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彭靖主治医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 子宫内膜息肉是妇科的常见一种疾病。通常情况下，是在妇科查体的时候发现，也有些患者表现为月经后的不规则出血或者影响怀孕导致不孕。 在人群中调查的发生率大概是在7.8~34.9%，年龄越大者，发生率越高，绝经后患者较绝经前更多见。 子宫内膜息肉的病因不太清楚，有研究提示可能是一个多基因的疾病，和雌激素、孕激素都有关。有乳腺癌患者使用三苯氧胺也容易发生息肉。 大部分患者没有任何不适症状，有68%左右的患者可能会发生异常阴道出血，不规则出血的形式不一，有月经过多、不规则出血、性生活后出血或者经间出血。绝经后出血中也有1/4左右的患者是因为息肉。有1/4的患者可能会同时合并有宫颈息肉的存在。 在年轻的患者中，子宫内膜息肉也可可能是导致不育的一个原因，在除外其它原因导致不育的情况下，也需考虑手术切除。 息肉发生恶变的机会很低，文献的总结发现是在0~4.8%，绝经后有症状的患者相对来说多些。 息肉是否需要处理，需要综合考虑患者的症状、恶变的风险、是否合并有不育的问题以及医院的条件来进行决策。 有27%的息肉，经过一年的观察，可以自然消退。通常而言，1cm以下的小息肉容易发生消退，且恶变的机会不大，因此，1cm以下的息肉是可以选择保守观察。 有研究提示，在经过孕激素类的药物治疗后，息肉有更大自然消失的机会，但是需要考虑的是长期服用激素类药物的副作用。含激素的避孕环（曼月乐）对降低息肉的发生也有作用，但是仍然是处于研究中。 对于治疗，盲刮已经不推荐使用，更多建议是使用在宫腔镜下手术，宫腔镜不仅可以检查宫腔内的情况，更可以同时进行手术切除息肉。 患者如果在息肉存在下合并有不育，是一个手术切除子宫息肉的指征，术后的妊娠率可以达43~80%。通过手术可以改善妊娠结局。 术后复发是一个少见的现象，一个国外的研究提示9年的复发率在3.7%，术后需要再次手术干预的较少。 总之，被诊断为子宫内膜息肉后，是否需要手术，需要综合考虑患者的症状、息肉大小、是否有恶变的可能、是否影响生育。如果需要手术，宫腔镜检查并同时切除息肉是一个可以考虑的手术方式。2019年10月22日
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赵艳忠主任医师 首都医科大学附属复兴医院 妇科 女性朋友大家好，子宫内膜息肉，为什么容易复发呢，这首先要从子宫内膜息肉的发生机理来分析。 子宫内膜息肉有几方面可能的发生的原因，首先是因为她的雌激素，孕激素平衡紊乱造成的雌激素过度增生，孕激素不足。 容易导致子宫内膜过度增生，造成息肉的发生，另一方面，它有炎症，也可以，所以我们从这方面两方面入手来避免它复发。 一个是祛除炎症，另一方面我们就要平衡雌孕激素，因为过度增生是雌激素，所以我们可以用应激素来抑制它的过度增生。 那我们可以吃孕激素，另外还可以上一个曼月乐的环这个环呢，是带有孕激素的放到宫腔里边呢，也可以抑制子宫内膜的过度增生，避免的息肉的复发，还有年轻女性也可以口服避孕药物，避免过度。2019年09月30日11007
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何春妮主任医师 中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院 妇产科 前段时间门诊有个患者找我复查，3个月前做了宫腔镜下子宫内膜息肉切除，结果阴超提示仍有子宫内膜息肉。她苦恼地问我：为什么这么快就复发了？是没切干净吗？接下来怎么治疗？ 子宫内膜息肉的定义子宫内膜息肉（endometrium polyp，EP）是局部内膜组织过度增生形成的有蒂或无蒂的赘生物，由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成。可单发，也可多发。是妇女最常见的子宫内膜病变之一，临床表现主要为异常子宫出血、不孕等。 发病率和复发率子宫内膜息肉患病率 7.8%～34.9%。常见于 35 岁以上女性，且发病率随年龄增长而增高。35 岁以下的女性子宫内膜息肉的发病率约 3％，35 岁以上的女性约为 23％，绝经后妇女的发病率最高，约为 31％，发病高峰年龄为 50 岁，70 岁以后很少发生。研究显示，子宫内膜息肉恶变率随年龄升高呈上升趋势，绝经后恶变率可高达 10％。 术后复发率为 6.2% ～ 29%。术后复发时间几天至几年不等。几天至 1 个月为短期复发，术后几个月至几年为晚期复发。 各种形态的子宫内膜息肉子宫内膜息肉病因1. 炎症学说。 2. 激素紊乱学说：局部雌激素合成过多或局部雌激素受体高表达，孕激素受体相对低表达。 3. 细胞增殖/凋亡失衡学说：增殖 / 凋亡相关基因 Ki-67，Bcl-2/Bax，p63 表达失衡。 4. 细胞因子失衡学说 ：如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等，通过自分泌或旁分泌机制作用于子宫内膜，生长因子的异常表达及相互作用都有可能参与内膜息肉的发生。 5. 遗传因素：子宫内膜息肉细胞存在多条染色体结构和数量异常。 6. 药物因素：如服用米非司酮和他莫昔芬者子宫内膜息肉发病率为不服药者的 2～3 倍。 诊断经阴道超声检查（transvaginal uhrasonography，TVUS）：快速、方便、无创、经济。 诊断性刮宫：不准确。 子宫声学造影技术（sonohysterography，SHG）：多作为超声检查的补充方法。 宫腔镜检查联合病理检查：不仅可以全面观察宫腔，更可以在直视下切除病灶，是子宫内膜息肉诊断的金标准。 子宫内膜息肉治疗指南（AAGL）小的无症状息肉可以保守治疗（A级） 目前不推荐药物治疗（B级） 宫腔镜切除是金标准（B级） 不同宫腔镜息肉切除临床预后无显著差异（C级） 息肉切除有助于自然或辅助生殖更大机会（A级） 治疗人群1. 有症状的异常子宫出血 2. 不孕症患者 发病率占 2.8%～34.9%。子宫内膜息肉可能影响胚胎着床，改变宫腔环境降低内膜容受性，息肉出血导致内膜炎症、受体异常等。另外，内源性糖蛋白，可阻断受精过程。如子宫内膜息肉合并妊娠，可能导致蜕膜发育不良，引起胚胎发育异常和流产。 研究表明，不孕患者行息肉切除能提高生育能力，妊娠率提高 43%～80%，行人工受精者妊娠率从 28% 提高到 63%。 子宫内膜息肉的治疗1. 药物治疗：LNG-IUS，孕激素，COC。作用有限，可作为宫腔镜术后的预防复发的治疗手段。 2. 手术方式：刮宫；宫腔镜下剪除或摘除；宫腔镜下切除。 宫腔镜下息肉切除术因直视下操作避免了正常内膜的损伤被认为是息肉治疗的首选或金标准。 息肉复发的原因有两种情况。子宫内膜息肉切除未达基底层，息肉切除未「除根」，术后原位生长，叫息肉复发；手术时该部位尚无息肉，术后发现息肉叫息肉新发。 1. 激素替代治疗、未生育或少产、绝经晚、长期不排卵和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。多发性息肉术后复发率比单发性息肉高。 2. 息肉切除不彻底。子宫内膜包括功能层（致密层、海绵层）、基底层。功能层在每个月经周期自然脱落，故仅为一过性存在，决定功能层去留和生长的是基底层。如果息肉的「根」在基底层，就很难切除干净。 子宫内膜息肉的病理学特征子宫内膜息肉是基底层的局限性增生。 子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及少量致密的纤维结缔组织组成的间质构成。 病理类型：功能性息肉（源于成熟的子宫内膜）、非功能性息肉（源于未成熟的子宫内膜）、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉（又称萎缩性息肉）。 治疗原则1. 对于无生育要求者可彻底切除。 2. 对于要求妊娠者适当切除，目的是恢复宫腔形态。 3. 子宫内膜息肉术后复发率高，要重视后续治疗，口服、阴道用孕激素和曼月乐宫腔放置均可抑制息肉生长。 4. 口服孕激素或宫腔放置曼月乐应尽早进行。口服孕激素无效者并非曼月乐无效。 5. 急于妊娠者放环后3个月复查宫腔镜，无复发迹象且输卵管通畅者，可取环试孕。 6. 有复发或/和其他不孕因素者继续保留曼月乐。 最后我们回到了前面那位患者，40 岁，生育 2 胎，无生育要求，宫腔镜手术病理报告提示：子宫内膜息肉。所以我建议她上曼月乐。2019年09月29日2852
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田树旭主治医师 青岛大学附属妇女儿童医院 妇科中心 今天想和大家谈谈子宫内膜息肉那点事儿~子宫内膜息肉是绝经前后妇女异常阴道流血最常见原因之一，在异常子宫出血病因学分类中简称为AUB-P。它也可以无任何症状，仅在查体时通过B超检查发现。绝大多数子宫内膜息肉为良性的，少部分为恶性肿瘤。子宫内膜息肉患病率为10％-24％，青少年中少见，随着年龄增长，发病率逐渐上升，绝经前（45-50岁）达到最高峰。一般肥胖、多囊卵巢综合征、使用他莫昔芬的人群中，子宫内膜息肉发病率会有所升高。从组织学上子宫内膜息肉是子宫内膜腺体伴随着周围基质局部过度生长，在子宫内膜表面形成无蒂或有蒂的赘生物。可表现为单个息肉或多发息肉，直径范围从几毫米到几厘米不等。可以出现在子宫腔内任何地方，部分较大息肉可以从宫腔内脱落入宫颈口外，阴道检查时即可发现。初期诊断子宫内膜息肉主要是根据妇科B超，B超图像可以提示宫腔内高回声结节，或仅表现为子宫内膜增厚或回声不均，确诊需要宫腔镜检查及子宫内膜活检。子宫内膜息肉是否需要治疗呢？子宫内膜息肉治疗方式主要通过宫腔镜手术，其他还有刮宫术及药物治疗。手术治疗都是有严格指征的，其目的是缓解息肉带来的症状和明确是否发生恶变。并非所有息肉都需要手术治疗，一部分小的未引起症状的息肉完全可以保守观察，并且我们需要考虑手术内膜损伤、宫腔粘连、宫腔镜TURP综合征等相关风险。一般我们建议：1.对于绝经前女性（1）对于有异常阴道出血或月经量多等症状的女性，都应该进行息肉切除。（2）对于无症状的女性，如果存在以下特征，我们也建议息肉切除：①息肉直径＞1cm（部分学者认为＞1.5cm）；②考虑诊断多发息肉；③息肉通过宫颈管脱入至阴道内；④考虑引起不孕症或复发流产；⑤对于围绝经期女性，考虑子宫内膜增生或癌变风险较高时，建议积极手术探查。2.对于绝经后女性，因为发生恶性肿瘤的风险升高，并且与息肉切除术相关的并发症风险较低，均建议手术切除息肉，无症状绝经后女性中B超提示子宫内膜厚度超过4mm均具备手术探查指征。子宫内膜息肉术后管理子宫内膜一方面是内膜对雌激素敏感性增加，另一方面也是内分泌失调的一种表现，建议术后长期管理。若有生育要求可以在医生指导下备孕妊娠。若无生育要求可以放置含孕激素的宫内节育器（曼月乐环）、口服黄体酮类药物或短效口服避孕药（OCs）、或进行子宫内膜消融术等。写科普是希望大家了解相关知识，消除紧张情绪，更好地配合治疗。每个人的情况各不相同，就诊过程中，一定要以医生的建议为准，医生会根据每个人具体情况制定相关的诊疗计划！参考文献：UpToDate《Endometrial polyps》，作者Elizabeth A Stewart, MD2019年09月10日3545
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王华伟 昆明医科大学第一附属医院 生殖遗传科 试管婴儿过程中比较基础的一个问题，就是子宫内膜息肉，子宫内膜息肉的问题，它主要是由于宫腔有炎症或者感染的发生导致的，而子宫内膜息肉的一个存在可以是单发，也可以是多发的子宫内膜息肉的存在，它不利于胚胎的着床，因此遇到在超声下出现回声不均呢，内膜欠均内膜多次回声的结果都不太好的情况下呢，呃分析不清楚这种情况呢，都是要进行建议进行一个宫腔镜的一个探查，如果说宫腔探查之后呢，如果存在宫腔息肉或者灾难的情况下可以直接进行一个处理，并进行一个送检，因为其宫腔内的一个长期的一个呃呃，刺激的一个环境以及高雌激素都会使导致这个肌肉或者是粘连的一个往恶处恶性发展的一个不好的发展的一个情况。 而在这个处理之后呢，要给予相当量的一个激素水平进行预防。2019年06月14日2752
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