肘关节的活动度练习很难有规定的进度（某些手术对角度的练习有特殊要求，术后医生会专门告知），由于组织条件不同个体差异很大，练习中的反应会有很大不同，不能盲目追求进度，在不增加关节肿胀疼痛的前提下每周可见明显进步即可。否则将造成严重的不良后果！ 屈曲 这期间屈肘角度小于90°。如图所示，患者平躺，用健侧手控制好患肢的位置，患肢上臂的角度不固定，能通过调整保证前臂水平即可，在前臂远端施加负荷，在充分放松的前提下勉强坚持10分钟左右，每天1-2次。练习时如果刺激过于强烈无法放松或者疼痛感过强，可以减少负荷甚至去除负荷。此时，充分放松以及坚持足够的时间是最重要的因素，练习时要注意动作质量。 屈肘角度超过90°。如图所示，患者坐在床边或桌边，前臂顶在床沿，用身体前倾来增加肘关节的屈曲角度，由于躯干力量较大，还要控制好前倾的力度，保证安全。 如果在活动中感到不适，也可以在前臂与床沿之间垫一个垫子减少不适感。通常每次练习2-3分钟，间隔不超过半分钟，连续进行15-20分钟/组。当然也可以用健侧手协助完成动作。 伸直 坐在床边，患肢前臂伸出床外，在前臂远端施加负荷，充分放松，尽量坚持15-20分钟，1-2次每天，为了舒适，在肘关节下方可以加设垫子。特别注意，伸直练习由于同屈曲练习方向相反，需要互相间隔3-4个小时进行。 简便的伸屈锻炼还可以通过JAS或是CPM来来实现 旋后 坐在桌边，肩关节放松，屈肘（必须），前臂平置桌上，手握一长柄重物，让其在重力的作用下向外倾倒。抓握时注意避免过度用力，抓住即可，此时仅有涉及抓握的肌群发力，并不影响旋转肌肉的放松。如果旋转受限严重，也可以适当用健侧手协助重物向外倾倒 旋前 动作和旋后练习类似，方向正好相反，其余要求完全一致。 三·中期：（5周—3个月） 目的：强化关节活动度至与健侧相同。强化肌力，改善关节灵活性。恢复日常生活各项活动能力。 随肌力水平的提高，中期以绝对力量的练习为主。选用中等负荷（完成20次动作即感疲劳的负荷量），20次/组，2-4组连续练习，组间休息60秒，至疲劳为止。 活动度练习时，应在关节有牵拉感处持续牵伸5-10分钟，以拉伸关节周围挛缩的组织，使其逐渐延长，使关节更为灵活。 此期间随运动量的增加应密切注意关节的肿、痛程度，绝对禁止忍痛勉强练习。 四·后期：（恢复运动期4—6个月） 目的：全面恢复日常生活各项活动。强化肌力，及运动中关节的灵活性与稳定性。逐渐至全面恢复运动或剧烈活动或专项训练。 此期提高最大力量，选用大负荷。 站立位伸肘弹力带训练 患者健侧手持弹力带一端置于腰背部，患侧手持弹力带另一端， 向上牵拉弹力带至肘关节伸直，每次持续5-10秒，10次一组，共3组。 跪位伸肘弹力带训练 患者双膝触地，健侧手按压弹力带，患侧手向后牵拉弹力带至肘关节伸直(图11- 10)。每次持续5~10秒，每组10次， 共3组。 术后3个月运动员可开始专项运动的基本动作练习。 ※如为韧带修补手术，此期间重建的韧带尚不足够坚固，故练习应循序渐进，不可勉强或盲目冒进。且应强化肌力以保证关节在运动中的稳定及安全，必要时可戴护肘或弹力绷带保护，但只主张在剧烈运动时使用， 本文仅供康复参考，不负有医疗责任，随访好主治医生。

1什么是桡骨小头半脱位 因为孩子的年龄特点，孩子老骨头周围的韧带没有发育完善，从而在受到外力牵拉的时候，非常容易引起桡骨小头半脱位。并且桡骨小头半脱位会经常的复发，从而形成习惯性的脱位。 在儿童的前臂有两根骨头，比较粗的，并且位于大拇指一侧的是桡骨。为孩子小拇指侧，也就是所谓的尺侧是尺骨。因为这个骨头是的长度大约是一尺左右，所以被称为尺骨。而桡骨小头半脱位，指的桡骨脱离了关节囊，从而出现了脱臼。 2桡骨小头半脱位的症状 孩子在发生桡骨小头半脱位以后，往往会出现哭闹不安，以及不能够抬手拿东西。 3桡骨小头半脱位的复位手法 桡骨小头半脱位的复位方法非常简单，大多家长也能够学会。具体的做法是用一只手的拇指压在孩子向外突出的桡骨小头上，同时用一另一只手握住小儿的手腕，将孩子的前臂向外侧旋转，并同时慢慢屈曲肘关节。如果感觉到关节处有轻微的弹响声，同时孩子的哭闹立刻停止，并能举手拿东西，说明复位成功。

虽然肱骨远端骨骺滑脱远不比肱骨髁上骨折等常见，但是其误诊率在儿童骨折中居首位。一旦误诊、误治，可直接导致进行性肘内翻、关节僵硬等严重并发症，造成不可挽回的灾难性后果，严重影响儿童身心健康与生长发育。吴医生以下分享外院治疗的1例误诊、误治患儿的惨痛教训，希望能引起各位的重视：小明，男，1岁8个月大时，不慎摔倒致右侧肘关节肿痛、活动受限，遂至当地医院拍片（图A1、A2），当地医院诊断右侧肱骨内髁骨折并肘关节脱位，于受伤后一周在全麻下直接行右侧肘后内侧切口切开复位克氏针内固定、石膏外固定，术后复查X线片（图A3）。术后6周拆除石膏X线片（图A4、5）和术后3月拔除克氏针X线片（图A6、7）。伤后5年余，也就是患儿6岁11月大时，来我科就诊时的大体外观（严重肘内翻畸形）、功能（肘关节活动严重受限，屈伸活动范围80°）（图A7、8）及X线片（骨折畸形愈合）（图A9、10）此时此刻，我们能怎么办？我们该怎么办？小朋友以后会怎么样？......吴医生真心实意地给各位几点警示：1) 预防远比治疗重要，在照看儿童时，请小心，小心，再小心；2) 儿童不是成人的缩小版，在治疗方案选择前，请谨慎，谨慎，再谨慎！3) 新鲜损伤永远比陈旧损伤好处理，在治疗时机选择时，请慎重，慎重，再慎重！4) 后期畸形矫形远比前期妥当处理效果差，在医院选择时，请三思，三思，再三思！5) 儿童骨科医师在处理儿童骨折时远比成人骨科医师专业，在医师选择时，请注意，注意，再注意！