子宫肌瘤

我今日在南昌完成了一个手术，这是一个50岁的患者，患子宫肌瘤已经有20多年，好在不影响月经，患者也就不太在意，一直拖着不愿意手术。曾经做过海扶刀的治疗也没有什么效果。时至今日子宫肌瘤长到有大大小小100多个，子宫体积也增大到怀孕5个月那么大。这样就不能拖下去了，只好接受手术。这么大的子宫手术做起来很困难，花的时间也很长。好在我还是坚持用腹腔镜微创手术把子宫和双侧输卵管给切除了。超声波检查结果如下:磁共振检查结果如下:这是手术中的这个照片，如孕5个月大小。这是切除的子宫，足足有5-6斤重。医生建议:子宫肌瘤患者在需要手术的时候应该及时手术，否则，除了肌瘤长大，引起月经过多，下腹不适，尿频，贫血等症状外，还有不能辨别的子宫肉瘤等恶性肿瘤存在，或者是子宫肌瘤恶性变的危险。患者一定不要掉以轻心。子宫肌瘤的治疗一定要听从医生的建议，不可固执己见，以免引起不良结果！！！

今日遇到一位患者43岁，口腔科医生，已婚未育。因多发性子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、卵巢囊肿，建议行子宫切除术+卵巢囊肿剔除术入院。入院后患者坚持保留子宫，经过主治医师反复沟通强调保留子宫的缺点后，依然坚持保留子宫，哪怕再次手术。今日查房与患者，及其妹妹、母亲、配偶亲自沟通，首先我提醒患者，沟通的目的不是要求患者切除子宫，也不是反对患者保留子宫，而是想让患者清楚保留子宫的缺点和不足，如果患者能够接受保留子宫的缺点和不足，就可以保留子宫。我说，鉴于您罹患疾病（与患方同时阅读子宫附件磁共振检查影像学资料），肌瘤多发，且存在一些小的肌瘤，还有靠近子宫内膜的小肌瘤，这些小的肌瘤很有可能会残留；另外，即使是都挖除干净了，病因没有祛除，还有复发的机会，这是其一。其二，是子宫腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段，很难挖除干净，尤其是宫颈部位的腺肌瘤，如果挖除过多，导致宫颈狭窄、月经潴留，引起痛经，所以，残留病灶是必然的，因此，挖除术后的治疗也是必要的，首选注射促性腺激素释放激素激动剂。其三，左侧卵巢囊肿，如果是卵巢子宫内膜异位囊肿，术后复发率相当高，鉴于患者年轻，也不能切除卵巢；如果是其它类型囊肿复发率相对会低一些，要视术中快速冰冻病理组织学检查结果而定。综合来说，如果保留子宫，保留的越多，再次手术的可能性越大，症状缓解的可能性越小；保留的越少，手术效果越好，同时生育功能、月经功能也就难以保留。当然，切除术子宫也有复发的可能性，但相对于保留子宫要小很多；无论是否切除子宫，都不影响卵巢囊肿的复发率。患者说，保留子宫！我说，即使近期（3-5年）再次手术，也要保留子宫？患者说，保留！患者妹妹说，不切子宫会不会发生变化？我说，患者血CA125检测值有升高的趋势，也就是说，疾病在较为快速的发展阶段，如同开车踩油门，车速是加速阶段，但并不等同于恶变。患者妹妹说，疾病发展意味着什么？我说，疾病进展意味着：1.盆腔粘连越来越严重，手术难度越来越大；尤其是患者目前就有子宫后壁与直肠的粘连，手术治疗时损伤肠管的风险也就会越来越大。2.未来恶变的可能性在增加，目前患者病史超过10年，年龄大于35岁，有子宫肌瘤剔除术和卵巢囊肿剔除术史，且存在不孕不育史，都是恶变的高危因素。所以，如果患者选择保留子宫，还要看术中快速冰冻病理组织学检查结果，如果快速冰冻病理组织学检查不好，我们肯定是保命，而不是保子宫对吧？！患者说，嗯！我说，如果既不能接受子宫切除术，也不能接受保留子宫的缺点和不足，那就暂时不要选择手术治疗，可以选择注射促性腺激素释放激素激动剂治疗，尽管这种治疗属于人工绝经疗法，让您提前感受一下更年期症状，但这是一过性的，待月经恢复后，更年期症状也就消失了，不过，月经恢复也就意味着疾病要“复燃”了，所以，注射促性腺激素释放激素激动剂只是推迟手术治疗时间，一般来说，可以推迟2-3年时间。另外，注射促性腺激素释放激素激动剂期间，要定时观察血CA125和卵巢囊肿变化，如果其检测值逐渐降低、卵巢囊肿缩小，那就说明治疗有效；如果CA125不降，反而继续升高，和或卵巢囊肿不缩小，反而增大，就意味着治疗无效，甚至有恶变可能，就别无选择了，只有手术治疗了。患者妹妹说，还有其它药物吗？我说，有，不过，都不太适合她这个年龄。如，地诺孕素，属于假孕疗法之一，其副作用在于形成血栓的风险随年龄增加而增加，如下肢静脉血栓、肺栓塞、脑血管栓塞等。另外，还有丹那唑、孕三烯酮，目前缺药，也有其副作用（如雄激素样作用引起痤疮、闭经等）。患者说，吃中药效果怎么样？患者妈妈说，你吃的中药还少啊？我说，您感觉效果如何？患者说，不好。那做消融效果怎么样？我说，射频消融是一种热损伤疗法，就是让病灶热凝固坏死、吸收。您看您最大的肌瘤位于浆膜下、腺肌瘤位于子宫左后壁中下段和宫颈左后壁中上段，后面粘连的是肠管，消融过程中肠管容易被热损伤，那是比较严重的并发症。所以，不太适合。即使有丰富经验的大夫为您做，也只能消融50%以内。另外，还有子宫动脉栓堵术，有效率也不是百分之百，大约是60%有效，且有1%受术者会出现永久绝经的后果。患者配偶说，最好的治疗方案是什么？我说，最有效的治疗方案是子宫切除术，也是最经济的治疗方案。不过，患者心理上接受不了啊！有个别病人来了就说，不能切我的子宫，切了子宫，我会得精神病的。这样的病人，不是劝导就能解决问题的。咱们考虑的是疾病，她考虑的是疾病以外的事情。你们有孩子吗？患者说，有一个。我问患者配偶，你们是初婚？患者配偶说，是。有个闺女。我说，还想要个儿子？患者配偶说，还能要吗？上次手术后都7年多了，也没要上啊！？闺女是领养的，身体要紧啊。附属看了、省立看了，你也看过，都让切除子宫，一说切子宫就不干了。我说，我翻看了就诊病历，是，2024-3-12我在门诊病历上清楚地写着建议腹腔镜下子宫切除术，或注射促性腺激素释放激素激动剂。明白了。即使保留子宫没有生育功能，她心存那一线希望，她认为只要有子宫在，就还有生的希望，哪怕是不要孩子了。尽管她也清楚子宫切除效果最佳，术后也不影响夫妻生活，甚至能够改善夫妻生活，那也不能替代保留子宫那点希望。此时，我发现患者哭了，还哭的很伤感。我说，让她好好想想吧！你们四位再商议一下，反正，离手术开始时间还有3个多小时呢，只要手术开始前能够想好就行。患者说，打针吧！患者配偶说，不手术，你来干嘛来了？！我说，别焦急！你们再好好商量商量。1个小时后患者决定出院，准备接受药物治疗（注射促性腺激素释放激素激动剂）。可见，患者清楚子宫切除术对生理上并无大碍，主要是心理上难以承受。其主要原因还是来自于传统民间文化影响，至今未育已经让患者“抬不起头来了”，如果再缺失了子宫，唯一的一点希望也就破灭了。按照农村的说法，不如一只下蛋的母鸡。自尊心和自信心也就全部随子宫的缺失而消失，这是一个人难以承受的。根本原因在于患者也认同此观点，所以，才会有自尊心和自信心的丧失。深受其害的患者会说，即使我不认同这个观点，周围的人存在这样的观点，我也难逃那些人的“指指点点”，依然会伤害到我的自尊心和自信心。这说明，她看重他人的评价，甚至是极少数人的评价，也会影响到她的情绪、她的心境，从而伤害到她的自尊心和自信心。在她看来，生育是证明生育能力的唯一证据，生与不生不是最重要的，最重要的是她能不能生。她不允许自己不能生，至少，别人没有实证她不能生，这是支撑她自尊心和自信心的唯一支撑点。这样的执着，唯有夺命的疾病才能改变。其实，生与不生，是个人的意愿，也是个人的权利，与他人无关；能不能生，与其它能力比较，也没有高下之分。有生育能力者，不意味着高人一等；无生育能力者，也并不意味着要低人一等。只要想生育，现代辅助生育技术，完全可以让无自然生育能力者生育。

概述子宫平滑肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，临床医师对子宫平滑肌瘤的解剖学分类都了如指掌，也能轻松处理。而延胡索酸水合酶（fumaratehydratase，FH）缺陷型子宫平滑肌瘤（FH-dL）是临床上较少见的一种类型，占全部子宫肌瘤的0.4%～1.6%。它是由FH基因胚系或体系突变所引起的一种特殊病理亚型，其中胚系突变与遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征（HLRCC）密切相关，一般在青春期到成人期发病，是一种常染色体显性遗传病，主要表现为子宫平滑肌瘤、多发性皮肤平滑肌瘤和肾细胞癌。此类FH突变的患者将来发生肾癌的可能性增加，建议定期体检，以尽早发现与肾癌相关的异常情况。FH缺陷型子宫平滑肌瘤的临床相关特点及应对策略，相比于常规的子宫平滑肌瘤，FH缺陷型子宫平滑肌瘤有什么特别之处？该如何进行防治呢？1.FH缺陷型子宫平滑肌瘤的特征（1）FH缺陷型子宫平滑肌瘤作为HLRCC综合征伴随疾病时，患者发病年龄较小：年龄越小FH缺陷型肌瘤发病比例越高，40岁以内的子宫肌瘤患者中FH占比2.6%，30岁以内的子宫肌瘤患者中占比4.6%；肌瘤数量多：据文献报道多发子宫肌瘤患者在FH基因突变组占90%，显著多于无突变组，极个别患者肌瘤数＞100个。体积大易复发：常在术后1～3年需要再次手术，或在完成生育后切除子宫。（2）不合并HLRCC综合征的FH缺陷型子宫平滑肌瘤与普通子宫肌瘤的临床表现无明显差异，可表现为经量增多、经期延长、下腹肿块、白带增多以及腹痛、腹胀等压迫症状，亦可无明显临床症状，且容易复发。2.FH缺陷型子宫平滑肌瘤的诊断（1）超声检查（包括经腹盆腔和经阴道）是最为常用的辅助检查方法。（2）若超声提示肌瘤多发、体积大、血流丰富、短期内迅速生长，需警惕FH-dL的可能。必要时结合盆腔MRI，宫腹腔镜进行鉴别。（3）研究认为，典型的FH缺陷型平滑肌瘤质地较软，漩涡结构缺如或不明显，呈灰黄色破絮样外观。当然确诊需要通过免疫组化检测和基因检测，其中基因检测是诊断FH缺陷型子宫平滑肌瘤的金标准。3.FH缺陷型子宫平滑肌瘤的治疗（1）有生育要求者：首次子宫肌瘤剥除术，术后可给与GnRHa以预防复发。若多次手术，症状严重，因瘤体血供丰富或粘连术中应注意预防大出血及避免临近脏器损伤，必要时切除子宫。（2）已完成生育者：首选子宫切除术，根据医师个人擅长可经腹或腹腔镜手术。术前评估术前进行MRI，3D超声以及注盐水超声等全面评估肌瘤情况；术中尽可能剥净肌瘤，避免残留：（1）对于肌瘤数量多体积大者，开腹子宫肌瘤剔除术不受肌瘤位置、大小和数目的限制，术中可直接用手指充分触诊宫体，可发现肌层深部较小的隐匿肌瘤，也是最容易发现隐匿肌瘤的手术方式。（2）腹腔镜手术中同时应用阴道超声引导，可减少肌瘤残留和复发；也可把腹腔镜超声的探头直接接触子宫，更容易发现肌壁间小肌瘤残留，从而通过减少初始手术时隐匿肌瘤来降低术后复发率。（3）构建子宫及肌瘤的三维模型，立体直观的展示病灶及解剖结构，同时可做术中导引,三维重建技术用于子宫肌瘤剔除术也是未来的发展趋势。术中出血的处理该类型的子宫肌瘤术后复发率高，再次接受手术时因粘连导致临近脏器损伤的概率相对增加，而且容易出血。除了常规的子宫肌层注射垂体后叶素,缩宫素以及缝合技巧等，还可以采取以下方法：（1）术中正确分离解剖层次，尽量将瘤体自包膜内剥出，避免损伤包膜内血管；边剥边凝切包膜内的小血管和组织。（2）剥除肌瘤同时静滴缩宫素，达到有效止血。对子宫体积大或者贫血的患者，术前应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗2～3个月，可使子宫体积缩小，贫血改善，减少术中出血及输血的机会。（3）术前2小时米索前列醇直肠给药，术中放置Foley尿管作为宫颈止血带减少出血。（4）对于多次手术史，大量急性出血时可急诊行子宫动脉栓塞治疗（UAE）。4.FH缺陷型子宫平滑肌瘤术后复发的预防在年轻的子宫肌瘤患者中，如果肌瘤多发、体积较大、临床症状明显，应引起高度重视。对于所有已知存在FH突变的患者以及怀疑存在FH突变的患者（如多发性皮肤平滑肌瘤或早发子宫肌瘤），都应进行分子遗传学筛查并积极随访；未行基因检测者，定期随访密切关注肿瘤复发情况和肾脏影像学监测结果，以便早发现早治疗。已完成生育者建议切除子宫，以减少反复手术对身体的伤害。5.FH缺陷型子宫平滑肌瘤的预后FH-dL作为平滑肌瘤的一个少见亚型，生物学恶性行为极为罕见，预后良好，但要注意排除肾细胞癌，因为肾细胞癌是HLRCC的主要死亡原因。综上所述，延胡索酸水合酶缺陷型子宫平滑肌瘤虽然恶性概率极低，但由于它复发早复发快的特性，反复手术给患者带来严重的身体和心理创伤，所以早期诊断并结合患者生育要求，尽量减少手术次数是治疗的关键！

子宫肌瘤可以发生在各个年龄段的女性子宫上，以生育年龄段常见，绝经后发生或者原有肌瘤长大需警惕恶性可能。子宫肌瘤根据其在子宫上的位置不同可分为三类：一是在子宫表面往盆腔方向生长叫浆膜下子宫肌瘤；二是在子宫肌层内生长叫子宫肌壁间肌瘤；三是往子宫腔方向生长叫粘膜下子宫肌瘤。长了子宫肌瘤是否要手术呢？一看大小，二看部位，三看有无月经过多，经期延长或者尿频等症状。肌壁间或者浆膜下肌瘤直经五厘米或者以上考虑微创手术，有生育要求的四厘米以上考虑手术，孕期肌瘤在激素作用下会迅速长大。部分或者全部突向子宫腔的粘膜下肌瘤一经发现需要及时手术，往往是有月经增多，或者是体检B超检查发现，五厘米以下的可以做宫腔镜手术（经阴道类似流产手术，无腹部伤口）。所以长了子宫肌瘤莫惊慌，咨询专业医生，选择合适方案最要紧。

子宫肌瘤是女性常见病，无明显症状可以定期彩超无需治疗。子宫肌瘤手术指征：1.月经过多导致贫血；2.压迫周围脏器出现相关症状；3.准备妊娠肌瘤大于4厘米；4.肌瘤增长过快或绝经后肌瘤继续增大可疑恶变！手术方式：1.开腹手术2.经腹多孔腹腔镜3.经脐单孔腹腔镜4.阴式手术5.经阴道单孔腹腔镜手术。其中经阴道单孔腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，属于经人体自然腔道内镜手术，结合了阴式手术和单孔腹腔镜手术特点，更微创，无腹壁手术切口无任何疤痕，术后疼痛最小（甚至不痛）无需使用镇痛泵。目前戴金城医生团队开展经阴道单孔腹腔镜手术五年多了，完成数百例Vnotes手术，包括经阴道单孔腹腔镜下全子宫双附件切除、卵巢囊肿剥除、输卵管妊娠开窗取胚或切除、子宫肌瘤剥除、骶骨-高位骶韧带复合悬吊、腹膜外骶棘韧带固定术等！

前几天接待了一位46岁女性，卵巢储备功能下降，要生育，来找我的目的是有子宫肌瘤，纠结要不要做手术剔除子宫肌瘤。我让B超医生给她做B超，她确实有肌瘤，大约3～4cm。我也在旁边看，让B超医生变换各种角度仔细观察，确认子宫肌瘤没有挤压内膜，子宫内膜的形态是完好的。于是，我告诉她，子宫肌瘤不影响子宫内膜，不需要手术。你现在的问题是年龄，你这个年龄怀孕的几率肯定是很低了，要抓紧时间尽快怀孕，不要去纠结不必要的问题。这里有一个思想方法问题，考虑问题要抓主要矛盾，虽然有各种问题，但影响怀孕的主要矛盾是什么？年龄肯定是最重要的，时间比黄金还宝贵！不要因为无关紧要的事影响怀孕的时间。

1、看大小≤3公分，属于比较小的肌瘤，消散比较快。▲3~5公分，至少患有肌瘤3年，中等大小，如果不去及时制止的话，可能会有持续增大的可能。▲6~9公分，属于比较大的肌瘤，还在保守调理范围之内。▲>9公分，超出保守调理的范围，尽快切除后再进行调理，以免防止复发。2、看回声：▲如果是无回声，那么恭喜你，说明你的肌瘤是囊性的，液态的，属于比较轻的。▲如果是低回声，这说明你的肌瘤已经是实心的了，已经形成了瘤体，需结合大小来看。▲如果是强回声，说明你的肌瘤已经钙化，或者扭转，一定要引起重视，不可忽视。3、看血流信号▲未见明显血流信号，那么证明肌瘤比较稳定，没有增大的可能。▲可见明显血流信号，证明你的肌瘤会持续增大，这是血流不断进入肌瘤内部造成的。

子宫肌瘤在女性中非常常见，每三个女性中经过彩超或者磁共振检查，可能有一个诊断为子宫肌瘤。好消息是绝大多数子宫肌瘤都是良性肿瘤，绝经后可以自行消退，如果没有引起明显的症状，也不一定非要处理。然而，凡事没有绝对，关于子宫肌瘤，六个“不一定”可以让你更懂子宫肌瘤。一、      子宫肌瘤最常见发生于年轻女性，是不是意味着老年女性就不会再出现子宫肌瘤？不一定。老年人新出现的子宫肌瘤，可能更为危险，尤其应该引起重视。绝大多数子宫肌瘤与雌激素相关，激素水平高的年轻女性，子宫肌瘤增大的可能性越高。然而，有些子宫肌瘤，特别是恶性的子宫肿瘤，不一定与激素相关，比如可能是子宫肉瘤或者子宫内膜肿瘤。二、      子宫肌瘤没有症状，是不是就可以不用处理？不一定。暴风雨前的宁静,或许是噩梦的开始。子宫肌瘤是否需要处理，医师会给出更为专业的意见。小的、稳定存在的子宫肌瘤，恶变率非常低，绝大多数情况不需要处理。然而，如果新出现的子宫肌瘤、子宫肌瘤合并不孕、性质不典型的子宫肌瘤和突然增大的肌瘤，尤其应该慎重处理，需要完善更多的检查，如果暂时不建议处理也需要每6个月或者一年复查。三、      子宫肌瘤是良性肿瘤，不处理也不会有事？不一定。子宫肌瘤的良恶性，目前诊断的金标准还是病理，需要切除子宫肿瘤后经过详细的组织病理学诊断明确，恶性的子宫肿瘤可会要命。有些术前考虑良性的子宫肌瘤，术后可能有1/300-1/1000的概率被诊断为恶性。即使良性的子宫肌瘤非常常见，但也有一些少见的良性子宫肌瘤，可能会长到血管，甚至腹腔其他部位，这种情况需要积极处理。必要时可以结合药物治疗。四、      我可以吃药来治疗子宫肌瘤吗？不一定。雌激素水平高，是女性正常生理状态的表现，并且随着月经周期、怀孕和年龄增加而发生动态变化。理论上，降低雌激素水平，当然可以缩小子宫肌瘤，然而子宫肌瘤的药物治疗需要专业医师的判断。药物可以治疗子宫肌瘤，但带来的副作用，可能会带来更大的生活烦恼，比如激素水平下降的潮热、盗汗和失眠等，这对于年轻女性来说可能比子宫肌瘤的烦恼更为头疼。五、      子宫肌瘤的手术大不大？不一定。子宫肌瘤虽说是良性肿瘤，如果子宫肌瘤非常大、宫颈的子宫肌瘤、或者保留子宫的多发肌瘤，手术可能还会是挺大的。剔除子宫肌瘤的过程中，类似于剖宫产，子宫也会出血，术中和术后需要收缩子宫肌层止血，有可能会出现出血量多，甚至切除子宫的情况。六、      子宫肌瘤治疗后，容易复发吗？不一定。子宫肌瘤手术治疗后，即使复发，绝大多数需要漫长的时间，定期一年一次的子宫彩超可以早点发现增大的子宫肌瘤。当然恶性的或者非常多发的子宫肌瘤，剔除后复发的可能非常大。本文仅供健康科普使用，不作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅和就医，版权系作者所有，未经授权请勿转载。