子宫残角妊娠

琴没有孩子，有3次胚胎停育，每次都是怀在宫角。第三次又怀在宫角，2020年新冠疫情期间，在当地做了开腹宫角妊娠取胚术（当地医疗水平有限）。2023年10月又怀孕了，再次保胎，结果孕囊还是着床在宫角。慕名看了我的门诊，显示孕囊距离子宫浆膜层仅4mm，因为她没有孩子，所以只能期待着、祈祷着宝宝能够长到宫腔中间来一点。但是到孕11周还是子宫角部肌层非常薄仅2.8mm，琴非常担心子宫破裂，与丈夫商量好决定放弃这个总是在偏远角落的孩子！这个宝宝怀在宫角的位置，琴特别担心，虽然在我管辖的光谷院区妇科病区住院，但还是偷偷地跑到其他的大医院去看了一名专家，专家建议她行腹腔镜下切开宫角取出胚胎，因为清宫极易子宫穿孔。她回医院后告知了我其他医院专家的意见，琴已经35岁，如果她行腹腔镜下宫角切开取胚术，她必须等2年才能怀孕，而且以后怀孕子宫破裂的风险更大。我告诉琴，你的子宫可能是有畸形的，要不然不会每次都在宫角！清宫我有把握，在B超引导下清宫，穿孔的机会不大，但是组织残留的风险很大，残留可以等到清宫术后1-2月再行宫腔镜下残留物清除术，如果手术时间允许的情况下，可以宫腔镜下观察子宫形态，如果有弓形子宫，可以同时行整形术，避免下次怀孕在宫角，减少流产和子宫破裂的风险，半年左右就可以再次怀孕。我对琴说：“如果你相信我，我愿意和你一起承担风险！做好B超监测，及腹腔镜手术的准备”。琴想了想，接纳了我的建议。B超引导下清宫很顺利，出血很少。B超显示有残留组织，1个半月后她的HCG下降到正常，再次住院行宫腔镜检查，术中发现残留组织在宫角非常偏的位置，用勺钳分次钳夹才将残留组织弄干净，她的子宫果然是弓形子宫，宫底凸起约1cm，双侧宫角特别深，快速用剪刀将宫底修复整形，基本恢复正常。手术不到20分钟，盐水出入量已经相差1500ml，不能继续手术。原来，她胎停2次，4次宫角妊娠都是弓形子宫的问题!

宫角妊娠宫角妊娠是指孕囊种植在近子宫与输卵管口交界处的子宫角部，属于一种少见的宫腔特殊部位妊娠，其发生率占异位妊娠的3%~5%。由于该部位的血液供应十分丰富，一旦破裂可导致致命性大出血；同时子宫角处子宫内膜、肌层较薄，滋养层发育不良，早孕期易发生流产、胎停育，还可引起盘滞留等并发症。经阴道超声检查为诊断宫角妊娠的首选方法，当二维超声疑似宫角妊娠时，建议行经阴道三维超声，进一步明确孕囊位置。超声诊断标准为孕囊为薄壁肌层包绕(通常＜5mm)，孕囊距离宫腔内膜外侧缘＞10mm。 偏宫角妊娠1 偏宫角妊娠虽然也表现为两侧宫角不对称，但不对称的程度不如宫角妊娠明显。 2 偏宫角妊娠孕囊周围肌层相对较厚，而宫角妊娠孕囊或包块周围肌层一般＜5mm。 早期偏宫角妊娠的处理原则早期偏宫角妊娠可以向着宫腔内发展为正常宫内妊娠，亦可向外发展为宫角妊娠，生长趋势取决于囊胚的极性即胎盘发育侧方向以及孕囊与宫腔、输卵管开口间的位置关系，由于偏宫角妊娠周围肌层较厚，发生破裂的时间相对较晚，对于有强烈生育要求的患者，特别是孕囊周围肌层＞5mm时，建议患者睡眠时尽量向对侧卧（若孕囊偏右宫角，向左侧卧，以此类推），促进孕囊向宫内生长，1-2周复查B超。但是，偏宫角妊娠的保守期不宜过长，若孕8周后孕囊仍未明显转向宫内生长，则建议终止妊娠。 参考文献： 1 早期宫角妊娠的超声诊断与鉴别诊断，中国超声医学杂志，2014，30（12）：1117-1119。 2 子宫角妊娠的超声特征与误诊分析，中华医学超声杂志( 电子版)，2012，9（6）：539-543。 3 早期宫角妊娠的临床转归与治疗，中华生殖与避孕杂志，2018，38（7）：583-587。

今天在宫腔镜室值班，接诊一位患者，挺特殊的，想与患友交流： 患者半月前曾因：停经42天，查尿妊娠试验+，在当地医院行人工流产术，术后不规则阴道流血，今出血量增多1天，来我院就诊，复查B超发现宫底偏左侧可见一囊性回声，约2.3*1.7cm，周围宫壁较薄，约7mm，血流丰富。来宫腔镜室检查病因，镜下可见左侧宫角部位膨大，内见一黄白色囊实性包块，直径约2~3cm，表面可见絮状物。考虑诊断为：左侧宫角部妊娠。探宫腔9cm，而左侧宫角为12cm，清除其内组织，至镜下包块消失，检查为可见典型妊娠绒毛。 感想：宫腔镜对治疗宫腔内病变 真的太给力了！典型的宫角妊娠！

【摘要】目的：探讨宫角妊娠的诊断及鉴别，足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理。方法：对我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析。结果：6例均发生胎盘滞留，均以手术结束分娩，均发生产后出血， 4例为臀位，2例为足月低体重儿，1例新生儿有并指畸形。结论：足月宫角妊娠易发生胎位不正，先兆子宫破裂，胎儿生长受限，胎儿畸形，胎盘滞留，产后出血等并发症，多以手术结束分娩，选择合理的分娩方式和手术方式可以减少某些足月宫角妊娠并发症的发生及尽量保留患者的生育功能。【关键词】宫角妊娠 足月 宫角妊娠是指孕卵附着于子宫角部近输卵管开口处或输卵管间质部近宫腔侧，且孕卵均向宫腔发育而不向输卵管间质部发育。宫角妊娠的孕卵仍在子宫体腔内发育，所以严格的说宫角妊娠不属于异位妊娠[1]。宫角妊娠绝大多数在早孕期发生流产或破裂，妊娠持续至足月者罕见[2]。本文通过我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的6例足月宫角妊娠的病例进行回顾性分析，探讨宫角妊娠的诊断及鉴别，足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理，意在指导临床选择合理的分娩方式和手术方式，减少并发症的发生和尽量保留患者的生育功能。1临床资料和方法1.1临床资料我院2001年2月至2011年2月十年间足月住院分娩的产妇35897人中，经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的足月宫角妊娠共6例，发病率约为足月孕的1.6/万 。孕周37-40周，年龄22-35岁，4例为初产妇，2例为经产妇（其中1例为瘢痕子宫），孕周,年龄，产次无明显区别；4例为臀位，2例为足月低体重儿,（6例新生儿平均体重2630g）,1例新生儿有并指畸形，臀位和低体重儿发生率偏高。1.2处理方法及治疗情况 6例均以手术结束分娩（4例臀位和1例瘢痕子宫直接剖宫产终止妊娠，1例头位胎儿经阴道娩出后胎盘嵌顿植入行剖腹探查术明确诊断及行宫角契形切除术）。5例剖宫产术中胎儿娩出后，见一侧子宫角部向外凸出约10*8cm大小，圆韧带向外侧移位，胎盘附着在子宫角部，与子宫角内壁稍粘连，胎盘滞留于宫角处，徒手剥离胎盘困难。有4例徒手剥离胎盘后，见子宫该侧角部仍向外凸出约5*4cm，子宫肌层缺失，收缩欠佳，.给予缩宫素,葡萄糖酸钙静脉用药，卡孕栓塞肛助宫缩治疗，结扎双侧子宫动脉上行支，2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针。有1例胎盘部分植入子宫肌层，不能徒手剥离，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，遂立即行宫角契形切除术。 有1例经阴道娩出胎儿后，们及子宫轮廓向一侧宫角凸出，30分钟后无胎盘剥离征象，探宫腔胎盘位于一侧宫角内，手取及卵圆钳钳夹仅能触及胎盘边缘，考虑宫角妊娠，立即行剖腹探查术，术中所见与前5例相同，在宫角处纵行切开4cm，见胎盘致密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术。6例术中失血600—1800ml不等。2结果6例足月宫角妊娠均以手术结束分娩，均发生胎盘滞留（其中2例有胎盘植入，4例胎盘嵌顿），均发生产后出血，术后均保留生育功能。4例为臀位，2例为足月低体重儿,（6例新生儿平均体重2630g）,1例新生儿有并指畸形，臀位和低体重儿发生率偏高。3讨论3.1宫角妊娠的诊断与鉴别 宫角妊娠的诊断标准Jansen等在1981年提出以下3点：（1）腹痛伴子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。(2)直视下发现子宫一侧扩大，伴圆韧带向外侧移动。（3）胎儿娩出后胎盘滞留在子宫角部[3]。符合上述任何一项均可考虑宫角妊娠。孕早期应与输卵管间质部妊娠相鉴别，两者均有包块自宫角向外突出，可根据包块与圆韧带位置的关系来鉴别，解剖上圆韧带起点是子宫腔与输卵管连接的标志，宫角妊娠的胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧，同侧圆韧带往往被推向外侧；而输卵管间质部妊娠同侧圆韧带在包块的内侧。子宫角部晚期妊娠术前的诊断与鉴别比较困难，虽有子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，但不能确诊，不易与子宫肌瘤，子宫畸形（残角子宫妊娠），胎位异常相鉴别。3.2足月宫角妊娠的并发症及其病因和处理由于胎盘附着于一侧宫角，子宫不对称性增大至宫腔形态不规则,胎位异常的发生率偏高,多以剖宫产终止妊娠。子宫及宫腔形态的不对称性，使宫腔压力不均匀，临产后子宫收缩失去正常的节律性，尤其是对称性和极性，易出现不协调性子宫收缩乏力使产程延长或停滞，甚至子宫破裂，使胎儿宫内窘迫的发生率增加。故术前查体发现子宫不对称增大，胎盘附着在宫底一侧，胎位异常高度怀疑宫角妊娠的应适当放宽剖宫产指针。子宫收缩的不协调，多数足月宫角妊娠的子宫下段形成不良，宽度变窄以至子宫下段横切口时容易切口延裂[4]。宫角妊娠胎盘附着于一侧宫角，多以一侧子宫动脉供血为主，胎盘血供相对不足，胎儿生长受限和足月低体重儿发生率偏高。宫角妊娠是否增加胎儿畸形还有待探讨。胎儿娩出后，胎盘多滞留于宫角，主要有两方面的原因：（1）子宫收缩不协调，使胎盘嵌顿于宫角，产后取胎盘困难，经阴道很难触及胎盘；（2）宫角部子宫内膜及肌层均比宫体薄，受孕后蜕膜发育差，易发生胎盘植入[5]。故胎儿经阴道分娩后，30分钟胎盘未娩出，观察子宫形态向一侧宫角凸出，探查宫腔胎盘嵌顿于一侧宫角，徒手剥离或卵圆钳钳夹很难触及胎盘时，要考虑宫角妊娠的可能性，应当机立断立即行剖腹探查术。切勿强行钳夹可能植入的胎盘至子宫穿孔大出血，延误抢救时机，也不可产后数日再行胎盘钳夹术，因为子宫经过几天的收缩可使嵌顿的胎盘更难取出，反复宫腔操作可至感染等并发症，增加子宫切除的风险。术中可先在宫角处纵行开4cm，若胎盘轻易取出，则可2/0的可吸收线“8”字贯穿全层缝合子宫角部浆肌层数针，关闭宫角死腔，减少宫角宫缩乏力所致产后出血；若胎盘密粘连于宫角内，部分植入肌层，出血汹涌，立即行宫角契形切除术，尽量保留子宫。剖宫产术中胎盘常规剥离困难，也可用此法。产后出血为足月宫角妊娠另一常见并发症，本文观察的6例均发生产后出血。主要原因有（1）不协调子宫收缩乏力使产程延长或停滞，尤为第三产程的延长，（2）胎盘娩出后宫角肌层菲薄或缺失不能形成强有力的收缩压迫开放的血窦，血液积聚在宫角处，加重宫角肌层收缩乏力，（3）子宫角部为子宫动脉上行支分为宫底支，卵巢支和输卵管支的起点，也是与卵巢动脉末梢吻合处，形成广泛的末梢血管网，血供丰富，若不严格关闭宫角的死腔和开放的血窦，可引起大量出血，甚至导致严重的晚期产后腹腔内出血，危及生命。参考文献[1]丁曼琳，主编.妇产科疾病与鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社，1991.123—139.[2]陈惠君，陈云琴，胡燕.宫角妊娠17例临床分析[J].现代妇产科进展，2000,9（3）：227[3]Jansen RPS, Elliot PM. Angular intrauterine pregnaney. Obstet Gynecol,1981,58:167.[4]李志梅.足月宫角妊娠6例分析[J].中国妇产科临床杂志，2006,7（3）:207—234[5]胥风华，满玉晶，冯晓玲，黄敏，宋晓霞.足月宫角妊娠并胎盘植入2例报告[J].山东医药，2008,48（14）本文发表于《中国社区医师》2012年3月 总第306期

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 昨天才到医院看的 想了解一下宫角孕深圳市第五人民医院妇产科罗光楠：子宫像一个倒置的梨子，宫腔就像一个倒三角形，三角形的底部就是宫底，三角形两侧的尖端就是输卵管开口处，称为子宫腔的宫角部，三角形下方的尖端就是宫颈口。正常妊娠时，胚胎是附着在三角形的正中央。如果胚胎附着在输卵管开口的尖端附近就叫宫角妊娠，如果附着在靠近下方的宫颈处，就称为宫颈妊娠。这两种妊娠虽然都在宫腔内，不属于宫外孕，但严格的说还是属于异位妊娠，因为偏离了最佳的胚胎着床部位。与宫外孕一样可能发生严重的后果，因此,应高度重视,尽早发现,密切观察,正确处理。1.症状: 早期无症状,不易被发现。随着胚胎的发育生长,宫角处的空间有限,子宫壁变簿,张力坛大,可出现腹痛症状。胎盘附着处狭小，可导致部分胎鳘剥离而出现阴道流血，甚至流产。当胚胎发育到8-12周时,宫角张力更大,宫壁更簿,可导致子宫角破裂而大出血。由于子宫动脉及卵巢输卵管动脉在宫角部有相互交叉吻合,因此血运丰富，一旦破裂出血凶猛,可导致患者很快失血性休克,若处理不及时,可致病人死亡。有少数病人可发育到足月妊娠分娩,但常易致胎盘粘连滞留。2.诊断:主要依靠B超诊断,必要时彩超更清晰准确。腹腔镜下可确诊,可见患侧宫角膨大,呈紫兰色,表面血管坛多。患侧园韧带向外侧移位。3.治疗: 无症状者可期待疗法,密切观察,期待胚胎向宫腔生长,而正常分娩。此期应避免剧烈活动,在医生指导下定期B超监测。 在B超监视下行吸宫术。 胚胎较大子宫较薄者,可在腹腔镜下行吸宫术或切开吸胚术。 破裂大出血者,可立即腹腔镜下行止血修补术或宫角切除术。无条件者应行紧急开腹手术。