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朱康归主管康复师 台州市第一人民医院 康复科 在物理治疗师的日常肌骨门诊中，经常会碰到神经系统受损导致的障碍。有时我们需要明确障碍是来自外周神经元损伤还是神经根损伤。今天我们以上半身为例，简单地讨论一下这方面的问题。当然下半身的分析也是同样的道理。 好，首先我们来看下面2张图（图1）。一张是外周感觉神经分布图，一张是神经根皮层分布图。对于初学者，我们只需记住无论是外周神经损伤还是神经根损伤，它们都属于低位运动神经元损伤，症状除相应区域的肌肉无力或弱反射（Hyporeflexia）外，有时也伴同一支配区域伴的疼痛/麻木/针刺感。想一想尺神经（Ulnar nerve）和C8神经根，是不是如此。这两者都有可能存在手部尺侧部分的症状。 图1上肢神经分布和神经根分布 那我们如何鉴别外周神经受损和神经根受损？我们可以考虑下面几种方法。 1.最最有用的方法是评估同一节段感觉输入信号所在区域的肌肉力量，因为同一节段可以发出不同的外周神经。还是以C8和尺神经为例。两者大部分都出自几乎相同的脊髓节段，而且症状出现在相同区域。那如何区分问题是出在C8还是尺神经呢？最好的方法就是评估拇长伸肌（extensor pollicis longus）的肌力。拇长伸肌的肌肉活动由桡神经支配，但是其初始节段由C8发出（图2）。如果患者此处出现肌肉无力，那我们就更倾向于C8神经根损伤。相反，如果该肌肉很强壮，我们就倾向于尺神经受损。 图2 C8分出Radial和Ulnar N 同理，我们可以应用在其它区域。例如，当我们试图区分L5-S1神经根病还是腓神经病变，则可以先行评估臀中肌和腓骨肌（Peroneus）的肌力。虽然这两块肌肉都通过相同的脊神经进行感觉输入，但是却有不同的外周神经支配（臀中肌：臀上神经；腓骨长肌/短肌：腓浅神经）(图3)。因此，若要鉴别是S1神经根病变还是腓神经病变，可测试臀中肌肌力，如果肌力不足，则可能是神经根病变，如果肌力正常，则可能是腓神经病变。 图3 S1感觉分布及该区域神经分布 2.另外一个实用的评估就是神经张力（neural tensioning）。如果进行神经张力测试时（见附注），复制出一模一样的症状表现，则考虑该外周神经受累；不过，神经根病变时也常有神经紧张的成分存在，所以有时可能帮助并不是特别大。 附1： ULTT test（Upper Limb tension test） 均为仰卧位，一共4个，拉伸相应的神经，类似于直腿抬高。一只手固定患侧肩膀，并用力下压，另一只手抓住患者的腕部，做以下各种神经拉伸动作。记住广播体操。 a) 评估C5/C6/C7 roots+ 正中nerve。 i. 仰卧位，肩部外展110°，后伸10°（低于冠状面），外旋60°，前肩部神经感觉拉伸 ii. +伸腕、伸指。外侧三指针刺感 iii. +腕部前旋、伸肘。肘前部拉伸感 iv. +头侧向另一侧。 b) 评估正中、肌皮神经、腋神经 i. 压低患者肩部，肩部外展10°，慢慢伸腕伸指，前臂旋前，肘伸直 ii. 阳性：因相应神经受到牵拉，肩部疼痛症状重现 c) 评估桡神经 i. 压低患者肩部，肩部外展10°，慢慢屈腕屈指并偏向桡侧，前臂旋后，肘伸直 ii. 阳性：因相应神经受到牵拉，肩部疼痛症状重现 d) 评估桡神经、C8/T1 roots i. 压低患者肩部，肩部外展90°，屈肘，将手置于耳边，前臂旋前，慢慢伸腕，伸指并偏向桡侧 3.当然，最好的评估方法是运用Wainner等提出的颈椎神经根丛测试。 诊断标准 1）颈部往受累侧旋转受限，小于60° 2）Spurling测试阳性（见附注2） 3）Cervical distraction测试阳性（见附注3） 4）ULNT(正中神经)测试阳性（见附注1） 如果上述诊断标准成立，则高度可能是颈部神经根病。这也是目前最好的诊断方法。当然，有人会说当脊椎节段运动时若能复制出相应区域的疼痛，那应该对诊断也有帮助，但如果患者是Double crush综合征或者Altered neurodynamics，则又另当别论了。 无论如何，最重要的是我们需要治疗所有表现出症状的损伤。如果某人颈部僵硬并伴有尺神经病变，我还是会改善颈部活动度。当然，如果你正在进行一个针对特定诊断并给与特定治疗方法的研究，那么我们去试图找出并明确这些案例中的具体原因就更加有意义。 另外，我们还应知道除了外周神经和神经根病变，还有其它原因也会造成相同症状。比如说，患者在相同区域的肌肉内存在激动点，那么其症状表现的位置和分布也可能及其相似。 附注2： Spurling’s test a)目的：评估低位颈椎是否存在神经根压迫(compression of cervical nerve root)或者小面关节刺激（irritation of facet joint）。 b)检查方法：坐位，让患者颈部后伸并向患侧进行侧屈及旋转。在患者头部沿着颈部倾斜方向向下用力。该动作能将压力作用于患侧的椎间孔（intervertebral foramen），神经根（nerve root）和小面关节（facet joint）。 c)阳性： i. 如果疼痛仅限于患侧颈椎局部，则表明是小面关节激惹。 ii. 如果疼痛放射至患侧上臂，则表明是神经根受压。 d)注意：如果椎动脉测试（vertebral artery）阳性，则停止进行该测试。 附注3: 颈椎牵拉测试（Cervical distraction test） a)目的：在Spurling test之后，用于减轻对颈部神经根的压力。 b)检查方法：坐位，抓住患者头枕部和颞部，使得头部处于自然解剖位。然后上抬患者头部并维持约30秒。该动作使得肌肉放松，减少对神经根的压迫。 c)阳性：疼痛减轻。可能是因为椎间孔（intervertebral foramina ）打开，小面关节处的压力减轻或者肌肉痉挛降低。 转载枫叶之国话康复整理2020年12月17日5004
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张有来主治医师 南昌大学二附院 医疗美容科 在我的门诊和网上咨询中，周围神经损伤病友们的最常问的问题有： 1. 张医生，我这种情况该怎么治疗？要不要手术？ 2. 张医生，我以后能恢复到什么程度呢？还能恢复正常吗？ 3. 张医生，我的肌肉萎缩了，它还能再长回来吗？ 4. ........ 要回答上述问题，大家就得先了解什么是神经损伤？神经损伤有什么表现？神经损伤有哪些分类？不同类型神经损伤的预后怎么样？下面我们以完成一个屈肘动作为例，如图 完成一个屈肘动作，需要调动整个神经系统的力量，即需要中枢神经系统（大脑和脊髓）、外周神经（肌皮神经）、效应器（肱二头肌）的联合作用，任一环节出现问题都将导致屈肘功能障碍。 我们今天讨论的主要是周围神经损伤。为了让大家看懂，我将中枢神经系统类比为城堡的将军，外周神经类比为传递将军指令和粮草的信使，效应器类比为边疆的士兵。如图： 周围神经损伤常用的分类有Seddon分类（1943年）和Sunderland分类（1968年）。Seddon分类包括神经失用、轴突断裂、神经断裂，Sunderland分类是在Seddon分类的基础上，将神经断裂进一步分为神经纤维断裂、神经束断裂、神经干断裂。为了让大家容易理解，本文将模仿Seddon分类。神经失用或震荡或休克 此类损伤为神经传导功能障碍为暂时性的生理性阻断，临床可表现为感觉麻木，肌力减退或暂时性完全丧失，数日或数周内将自行恢复。B超或MR可表现为神经轻度水肿增粗，肌电图可有或无异常。该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：部分损伤或轴突断裂此类损伤为神经轴突在鞘膜内断裂，临床表现为感觉麻木，肌力减退或丧失。肌电图表现为传导速度减慢，波幅下降，针电极可有自发电表现。B超或MR可表现为神经水肿或增粗。大多数可于3月内自行恢复正常功能，但可能遗留轻度肌肉萎缩。少数患者因损伤部位于常见的周围神经卡压点，3个月难以自行恢复者需要外科手术松解，如肘管处尺神经、桡神经沟及旋后肌管处桡神经、腓骨小头处腓总神经等。该损伤类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图：完全损伤或神经断裂 此类型为神经纤维或神经束或神经干断裂，临床表现为感觉麻木或丧失，运动功能丧失。伤后2周肌电图表现为无法引出动作电位，针电极可见肌肉大量自发电活动。B超或MR可表现为神经水肿或膨大形成神经瘤或神经断裂。此类损伤一旦确诊，应第一时间手术处理如神经松解+神经瘤切除或神经缝合修复或神经移植修复。 如果是臂丛神经根性撕脱伤，应在诊断的第一时间行神经移位修复如副神经移位、OBerlin移位、肋间神经移位、健侧颈7神经根移位等手术。针对臂丛神经损伤，我的治疗理念为： 1. 恢复身体平衡是重中之重，摆在第一位（即肩外展功能） 人的双上肢就像鸟的翅膀，一旦肩外展功能丧失，身体将失去平衡。我随访的臂丛损伤10年以上未行手术或肩外展功能恢复不佳的 患者，由于长期的身体重心失衡代偿，所有患者均存在不同程度的脊柱侧弯或股骨头坏死等严重并发症。 2. 其次是恢复屈肘功能 良好的屈肘功能能够进一步增强身体平衡，同时协助完成大量日常生活中的工作，如提重物等 3. 最后再考虑手功能的恢复 完全损伤或神经断裂类型的中枢神经系统、外周神经、效应器表现如图： 最后，再次跟大家强调肌肉萎缩不可逆，就如同图中的士兵，饿死了就饿死了，人死不能复生。因此，周围神经损伤的修复再生是与肌肉萎缩赛跑的过程。术后恢复的功能与肌肉萎缩的程度密切相关。一旦确认神经断裂，就应该第一时间手术。然而针对部分运动功能丧失，但B超和MR表现为神经连续性存在的患者，现有的科学手段无法做出判断，国际上通用的原则就是观察3个月，如果3个月内运动功能没有任何恢复或恢复速度缓慢，则进行外科手术干预。 欲知神经损伤修复后将军（中枢神经系统）、信使（周围神经）、士兵（肌肉）将发生哪些变化，请关注我后续科普文章哦2020年12月06日4744
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2020年08月01日3083
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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 肢体麻木是指肢体感觉丧失，发病原因复杂，主要原因有感染引起的神经炎性麻木、急性多发性神经根炎性麻木、中毒性神经性麻木、营养缺乏和代谢障碍性肢体麻木、动脉硬化性麻木、脊椎骨质增生性麻木、骨髓病性麻木、植物神经功能紊乱性麻木等，导致风邪入络、气血亏虚、气滞血瘀、痰阻络损。四肢麻木是人们日常生活中常常会出现的症状，如怀孕、不正确睡姿、如厕蹲久了均可引发，一般会在短时间内消除，不会有什么大问题。健康人手脚麻木，多在长时间处于一种姿势或四肢受压后发生。这类麻木很少超过十分钟，且可迅速消失，也不伴有其他症状。由疾病引起的病理性麻木多无明显诱因，持续时间较长，或反复发作，时轻时重，常伴有其他症状。如脑动脉硬化引起的手脚麻木，可伴有头晕、头痛、记忆力减退、视力减退、血压增高或偏低，血脂增高等改变，且这种手脚麻木是半侧的，病人年龄也偏大；颈椎病引起的麻木是患侧手或上肢麻木，伴疼痛，活动受限；多发性末梢神经炎引起的麻木是肢端（手指、脚趾）对称性麻木，伴疼痛；血栓性脉管炎也能引起趾端或足部发凉、发冷，剧烈疼痛、足背动脉搏动减弱或消失等；如有高血压的患者，反复单侧手脚麻木，应及时去看医生排除病理性麻木。 肢体麻木患者每日应做些力所能及的体育锻炼。注意防寒保暖，加强营养，树立信心、克服焦虑情绪。四肢麻木不能对症治疗，而是要对病因治疗。不管是什么原因引起的四肢麻木，都应该首先到医院神经内科进行检查，判断神经有无损害，受过何种刺激。若是神经方面的问题，还需要作肌电图检查，进一步确认神经受损程度、范围、性质等。如果是其他原因引起的四肢麻木，则再转到其他相关科室治疗。药物治疗通常配合针灸,理疗同时进行,促使其快速恢复，或手术引开受压迫神经以达到治疗目的。 重要信息：中国中医科学院广安门医院黄世敬教授团队长期致力于心脑血管病、高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病、抑郁症、脑白质病、帕金森病、更年期综合征、骨质疏松、内伤杂病及颅内肿瘤术后等病的中医药防治研究。门诊挂号请参考本网站《黄世敬医生就医指导》。2019年12月21日3998
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朱伟主任医师 医生集团-北京 手外科 明显的外伤导致的神经损伤相对容易诊断，但是，周围神经的慢性损伤表现不典型，常常被临床医生误解，也不被患者重视，可是，一旦等到症状严重时，神经损伤已经到来晚期，治疗效果不佳，甚至功能完全丧失。 这些常见的周围神经损伤有下列几种： 1、腕管综合症。 这是由于正中神经在手腕部受到慢性损伤所致。原因包括反复的屈伸手腕，手腕关节炎、腕关节骨折后遗症、肿瘤等。主要表现是不明原因的手指麻木感，发生在拇指食指中指和环指桡侧半，根据神经损伤的严重程度不同，手指麻木的程度不同，容易被忽视，而非专业医生有不能准确及时诊断，因而常常延误病的治疗，严重时会出现手掌大鱼际肌萎缩，拇指不能做掌运动，即手无力感。此时即使手术治疗，效果也有限，如果能早期及时手术治疗，可以完全治愈。当然，手术者必须是专业手外科医生，因为手术不当，不仅不能完全解决神经损伤的问题，还可能造成新的问题，即发生神经掌皮支神经瘤，患者疼痛不已。 2、肘管综合症。 这是由于尺神经在肘部内后侧神经沟内反复磨损受压所致，俗称“麻筋”。神经损伤早期，病情隐蔽，不容易早期发现，患者主要出现的是小指和环指的麻木感，或者只是感觉手指无法捏起一根针等。到医院检查，医生常常诊断为“颈椎病”，相关的治疗往往没有效果，一直到突然发现手掌背侧的肌肉开始萎缩，手像一个枯骨手，此时才引起重视，可是，此时即使手术，手部的功能恢复的几率很小了。我接诊的很多患者就是这种情况，早期没有引起重视，或者找的医生没有帮助诊断清楚，等通过其他人推荐找到我们时，已经是晚期了，非常遗憾。 3、胸廓出口综合症。 这是臂丛神经在颈部胸廓出口部受压产生的神经损害。这个病是最容易与颈椎病混淆的一种周围神经损伤。因为受压部位正好也位于颈部，而此处的周围神经还没有完全分成各自独立的神经支，因此，神经损伤后的临床表现非常不典型，即使是专业的手外科医生，也不容易诊断，需要经验丰富的高年资医生来鉴别诊断。2008年，我们曾经接诊了一例女性患者，30多岁了，一直感觉一次上肢无力不适感，家人以为是孩子身体不好，也找医生看过，没有说个究竟，30多年来一直忍受过来了，可是患者的不适感越来越重，先后找了多家医院就诊，大家都诊断为颈椎病，保守治疗又没有效果。后来，经他人介绍找到我们，结合相关检查后，诊断为胸廓出口综合症，手术后患者完全恢复正常。当时在南京的报纸也做了相关报道。实际上，胸廓出口综合症有特殊的检查方法，但这些方法并不是高端的仪器，而是医生的经验，臂丛神经和血管走行在同一个间隙内，当神经受压时，血管同样受压，因此，间接地通过血管的变化来判断神经损伤的部位，这是其中的一个方法。从这个病例可以看到，现在医生过分依赖仪器是有缺陷的，实际上医生的经验在诊断疾病中应该更具有价值。 4、梨状肌综合症 这是坐骨神经在臀部过坐骨大孔时受梨状肌等结构的慢性磨损卡压所致。俗称“坐骨神经痛”，这种周围神经损伤特别容易和”腰椎间盘突出症”混淆。在临床工作中，经常遇到两种疾病混淆的情况，最常见的是医生一股脑把所有腰腿痛全部诊断为“腰椎间盘突出症”，当然，按照“腰椎间盘突出症”治疗梨状肌综合症也会有效果，比如：卧硬板床，静卧休息，避免弯腰搬重物，退步走，口服消肿药物和消炎止痛药物，以及神经营养药物的治疗，部分患者也采用针灸理疗的方法治疗，也会取得效果。但是这种疾病有其特殊的情况，腰间盘突出症患者是不能久坐，当症状好转后要进行腰部肌肉的功能锻炼，而梨状肌综合症患者却要慎重，因为不当的锻炼方法会加重神经的卡压和损伤，再次出现症状加重，由于坐骨神经是四肢最长的神经，一旦损伤，恢复效果差，遗留的后遗症多。要特别重视。 5、桡管综合症 这是桡神经在肘部掌侧桡神经管内受压所致。桡神经从上臂外侧经肘部前侧向远端走行，分为深支和浅支，深支经Frose弓穿旋后肌进入前臂背侧，支配手及腕的伸肌腱。临床常见的情况是，患者睡觉醒来突然发现手腕不能抬起，即发生垂腕的表现，自觉前臂无力肿胀感。也有的患者开始发生手腕或手指伸直无力，逐渐出现无法伸直的情况，这种情况下，对于前者，可以观察2-3周，如果没有任何恢复，要及时手术，而对后者来说，尽早手术是神经恢复的最佳方法。一般来说，手术后神经功能并不能马上恢复，仍然需要一段神经的修复，甚至严重者无法恢复。在众多的桡管综合症患者中，我们只有一例女性患者在术后第二日便完全恢复正常，这种情况比较少见，因此，早期发现早期治疗是神经损伤的治疗原则。 6、跗骨综合症 这是下肢胫神经在内踝部受压所致，主要表现是足底和足内侧麻木感，部分患者会出现疼痛的情况。需要和腰椎间盘突出症相鉴别。 7、腓管综合症 这是下肢腓总神经在小腿上段外侧腓神经管处受压所致。这个部位比较特殊，用手摸膝关节外侧最突出的骨头，他的下面即是腓总神经穿过的地方。此处，神经紧贴的骨头从后方绕到前外侧方，因此，神经不仅自身容易收到周围结构的卡压磨损，也特别容易被外面的外力所损伤。其中，如果石膏托位置不合适，也会因反复卡压导致神经损伤，我们也救治过这种情况的患者。这个神经损伤也是最常见的医源性神经损伤。需要引起医生的重视。同样，对于老百姓而言，自身对此处的保护要尤其上心。腓管综合症的主要表现就是足下垂，即行走是踝关节无法抬起，容易摔跤。2019年08月31日6649
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2019年08月19日8240
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李国民主治医师 方法不对，治疗白费。你好，我是肩颈腰专家李国民，每天写一篇文章，分享我的经验和观察，这是第127篇原创文章。1、你的手麻是什么样的症状？你有手麻吗？你的手麻是不是被诊断为颈椎病？你的是不是也做过针灸，做过按摩，做过刮痧等等，但是你的手麻是不是还是没有治好？前面一段时间，有个患者，在我的文章下面留言，他的麻木是晚上睡觉的时候，半夜被自己麻醒他的麻木主要是两个胳膊发麻，他自己觉得不是睡姿不正确引起的，左边胳膊的麻木比较明显而且是连续几个晚上的，一个肩膀的麻木，他以前的话有过大脑供血不足她问我有没有关联，这个应该是没有关系的我相信你也经常出现这个麻木，但是的话你也许做了很多的治疗，就是都没有效果2、为什么手麻的治疗都做了，还是没有好？1.你的手麻没有弄清楚原因你想想，你的手麻是不是这样一个过程，你去医院看病，医生直接给你开个片子，照个磁共振或者ct，然后直接给你下诊断颈椎病要不就是开点药你回去吃，要不就是让你做一些康复治疗，针灸啊理疗这些其实有可能这个手麻不是颈椎病引起的，如果没弄清你的原因，你说你吃药做治疗会有效吗？一定是无效的，对不对？2.治疗做了但是没有做到关键的地方可能你做了很多治疗，但是的话那可能你没有做最关键的地方,那比如说你手麻，他们给你诊断为颈椎病那他们给你做针灸或者做针刀的时候，就松解你的颈椎，就是你这个手麻不是颈椎引起的，或者是由于胳膊上的某个神经挤压引起的，你做颈椎岂不是做错了？一般当你出现两个手都麻木的时候，基本上不太可能是颈椎病引起的3.他这是什么原因呢其实要明确他的原因很简单，去做个机电图就可以了,建议去好一点的医院去做这个患者有可能是四边孔综合症，就是我们常说的腋神经挤压，那么他需要松解的地方一定是腋窝的后侧的上方3、45岁女性，她是怎么消除麻木的前几天有个患者，女性，45岁，他来找我解决的是一个肩膀的一个麻木她说她的手往外抬手的话还是抬不起，然后那个肩膀的下面有肌肉的萎缩，夜间的话经常被麻醒，我当时给他做的治疗其实并不是很多，我总共加起来就做了三次左右，用刃针处理了两次，浮针处理一次然后的话，叫她回去就行一个肩部外展抗阻训练。麻木的话基本上缓解了，她的效果也是比较好的，因为我对于这个结果的判断很准确所以说只要你的病弄清楚，治疗就非常的简单，哪怕你麻木是很多年了4、麻木对她的影响首先，麻木治好后，她应该就不会经常性的睡眠不好了，因为她只要有麻木存在，她就经常半夜被麻醒，没有了麻木，她的睡眠自然不会再受影响第二个的话不用四处去找医生，我上一篇写麻木的文章我看到下面有300多个人的留言，至少这些人还是没有找到方法，至少还是在被这个麻木苦恼，你的麻木治好了，还用这么烦恼吗？第三个的话，你不用在受一些煎熬，比如说有些地方会给你开针灸就是20次，你不觉得这么治疗后会让你害怕吗？这种煎熬疼痛，扎针的煎熬。如果你的麻木缓解了，那么这些煎熬、痛苦也就烟消云散了5、如何正确的消除你的麻木如果你想你的麻木好，或者是肩膀的麻木疼痛好的快的话，我建议你去做到以下3个方向1.去做肌电图肌电图其实是可以比较好的明确神经受挤压，或者神经受损的地方这个的话可以给医生的一个诊断带来很好的好处，如果你的麻木，医生一上来就给你诊断为颈椎病，那么我的建议只一个，换医生。2.选择正确的治疗我刚刚分享治疗的这个患者，其实也是一个腋神经挤压的患者,就是四边孔综合征他挤压的位置就是在你的腋窝后面的上方，所以你需要做的就是找一个会松解的医生，帮你把后面的肌肉松开，神经不再受挤压，那么你的麻木就解决了我用的方法是浮针和刃针，我觉得这两个针比较好用，你也可以去做小针刀3.选择对的医生有时候我推荐你去找找一些医生，但是我发现，很多的医生都有没有仔细的去分析你的病情你如果碰到这种情况的话，你只能是换医院换医生，我个人认为这一块的话，比较厉害的应该是神经康复的医生会好一些我不是说他是康复的医生，他一定是专注于神经功能康复，更重要的事对于这个四肢的神经，肩颈腰的康复专注。当然你也可以问下李医生我。你还在为你的颈椎病，找不到好的医生而烦恼吗？你是不是担心你的颈椎病会治不好？你的颈椎病找到好的治疗方法了吗？如果你有颈椎的一些问题，你也可以和我聊一聊，我会给你一些好的方法和建议。2018年07月28日3996
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