子宫内膜增生

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的子宫内膜腺体增生病变。囊括了从正常子宫内膜组织，直至子宫内膜癌之间所有动态进展的病变类型。可分为两类：

• 子宫内膜增生（不伴非典型增生）：癌变风险较低，最终进展为分化良好（恶性程度较低）的子宫内膜癌的风险为 1％~3%。
• 子宫内膜非典型增生：相当于“子宫内膜上皮内瘤变”，发生癌变的风险大幅上升，需要立刻开展积极的药物和手术治疗。

本病好发于 35 岁以上女性。

部分子宫内膜增生者没有任何明显症状，常见症状主要为月经失调、绝经后阴道出血等。

本病的病因尚不明确，目前认为，本病的发生可能与体内的雌激素和孕激素水平失衡有关。临床显示子宫内膜增生呈现雌激素依赖性，在雌激素的反复作用下，病情可持续进展。

危险因素

• 年龄不小于 45 岁。
• 肥胖、高血压、糖尿病。
• 初潮较早、绝经较晚。
• 育龄期妇女长期无排卵，如多囊卵巢综合征。
• 绝经后采用无孕激素拮抗的雌激素替代疗法。
• 采用他莫昔芬治疗乳腺癌。
• 家族病史：如家人患有子宫内膜癌、卵巢癌和乳腺癌。

部分子宫内膜增生者没有任何明显症状，常见症状主要为月经失调、绝经后阴道出血等。

典型症状

• 月经不调
  周期延长或缩短、出血量时多时少。

  月经周期规则但经期长、出血量大。

  两次经期之间有出血现象。

• 绝经后阴道出血

• 阴道出现异常分泌物

• 下腹部疼痛

并发症

本病的常见并发症有:

• 不孕：子宫内膜增生对女性生育功能有明显影响，最主要的并发症是不孕。
• 子宫内膜癌：部分子宫内膜非典型增生可同时伴有子宫内膜癌。

本病病因未明，尚无有效的预防方式，高危人群要做到早发现早治疗。以下方法或许会对降低发生子宫内膜增生的风险有所帮助：

• 定期体检，了解子宫内膜情况。
• 对于多囊卵巢综合征等长期无排卵患者应重视内膜保护问题。
• 注意健康生活方式，加强体育锻炼，避免肥胖。

本病主要依靠病史问诊、妇科检查、影像学检查、宫腔镜检查、病理组织学检查等进行诊断，具体检查方法如下：

• 妇科检查：观察生殖系统是否出现异常。
• 经阴道超声检查：为首选影像学检查手段。可判断子宫内膜的厚度及回声有无不均，对子宫内膜增生有提示作用。
• 磁共振成像检查（MRI）：对软组织分辨率高，成像清晰，可清楚辨别内膜层的厚度。通常用来评估子宫内膜癌肿瘤大小、侵犯深度、有无子宫外转移及是否累及盆、腹腔淋巴结等。
• 诊断性刮宫：属创伤性检查，适用于阴道大量出血，需要同时诊刮止血和获取内膜标本进行病理学诊断者。
• 宫腔镜检查：可直接观察宫腔和宫颈管，直视下取子宫内膜组织活检，诊断更准确，适用于多次诊断性刮宫阴性，而临床高度怀疑子宫内膜癌者。
• 子宫内膜抽吸活检：也是获取子宫内膜组织的方法，方法简单，但可能漏诊率较高，国内较少使用。

子宫内膜增生的治疗，应根据是否伴有非典型增生、有无生育要求及年龄等来决定。

• 子宫内膜增生（不伴非典型增生）：癌变风险不大于 5%，治疗目的在于控制病情，避免子宫异常出血，防止发展为子宫内膜癌。以药物治疗为主。
• 子宫内膜非典型增生：癌变风险大幅上升，以手术治疗为主。有生育要求者可首选药物治疗。

治疗方法主要有药物治疗和手术治疗。

药物治疗

• 子宫内膜增生（不伴非典型增生）：首选药物治疗，建议规范使用孕激素治疗。

  口服孕激素
  首选低剂量孕激素周期性或连续服用，推荐药物醋酸甲羟孕酮、地屈孕酮等。

  左炔诺孕酮宫内系统
  一种放在子宫腔内的装置，内含一定剂量的左炔诺孕酮，置入子宫后每日微剂量释放，可持续使用 5 年。

  全身性副作用较少，具有治疗内膜病变和预防复发的双重效果。

  对子宫正常大小的内膜增生症病例，可作为首选治疗方案。

• 子宫内膜非典型增生：首选高效孕激素治疗，常用药物及给药方式如下：

  口服或肠外给药：醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮。

  左炔诺孕酮宫内系统
  为子宫内膜非典型增生的首选治疗方案，其治疗子宫内膜非典型增生的完全缓解率达 90%。

  优势在于可局部释放高效孕激素，无需每日口服，全身不良反应发生率低，有肝功能损伤、血栓形成风险、高血压等合并症者可考虑使用。

  适应证
  强烈要求保留生育功能，年龄 ＜45 岁，无药物禁忌症，能保证及时复查随访。

  不能耐受手术。

手术治疗

全子宫切除术

• 子宫内膜增生（不伴非典型增生）：首选药物治疗，手术适应证如下：
  连续治疗 12 个月，子宫内膜病变无逆转。

  治疗过程中出现非典型增生。

  规范治疗结束后，出现复发。

• 子宫内膜非典型增生：癌变风险大，若无生育要求，治疗首选全子宫切除术，若已绝经可同时切除双侧附件。

• 定期复诊，以便于监测病情，适时调整用药方案，确保疗效。
• 由于长期大剂量使用孕激素，需监测是否发生不良反应，及时报告医生进行处理。
• 无论在治疗期间还是治疗结束后，都不要擅自服用营养品或保健品，以免其中含有雌激素成分，造成不良后果。
• 将体重控制在良好范围内。

子宫内膜增生经过积极治疗，多数可逆转为正常或持续保持良性状态，少数在进行子宫切除后也能避免癌变，预后比较乐观。