主动脉真性动脉瘤

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病例简介： 患者，女，50岁，因持续性胸背痛、吞咽不适入院。病史中有患者自幼运动能力较差。入院查体双侧上、下肢压差50mmHg，余未见异常；强化CT示主动脉动脉韧带远心端缩窄，缩窄处直径13mm，缩窄远端胸主动脉瘤样扩张，直径38mm，缩窄近心端直径22mm，瘤样扩张远心端胸主动脉直径22mm，主动脉缩窄起始处至胸主动脉瘤样扩张远端长度约85mm。 术前强化CT 手术计划：计划使用覆膜支架，行腔内隔绝术同期治疗主动脉缩窄并真性动脉瘤。正常行腔内隔绝术治疗真性动脉瘤，采用国产覆膜支架放大率一般取15%~20%，采用进口覆膜支架放大率一般取10%左右。但鉴于患者主动脉缩窄处直径仅13mm，预期使用国产覆膜支架选择10%左右放大率。选择一款国产覆膜支架，带裸支架，支架直径24mm，长度140mm。计算主动脉缩窄处放大率约80%。覆膜支架输送系统20F，可以通过主动脉缩窄处。手术情况：穿刺左侧肱动脉、左侧股动脉，直接动脉压监测显示左侧肱动脉、左侧股动脉平均压压差45mmHg。右侧股动脉斜切口，游离右侧股动脉，升主动脉造影显示主动脉动脉韧带远心端缩窄，缩窄处直径12mm，缩窄远端胸主动脉形成真性动脉瘤，直径38mm，缩窄近心端直径20mm，瘤样扩张远心端胸主动脉直径21mm，主动脉缩窄起始处至胸主动脉瘤样扩张远端长度约90mm。右侧股动脉入路置入国产覆膜支架，降压至90/60mmHg后释放。再次造影显示：无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉显影良好，覆膜支架定位准确，真性动脉瘤内显影消失，主动脉缩窄处扩张良好，直径16mm，直接动脉压监测显示左侧肱动脉、左侧股动脉平均压压差10mmHg。缝合切口，结束手术。术中造影术后情况：患者术后恢复顺利，术后第三天曾出现背部胀痛不适，估计为纵膈胸膜牵张所致，给予地塞米松静滴，吲哚美新、阿片类镇痛药物口服，三天后上述症状消失。术后8天出院。三月后复查，自述吞咽不适、背痛症状消失，复查强化CT显示真性动脉瘤内血栓形成，瘤体较前变小。治疗效果良好。经验与教训：主动脉缩窄患者可以使用C-P支架介入治疗。主动脉缩窄患者多数伴有狭窄后扩张，但形成真性动脉瘤者并不多见，传统方法多采取外科手术治疗，手术创伤大，死亡率较高。国内医者有人报道计划单纯采用腔内隔绝同期治疗主动脉缩窄并真性动脉瘤，但由于种种原因未获成功。此例患者，因患者主动脉缩窄处直径13mm，术中可以顺利通过普通覆膜支架，得以成功手术治疗。可以为同类患者的治疗通过一定的借鉴。由于此例患者覆膜支架释放后支架扩张良好，主动脉缩窄处直径扩张至16mm，上下肢血压压差明显减小，术中未行球囊扩张；且由于主动脉缩窄处局部放大率较大，术后三月复查显示患者主动脉缩窄处有继续扩张的趋势，有避免再次手术行球囊扩张的可能。最终结果尚需进一步随访。