锥体外系疾病

迟发运动障碍的致残性是精神药物中非致死性不良反应中最严重的一种，仅从治疗角度看包括两种，第一，措辞含糊的治疗。第二，标准治疗。第一个治疗方案在中国更广泛，但能显示出来的疗效真的......(和谐)，包括各种不疼不庠的，，，......,这里不说了，怕误导读者，反正我从来不用这些药物处理TD。第二种是有确切疗效的TD标准治疗，也是目前唯一治疗方案------氘丁苯那嗪，作用机制是通过抑制前膜内囊泡膜转运体V2，对TD的治疗非常有效，但有些患者对此的副作用可能会影响到药物的广泛使用。为何强调标准治疗，因为治疗中一旦发生TD必须非常快速的确诊及治疗，越早效果越好，但现实中很大一部分没有被及时诊断，更倒霉的是病情加重后终于被确诊后开始了一系列的方案一的骚操作，结果就那个了（和谐）。国内用的氘丁苯那嗪是AnestaLLC公司的Austedo，进口原研药。Dr.孙玉涛------药物治疗是精神科的基石，精神药物可以改变先天异常的神经结构，达到真正的精神康复。

锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。锥体外系反应是指锥体外系兴奋导致由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控表现出的一系列症状和体征。抗精神病药的神经系统副作用（neurologicsideeffects）通常主要指锥体外系反应（EPS），在用药患者中相当常见和突出，不同药物的风险差异很大，而高效价药物（如氟哌啶醇）的风险最高。锥体外系是抗精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现：包括急性肌张力障碍（acutedystonia）、静坐不能（akathisia）、类帕金森综合征样症状（parkinsonism）和迟发性运动障碍（tardivedyskinesia，TD）。1、急性肌张力障碍急性肌张力障碍指拮抗肌群的不自主收缩，导致扭曲、持续存在及反复出现的动作或异常体态，最常发生于头、面及颈部，对患者造成高度的躯体及精神痛苦。肌张力障碍通常发生于抗精神病药治疗开始或加量后的数小时至数天内，几乎总是出现在最初的5天内。男性和儿童比女性更常见，既往有EPS史是肌张力障碍最重要的高危因素，相对危险度（RR）约为6。肌张力障碍呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。最令人担心的两种表现包括：喉痉挛：虽然罕见，但可能致命；眼动危象：患者眼部出现强直性偏斜，相当痛苦，且可能发展为复发性或慢性。常去急诊部门就诊，易误诊为破伤风、癫痫、分离障碍等，服抗精神病药物史常有助于确立诊断。处理：肌注东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25mg可即时缓解。有时需减少药物剂量,加服抗胆碱能药如盐酸苯海索（安坦），或换服锥体外系反应低的药物。有观点认为，苯二氮䓬类药物也可有效治疗肌张力障碍。对于使用高效价药物后已经出现肌张力障碍的患者，换用低效价药物或可降低（其他）肌张力障碍及类帕金森症的风险。当抗精神病药及抗胆碱能药物稳定后，或可逐渐减停后者，但其中也有四分之一的患者在减停后需重新使用抗胆碱能药物。2、静坐不能静坐不能指一种不安及紧张感，通常（但并不总是）迫使患者不停活动，导致心境不良甚至自杀。静坐不能通常在治疗数天至数周内逐渐出现，1～2周后最为常见，发生率约为20%，但也可能更早出现。针对其高危因素，除了当前抗精神病药剂量及加量速度外，目前尚无充分证据。很多抗精神病药可诱发静坐不能，高效价药物及阿立哌唑尤其常见，而氯氮平、奥氮平及喹硫平风险较低。表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧，故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化。处理：苯二氮草类药和β受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效。普萘洛尔的重要缺点在于可能导致直立性低血压及心动过缓。当静坐不能与类帕金森症共存时，抗胆碱能药物的疗效可能最好。针对静坐不能，5-HT能药物也逐渐引起了注意。多项研究显示，米氮平15mg/d针对静坐不能的疗效与普萘洛尔相当，且短期耐受性似乎良好。然而，鉴于抗精神病药本身即可能导致体重增加，米氮平导致体重增加的效应尤其值得考虑。苯二氮䓬类药物也常用于治疗静坐不能。对于严重急性病例，静脉给予地西泮可快速缓解症状。氯硝西泮及劳拉西泮也在多项小规模研究中显示出疗效，且至少在某些研究中呈现出量效关系。有时需减少抗精神病药剂量,或选用锥体外系反应低的药物。3、类帕金森症类帕金森症包括一系列药物所导致的、与帕金森病高度类似的症状表现，包括行动迟缓、强直及震颤，最为常见。治疗的最初1～2个月发生，发生率可高达56%。女性比男性更常见，老年患者常见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。最初始的形式是运动过缓,体征上主要为手足震颤和肌张力增高,严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤，流涎和皮脂溢出。处理：对于抗精神病药所致类帕金森症，降低抗精神病药剂量应作为第一选择。换用另一种风险较低的抗精神病药也可能有效，可作为第二选择。如果换药仍无效，联用药物常作为第三选择。联用抗胆碱能药物有助于改善类帕金森症，但值得注意的是，抗胆碱能药物应用于老年人时风险更高，而这一人群也是类帕金森症的高发人群。抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索(安坦),剂量范围2～12mg/d。金刚烷胺100-400mg/d也有充分的支持证据，对于需要避免使用抗胆碱能药物的老年人可能尤其有帮助。没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展，反而易发生抗胆碱能不良反应，包括记忆功能减退。因此，应避免抗胆碱能药物的过度使用。如果给予抗胆碱能药物，应该在2～3个月后逐渐停用。4、迟发性运动障碍迟发性运动障碍多见于持续用药数年后,极少数可能在几个月后发生。用药(特别是高效价药物)时间越长，发生率越高。女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见。TD是以不自主的有节律的刻板式运动为特征，面部下端、肢体和/或躯干肌肉不自主的徐动样或舞蹈样运动，最常见的表现为扮鬼脸、咂/撅嘴、舌部运动及过度眨眼。最令人痛苦的是，上述症状在停用相关药物很久后仍持续存在，且在某些患者中可能永久存在。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早的体征常是舌或口唇周围的轻微震颤或蠕动。由于剂量调整不如口服药及时，长效制剂发生迟发性运动障碍可能性较大,第一代药物比第二代药物更为明显。一项针对12项研究的分析显示，使用第二代药物时的迟发性运动障碍年发病率为3.9%，而第一代药物为5.5%。对于老年患者而言，上述差异可能更为显著。处理：关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。异丙嗪和银杏叶提取物可能具有一定改善作用。抗胆碱能药物会促进和加重TD,应避免使用。早期发现、早期处理有可能逆转TD。氯硝西泮在为数不多的一项随机双盲对照研究中显示出了中等程度的疗效；虽然在起效过程中出现了疗效的耐受，但疗效可以通过短时间的洗脱得以恢复。并且，氯硝西泮针对以肌张力障碍为主要临床相的患者疗效更好，优于以舞蹈手足徐动症为主的运动障碍患者。目前，美国神经病学学会（AAN）循证学指南中证据级别最强（「中等」）的治疗手段为氯硝西泮及银杏叶提取物。越来越多的证据显示，脑刺激治疗及外科手术有望为严重迟发性运动障碍患者带来持续的症状改善，尤其是刺激苍白球。还有一些个案报告称，苍白球或丘脑毁损术可能有效。参考文献：1.郝伟，陆林.精神病学.第8版.北京:人民卫生出版社，20182.StroupTS,GrayN.Managementofcommonadverseeffectsofantipsychoticmedications.WorldPsychiatry.2018Oct;17(3):341-356.doi:10.1002/wps.20567.

运动障碍，并不是单纯的运动不能（瘫痪），而是一个很大的概念。它包括帕金森综合征、僵直综合征，还包括震颤、肌张力障碍、舞蹈症、投掷症、手足徐动症等许多症状。一般来说，目前主要认为运动障碍的症状来自大脑深部结构的损害，最为典型的损害部位是基底神经节。大脑深部损害的原因，可能是神经变性（神经细胞逐渐的死亡），也可能是结构性的损伤（如脑积水、脑内占位性病变等）。除此以外，还有很多全身性的疾病，也会表现为运动障碍的症状。全身性的疾病导致的运动障碍，最常见的原因是感染性疾病、自身免疫疾病、副肿瘤综合征、代谢和内分泌疾病等。这可以涉及很多专业、很多科室，因此有时候排查起来并不是那么容易。然而，要识别和治疗潜在的全身性疾病，对于病人来说是很重要的，这可以从根本上改善神经系统的症状。相当于是“治本”而不是“治标”了。这也是运动障碍疾病中能够“治本”的一个重要方向。以下列出有运动障碍症状，但是是全身性疾病的常见病因，供医生排查：感染性疾病●Whipple病：眼-咀嚼肌节律性运动● 神经梅毒：帕金森综合征，舞蹈症● 中枢神经系统结核：震颤、舞蹈症、肌阵挛、肌张力障碍、帕金森综合征● 人免疫缺陷病毒感染：偏身舞蹈症、震颤、帕金森综合征、肌张力障碍● 弓形虫病：偏身舞蹈-偏身投掷症● 脑囊虫病：（罕见）帕金森综合征、偏身舞蹈症● 莱姆病：帕金森综合征● 链球菌感染：帕金森综合征、小舞蹈病（儿童）● 其他病毒感染自身免疫性疾病● 系统性红斑狼疮：舞蹈症、帕金森综合征（少见）● 干燥综合征：帕金森综合征● 抗磷脂抗体综合症：（罕见）帕金森综合征、舞蹈症● 桥本脑病：震颤、共济失调、肌阵挛● 僵人综合症：脊柱前凸、共济失调● 神经白塞病：舞蹈症、共济失调● 乳糜泻：共济失调、帕金森综合征、舞蹈症副肿瘤疾病● 抗Yo抗体：共济失调、震颤● 抗NMDA受体抗体脑炎：肌张力障碍、口面运动障碍、投掷症、肌节律性运动● 抗Amphiphysin抗体：僵人综合征（脊柱前凸、肌肉强直、共济失调）● 抗Hu抗体：肌张力障碍、舞蹈症、震颤、帕金森综合征● 抗CV2抗体：舞蹈症、肌张力障碍、共济失调● 抗Ma1/Ma2抗体：帕金森综合征● 抗VGKC抗体：肌阵挛● 抗Tr抗体：共济失调● 抗Ri抗体：肌张力障碍、帕金森综合征（类似PSP）、斜视眼阵挛-肌阵挛● 抗VGCC抗体：共济失调代谢性疾病● 肝豆状核变性：肌张力障碍、共济失调、扑翼样震颤● 获得性肝脑变性：口颊舌运动障碍、帕金森综合征● 血色素沉着病：共济失调、震颤、帕金森综合征● 肾衰竭：姿势保持不能、不宁腿综合症、帕金森综合征（罕见）内分泌疾病● 非酮症性高血糖：偏侧舞蹈-偏身投掷征、姿势保持不能● 低血糖：阵发性舞蹈症● 甲状腺功能亢进症：震颤、舞蹈症● 甲状腺功能减退症：帕金森综合征● 甲状旁腺功能减退症：帕金森综合征、共济失调、震颤血液疾病● 红细胞增多症：舞蹈症● 舞蹈症-棘红细胞增多症：舞蹈症、进食性肌张力障碍●McLeod综合症：舞蹈症脂质体贮积症● 戈谢病：帕金森综合征、肌张力障碍中毒疾病● 一氧化碳：帕金森综合征● 镁帕金森综合征●MPTP：帕金森综合征● 麻黄碱：帕金森综合征● 二硫化碳：帕金森综合征● 氰化物：帕金森综合征、肌张力障碍、睁眼失用● 乙醇：共济失调、帕金森综合征● 铊：舞蹈症这样的列举，让我们对先前解释过的一类帕金森综合征，有更多的理解。一个简单的“感染”实际上背后还有很多可能性。帕金森综合征的病因参考资料：PoeweW,Djamshidian-TehraniA.Movementdisordersinsystemicdiseases.NeurolClin.2015Feb;33(1):269-97.

不少颈椎病患者会出现肢体的运动障碍，比如说脊髓型颈椎病患者会出现手部运动不灵活，不能做一些精细的手部动作，下肢则会出现走路踩棉花感，行走不稳。那是不是出现这些类似情况，就一定就是颈椎病的表现呢？并不一定！大家还应该注意锥体外系疾病，它也会表现出类似的情况。锥体外系疾病被误诊成颈椎病的情况时有发生！说到锥体外系疾病，可能大家都不很了解，但是如果说帕金森疾病，大家应该都知道。而帕金森病就是锥体外系疾病中的常见的一种，下面我们就以帕金森为例，给大家讲讲它与颈椎病之间为何会被混淆。在帕金森病早期，许多患者表现为单侧肢体的运动迟缓，这种情况可出现在上肢也可出现在下肢，有时候患者还会出现颈肩部的酸胀无力等表现。如果在这时候，这类患者因为这些不适去医院检查，做了颈椎磁共振的检查，又恰恰发现有颈椎间盘突出，那么这时候就很容易和颈椎病相混淆。事实上，在临床上这种情况也不少见。有一些患者在有颈椎间盘突出的同时，也处在帕金森病的早期，他们的症状只集中在一侧的上肢，那这时候患者就有可能就被当成颈椎病治疗。错误的诊断，导致随后的治疗方法也是错误的！颈椎病的治疗方法主要为保守治疗和手术治疗。若是进行保守治疗还没有关系，若是给这类误诊患者进行颈椎手术，不仅治疗无效，还会对颈椎关节造成损伤。教您两个简单动作，可以大致辨别颈椎病和锥体外系疾病！帕金森病和颈椎病，这两种疾病都需要在神经外科进行诊断和治疗，这就需要我们神经外科的医生进行辨别了。有功能神经外科处置经验的神经外科医生，在遇到这样的病人时，可以通过早期症状轻易地区别两者。在这里，我教大家两个很简单的动作，如果您出现肢体运动迟缓、不灵活，可以从这两个动作中简单判别自己到底是颈椎病，还是帕金森病等锥体外系疾病。第一个动作：拧螺丝。如果您可以很灵活自如的做出来，那么我们可以基本判断您的锥体外系是正常的，也就是没有帕金森病的早期表现。第二个动作：搓手指。如果这个动作做得很灵活，也提示锥体外系基本上是正常的。最后提醒大家：如果大家在做拧螺丝动作时，做得比较笨拙、很迟缓，或者做搓手指的动作搓不过去，还有抖动，这时候就提示很可能是早期的锥体外系症状，可能是帕金森病或者帕金森综合症等疾病，一定要尽快去正规医院神经外科就医检查。

在我出门诊的时候，我遇到过这样的患者，它主要表现围双侧面部进入的抽动多伴有上睑下垂和抬睑无力也就是说双侧的上眼皮抬不起来眼睛总感觉睁不开一样，他说别人告诉他这是面肌痉挛，其实不然这是最容易和面肌痉挛混淆的疾病，他叫梅杰综合征。梅杰综合症是由法国神经病学家HenryMeige首先描述的一组锥体外系疾患。中老年女性多见，主要表现为双眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍、面部肌张力失调样不自主运动。多以双眼睑痉挛为首发症状，伴有睑下垂和睑无力，部分也可由单眼起病，逐渐累及双眼。典型症状如下：目前药物治疗以抗精神病类用药比如氟派啶醇、胆碱能受体阻滞药比如安坦等缓解症状，近年来脑深部电刺激手术的开展也给梅杰综合症患者带来了福音。

甲氧氯普胺易透过血脑屏障，阻断中枢多巴胺受体而致锥体外系反应。儿童的肝肾功能及血脑屏障尚不健全，神经系统发育不完善，同时药物剂量过大，致使药物在体内蓄积，多巴胺和乙酰胆碱平衡失调，从而发生锥体外系反应。 一、锥体外系反应的临床表现 ⒈帕金森综合征：出现肌张力增高、动作迟缓、肌肉震颤、面容呆板、流涎等； ⒉急性肌张力障碍：出现吞咽困难、强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍； ⒊静坐不能：出现坐立不安、反复徘徊； ⒋迟发性运动障碍：出现“口-舌-颊三联征”，如吸吮、舔舌、咀嚼等。该反应常在长期使用或者多次使用后发生。 二、锥体外系反应的治疗 一旦出现锥体外系反应，需立即停用甲氧氯普胺，采取如下措施： 1.绝对卧床休息，迅速给予建立静脉通道，保持呼吸道通畅，予以2～3L/min吸氧； 2.给予地西泮0.3～0.5mg/kg缓慢注射，以防止发生呼吸抑制； 3.给予补液支持，以尽快将药物排出； 4.密切观察生命体征、神志、瞳孔、尿量及四肢肌张力等； 5.患者突然出现锥体外系症状，家属容易紧张、焦虑甚至恐惧，此时医务人员要耐心地向家属做好沟通，消除不良情绪，并积极鼓励家属配合治疗。 6.轻症患者停药后不需要特殊治疗，在停药及对症治疗后即可恢复； 7.对于比较严重的患者，可给予抗胆碱药物（如东莨菪碱、苯海索）治疗。

手指运动不灵活就是颈椎病吗？错！要区分锥体外系疾病！（两个动作教你判断）之前，为大家讲过一些颈椎病患者的神经根或者脊髓受压后，会出现手指运动不灵活、力量减弱、不能做一些精细动作，那是不是出现类似这种症状都是颈椎病导致的呢？其实并不！有多种疾病都会导致这样的症状，其中锥体外系疾病也比较常见，大家应该和颈椎病区分开来。下面，就邀请空军军医大学唐都医院神经外科脊柱组李维新主任为到大家讲解。 01 出现颈部不适、手指不灵活等症状，请去正规专科就诊！ 最近，李维新主任门诊来了这样一位女性患者，主诉自己有颈部僵硬、手指运动不灵活，同时还有手的震颤等症状。她做了颈椎磁共振的片子，报告上写的有颈椎间盘有突出，两者一结合，患者以为自己是颈椎病，于是前来寻求治疗方法。 但这位患者的症状到底是不是颈椎病引起的呢？李维新主任听完患者的病史、症状，结合相关影像学资料后发现这位患者可能得的不是颈椎病！于是让患者做了两个动作，一个手的轮替动作，另外一个手的对指动作，这两个动作做完后，发现她确实有运动不灵活、运动迟缓，但是并不是颈椎病引起的，而是锥体外系疾病！这样的话，她的治疗方式就和颈椎病完全不一样了。 锥体外系疾病主要表现为肌张力障碍和运动障碍，不是脊柱专科所看疾病，这时候患者需要转诊到功能神经外科等专科门诊。 而像这位患者的情况并不少见！所以，为了避免误诊误治，大家一定要到专科进行仔细的查体、检查，来明确诊断，不要想当然的以为自己就是颈椎病，再做一些颈椎病治疗，反而会耽误病情。 02 两个动作教你判断自己有没有锥体外系疾病！ 上面讲到，李维新主任通过让患者做两个动作判断锥体外系疾病。下面我们具体来看看，大家也可以在家里做做，看看自己有没有锥体外系疾病。 动作1:手的轮替动作 快速的转手腕。如下图所示： 动作2:手的对指动作 食指和大拇指对指，快速完成做“小鸡啄米”式动作。如下图所示： 这两个动作都要求快速完成，那么这两个动作做完之后，如果您的动作无法流畅、快速地完成甚至不能完成，就需要高度怀疑是锥体外系疾病了，这个时候建议您尽快去正规医院做相关检查。 总之，还是提醒大家：如果您出现了颈椎病的类似情况，请一定要先去正规医院（脊柱）神经外科进行检查，确诊后再按照专业医生的治疗方案进行治疗，切不可自己盲目地当成颈椎病治疗，很有可能误诊误治，耽误最佳治疗时机。

运动障碍疾病治疗的思考胡永生运动障碍疾病又称为锥体外系疾病，常见的有帕金森病和帕金森综合征、肌张力障碍、舞蹈病、特发性震颤、抽动秽语综合征等等。发生原因是由于传递运动信号的神经传导路径发生了不明原因（

（1）绝对卧床休息，并迅速建立静脉通道，予以 2～3 L/min 吸氧，保持呼吸道通畅 。 （2）给予地西泮 0.3～0.5 mg/kg 缓慢注射，防止发生呼吸抑制。 （3）给予补液支持，尽快将中毒药物排出并随时观察尿量情况。 （4）密切观察生命体征（神志、瞳孔、尿量、四肢肌张力等）。 （5）做好医患沟通：医务人员要耐心地向家属解释药物的正作用及副作用，消除不良情绪，积极鼓励家属配合治疗。

梅杰综合征（Meige Syndrome)是由法国神经病学家Henry Meige于1910年首先描述的一组锥体外系疾病，也是一种累及头面部的特发性肌张力障碍，偶可累及颈部、上肢、躯干。治疗上较为困难