子宫畸形

俗话说：人上一百，五颜六色。但其实宫腔也有各种奇形怪状，除了正常的倒三角形，有些人她天生单角子宫、双角子宫、纵隔子宫、双子宫，还有被自己后天破坏的子宫，如宫腔粘连、宫腔息肉等。正常子宫是胚胎生长发育的舒适环境，恶劣的宫腔环境势必影响胚胎的着床成长，当然也不排除有些生命力顽强的胚胎能够在艰苦的环境中茁壮成长，开出美丽的生命之花。但是，每当遇到生育困难的问题出现，我们必然会鼎力相助，这期我整理出了一些各类异常的宫腔形状案例，希望能与各位一同深入交流学习。案例一这位姐妹遭遇反复流产3次，每次怀孕时都莫名其妙出血，超声一直提示孕囊位置偏一侧宫角，虽然她黄体功能正常，但无论怎么补充孕酮，还是不停出血，最后就是“哗啦”一下——遗憾流产。通过病因筛查，三维超声发现她的子宫有一个较深的纵隔。排除其他病因后，建议行孕前宫腔镜手术切除子宫纵隔，第四次怀孕后姐妹终于顺利度过孕早期。案例二这位姐妹遭遇反复生化妊娠6次，令夫妻二人都百思不得其解。“什么病因都查了，什么药都吃了，愣是没有看到子宫内出现半个孕囊。”无奈之下他们找到我，根据病因分析，女方有代谢问题，体重超重，嗜甜食，而且喜欢榨豆浆喝，这一下子可被我逮个正着。随后等月经干净后超声，果然发现了她内膜不均匀的问题，所以我建议先做宫腔镜，手术进去后满视野都是葡萄样息肉，只能一个一个剪掉后送去做病理，好在均是良性。后面第七次备孕如意料中一样顺利，但是我一而再再而三强调她孕期一定要管住嘴迈开腿，可她还是没有管理好自己，结果因妊娠期糖尿病导致了早产。案例三有些姐妹主动人流十几次，宫腔环境照旧仍正常，可有些姐妹流产清宫一次，宫腔就严重粘连。这位姐妹因既往主动人流2次，后续备孕总是不顺利，不是宫角妊娠，就是输卵管妊娠，要么就是宫颈妊娠，甚至试管胚胎移植也是宫外孕，反正胚胎就是不长在宫腔，说起来都是泪。原来她的宫腔不仅粘连严重，而且内膜苍白，血供极差，好好的宫腔被自己弄成盐碱地了。案例四2023年一位姐妹怀孕后腹痛难忍，恰巧就诊我的门诊。通过病史询问，原来她是左单角子宫伴右侧残角子宫，她很笃定孕前外院超声和核磁都提示残角子宫，而且右侧残角子宫和左侧单角子宫不相通，残角子宫没有内膜，才放心备孕的。我还是担心宫外孕，嘱咐超声医生仔细探查，奇葩的是孕囊竟然位于右侧残角子宫内，紧急收住院手术，有惊无险。难道她的残角子宫原先是有内膜，没有被发现？还是她的卵子和精子实在太想谈恋爱了，跨越千山万水还是结合生长在一个“穷乡僻壤”的地方了？

子宫附腔，是一种罕见的梗阻性生殖道畸形，常见于未生育年轻妇女。其主要临床表现有：痛经并渐进性加重，以单侧髂窝区为著，药物治疗效果较差。从病理解剖看，附腔位于圆韧带起点下部，是一个空腔肿物，内覆子宫内膜。腔内可有经血。同时排除子宫其余部分腺肌症或囊性腺肌病，附腔的子宫肌层可出现小的腺肌灶。正常子宫腔形态、输卵管、卵巢通常是正常的。临床辅助诊断：除了超声检查外，还有赖于子宫附件磁共振检查、宫腔镜检查和腹腔镜检查。最终确诊依赖于病理组织学检查。治疗：推荐病灶完整切除。

正常的子宫如梨形，有些像电灯泡。纵隔子宫、双角子宫和双子宫是子宫畸形中最为常见的几种类型。子宫在胚胎发育的过程中是由左右两边的一个叫“苗勒氏管”的组织在中间融合形成的，向下也延长形成阴道，一旦在胚胎发育的过程中两侧融合的过程中受到了影响，就会导致在子宫腔的中间有一个隔存在，有的时候甚至从宫底部一直延伸到宫颈和阴道，这区分为不全纵隔子宫和完全纵隔子宫。纵隔子宫需要和双角子宫区分，双角子宫往往是在子宫底部的位置有凹陷存在（凹陷大于1cm），用三维超声或者MRI有助于区分。纵隔子宫有些时候还需要和弓形子宫相区别，后者往往宫底部凸向宫腔的凹陷部分不到1cm，凹陷角度>90°，属于正常子宫的变异。这几种子宫畸形，通常不会有不适的表现，但是在生育的时候会有不利的影响。做一个比喻，就如同原来怀孕的时候给孩子住的是两居室，现在只有一居室可以住，出问题的机会就会增加。根据研究的结果，不全纵隔和双角子宫可能会出现以下的高风险：1.早期流产（3个月以内的流产）:纵隔子宫是正常人2.65倍，双角子宫2.32倍；2.中期流产（孕4-6个月）:纵隔子宫是正常人的2.95倍，双角子宫2.9倍；3.早产：纵隔子宫是正常人的2.11倍，双角子宫2.16倍，双子宫3.39倍；4.胎儿宫内生长发育迟缓：纵隔子宫是正常人的2.54倍，双角子宫2.8倍，双子宫4.94倍；5.自然妊娠率降低：纵隔子宫是正常人的0.86倍。子宫畸形通常通过超声可以做出诊断，注水超声、三维B超诊断子宫畸形更加有帮助一些，若是遇到困难的情况，核磁共振是诊断子宫畸形的金标准。个别未融合的子宫或者宫颈出现了梗阻的情况，经血流出不通畅，会有痛经的表现，这是残角子宫或者斜隔综合征的表现。往往需要手术切除梗阻的子宫或者解除流出道的梗阻才会改善症状。单侧梗阻的时候往往会合并有一侧肾脏的缺如或者畸形。若是在过去已经正常怀孕生育过了，一般纵隔子宫无需手术处理；但是若是在生育之前超声诊断了纵隔子宫应该要在生育之前宫腔镜手术降低生育过程的风险。区别纵隔子宫（不全和完全）和双角子宫、双子宫的一个目的是因为处理方案上会有差异。纵隔子宫现在往往是采用宫腔镜手术切除纵隔，已经是一个比较成熟的微创解决方案，只有医院有宫腔镜电切设备，医生具备一定的技术（当然这是属于宫腔镜手术里面的4级手术，难度系数相对较高的），就可以做宫腔镜下的微创手术，一般术后疼痛也不太严重。但是对于双角子宫或双子宫，若是要处理，就需要一个相对创伤比较大的手术了，因为肌层相对比较薄，单纯切开是不够的，还需要重建，需要缝合。一般情况下对于双角子宫或双子宫，建议先尝试怀孕，但是若是有不良妊娠结局（尤其是中期流产发生过后）发生，可以考虑进行双角子宫或者双子宫的融合手术，往往需要开腹手术或者腹腔镜手术来完成，和宫腔镜下纵隔切除比较起来，痛苦的程度相对就要大得多。原创配图绘制：陈基施展